ARTICLE I. — RÉGION ANTÉRIEURE

La région antérieure, limitée latéralement par le bord externe du muscle droit, s'étend du pubis à l'appendice xtphoide. Elle â li

forme d'un triangle allongé, à sommet inférieur tronqué et arrondi. Couches anatomiques, — i'^hdipeau est fine, mobile et susceptible d'acquérir un très grand développement, pour se prêter à lamplialion du ventre, comme on le voit dans la grossesse, l'ascite; sous l'appendice ensiforme, on trouve la fossette sous-ster^ nale ou creux épigastriqtiey qu'on a coutume de comprimer pour explorer la sensibilité de l'estomac. Or, ce viscère ne lui correspond pas exactement; il est plus élevé, et ne descend à ce niveau que dans l'état de réplélion (Bérard, Dict. en 26 vol., 1832). — Audessous de l'épigastre se voit, sur la ligne médiane, une cicatrice froncée {nombril) correspondant à la chute du cordon ombilical. Elle paraît plus ou moins enfoncée selon l'embonpoint du sujet. Elle est excessivement solide ; on ne Ta vue se rompre que dans des cas très rafes. Dans l'embryon, l'ombilic appartient à la moitié inférieure du corps; au sixième mois, il s'élève au milieu, et remonte ensuite au-dessus. C'est à la partie inférieure de cette région que se rencontrent d'ordinaire les plis appelés vergetures^ qui sont les résultats du retrait de la peau, lorsque le ventre, préalablement très distendu, revient à son volume normal. En médecine légale, ces vergetures sont un indice de grossesse antérieure. Cependant, on les a observées aussi dans les cas d'hydropisies guéries, ou d'amaigrissement rapide succédant à un grand embonpoint. Chez l'homme, l'hypogastre, sur la ligne médiane, est recouvert de poils ^ui se continuent avec ceux du pubis. Toutes les fois qu'on y pradque une opération, il convient de les raser pour rendre la manœuvre plus facile, les incisions plus nettes, l'application des emplâtres adhésifs plus aisée, les pansements moins douloureux.

2** ha couche sous^utanée est cellulo- adipeuse ; elle est plus ou moins abondante suivant les sujets; son épaisseur varie d'ordinaire de & a 13 ou 18 millimètres (2 à 6 ou 8 lignes) ; elle peut s'élever i 27 ou 33 millimètres (12 ou 15 lignes). Chez les personnes obèses, autour de l'ombilic, elle acquiert beaucoup de densité et se confond avecXe fascia super ficialis. — Les abcès de cette couche ont de la tendance à devenir diffus ; j'y ai rencontré des indurations chroniques, qui pourraient en imposer pour des tumeurs intra-abdominales. On en triomphe par des applications de potasse. — On y trouve quelques i5cmw/e5, qui sont les origines de la tégumenteuse^ et qui peuvent devenir variqueuses dans certaines dégénérescences des parois abdominales ; elles donnent alors au ventre un aspect hideux qu'on a comparé à une tête de Méduse,

S*" Le fascia super ficialis est plus prononcé chez les sujets maigres et chez les vieillards, où il a Tapparence (l*une véritable apo» névrose, que chez les enfants et les sujets gras ou infiltrés, où Ton a de la peine a le distinguer de la couche sous-cutanée. C'est une lame celluleuse divisée en deux feuillets, qui se densifient à mesure qu'ils descendent vers le pubis« où ils prennent le caractère des membranes cellulo-fibreuses; autour de l'ombilic, ce fascia contracte des adhérences prononcées avec la cicatrice. Sur la partie moyenne, il se confond avec celui du côté opposé.

h^ L'aponévrose abdominale se compose de feuillets multiples, servant d'enveloppe aux muscles droits. Ses insertions extrtoes portent sur le sternum et les cartilages costaux en haut^ sur les pubis et la symphyse, où elles s'entrecroisent, en bas. Elle est dense j et fibreuse, et se renforce sur l'arcade crurale. Son premier feuillet vient du grand oblique,dont l'aponévrose, parvenue au bord externe du muscle droit, s'unit à la lame superficielle du petit oblique, et glisse devant le sterno-pubien. Son deuxième feuillet est dû a la lame profonde du petit oblique qui, se confondant avec l'aponévrose du transverse, passe derrière le sterno-pubien, pour se réunir au premier feuillet sur la ligne médiane. Seulement cette deuxième gaine n'existe pas dans toute la hauteur de l'abdomen : l'aponévrose du transverse cesse d'être distincte dans son quart inférieur, et le muscle y manque de paroi postérieure.

Les fibres de ces diverses lames s'entrecroisent au niveau du raphé, et forment la ligne blqnche^ espèce de bande tendineuse très résistante, qu'on peut considérer comme un centre où viennent aboutir tous les éléments fibreux du ventre; ce que nous avons dit montre qu'elle est composée de six feuillets. Elle est tendue de Fapophyse xipholde à la symphyse pubienne. Sa moitié supérieure est plus large (A à 6 millimètres, Cruveilhier) et moins solide que l'inférieure. Elle est susceptible d'éprouver un relâchement et un élargissement plus ou moins considérables selon l'état d'ampliation du ventre. — Vanneau ombilical e^i situé à peu près au milieu de la ligne blanche qu'il sépare en deux parties, sus et sous-ombilicale. Il a une forme losangique (Velpeau), qui devient circulaire dans le cas de hernie, par la pression excentrique qu'exercent les viscères. II est circonscrit par les fibres tendineuses des muscles abdominaux. — hdi ligne blanche ^ constituée par des faisceaux fibreux entrecroisés, d'une structure inextensible sous des tractions brusques, et qu'on a considérée comme destinée a continuer et à

remplacer le squelette (Meckel), sert à borner les mouvements du broDc en arrière; sa section transversale aurait de graves inconvénients. Elle est l'analogue du ligament sur-épineux cervical ; toutefois, chez rhomme, jamais elle ne revêt les caractères du tissu fibreux jaune; cela n*a lieu que chez les grands quadrupèdes, où le poids des viscères qu'elle supporte nécessitait une sorte de suspenloir élastique. — L'éraillement de ses fibres constituantes, qui s'écartent dans la grossesse, l'hydropisie et Tobésité, laisse persister un relâchement des parois, et permet aux viscères de faire saillie to dehors, et de donner lieu à des hernies. — Elle devient concave dans les coliques nerveuses et saturnines, dans certaines péritonites tuberculeuses. Nous devons signaler, en obstétrique, la couleur brune que prend, chez les femmes enceintes, sa portion sous-om- Ulicale.

6« Plan musculeux. — Lé muscle pyramidal (pubio-sous-ombilical), dont l'existence n'est pas constante, est congénère du muscle droit, au-devant duquel il s'insère au pubis ; il remonte, sur la ligne blanche, jusqu'auprès de l'ombilic. — Le muscle droit (sternopabien) s'attache au pubis derrière le précédent, et monte à l'appendice xipholde et aux cartilages des cinquième et sixième côtes, de manière à maintenir les rapports du thorax et du bassin. Il est entrecoupé de trois à cinq bandes aponévrotiques transversales*, il se trouve renfermé dans le dédoublement de l'aponévrose abdominale : on a vu à la suite de blessures par instruments piquants ou contondants, se développer des abcès dans la gaine fibreuse de ce muscle (S. Cooper). Il est séparé de son congénère par la largeur de la ligne blanche, qui augmente beaucoup dans les grandes distensions de l'abdomen : circonstance que les opérateurs ne doivent pas négliger. Les deux faisceaux s'éloignent alors l'un de l'autre, s'élargissent en outre et entraînent l'artère épigastrique en dehors. Dans un cas, où Coutouly avait pratiqué l'opération césarienne par le procédé de Lauverjat, l'autopsie montra les deux muscles écartés le 108 millimètres {h pouces) au-dessus de l'ombilic, et larges chacun de 108 millimètres (4 pouces) ; celui du côté droit se trourait coupé transversalement dans toute sa largeur (Jotirn. génér. ie méd.f XXXIV. — 277). M. Malgaigne en conclut qu'il eût fallu »)mmencer l'incision à 162 millimètres (plus de 6 pouces) en dehors ie l'ombilic, ce qui rendrait l'opération à peu près impraticable; et il rejette le procédé de Lauverjat, comme manquant son but, et offrant le grave inconvénient de couper en travers le muscle le

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plus essentiel. Voici ce qu'il veut y substituer : « L*incision de U lipne blanche expose, après la guérison, à une éventration presque inévitable. Mais, si l'incision était faite le long du bord interne da muscle droit, c'est-à-dire à 54 millimètres (2 pouces) en dehors de l'ombilic, n'est-il pas à présumer que, lorsque les parois abdoininales reviendront sur elles-mêmes, les deux muscles droits se r^ prochant, la division de la peau et des aponévroses répondra i It portion charnue des muscles, qui feront obstacle i Tissue des intestins ? Car, bien évidemment, ce n'est pas la ligne blanche proprement dite ou l'entrelacement de l'aponévrose abdominale qui s'étend jusqu'à 108 millimètres (A pouces) de largeur : c^est une portion de la gaine des muscles droits : il y aurait donc avantage i modifier ainsi l'opération césarienne, i (Anai. chirurg.^ 1838.) Ce procédé est connu ; c'est celui que j'ai vu employer à Milan par M. Billi, comme je l'ai exposé dans mon Voyage en Hedie :

« M. Billi a pratiqué lioit fois Topératioii césarienne ; one coodltiOB de taccM, c'est d'opérer de bonne benre. U incise sur le côté de la ligne blanche, detoadant le plus bas possible Ters le pubis; au contraire, il indae Tuténis en hiM Ters le bas fond, ayant remarqué que cela lui donne une forme d'tfi/tifufi6iiitim, qui favorise récoolenient des matières par le col, et en prévient Pépanchemeat dans Pabdomen. L'utérns est taillé sans ouvrir la poche des eaux, qaVrn dédilre aussitôt après par le museau de tanche, quand elle est iaticle. Pait, oonire Popi» nion de Gardien qui se borne aux bandelettes agglutinatives. Il lui a para préférable de recourir à la suture euchevlllée des parois de Tabdomen. Sur huit opérations, M. Billi a obtenu trois succè;» complets, cN'st-à-dire qu'il a sauvé troii fois la mère ; Penfant a été conservé dans tons les cas. La guérison en a été obtenue en 'lO jours. J*ai pu visiter (août 1837 Pone des trots; c'était une fille rachitique et naine, d'une Uille d'environ l",t36 (ù2 pouces) qui avait été opéfée dix mois auparavant, h l'âge de vingt-sept ans. 1^ diamètre ant^ro-postérieir peut avoir 33 millimètreN (15 liniies ; le transverse à peu près 108 millimètra {!i pouces). M. Billi lui avait conseillé de porter une ventrière ; Phypogasire eit resté bim conformé pendant huit mois : à cette époque, la malade a quitté a ceinture, et II s>st développé peu à peu, vers la ligne blanche incisée, une petltl tumeur qui constitue un commencement de hernie ventrale. La sinté, dtt resti, est bonne. J'ai eu soin de m'infoitner de Pétat des fonctions de la matrice: tel règles ne sont par revenues. ■ Gaz. méd.^ janv. 1838.^

V artère épi gastrique naît de Piliaque externe, entre les deux fossetlos iiiguiiialis, iMpports importants en médecine opératoire : dans la hornie infiuinale indirecte, la plus commune, l'artère se trouve en dedans du collet du sac, elle est en dehors dans la hernie directe; à son orijïine, elle se dirige obliquement en haut et en dedans, en se recourbant derrière le cordon sperinatique qu*elle

croise et auquel elle fournit le rameau funiculaire. — A 40 millimètres au-dessus de Tarcâde crurale, elle se glisse au côté externe du muscle droit, puis derrière lui, et remonte jusqu'à Tombilic où file se termine par deux branches : l'une d'elles perce jusqu'à la peau; l'autre s'anastomose avec la mammaire interne^ et contribue au rétablissement de la circulation inférieure dans les cas de ligature de l'iliaque. — La mûfnmaire interne se bifurque au niveau de Tappendice ettsiforme ; sa branche interne descend derrière le muscle droit, jusqu'auprès de l'ombilic, où s'opère t'anastomose précitée.

Ô* Ohe dernière aponévtose, formée par le transverse et le feuillet profond du petit oblique, sépare les courbes précédentes du péritoine; elle est plus dense en haut qu'en bas, où elle manque complètement, pour passer efi avant du muscle droit avec celle du petit oblique. Nous verrons combien cette dis|)6sition influe sur la production des hernies. — Ajoutons que la lame du fascia transversalis constitue une dernière barrière que nous retrouverons dans la région de l'aine.

7* Le péritoine est doublé d'une couche de tissu cellulaire (fascia plvpria)^ plus oU moins adipeux, qui favorise le glissement de la séretise. Elle devient parfois le siège d*inrtammalions phlegmoneuses, qu'il est important de distinguer de la péritonite.— Il arrive qu'à la ^ite d*ettbrts,ce tissu adipeux sous-péritônéal, tendant à s'échapper par quelque point de la ceihture musculo-aponévrotique du ventre, écarte les fibreis, s'engage dans des ouvertures produites par éraillemetit, et fait une saillie â l'extérieur ; ces tumeurs pédiculées sont souvent multiples ; elles apparaissent non-seulement par les ouvertures anormales, mais encore à travers les orifices naturels. Nombt^e de hernies sus et sous-ombilicales qu'on ne peut réduire, otl des hei*nies inguinales qu'on suppose compliquées d'adhérences épiploiques , ne sont parfois que des tumeurs graisseuses de ce genre ; M. Malgaigne le pense aussi, et apporte à l'appui plusieurs faits, tirés de Deschamps, Pelletan, etc. Quelques-unes, dans leur développement progressif, peuvent attirer le péritoine en dehors, et fôntier ainsi un sac où viennent ensuite se loger les viscères.

Vaisseaux et îierfs,— Les doux ^/r/èr^5 principales qui parcourent la région en sens inverse, Y épigastrique de bas en haut, et la mammaire interne Ae\\di\\\. en bas, sont accompagnées chacune de deux veines^ outre les veinules sous-cutanées. — Les vaisseaux lymphatiques superficiels se rendent, les sùs-ombilicaux à Taisselle, et lés

288 DE l'abdomen.

satellites des artères ; elles s'anastomosent avec des branches de la veine axillaire, et c*est là une des voies par lesquelles le sang des parties inférieures arrive dans Toreillette droite. Elles deviennent variqueuses dans Toblitération de la veine cave inférieure, que leurs nombreuses communications permettent de suppléer, comme dans les observations de MM. Hourmann et Velpeau. — Les lymphaHques superficiels se rendent à Taine et à Taisselle; les profonds convergent aux ganglions iliaques, lombaires et sous-stemaux : il importe, avant Textirpation des tumeurs pariétales, d'explorer ces divers points, pour apprécier rcxtensioii de la maladie, ainsi que rétatde diathj^e et les contre-indications. — Les nerfs proviennent des intercostaux, des branches antérieures des derniers nerfs dorsaux et de la première paire lombaire.

La direction transversale des vaisseaux et nerfs est fort importante à connaître, pour éviter de les léser dans les opérations. Cette considération avait d'abord fait donner la préférence pour la gastrohystérotomie à la méthode de Lauverjat qui incisait le ventre en travers (Blandin). Noua avons vil que ce procédé offrait des incoDvénients majeurs d'un autre ordre. (Page 281.)

L'obliquité des nerfs explique comment, dans les lésions de la partie inférieure du rachis, il n'y a pas paralysie des parois abdominales ; leurs racines sont fort élevées, et quand on veut agir sur elles, il faut remonter jusqu*au niveau de la neuvième vertèbre dorsale. C'est la qu'il convient d*appliquer les moxas, les cautères, etc., dans les cas de ce genre.

C. Le muscle transverse (lombo-abdominal) s'étend dans une direction horizontale, des apophyses transverses et épineuses des quatre premières lombaires, du bord des fausses côtes, et de la crête iliaque, à la ligne blanche, au pubis et à Tarcade crurale. H tire les côtes en dedans, et resserre la cavité ventrale; son bord inférieur envoie quelques fibres au crémaster. — En arrière, son expansion fibreuse se confond avec celle des précédents, en formant un espace nommé aponévrose trilobée, où l'abdomen n'est protégé par aucun plan musculeux, bien que le grand dorsal s'y prolonge latéralement : c'est là une paroi mince; les viscères, poussés par un effort, peuvent l'érailler et y former hernie, comme l'ont vu J.-L. Petit, J. Cloquer, Cartier (voy. rachis). On a fait valoir celte disposition pour pénétrer dans l'abdomen sans atteindre le péritoine, soit pour la néphrotomie, soit i)our la ligature de l'aorte : double opération à rejeter à cause de ses diflicultés, et des dangers qu'en-

rtlnent le voisinage et le nombre des vaisseaux et des nerfs. Quant lia néphrotomiey il paraît difficile qu'on se décide i la tenter s*il i*existe pas de fistule, vu l'incertitude du diagnostic.

9^ La couche saus-péritonéale s'étale en membrane cellulo- Bhrense, ce qui lui a valu la qualification de fascia propria ; elle ttiginentedeforceet de densité de haut en bas, et prend dans l'aine \b nom de fascia transversalis ; elle devient cellulo-adipeuse en trrière, où elle correspond au carré lombaire.

7* Le péritoine est fixé lâchement aux parois, surtout en bas où loo glissement favorise la production des hernies, spécialement au* ilessus de l'aine ; disposition bien différente de celle que nous avons vue à l'ombilic.

La plupart des opérations qui se pratiquent sur le ventre trouvent des indications précieuses dans les diverses dispositions anatomi* fues que nous venons de décrire. — Dans la paracentèse, bien qu'il s'agisse surtout d'éviter l'épigastrique, je ne crois pas, avec M. Malpûgne, que c presque tous les points des parois puissent élreatta- {nés par le trocart ». Il remarque lui-même que c les hypochondres ^laDt occupés par le foie et la rate, l'épigastre par l'estomac, Thy-* x>gastre par la vessie, et la région inguinale par le cordon sperma* ique, et la région postérieure étant trop épaisse et répondant Tailleurs à des portions adhérentes d'intestins, la paracentèse est i peu près circonscrite dans la zone ombilicale, en avant du bord lostérieur du grand oblique. » Blandin, avec les Anglais, opère sur a ligne blanche; mais il ne faudrait pas descendre près des pubis )ù l'on pourrait léser la vessie. En France, on ponctionne sur le milieu d'une ligne étendue de l'épine antéro-supérieure gauche au nombril. Cette petite opération mérite plus d'attention qu'on ne lui sn prête d'ordinaire : j'ai vu une hémorrhagie grave sur une femme diez qui elle avait été mal faite; M. P. Bérard parle d'une opérée }ui mourut à l'hôpital d'Angers la nuit qui suivit la ponction. Il mut se rappeler que, par suite des grandes distensions du ventre, répigastrique est fortement déjelée en dehors. Dans les hypertrophies de la rate chez les fébricitanls, je ponctionnerais à droite. — L*ascite est-elle compliquée de grossesse ? Scarpa propose d'opérer lans rhypochondre gauche , au-dessous de la dixième côte ; M. Ollivier, à l'ombilic ; et M. Velpeau, dans tout le flanc gauche. En outre on choisira le point le plus saillant, où la fluctuation est le plus sensible.

Dans les plaies pénétrantes, où il existe quelque étranglement

290 DE l'abdombh.

des viscères échappe^ au dehors, il est préférable de débrider eo haut, pour diminuer les chances d'une éventration GODSéGult?e. U direction des muscles sera aussi prise en considération.

La contexture flbro-musculaire de l^abdometi est com^ex6 et demande quelques détails. En 1887, J'ai suivi, à la Charité de Parii^ les préparations anatomiques faites par M. Thomson. Voici le résuoié sommaire de ce qui concerne l'abdotnen : Par renlrBCfoiseineolde ses fibres, le petit oblique constitue un véritable digastrique afw le grand oblique du côté opposé. Les fibres aponévrotiqoea de ce dernier traversent la ligne blanche, s'entrelacent avec ceUei di côté opposé, puis redeviennent charnues et forment une partie di petit oblique. D'autres fibres se dédoublent, embrassent le moseki droit et s'entrecroisent de nouveau en dehors, pour donner naissance, les superficielles au petit oblique, les profondes au transvene; en môme temps qu'une partie se détache sous forme de toile iaoMlleuse pour fournir une enveloppe à ces muscles, et eonatilder M arrière le fasda transversalU ; plus loin, les fibres s'entrelÉOM avec l'aponévrose lombaire, et se fixent sur les apophytes verté^ braies. U en résulte que l'aponévrose abdominale se présente Sam l'aspect et avec la contexture d'une toile tissée, dont la chaîne flt la trame se croisent à angle ouvert : les organes ne font qu'écalier les fibres en traversant cette barrière ; l'orifice est donc d'abord quadrilatère, et ne devient circulaire qu'à la longue ; tel est l'anneaa ombilical. Or, comme ces fibres aboutissent toutes i des fifarel charnues, ces dernières peuvent les tendre, les ramener au parallélisme et rétrécir ou oblitérer les ouvertures, quand le corps étranger et dilatant sera éloigné : de là , la possibilité d'un étranglement spasmodique sur les tumeurs qui se produisent à l'extérieur par un éraillement ; de là aussi, la possibilité de la cure radicale des hernies et de l'exomphale en particulier, par le rétrécissement successif de l*anneau qui leur a donné passage, et qui à la longue retient sttr lui-même surtout chez les enfants.

Remarquons, avec Winslow, que les régions antérieure et poaté^ rieure sont pourvues de muscles à fibres verticales, contenus dam des gaines aponévrotiqnes qui proviennent des muscles des régions latérales, et que ces derniers ont une direction oblique et transver» sale, ce qui donne beaucoup de résistance et d'élasticité à la përei abdominale; ajoutons que chacun de ces points est également protégé par des fibres charnues et des fibres tendineuses, par suite d'une disposition spéciale des muscles qui fait correspondre

CAVItÉ AiDOMINALR. 291

riponénose des uns aux faisceaux musculaires des autres, et 9tce versa.