ARTICLE PREMIER. — DES VISGËRES

$ 1 — Ha péritoiiM et de la cmwHé péritonéiUa.

hê péfiimne 9»i une membrane séreuse qui sert de doublure aux pték abdominales et de tunique à tous les organes qu'elles renfer* l. GcKnme toutes les autres séreuses, il enveloppe les viscèrei^ lOUtefeiB les eontenir dans sa cavité. On le divise, ainsi que la I, en deux feuillets : 1* le pariétal qui revêt la face posté* Hmn des parois abdominales; — 2* le viscérat^ qui se féfléohit mr ha organeSf eta se moulant sur leur forme propre.

1* Le pmiétal est le plus simple ; son épaisseur varie \ plus résistant et plus épais aux lombes, où il oiTre un aspect blanchâtre et dittii'-opaque, il est plus mince le long de la ligne blanche, et au fOOHoor de l'ombilic ; son degré d'épaisseur serait, d'après Bichat, en corrélation avec celui des parois de l' abdomen ^ Nous avons vu qu'il leur est uni par l'interm^aire d'une couche celluleuse, lâche il tttonsibte ; aussi, par le glissement qu'elle lui permet, le péri* UMoe peut se déplacer sans s'érailler, ni rompre sa doublure c^lulairo : on en trouve un exemple frappant dans la descente du testicole veri les bourses, dans la formation de la plupart des hernies* IWltrfois cette disposition n'a lieu que dans l'état sain; car, dana rétot Dwrbide, il n'en est plus ainsi : la péritonite développe des kilsaea membranes, et par suite des brides et des adhérences soit afoc ka viscères, soit avec les parois ; il n'y a plus de glissement poBHMe ; c'est ce que l'art cherche à obtenir dans quelques procédéa poor k cure radicale des hernies \ c'est un des obstacles qu'on oppoM & leur récidive.

l'ai remarqué qu'après certaines inflammations de la vessie, le péritoine lui adhère fortement ainsi qu'aux pubis et aux parois ambiantes, au point que ce réservoir ne saurait plus se développer; ce

qui constitue une contre-indication majeure, soit à la taille sus-pubienne dans les calculs, soit à la ponction hypogastrique dans la rétention d'urine ; je l'ai plusieurs fois constaté, notamment sur un vieillard aflecté d'une rétention complète, par suite d*un rétrécissement extrême de Furèthre. La vessie n'avait pu se distendre; elle était comme racornie et restait cachée au fond du bassin ; te péritoine y était tellement adhérent qu'il semblait faire corps avec elle {Examinât, médic.y 1842, n* 22).

2"* Le feuillet viscéral est plus complexe; il forme des appendices variés, recouvre les viscères, et leur fournit des replis qui les maintiennent et en fixent les rapports, ce qui prête un intérêt particulio* à son anatomie médico-chirurgicale. Ainsi, il enveloppe tout le tube digestif, à part quelques points ; il en résulte que la plupart des hernies intestinales auront un sac a deux parois*, cependant la tunique séreuse manquant sur quelques points du duodénum, du côlon, du cœcum et du rectum, l'entérocèle de ces parties pourra, dans certains cas, se trouver dépourvue de sac, comme on Ta constaté; ces hernies sans sac s'étranglent parfois : Scarpa, H. Bauoiès (Gœt. f7i^(i.,18A3, n® 12), en citent des exemples. Cette circonstance que M. Diday a mise en relief {Gaz. méd., 18A0, n^ 50), ébrëche h doctrine de M. Malgaigne, qui a prétendu que l'étranglement est toujours formé par le sac {Gaz. méd.^ 1840, n** 87, 39),

Le feuillet viscéral se déroule d'une manière assez compliquée: l'estomac est fixé par plusieurs replis, l'un supérieur {épiplooH ff as trO' hépatique), allant de la petite courbure au diaphragme et au foie ; l'autre inférieur {épiploon gastro-spléniqué)^ tendu da grand cul-de-sac à la rate ; enfin un troisième {grand épiploon) s'étend et se prolonge au devant de la masse intestinale comme uo rideau, et remonte entourer le côlon transverse oh il donne naissance au mésocôlon par Padossement de ses deux feuillets. L'épiploon est sujet à se déplacer, et à produire des hernies dites épi' ploîques. Moins graves que les intestinales, elles peuvent cependant s'accompagner parfois des mêmes accidents; je présume que les tiraillements que l'épiploon exerce alors sur les intestins n'y sont pas étrangers, et j'ai rencontré divers cas de petites tumeurs circumombilicales où les vomissements concomitants m'ont paru n'avoir pas d'autre cause. L'épiplocèle s'étrangle et se gangrène assez rapidement. Sa réduction offre toujours des difficultés, à cause de ses adhérences avec le pourtour de l'orifice et surtout de son hypertrophie.

Son étendue et ses rapports expliquent comment dans les hernies ombilicales ou de la ligne blanche , il fait toujours partie de la tumeur, et souvent c*est lui qui se présente le premier ; Tépiploon s'incline un peu à gauche : de là, la plus grande fréquence des épiploeëles de ce côté dans le rapport de 3 à 1 selon Macfarlane, ou même de 19 sur 30 d'après Arnaud, ce qui parait exagéré.

Les deux lames du péritoine, en contact par leur face interne f» lubrifie un fluide séreux , circonscrivent une grande cavité à drax loges, l'une antérieure ou superficielle, l'autre postérieure on jnfonde nommée arrière-cavité des épiploons. Le repli flottant du grand épiploon est formé de quatre feuillets, adossés deux à deux et réfléchis de manière a donner naissance à cette dernière cavité qui eomoiunique avec la première par Vhiatus de Winslov^. Elle est fimitée en bas par le mésocôlon transverse ; sa paroi antérieure est etHistîluée par Tépiploon gastro-hépatique, le gastro-colique, et la bce postérieure de Testomac ; en arrière, on trouve le lobule du foie, Taorte, le tronc cœliaque, la veine cave et le pancréas. lÀhia- Aif, placé à droite, entre les canaux biliaires, la veine cave , le foie et le côlon ascendant, peut s'oblitérer, et la cavité devenir le siège d'une hydropisie enkystée , ou de collection soit de pus, soit de sang. On conçoit qu'une portion de l'intestin puisse s'y engager et s'y étrangler : Blandin a observé un cas remarquable de ce genre d'étranglement interne : < La plus grande partie du paquet de Tin*testin grêle, après avoir remonté à droite, dans la région épigas- Irîque, s'était introduite par l'hiatus de Winslow dans l'arrièrecavité des épiploons, d'où il ressortait par une ouverture étroite, toormalement établie dans le mésocôlon transverse; ouverture qui exerçait sur l'intestin une constriction très forte, et qui en mût déterminé le sphacèle. » {Anat. topogr.)

La toile épiploique flottante, quoique fine, renferme néanmoins fassez grosses artères pour qu'il ne soit pas sans inconvénient de la réséquer , avant d'avoir préalablement opéré la ligature ou la torsion lie celles-ci. Il est rare de la voir former, aprèsla péritonite, une cavité isolée qui, complétée parla paroi abdominale, puisse se transformer sn vaste abcès, susceptible de guérison après son ouverture au deliors. Mais elle contracte souvent des adhérences, d'où résultent des l>rides qui gênent les mouvements et les fonctions des viscères, et [MHirraient produire une sorte d'étranglement, si quelques portions intestinales venaient à s\ entortiller.

Le reste du tube digestif a des rapports variés avec le péritoine :

20& 0B l'abdomkn.

il ne fait que glisser sur une face du cncum qui repose par Tantn sur le tissu cellulaire iliaque ; sur le rectum* il forme un repli Uil court (mesoreetitm) qui ne permet que de légers déplaeementi; celui du câlon est plus grand, sans être ni aussi long, ni auiii IMn que le misenière^ qui laisse une grande liberté à Tinteatii gNl|b La fréquence des hernies de chacun de ces organes est en raypnit • avec leur degré de mobilité. Remarquons que la petite eoiirbiin flt le cul«de-sac de Testomac sont assez solidement fixés pour qil'ill subissent peu de mouvements : sa grande courbure seule est flo^ tante, et peut descendre fort loin entre les feuillets du grand éf^ ploon, disposition favorable à son développement dans Tétat è réplétion. L'intestin grêle jouit de mouvements très étendus, esfi est utile pour le travail de la digestion ; et le chiffre plus graiMl él ses hernies doit être attribué moins peut-être à sa posilicMH déelifi, comme on l'a dit, qu*à sa grande mobilité et i son eiLtrème loi» gueur.

Le péritoine présente, dans sa structure, deux couchai, Tm formée par des faisceaux défibres cellulaires entroeroiaéeSpO'eilii trame, et l'autre par un épithélium pavimenteux simple. Dn^apil de vaisseaux lymphatiques propres ; les réseaux qu'on Irouva tel le feuillet viscéral appartiennent aux organes sous-jaoents (teppif)* — - Son extensibilité est singulièrement augmentée par odia A tissu cellulaire qui le double : c'est à la réunion de ces deux etosa qu'il faut rapporter les grands déplacements dont il est suaceptibh. Qui n'a éprouvé, dans les nécropsies, combien la couche celliteK de la fosse iliaque, par exemple, cède à une traction graduée et tenue, au point de changer entièrement ses rapporta, sai ver la moindre rupture? Ses mailles se déforment et s*aUoQgait; ses nbres [lassent au parallélisme, et se condensent en uoe liwi nouvelle : c'est par ce mécanisme qu'a lieu la production des tuoiiurs herniaires. Le péritoine est-il plus adhérent? sa distensiiMi aasèai un éraillemcnt de son tissu ; c'est oe qu'on voit autour de la ligai blanche; et l'analogie fait pressentir que la fréquence (le cti dent pour lo sac sera en corrélation de ses adhérences au des anneaux ai>onévrotiques qui lui ont livré passage.

La péritonite développe à la surface de la séreuse rexsudatîn d'une lymphe organisahie qui agglutine les parties conliguis. Koui verrons qu^on a tiré parti de cette propriété pour les sutures ialsitinales. M. Malgnigne prétend que : c Lorsque le péritoioe asi prit d'inflammation, il s'injecte, devient rouge, épais, etc. » (Jjii^.

l). J^ai constaté que souvent ces phénomènes se passent le lîjNHi sous-séreux; c'est là que siège plus spécialement fiqeetioa vasculaire ; quant à Taugmentation d'épaisseur, ce n'est |HrfiHt qu'un changement apparent, dû à la superposition des tmiAes plastiques, qu'on peut isoler de la membrane dans le prinîpo. Ce n*e6t que plus tard que ces tissus se confondent; l'organbtH&rn du produit de sécrétion se complète ; on voit des vaisseaux ^j dévdopper» et l'on peut suivre ses transformations successives M toile oellulaire et en tissu fibro-celluleux ; j'y ai vu des dégéné- IWoenees cartilagineuses et même osseuses. Plusieurs couches fnud^-membrmèemei peuvent s'accumuler sur le feuillet phlogosé ; i^eat ainsi que s'épaississent certains sacs herniaires. Le péritoine fvésente les phénomènes les plus sensibles et les plus rapides de riB0Amraation adhésive ; dans les plaies intestinales, c'est une resmiroe puissante que la nature offre à l'art pour prévenir les épandieaîepts. — Puis ces adhérences diminuent ou disparaissent ■troe â la longue : Béclard citait le fait curieux d'un maniaque ^, i diverses reprises, s'était donné des coups de couteau dans le iMtre. n mourut; et a l'autopsie, on trouva que des adhérences féNilAOtes correspondaient aux plaies récentes; elles devenaient lieheaet étroites, à mesure que les blessures étaient plus anciennes. Ibus verrons plus loin que les mêmes phénomènes s'observent dans lee expérienœs sur les animaux.

Il semble qu'ici, comme à la poitrine, toute plaie pénétrante des perois doive intéresser les viscères. On en a néanmoins admis deux eltsees (simples et compliquées) ; Dupuytren professe qge souvent les erraes piquantes, après avoir traversé les parois abdominales, l^îsaent entre les viscères sans en atteindre aucun; N. Malgaigne eontesle la réalité du fait : < Je m'étonne, dit-il, de voif partout eetle doctrine adoptée, sans qu'aucun auteur ait pensé seulement à es produire des preuves... Je ne sais si Thistoire des plaies péoé- Irenles simples de Tabdomen ne se réduit pas à des incisions (aites avec réserve et par une main chirurgicale. » {Ànat. clUrurg.) En priaenec des faits, tout raisonnement doit céder : la réalité de Ift cboie est aujourd*hui démontrée , non moins que sa possibilité. H. Malgaigne objecte quelques expériences de Travers, faites sur 4ae chevaux, et tendant à établir que l'épanchement n'est pas une eoDséquence ordinaire des plaies pénétrantes des intestins. L'autour sent aussi bien que nous tout ce que cette conclusion a d'exa- (péré, et oombpen d'ailleurs ce genre de preuves laisse à désirer.

296 DE L*ABDOMKrf.

quand on en fait Tapplication à Thomme. Les annales de l'art ren* ferment au reste des observations très probantes. En 18i2, oo m't adressé, de Voiron, un jeune homme qui, dix mois auparavant, était tombé sur un pieu du haut d'un mur ; il s'était comme empalé dam sa chule ; la pointe du morceau de bois avait pénétré profondément dans le flanc droit; elle s'y était même brisée, et une partie y était restée ; ce ne fut qu'un an après l'accident que je réussis k l'otraire. A son arrivée, le sondage de la fistule m*indiquait eocm une profondeur considérable (plus de 6 pouces). D n'avait jairudi éprouvé aucun désordre qui pût faire soupçonner la moindre pUe intestinale. La pointe du pieu avait donc glissé entre les viscères. — M. Roy a publié l'observation curieuse d'un coutelier. Agé de dix-sept ans, chez qui une longue broche de fer affilée pénétra violemment entre l'ombilic et le flanc, et alla s'implanter dans les os du bassin, vers la symphyse sacro-iliaque, à une telle profondeur, que trois médecins se lassèrent à l'arracher. Il n'y eut pas d'épanchement , ni le moindre signe de plaie intestinale. La guérison fat complète et rapide (/otirn. méd. de Lyan^ mai 18âS). Jf. Gorop- Besanez cite l'autopsie d'un étudiant tué en duel à Erlangeo, en 18S0 : l'instrument pénétra à droite de Tombilic et alla ouvrir l'aorte avant sa bifurcation ; les intestins étaient intacts. La sciaice possède d'autres exemples analogues non moins démonstratifs : on est donc forcé d'admettre des plaies pénétrantes simples.

Le contact de l'air ajoute beaucoup à la gravité de ces lésions; c'est à tort que J. Bell a nié cette influence. On a démontré qu'une injection d'air dans le ventre développe une péritonite étendue. De là, une différence immense pour les suites entre les opérations qui respectent la cavité séreuse et celles qui y pénètrent. C'est ce qui avait donné à J.-L. Petit Tidée d'établir en principe la herniotomie sans ouverture du sac (Œuvr. édit. 18S7, p.66S), opération surit valeur de laquelle M. Diday a rappelé l'attention {Gaz. méd. 1839, n* 4S, et 1840, n* 50). Malheureusement, ce procédé, qui m'a aussi donné d'heureux résultats, n'est pas toujours applicable, notamment lorsque l'étranglement est multiple , qu'il si^e au collet du sac, que l'aspect de l'intestin inspire des craintes de gangrène ou de perforation imminente, etc.

Quel est le mécanisme des épanchements ? La théorie ingénieuse de Petit le fils est encore aujourd'hui la plus satisfaisante : elle est fondée sur la pression uniforme et réciproque des parois et des viscères, de sorte que, quel que soit l'organe lésé, répandiement ne

ca¥it6 abdohucale. 397

dUBcilemeot, et tend i se circonscrire au lieu même de K En consé«{uence, pour qu'un liquide s'épanche, il faut particulière de son réservoir, capable de surmonter l'obqo*oppo8e l'effort mutuel des organes. Ainsi la blessure des n^oecasionnerad'épanchement, qu'autant que leur propre sera suflBsante pour vaincre la résistance des parties am- Ainsi, les veines donneront un épanchement moindre que ki artères, les intestins moins que les vaisseaux sanguins et l'estonuic moiiis encore. Les réservoirs musculeux, comme la vessie, •*y trouvent au contraire très prédisposés.

La même théorie sert i expliquer la tendance des épanchements A se circonscrire et i former un foyer unique. Garengeot a trouvé que le sang, réuni ainsi en une seule masse, avait de la propension iae placer en avant des intestins, sans s'engager dans leurs circonvolutions ; ces collections s'amassent sous les parois abdominales, d peuvent, après la production des adhérences, être ouvertes avec avantage. La bile et Turine forment une fâcheuse exception a cette loi de concentration ; les coliques et l'agitation qu'elles excitent en donnent la raison suffisante. Ajoutons, d'après Petit, que, dans les hlessores suivies d'une mort prompte, le sang lui-même, n*ayant pas encore eu le temps de se coaguler, pourra aussi se trouver disséminé dans la cavité péritonéale par suite des convulsions de Tagonie ou des secousses imprimées au cadavre. On peut dire qu'en général la tendance aux épanchements est en raison directe des dimensions de la plaie et du degré de plénitude des viscères.

S XX. <— Ae Vmppmnilk intottîaal et de mi «naezes.

L'appareil digestif prête à de nombreuses applications pathologiques, qui demandent, pour plus de clarté, à être groupées sous des chefs spéciaux.

i. Du tube intestinal.

La portion abdominale du tube digestif se partage en plusieurs grandes divisions, qu'il convient d'étudier séparément, depuis l'estomac jusqu'au rectum qui appartient au petit bassin.

A. V estomac est un réservoir musculo-membraneux, conolde et recourbé, que sa fonne a fait comparer à une cornemuse ; il est couébé obliquement en travers dans Tépigastre et Thypochondre gauche ; le cardia est sur un plan postérieur et supérieur à celui du pylore. La petite courbure , concave en haut et en arrière, re-

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garde la colonne vertébrale ; la grande courbure, oonveie m kai« présente deux saillies inégales, c'est-à-dire le grand et le petit ont de-sac. Dans Tétat de plénitude, ce bord se relève en eveat; la face antérieure devient supérieure ; le cardia se recourbe ei kmm un angle ouvert avec l'odsophage. Il en résulte que plue FeatûMis j est plein, plus les substances alîbiles trouvent, dans cette drapai» tion, d'obstacles et de difficultés & remonter dans rcwopbage. Lu plaies pénétrantes sont alors plus graves : rinstruineDt reneenlii directement d^avant en arrière la grande courbure. Lee maliANi entassées dans la cavité font craindre alors un épanohemenl eenri» dérable. M. Malgaigne donne aux duellistes le conseil tirivtftt : f Dans les combats singuliers, dit-il, une précaution asaei sageiil de se tenir à peu près à jeun. »

Les rapports immédiats de l'estomac avec le eâlon treaiiwi Mpliquent comment des communications anormales ont pu s'éta^ blir entre eux. Cette maladie doit être suivie d'un dépéri saeieet rapide ; les matières alimentaires passant directement dana le gM intestin sans avoir été soumises à l'action des vaisseaux. ekyliftM et absorbants de l'intestin grêle, la nutrition doit faire début it entraîner un marasme mortel.

L'indication de Tentcrotomie ne se pose en général qu'après qus las efforts de la nature ont échoué ; mais si l'anus anormal eet aissi rapproché de l'estomac pour empêcher l'absorption nutritive de s'exercer fructueusement sur les aliments, temporiser serait ene faute, agir devient un devoir : dans un cas de ce genre, M. Robart opéra le dix-neuvième jour après l'établissement de la perforation; et ici noirepince d anus contre nature pourra rendre des services signalés (voy. Cliniq. chirurg,^ 1850, p. iO) ! c Souvent réperon, bien qu'il existe, est incomplètement formé et comme inattaquel||#; Tanse d'intestin qu'il faudrait pincer se trouve plissée et epoiai9 enroulée sur elle-même : aussi l'entérotome de Dupuytren , placé dans des conditions pareilles , manquera son effet. Notre pince à anus contre natttre permet d'aller à la recherche de réperon : od l'introduit sur la partie plissée de la cloison ; après l'avoir aeîiîe, ea retire doucement la pince , ce qui déroule les membranee et étale réperon, de manière A offrir une large surface A rentérotooe. »

Quoi(|uc l'estomac soit assez solidement fixé par ses extréntés et les divers replis épiploiques dont nous avons parlé, il peut se déplacer et changer de rapports. C'est surtout dans la région bilicale qu'il fait hernie ; on Ta même vu descendre juaqoa

Taim et s^éebtpper par i*un de ses deux canaux. Souvent alors, e'itt répiploon. bernié le premier, qui Tattire et l'y engage.

Dans certains cas morbides, il acquiert des dimensions énormei. Xai fait voir (Bullet. thérap., 1836, X, — 239) c que ces diiaia^ iMfw pathologiques ne sont pas aussi rares qu*on le pense ^ les né» avopsies révèlent assez souvent ce mode d'altération ; et il est perr mis de croire que plus d'une dyspepsie pourrait être attribuée i frtte Cfiuse fréquemment méconnue. Les ampb'ations de l'estomac M reconnaissent pas toujours pour point de départ un rétréoiss^^ pent, ioit hypertrophique, soit spasmodique du pylore; elles peUtvent provenir aussi d'une simple asthénie de cet organe, qui, defanu plus ou moins incapable de réagir suffisamment, se dilate mécaniquement par cela seul qu'il laisse les matières alimentaires a'aoeumuier dans sa r^ivité. » En 183A, j'ai observé un cas où les membranes gastriques distendues étaient, vers la grande courbure, dans un état de ramollissement gélatiniforme, sur une femme qui irait eu l'appétit dérangé , les digestions très imparfaites , et des nmiiisements irréguliers et abondants. M. Cruveilbier a fait deux autopiiea analogues {Dici. en 16 vol., 18S1, VU, — ^01). Chausr dit avoir vu l'estomac remplir toute la cavité (ibdominale. Quel

eat le traitement? c'est ce qu'on ignore; j'ai publié deux obser^ fatioDS en faveur de l'emploi de la glace et du lait dans ce cas (ibid.). J'ajouterai un mot sur la valeur de la diète, aidée du repos. L'ana«f tomie pathologique montre que tous les canaux se rétrécissent en proportion de la diminution de quantité des matières qui ont l'ha^ Mlnde de les parcourir; et des expériences directes ont appris combien l'estomac se resserre et se racornit même chez les ani*^ maux qu'on soumet à une abstinence prolongée. Les recherches de M. CoUard de Martigny l'ont parfaitement établi. N'est-ce pas un principe analogue qui sert de base à la méthode de Valsalva dans le traitement des anévrysmes? Plus la diète est un puissant auxiliaire des autres moyens thérapeutiques, plus on devra veiller à ne pas perdre en un jour, par un écart de régime, le fruit d'un traiter ment de plusieurs mois.

Chei les enfants, l'estomac a une direction très oblique, et presque verticale; pourrait-on rapporter à cette disposition la rapidité de la digestion et l'appétit sans cesse renaissant qu'on observe chez eux 1

Dans les cas d'empoisonnement, Dupuytren et A. Cooper ont propoaé l'introduction d'une sonde œsophagienne, monbée sur une

SOO DE i/abdomkn.

pompe aspirante, pour extraire les liquides toxiques. Oq a proposé aussi d'y porter des pinces pour saisir les corps étrangers; je dooie de Tefficacité de ce dernier procédé. M. Bouchet (de Lyon) a pntiqué avec succès la gastrotomie pour retirer de restomac une foar> chette d'argent qu'une femme avait avalée. L'opérateur se oonfor» mera aux indications anatomiques que nous avons tirées de la coq* texture des parois abdominales.

Les perforations spontanées de l'estomac constituent une questioB grave en physiologie, comme en médecine légale. On a nié qw l'action dissolvante des sucs gastriques pût perforer les membranes de ce viscère. J*ai cité un cas clinique qui établit la réalité du fait (Atmales de la Société méd. d'Anvers^ 18A0). Oubliant que les forces vitales éteintes n'étaient plus là pour s'opposer aux forces chimiques, on a pu attribuer parfois a un empoisonnement ce qui n'était qu'un résultat cadavérique et la conséquence naturelle da contact d'un menstrue actif, avec des tissus qui , ayant perdu leur vitalité, retombent dans le domaine des lois physiques. En 18SS, j'ai fait à cet égard sur un lapin bien portant une expérience directe très probante : après un jeûne d'un jour, il eut largement â manger ; on le tua une heure après son repas et il fut pendu par les pattes de derrière jusqu'à la nécropsie, qui eut lieu vingt-quatre heures après la mort : il y avait une perforation complète du grand cul-de-sac; elle présentait cela de remarquable qu'elle se trouvait précisément dans le point le plus déclive, c'est-à-dire celui où le suc gastrique s'était réuni en collection par son propre poids. La membrane interne était ramollie, dissoute et perforée dans ooe étendue plus grande que la membrane moyenne ; l'externe, ou U séreuse, offrait une perforation d'environ 22 millimètres (10 lignes) de diamètre, à bords inégaux et comme frangés. Il y avait un commencement d'épanchement dans Tabdomen. La perforation était évidemment spontanée; elle était survenue en vingt-quatre heures par la seule force dissolvante du suc gastrique; il n'y avait aucune trace d'inflammation, ni dans l'estomac, ni dans le péritoine; circonstance ([ui doit être prise en considération dans les expertises médico-légalen : l'absence de réaction inflammatoire indique un i)hénoinëne purement cadavérique. Ces faits ont entraîné la conviction des commissaires (MM. Henrotay, Jacques, Van Camp), de la »ori«U('î de médecine d'Anvers, à qui j'avais adressé mes recher-

4'hé'M Hur vii point.

T/Mirquoi les perforations de l'estomac sont-elles tantôt exemptes,

tantôt suivies d*épanclicment? Cet accident est plus rare ici que pour le reste du tube digestif;^ cela parait tenir à ce que certaines parties de l'organe sont comme enchâssées et presque immobiles au milieu de l'appareil digestif, et qu'elles s'unissent alors par une inflammation adhésive aux viscères contigus dont le parenchyme fournit des parois accidentelles : il est remarquable, en effet, que les perforations accompagnées d'épanchement ont pour la plupart été trouvées à la paroi antérieure, ou vers la grande courbure, qui seules jouissent d'une mobilité considérable : ainsi* dans sept cas dtés par Abercrombie dans son mémoire sur l'inflammation et l'ulcération de l'estomac (Joum. de méd. et de chir. d'Edimbourg^ 182A), l'ulcère existait trois fois à la petite courbure ou à la face postérieure et supérieure, et il n'y avait pas d'épanchement ; l'ulcère fut oblitéré deux fois par le foie, et une fois par le diaphragme. Dans les quatre autres cas avec épanchement, l'ulcération fut trouvée deux fois à la face antérieure, une à la postérieure et inférieure, et une au cardia. Dans l'observation de M. Ruilier {Archiv. de méd.^ t. II), la perforation, qui s^accompagna d'épanchement, siégeait à la face antérieure. Une double preuve est réunie chez un seul sujet observé par N. Andral [Cliniq. méd. y t. II), et porteur de deux perforations, l'une en arrière oblitérée par le pancréas, l'autre en avant avec épanchement. M. Forget cite un autre fait oonfirmatif {Gaz. méd.. 1837, n"" 15) ; l'ulcère perforant était fermé par le foie : il existait en haut près du pylore.

L'estomac peut être le siège de ruptures spontanées, et il paraît qu'il y a toujours épanchement dans ce cas. M. E. Martin (de Lyon) a vu un homme qui, après un bon repas, fit un violent effort pour soulever une voiture chargée: à l'instant même il ressentit une vive douleur à l'épigastre, puis des coliques atroces à la suite desquelles il succomba ; on soupçonna un empoisonnement : à l'autopsie on trouva une rupture du petit cul-de-sac, par laquelle les aliments s'étaient répandus dans le ventre. — L'estomac peut être déchiré par des violences extérieures sans plaies des téguments de l'abdomen -, il en est de môme pour les intestins. Il n'est pas rare d'observer ces accidents après des coups de pied de cheval.

B. Les intestins grêles commencent à l'estomac, et non après le duodénum comme l'enseignent quelques auteurs d'anatomie chirurgicale : ils se terminent au cœcum. Les anciens les partageaient en trois portions inégales, sous les noms de duodénum^ en souvenir de sa longueur qui est d'environ douze travers de doigts (22 à 25 centi-

SOS DR l'abdomen.

mètres), Ae jéjunum à cause de son état habituel de A'ileon par rapport à son siège.

Le duodénum communique avec le pylore ; on fait remarquer m diirurgie sa position fixe et profonde : aussi fait-il rarement bemit; on Ta trouvé cependant dans quelques exompbalea. On le diriii m trois portions distinctes, d'environ quatre travers de doigt cbacoM (8 centimètres) : la première se dirige en arrière et à droite versb eol de la vésicule biliaire; la deuiième, formant une courbure, dil^ cend verticalement jusqu'à la troisième vertèbre lombaire, entre b rein et le pancréas ; elle reçoit les canaux cholédoque el pancréilt que; là troisième, transversale^ passe devant le rachis, danarietfw tement des lames du mésocôlon transvo^se, et repose sur la iféÊê cave et l'aorte, au-dessous de Tartère mésentérique supérieure*

La pathologie du duodénum est peu avancée ! ses perforatâM spontanées sont rares et peu étudiées. J'en ai publié une obaervatîMI {Areh. de ^néd., déc. 1880), ob l'instantanéité des accidenta, Fia* tetisité des douleurs, et la rapide décomposition des traits firent croire A un empoisonnement par le cuivre, qu'on attribuait à IM batterie de cuisine mal étamée; le malade avait fait un eioAsdl table. La mort euit lieu le troisième jour. Il y avait une perforaltal du duodénum à 45 millimètres (20 lignes) du pylore, avec épia* chement d'un liquide jaunâtre semblable à de la moutarde délayée dans de l'eau. J'y plongeai à demeure la lame d'un couteau fîraldia' ment aiguisé ; il ne s'y déposa pas une seule parcelle de cuivre. Ll malade^ depuis huit ans, avait par intervalle des malaises épigastriques, des renvois aigres, quelques coliques, parfois des vomisse* ments bilieux; ce qui est contraire à l'opinion d'Ebermaier, de Du»» seidorf, qui prétend que les perforations spontanées ont une marcbl latente et indolore, et ne résultent pas d'une phlegmasie chroniqoa. La science possède très peu de cas de ce genre pour le duodénuia i M. Forget n'a pu en recueillir que h. Il remarque que dans tous, comme dans le précédent, il y a des accidents intenses et inataa* tanés ; la nature en a toujours été méconnue : ainsi, on crut i ott iléus (Abercrombie), A une mort par inanition (Forget), à uoetndi* gestion (Robert, Forget) , à un empoisonnement, etc.

Le jéjunum forme les deux cinquièmes du petit intestin et occipe la partie supérieure de la région ombilicale ; il est abondamUMst pourvu de valvules conniventes. Le travail digestif s'y achève «s grande partie ; l'absorption chyleuse s'y opère avec activité: de lA, la gravité des anus artificiels qui siègent sur son trajet.

CAVITÉ ABDOMINALE. lOt

Vtlem représente les trois cinquièmes inférieurs du petit intestin; seseifconvolutions environnent le précédent (Winslow) en forme de tfohitiit à coDCAvité supérieure. C'est la partie la plus déclive et la jtds exposée i s'engager dans les detix anneaut de Talhe. On y MttVe le t^idti du travail digestif; aussi, dans Télranglement, les Md¥eiiiëtit9 aiiti^éristaltiques font-ils refluer jusqu'à l'estomac les matières fécales qu'on ne rencontre pas dans le jéjunum. L'anus MMdel qui survient A ce niveau peut encore permettre une hutritim Buffisànte. L'étude du nombre et de la disposition des valtoIm conniventes sert alors â formuler le diagnostic et le pronostic. an surplus, H faut se rappeler que M. Beau a vu ces valvules se poloiiger bien au-delA du point où elles s'arrêtent d'ordinaire.

Q. Le froê intestin se divise, comme l'intestin grêle, en trois

Cties : 1* le csBcum ; 2* le côlon ; 3» le rectum, qui appartient au liti.

Le eéMtm repose, au-dessous du rein, dans la fosse iliaque droite qall remplit en grande partie ; plus large que le reste de l'intestid, ilMiciSède au point le plus étroit de Tiléon, de sorte que le cul-de-sac iTWniK et bosselé qu'il représente devient un réservoir où les flMtiMea fécales s'accumulent et se durcissent en s'entassant; cette giannn etercorale a souvent été prise et traitée pour une tumeut* Mganique. M. E. Martin m'a raconté avoir vu une dame Agée qui ^tait dans cette région une tumeur du volume d'une grosse pblliiiie, douloureuse A la pression, qu'un médecin, d'ailleurs iiatruit, avait considérée comme un squirrhe : il conseilla un lave-" ttent purgatif et une potion huileuse qui, en vidant l'intestin, firent êspenaltre la tumeur. Les méprises de ce genre ne sont pas raresi dette accumulation fécale est une cause d'irritation et de phlogose^ et souvent c'est l'origine des abcès de la fosse iliaque, surtout quand k constipation les a précédés. Les corps étrangers, comme les oeyaux de cerise, les pépins de raisin, etc., s'y arrêtent, en déter* ndoent parfois l'ulcération, et donnent lieu A des accidents divers. La manière dont le cœcum est retenu en place varie : en général, le péritoine n'en recouvre que les deux tiers antérieurs, et il est ÉBsee solidement fixé dans la fosse iliaque ; notons qu'il est alors en fipport avec le tissu cellulaire de la région ; de lA, des conséquences pathologiques qui seront discutées plus loin, c On comprend aussi, ikU. Malgaigne, que le cscum, chassé par un eflTortdans le canal inguinal ou crural, constitue une hernie dépourvue du sac herniaire; ôroonstance qui demande beaucoup d'attention et de prudence de

la pari du chirurgien qui procède alors au débridement. » (Anat. chirurg.) L*auieur devra bien avouer ici que l'étranglement ne au* rait èlre produit par le collet du sac, comme il Ta prétendu (Gos. méd., 18A0, n» Al ; et 18A1, p. 278) ; or il existe des cas avèréi non-seulement d'étranglement , mais encore d'étranglement porté jusqu'à la gangrène de cet intestin. (Diday, Gm. méd.^ 1840, p. 789,)

Le cœcum offre en bas et à gauche \ appendice vemUformem, iléO'Cœcal; chez les animaux, ce parait être un intestin supplémeD-. taire; on ne lui connaît pas d'usage chez l'homme; il est cylindrique, du diamètre d'une plume à écrire, long de 5â à 108 millimètroi (2 à A pouces), avec une cavité centrale, continue a celle du cœcon* Il s'y engage parfois de petits corps étrangers qui circulent avec les fèces. De la, des inflammations, puis desépanchements. J'y ai va, dans le service de M. Chomel, un calcul biliaire qui avait amené une ulcération perforante. J*ai cité un cas de guérison par Templd de l'opium à haute dose [Gaz. méd.^ 15 juillet 1837), et cette me* dication a depuis été appuyée par le docteur Corbin (d'Orléans) {Gaz. méd.y 7 octobre 1837), Judas [Gaz. méd., 1838, n* W), Malvani (/6., n** 20). Cette pratique, indiquée par Graves et Stoka (de Dublin), dans les péritonites consécutives à un épancbemeoti trouve ici une application spéciale et des chances particulières de succès, dont l'anatomie donne la clef: la petitesse de l'organe est une circonstance favorable ; un léger obstacle est capable de pré* venir ou de borner un épanchement soit immédiat, soit consécutif; l'épiploon peut aisément couvrir et boucher l'ouverture; sa texture cellulo-vasculaire le rend très propre à contracter rapidement des adhérences *, et sa mobilité lui permet de suivre les mouvements io* testinaux.

L*opium doit être donné le plus tôt possible après l'accident, â dose fractionnée, jusqu'à produire le narcotisme. Il calme les douleurs et procure un peu de sommeil; il a de plus l'avantage d'en* gourdir la sensibilité et d'arrêter le mouvement dans les inteslins, dont l'inertie empêche un épanchement secondaire et favorise la formation des adhérences. La constipation opiniâtre qui survient est un inconvénient de ce traitement, contre lequel on doit être en garde. Les Anglais, pour avoir donné trop tôt des purgatifs, ont va reparaître tous les accidents, les éléments de la cicatrice récente étant trop faibles pour résister aux secousses expultrices des fèces. Il faut d'abord recourir aux suppositoires, puis aux lavements,

lollienls d*abord, ensuite huileux. On se gardera d'administrer r le haut aucun cathanique ; on remplace les tisanes par de petits >rceaux de glace, qu*on laisse lentement fondre dans la bouche. - Pai cru devoir insister sur les ulcères perforants du tuhe digestif, cause de leur importance en médecine légale : « L*étude des nforations spontanées, dit H. Alphonse Devergie, intéresse partiiUèreoientle médecin légiste; Tensemble des symptômes auxquels Des donnent lieu, les altérations pathologiques qu'elles laissent à sur suite, peuvent simuler Tempoisonnement, et faire naître des oapçons qui portent atteinte à la réputation des personnes, i [Kei. en 15 vol., 1834, XII, 55A.)

Dans Tembryon, le cœcum, avec son appendice, occupe le mésopitre; ce n'est qu'à huit mois qu'il descend dans la fosse iliaque ; à k naissance, il se trouve à peu près complètement enveloppé par k péritoine; mais alors il est loin d'être aussi solidement fixé, et ■eut se déplacer et faire hernie plus facilement que dans l'âge adulte.

Le côlon s'étend de la fosse iliaque droite à la gauche, en décriant un cercle autour de l'abdomen. Il se subdivise en quatre porons : — 1' Le côlon ascendatU ou lombaire drpity plus volumineux ne rintesUn grêle, et moins que le ciecum, s'étend de ce dernier isqu'aux fausses côtes ; il monte devant le rein et le muscle carré es lombes, sans être complètement enveloppé par le péritoine; ussi les abcès lombaires et les calculs néphrétiques peuvent-ils se lire jour dans ce viscère. — 2* L'arc du côlon ou colon transverse 'étend horizontalement d'un hypochondre à l'autre, entre l'estomac tt l'intestin grêle : il passe devant la première courbure du duodénum auquel il adhère, et sous la vésicule du fiel, qui, selon M. Mal- {ligne, lui donne une teinte jaune. Mais d'après quelques physiolopsles, cette coloration n'a lieu que sur le cadavre et manque sur ? vivant ; ces rapports de contiguïté expliquent comment les abcès u réservoir biliaire peuvent s'ouvrir dans ce point, et se vider par s selles. L'arc du côlon est pourvu d'un repli péritonéal [mésoilon transverse)y dont l'étendue lui permet de se déplacer parfois jsqu*à Taine. — 3* Le côloti descoidant ou lombaire gauche 'enfonce, à partir de la rate, dans Thypochondre, au devant du ein. Rarement le péritoine lui fournit une enveloppe d'une ceraine longueur; de là, la possibilité d'arriver à lui par la région ombaire, sans ouvrir le péritoine, alUMidu qu'en général il n'a MS de mésocôlon, et ({ue le rein gauche descend un peu moins bas )ue le droit. C'est le principe de la méthode de Calliscn remise en

honneur de nos jours par M. Âmussal, pour l'élablissemeut d*im anus artificiel dans le cas d*iniperforation ou d'oblitération morlndt du rectum (voy. rachis). — 4* Le côlon iliaque ou S du côbm 6'étend des lombes au détroit supérieur du bassin où il se continue avec le rectum, près de 1 articulation sacro-iliaque gauche, en décrivant une double courbure en forme d*S qui repose sur les musdei psoas et iliaque, et sur les vaisseaux spermatiques. Renoarquon que ses rapports avec les veines du cordon expliquent comment SM poids et sa pression constanle, en gênant le retour du sang, peavent facilement amener des varices du testicule; de là^ en partie, h fréquence plus grande du cirsocèle à gauche. Chez les sujets (fisposés à la phlébectasie, il sera prudent de tenir le ventre libre.L'S du côlon reçoit un repli completdu péritoine, le mésocôlon iliaqve^ qui lui donne une mobilité égale à celle du côlon transverse, et com* parable à celle de Tiléon.

D. Le canal digestif est interrompu par plusieurs sphincten. Quelques auteurs n'en admettent que deux, \e pylore et la valvnle iléo^cœcale: il faut ajouter le cardia^ sans compter les sphineiéh deTanus, qui seront étudiés en leur lieu.

Le cardia est le premier sphincter que l'on rencontre ; il est entouré d'un cercle vasculaire et nerveux ; son spasme est la caaside certaines dysphagies (voy. Diaphragme). Tiedemann et Magendie ont prouve, après Haller, qifon peut extraire Testomac d'un animal sans qu'il se vide, à cause de ses deux sphincters. La contraction du cardia est active. Sur le cadavre, où le phénomène cesse, la pression de Tépigastre peut faire vomir; c'est que la barrière manque. Il s'opère une régurgitation manifeste; il importe, en médecine légale, de savoir qu'elle peut ainsi faire passer des matières alimentaires dans les voies aériennes. Dans les efforts du vomissement, il y a un antagonisme entre le pylore et le cardia; l'œsophage se contracte, se raccourcit, soulève et oavre ce dernier. L'expression proverbiale, qui exprime que\e dégotii soulève T estamaCy est anatomiquement vraie.

Lo pylore est doue d'une sensibilité obtuse que les physiologiste! ont exagérée à l'envi : < il se ferme pour les matières qui n'ont pas été suffisamment élaborées, et ne laisse passer que le chyme le plus parfait ; s'il s'y trouve quelque substance étrangère, elle est seule retenue ou repoussée. » Aussi l'a-t-on comparé à un concierge a^ tif qui ne permet jamais de forcer le passage, dont il a reçu la garde des mains de la nature (ce qui lui a valu son nom tout grec),

(AVITl^ ABDOMINALE. 307

Ml À une senlînelle vigilante qui ne se laisse pas surprendre. Toutebis, robservateur est obligé de convenir que le pylore ne remplit pts toujours son office de portier : c'est ainsi qu'il livre passage aux Mtîères indigestes, qui vont parfois s'amasser dans le cœcum, somme les noyaux de cerise, ou s'échappent par le rectum. C'est ■ème d'après cette faculté que le chirurgien se décide à précipiter ims l'estomac les corps étrangers qu'il n'a pu extraire de l'oesophage. Ajoutons que, dans les eflbrts de vomissement, il laisse reliier du duodénum la bile qui s'y verse; comme dans les hernies éinnglées, il permet aux matières de remonter.

La vaivuie iléo-cœcale forme, à l'embouchure de l'iléon dans le «Kum, une cloison semi-lunaire, avec une fente en guise de bouloonîère, de façon que plus l'intestin est distendu, plus l'obstacle M difficile à vaincre. On lui assigne pour fonction d'empêcher le reflux des fèces du gros intestin, ce qui lui a fait donner plaisam-* neni le nom de barrière des apothicaires. L'expérience a prouvé fa'elie peut se laisser franchir: Morgagni a vu le retour des fèces. On a parlé de lavements rendus par le haut. On cite l'histoire d'un loppositoire anal, qui remonta et sortit par la bouche. On a tiré parti de ces faits en thérapeutique; M. Bonati a donné avec suc- Dès des injections abondantes par le rectum dans un volvulus {Gaz. méd.j 1885). On a administré avec avantage des lavements nutritibj dans le cas où la partie supérieure du tube digestif se trouvait inaccessible ou impropre à ses fonctions. Néanmoins, la valvule UéO'Cœcale est un obstacle souvent difficile à dépasser (Paletla et Panizza), et nous ne partageons pas la confiance de M. Malgaigne au sujet de l'expérience de De Ha(in,qui prétend qu'en injectant de l'eau tiède par l'anus sur des chiens, il Ta fait rejaillir par la bouche jusqu'à une distance de trois pieds !...

E. Le tube digestif, considéré dans son ensemble, offre une larh futur variable suivant les animaux ; très allongé chez les herbi- Yores, il est court chez les carnivores où il ne mesure que trois fois la longueur du corps. Chez l'homme , qui est omnivore , il a une longueur moyenne ; il est au corps comme 5 est à 1 (Béclard), chez le lion comme 8 est a 1, et chez le bélier comme 27 est à 1 (Cuvieri.

F. La texture des intestins se compose de quatre membranes : — > 1* La séreuse ou péritonéale est destinée à faciliter io glissement dflf anses intestinales. Les sujets qui ont eu des péritonites suivies d'adliérences, ont des digestions pénibles et tombent souvent dans la marasme. Elle manque sur quelques points du duodénum, du

SOS DR l'abdomen.

ca'cuin, du côlon gauche. Il est remarquable que les organes quVIle recouvre incomplètement, sont précisément ceux qui devaient être le plus dilatables. On a comparé le mésentère à une espèce de manchette qui iixe ces organes sans les gêner, et les empêche de s*cntortiiler. Le grand épiploon est disposé de manière à permettre une grande ampliation de Testomac. — 2* La membrane mtucit leuse se compose, dans Testomac, de trois ordres de fibres (longitudinales, circulaires et obliques), qui s'entrecroisent de manière à produire des mouvements très variés. Dans Tintestin gréle, elle est très simple, et constituée presque uniquement de fibres circulaires, tandis que dans le gros intestin, il y en a de deux ordres, les unes circulaires qui Tétreignent en divers points , les autres longitudinales, réunies en trois bandelettes distinctes, et qui, moins longues que Tintestin, Tobligent à se replier; de là, les bosselures quMl présente, surtout au caecum. La section de ces bandelettes bit disparaître ces inégalités, et prête au côlon la forme unie de Tiléon. J'ai souvent remarqué que la tunique musculeuse s'hypertrophie dans les maladies abdominales avec épreintes, comme l'entérite chronique , la dysenterie. — V" La troisième membrane , que les anciens ont tour à tour nommée fibreuse et nerveuse^ est une trctme eelluleuse ; elle est, au tissu muqueux, ce que la couche souscutanée est au tégument externe ; la plupart des vaisseaux et des nerfs intestinaux rampent dans ses mailles. Elle est le théâtre des inflammations phlegmoneuses du tube digestif; nombre de dégénérescences y prennent leur origine : pour l'estomac en particulier, j'ai pu, comme Prus, constater par Tautopsic que les squirrhcs et cancers gastriques y ont souvent leur siège primitif. Elle sert à favoriser le glissement réciproque des tuniques muqueuse et musculeuse; il est aisé de concevoir combien son seul engorgement peut gêner les fonctions digestives. — 4" La membrane mtiqueuse |)aratt en surabondance dans le tube digestif; elle forme des plis saillants dans Testomac, et de plus nombreux encore dans l'intesliD grêle {valvules conniventes)^ où ils se raréfient en descendant, aa point de disparaître dans le gros intestin. Ces valvules ont pour usage de ralentir le cours des matières alibiles,et de multiplier les points de contact avec les vaisseaux absorbants. On sait combien leur présence sert au pronostic , dans les anus contre nature. — La muqueuse de l'estomac est d'un blanc rosé; si la mort a Iie4i pendant le travail de la digestion, elle offre une coloration plus vive ; dans l'inflammation, elle présente une rougeur arborisée,

bien différenle dv la teinte rouge uniforme qirelle peut acquérir par imbibition ; c'est par imbibition que, sur le cadavre, elle prend une teinte jaune verdâtre dans les points où elle est en contact avec la bile. — La muqueuse digestive se compose d'une trame fibreuse (derme muqueux), d*un épithélium, de papilles ou de villosités, et de glandes. Les villosités sont de petites saillies qui donnent à la muqueuse l'aspect du velours; elles sont plus nombreuses dans le duodénum et le jéjunum (50 à 90 par ligne carrée, Krause) que dans l'iléon; on y distingue un double réseau lymphatique et vasculaire, avec une enveloppe épithéliale. — Les glandes sont de plusieurs formes : les glamles de Lieberkn/in sont des utricules simples ou tubes garnis d'un orifice, et si nombreux que la muqueuse paraît percée comme un crible (P. Bérard). Les glandes de Peyer sont des follicules agminés, nommés ïi\\sî\ plaqties gaufrées^ et situés dans Tiléon, au nombre de vingt à trente, sur le bord Kbre de Tintestin, de manière à ne pas envahir les valvules conniventes. L^s glandes de Brumier, bornées au duodénum, appartiennent aux glandes en grappe. Il faut les distinguer des glandes sali'taires^ vésicules miliaires, répandues dans l'intestin grèlc et le gros intestin. — Ces diverses glandes versent dans Tinlcstin une sécrétion abondante qui devient excessive dans le choléra, certaines phthisies, la diarrhée muqueuse. Les plaques de Peyer s'engorgent et s'ulcèrent dans la fièvre typhoïde, qu'on a cru devoir pour cela nommer entérite folliculeusp. — Les maladies des papilles ou villosités sont encore peu connues ; leurs fonctions paraissent paralysées dans le choléra où il n'y a plus d'absorption.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères de l'estomac viennent de la coronaire stomachique, de l'hépatique et de la splénique ; les artères de l'intestin grêle, de la mésentérique supérieure, et celles du gros intestin, des mésentériques supérieure et inférieure. — Les veines sont plus nombreuses que les artères ; elles portent les mêmes noms -, elles se rendent toutes au système de la veine porte. — Les lymphatiques de l'estomac vont aux ganglions qu'on trouve au niveau de ses deux courbures; ceux de l'intestin grêle aux ganglions mésentériques, et ceux du gros intestin aux ganglions mésocoliques et lombaires.

Les nerfs de l'estomac proviennent du pneumo-gîistrique et du grand sympathique, par des filets qui partent du plexus solaire et donnent lieu à des plexus secondaires (coronaire stomachique, pyiori(|ue, gastro-épiploîque). Les nerfs des intestins émanent aussi

310 DE l'abdomen.

des rameaux du plexus solaire qui donnent naissance aux pleiu9 mésentériques supérieur et inférieur.

Chacune des trois tuniques de l'appareil digestif joue un rôle iin« portant dans les plaies, les sutures et les hernies inteèttnales. — S'agit-il d'une piqûre ou ponction ? les deux tuniques externes se rétractent, et la muqueuse fait une saillie qui sert de bouchon &!• plaie; il n'y a pas d'épanchement : ainsi s'expliquent les guérisous de coups d'épée traversant le ventre. Ne pourrait-on pas utiliser ces faits pour faire cesser les accidents par une ponctiotr, soit dans la tynipanite, soit dans les hernies où le développement des gai s'oppose à la réduction? La ponction, dans les hernies, peut être utile, si elle est faite avec une aiguille fine qui écarte les fibres sans les rompre, de sorte que, après Tévacuation des gaz, le seul retrait de l'intestin soit capable de fermer l'ouverture. L'issue d^une petite quantité de gaz peut alors suffire pour permettre ensuite la réduction. Quant à la tympanite, il faudrait une ouverture plus grande; de là, le danger d'un épanchement de matières inteeti* nales dans la cavité séreuse. — S'agit-il d'une incision ? si elle est minime, la guérison peut, comme dans la ponction, s'opérer ausil sans épanchement, aux dépens de Tépiploon qui constitue une sorte de tampon (Jobert). Est-elle plus étendue? les résultats varient suivant qu'elle est longitudinale ou transversale. Dans les deux cas, les bords s'écartent en se 'renversant, et la muqueuse fait saillie sous forme d'une lèvre charnue; si la division est longitudinale, la rétraction des fibres circulaires lui donne une forme ovale, et le renversement est modéré, tandis que, dans les plaies en travers, il est plus considérable; la lèvre rougit et se gonfle, les fibres circulaires la compriment et l'étreignent au-dessus et au-dessous en guise de collet : aussi les premières sont-elles plus faciles à guérir que Usa secondes. La rétraction des bouts coupés est un des plus grands obstacles. Au reste, les expériences de B. Travers prouvent que la gravité de ces plaies dilTère suivant qu'elles surviennent à jeun ou non : après le repas, l'épanchement est une conséquence directe ; une demi-section de Tintestin en est souvent compliquée; à jeun, ao contraire, le renversement et la conlraction des viscères aux deux bouts s'opposent à l'issue immédiate des matières, et plus tard l'ioflammation qui se développe agglutine les parties ambiantes. Le moyen de réparation spontanée consiste dans la formation d'un canal artificiel aux dépens des surfaces environnantes, ce qui peut avoir lieu, pourvu que la continuité de l'intestin persiste dans une

étendue. — Les corollaires de ces recherclies expérioienûes sur les chiens ne sauraient être rigoureusement appliqués à homme ; toutefois elles fournissent (inutiles renseignements ; mais B proD06tic reste toujours plus grave chez ce dernier, et les résul-- Rts plus chanceux, comme après la ligature ou les sutures, — Ihis un cas de hernie étranglée, sir A. Cooper, ayant remarqué p petit pertuis sur l'anse qu'il allait réduire, l'embrassa entre les •ors d'une pince, et plaça au-dessus une ligature de soie, qu'il DOQpa près^ du nœud : il fit la réduction et son malade guérit. % Travers a appliqué cette ligature sur un chien, elle a réussi. Cisiune pratique que j'ai entendu conseiller par Blandin, en 1830, |Our les cas analogues. Voici ce qui se passe : la ligature coupe iei membranes ; la continuité du canal est sauvée par des adhé* nnoes extérieures ; le fil se dégage et tombe dans la cavité intesti* nie, où W est entraîné avec les fèces.

La question des sutures est complexe ; elle embrasse : 1"* les indiiatîons; 2* le procédé. — L'intestin est-il blessé dans le ventre! m y a un épanchement interne, le cas est au-dessus des ressources i^ratoires; si, au contraire, les matières s'écoulent au-dehors, NI s'il n'y a pas d'épanchement, l'art n'a pas à intervenir directe* neut. L'intestin blessé est-il sorti ? Deux méthodes se présentent : l*on a proposé de réduire, en laissant la -plaie intestinale en rap* port avec celle du péritoine et des téguments ; elle suppure, et se réunit par deuxième intention, comme l'a montré Nourse d'Oxford. Oq a objecté l'affaiblissement général , suite de Técoulement des natières alimentaires, lorsque la lésion affecte une portion supéieure de l'intestin ; le danger d'un futur obstacle au libre cours les matières, par les adhérences de Tinlestin aux parois abdomilales, ou par sa réunion à angle, avec éperon ; la crainte d'une leniie consécutive ou môme d'un anus artificiel, à raison de la failiesse de la paroi intestinale dans toute l'étendue de la cicatrice; idGd, la lenteur extrême de la guérison, et j'ajouterai l'incertitude lu procédé lui-môme. 2'' M. Gloquet a guéri son malade rapidement par la suture ; M. Travers (de Lisbonne) obtint une guérison lu même genre en six semaines, tandis que M. Lamy, en suivant la méthode opposée, fut quatre mois a fermer complètement une plaie de l'iléon (Malgaigne). Dans un cas, où, à la vérité, on n'avait pas le choix, et où les circonstances différaient, j\ii vu un résulUit plus rapide : une hernie crurale étranglée fut opérée le 20 avril 183A ; îUe s'était gangrenée ; la chute de l'eschare me fil voir, le 25, une

petite ouverture qui laissait sortir des vents et des matières. A l'aide de la conjpression et de la cautérisation, elle fat fennéedans les premiers jours de juin, c'est-à-dire en un mois et demi. Ud bandage fut ensuite appliqué, et la malade continuait à jouir, en 18S9, du bienfait de l'opération. Dans ces cas, l'ouverture intestinale conserve ses rapports et son parallélisme avec l'extérieur ; droonstance importante qui me fait rejeter, avec Travers, l'anse do fil passée dans le mésentère pour retenir l'intestin en place. Faut-il agir ainsi dans les sutures? Les résultats divers des expérimentateurs laissent du doute : c Malgré les conclusions favorables, dit M. Malgaigne, posées par B. Travers pour la section des ligatures près des nœuds, je ne sais si cette méthode est aussi bonne pour les grandes plaies que pour les petites, et s'il n'est pas préférable, lorsqu'on a besoin d'adhérences à la fois rapides et très étendues, de maintenir l'intestin blessé immobile et accolé au péritoine, eo laissant les fils dans la plaie extérieure. » Je ferai remarquer que Smith a échoué sur deux chiens par la deuxième méthode; et que si Thomson a eu aussi deux insuccès avec la première, elle a réua cependant dans les mains d'A. (vooper, de Travers, etc. Dans l'observation célèbre de M. J. Cloquet, deux points de suture suffirenl pour oblitérer une division longue de àO millimètres (18 lignes). D'ailleurs, une condition fondamentale de succès a souvent été négligée, je veux parler de TaHrontement des tissus analogues, c Pour résoudre toutes ces incertitudes, ajoute M. Malgaigne, pour concilier ces résultats, de nouvelles expériences sont nécessaires. •

G. Nouvelles recherches sur les sutures intestinales. — Voici les expériences que j*ai tentées dans ce but, de concert avec M. Reybard, à l'école vétérinaire de Lyon (mars, avril et mai 1843i. Notre but était complexe : nous voulions établir une comparaison entre divers moyens de suture déjà connus et plusieurs procédés nouveaux ; étudier les sources de la sécrétion plastique qui fournit les matériaux de la cicatrisation ; apprécier les avantages de h réunion immédiate et le meilleur mode au pouvoir de l'art pour l'obtenir, et enfin substituer à l'invagination, qui réussit rarement, une méthode propre à réunir les intestins entièrement divisés, ou m(>me avec complication de perte de substance, etc.

Le grand nombre de sutures qu'on propose pour les intestins, la variété et la multiplicité des procédés opératoires peuvent souvent ^tro considérés, plutùt comme un inconvénient que comme une res- Hourco réelle, et Ion n'est point encore fixé sur le choix de h

meilleur^ méthode. La voie de rexpérimenlalion est la seule qui poisse perviettre de comparer entre eux un nombre suffisant de faits ; la praiâque ne pouvant les fournir, les vivisections suppléent à son insufBsai/^e. M. Reybard avait insisté sur les dangers des divers modes de i<>union usités pour les plaies intestinales; il avait essayé un procédé ^*obturation que nous jugerons dans un instant, puis la suture qui poite son nom, modification de la suture à sur^ jet. Par la suture à surjet, on obtient la réunion immédiate ; elle s*opère par les boids mêmes de la division et au moyen d*une cicatrice, qui a d*autait moins de largeur que l'affrontement est plus exact. On avait rejé.é la suture à surjet comme la plus vicieuse des sutures anciennes ; elle était abandonnée : elle devra être réhabilitée. Pour la pratiqier avec succès, il faut : 1** arrêter le fil au commencement et à a fin de la suture, afin que les bords de la plaie, qui ont beaucoii de tendance à se renverser, conservent les rapports réguliers dhs lesquels on les a mis; 2'' multiplier les points de suture, afin q maintenir une réunion exacte; 3' ne comprendre dans chaque ase de fil qu'une très petite étendue des lèvres de la plaie , pour qe celles-ci étant plus tôt coupées, les fils se détachent plus vite ^ n doit les serrer assez fortement^ â** couperles fils, qui terminenja suture, au ras de l'intestin, en laissant i la nature le soin de lesntraîner dans cet organe ; S® pour faciliter ce départ, nous avon»,u la précaution d'engager un des chefs dans l'intérieur du viscère on peut avec avantage user du môme moyen pour les fils avec lejuels on fait la ligature des vaisseaux mésentériques qu'on a blessî ; alors, ils sont également entraînés avec les fèces. Il suffit, pou cette opération, d'avoir une aiguille fine armée d'un fil ciré ou d'^ cordonnet de soie.

Toutes nos expériences onUé faites sur des chiens, en présence d'un grand nombre de médecis et d'élèves. On pratiquait sur le côté de la ligne blanche, dan l'étendue de AO a 5A millimètres (1 pouce et demi à 2 pouces), le ouverture, par laquelle on dégageait une anse d'intestin qui seait à la vivisection.

Première expérience. — Plaie long^dinale ; emploi d'un obturateur, — Le ventre étant ouvert sur un côté de IjgrQe blanche, une anse intestinale fut dégagée, et une division longitudinale f» dans une étendue d'environ 18 à 27 miUimètres (8 à 12 lignes) ; une pel ptaque de bois, mince et oblongue, fat portée dans Tinteslin avec un fil au ce^^ de manière à maintenir les bords de la plaie intesUnale appliqués contre Iparois abdominales, et à faire en même temps l'office d'obturateur, jusqu-e que des adhérences suffisantes

31A DE l'abdomen.

fussent formées. Le chien niourai le troisième jour, avec mie entériift latftiti compliquée de péritonite. Il n'y avait que des adhérences incompl^es.

Ce procédé, qui avait, en 1822, réussi sur Thomne entre lei mains de M. Reybard (Lhi traitemetit des anus a'tificielsy et des plaies des intestins, 1827, p. 48), me semble a^îr rinconvénieot majeur d*introduire et de maintenir un corps oranger dans Tintestin et le péritoine; de là une cause nouvelle d*knt1ammation, ajoutée à celle déjà si grave de la plaie pénétrante elle-même; de là aussi, Tentéro-péritonite qui a fait succomber le chier le troisième jour; je trouve également, dans Thistoire de l'opéré Je 1822, les signes d'une phlogose intestinale violente, qui mit sp vie en danger p«idant six jours. Ces objections, qui ont échapié aux critiques, me semblent très fondées ; l'inventeur en convien lui-même, et aujou^ d'hui il a renoncé à cette méthode. Elle i d'ailleurs rarement réussi sur les animaux, chez lesquels elle rovoque presque toujours un épanchement de fèces dans le venre. Toutefois, il n'y en .a pas eu ici, quoique la réunion n'ait prouit que des adhérences incomplètes.

• Deuxième expérience. — Plaie longitudinale emploi de la suture à ntrj§U — Nous fîmes une plaie longitudinale à l'intest* grôle, dans une étendue de àO millimètres (18 lignes), et une suture à surjf & points rapprochés. L'animal fut sacrifié cinq jour» après ropéraiion. LMnteIn adliérait très faiblement aui parties Toisines , et la lymphe plastique qui fuiait les adhérences n*aTail encore reçu qu'une demi-organisation. lntéri(^ement, le sillon distinctif de b solution de continuité était très étroit. Je renrquai, en écartant ses bords, qjit la muqueuse d'un côté se continuait en plus'Ts points avec celle du côté opposé, de sorte que la réunion immédiate s'i^ii faite, dans la moitié environ de sa longueur, avec toutes les membranes ■ Tinlestin, la muqueuse comprise. M. Ileybard, qui avtlt professé jusque-lft >e les muqueuses intestinales ne se réunissaient pas, fut obligé de convenir d^aiL 11 faut, pour que celte réunioa s'opère, que les bords de la plaie soient^actement affrontés et les poiats de suture suffisamment serrés ei rapproché

Troisiètne expérience. — Plaie tran^rsale sur Vintestin grêle ; suture à surjet, aprè:^ une perte de substance. r*uction. Mort par suite d'une hémorrha^ie interne.

Quatrième expérience. — Section ^ftsoersale et complète, avec perte de sui)stance ; iuiure à surjet. — L'inl'n fui compl^îiement divisé en travers et on retrancha une anse assez étenc** ^ suture fut ensuite faite avec soin ; les points furent plus rapprochés et ^* serrés ; en conséquence, la réuniOB des bouts d'intestin dut être plus imir^^te, c'est-à-dire que la cicatrice qui unit leurs bords dut être plus étroite, t^^^^ cinq jours après l'opération, Piolestin a offert la disposition suivante : extérieur, il adhère de toutes parti et dans Hac très grande étendue avec les^^^ environnantes, dont il est facile de le

lépnvr, pirce qae rendait a^lutinatif n'a pas encore passé à Tétat de faasse membrane organisée. On voit* sur la couclie de lymphe appartenant à chaque sêrcvse, des raies blanches dont Tassemblage forme autant de petits conduits, fd eomspondent aux spirales de la suture et qui transportent le pus dans PinttidiL ^ iDlérieorement, le sillon transversal qui indique le lieu de la section tatesdBale» est très étroit. La réunion étant immédiate, on ne découvre pas par* nm la cicatrice saillante qu'on y rencontre habituellement. Dans plusieurs points cHe n^existe pas, parce que la réunion s'y est opérée avec chacune des tuniques dellntestin.

Cinquième expérience. — Section transversale et complète de l'intestin, avec ékUian d'une mise deSàiO centimètres iSàti pouces) de longueur, — Trois liga« Ires sont placées pour arrêter Thémorrhagie ; leurs chefs sont engagés dans Pin- Itttlo où ils sont libres et flottants. La suture à surjet réunit les deux bouts deTor* gane. Elle est pratiquée avoc une aiguille fine, enfilée d'un fil de soie ; la réduction fol faite ensuite, sans retenir Tintestin immobile près des parois abdominales. Le anal digestif fut parfaitement rétabli dans sa continuité : l'animal guérit. II ne fut mcrifié qae deux mois après Topération ; nous voulions étudier les phases de la dcitrisiUon, et savoir combien de temps les fausses membranes, qni liaient Tinlestin avec les parties environnantes, pouvaient se conserver. — Après avoir oaverl la cavité abdominale, il nous a été tout d'abord impossible de recon* naître Tintestin opéré. Il avait le volume et la couleur des antres, et comme en. Il était libre d'adhérences immédiates. 11 tenait seulement à l'épiploon par u point de sa circonférence près du mésentère. Intérieurement, le lieu de k réunion des deux bouts était marqué par un sillon transversal, dont le fond représentait la cicatrice ; la largeur de celle-ci variait depuis 1 millimètre jusqu'à k miUimètres (une demi-ligne jusqu'à 2 lignes); clic était blanche, d'une épaisseur inégale, mais solide. Elle était recouverte d'une villeuse d'une plus grande téaaité que la muqueuse intestinale, avec laquelle elle se continuait. Cette muloente régénérée et formée de toutes pièces sur la cicatrice, dans le bat de la lirotéger, n'avait pas encore été aperçue par M. Reybard.

Les expériences n* 3j 4 et 5, ont été faites dans le but de ntontrer qu'on pouvait remplacer l'invagination par la suture simple des bouts de l'intestin, et que cette dernière opération, qui réussît bien sur les animaux, devrait lui être préférée. Remarquons (n** 4) qu'on obtient une réunion qui n'est point empêchée par les fils contournés en spirale sur les lèvres de la plaie.

Siocième expérience, — Plaie longitudinale ; suture de M, Jobert, Une plaie lODgitadinale de plus de 28 millimètres (plus d'un pouce) fut réimie par le procédé de M. Jobert, en renversant les deux bords en dedans pour mettre les 5érenaes en contact. Nous les uiaintlnmes par plusieurs points de suture, dont les cbeb réanis furent retenus dans la plaie pour être retirés du septième au huitième jour ; l'anse fut réduite, le chien fut sucritii^ le quatorzième jour. La cicatrisation était complète, bien que Tanimal eût arraché la suture dès le quatrième Joor. L'expérience avait réussi à conserver la continuité du viscère.

Cette manœuvre oixMMlolre oITre toujours beaucoup de difficultés

816 nE L*ABDO!HLN.

chez le chien, à cause de la tendance des tuniques au renversement, et de leur force de contractilité. Elle est d'ailleurs ralioDnelle : toutefois, le calibre de l*intestin se trouve beaucoup rétréci par le renversement nécessaire pour affronter les surfaces péritonéales; j*ajouterai que de plus, une deuxième cause qu'on n'a pas encore mentionnée , que je sache, y contribue beaucoup : elle est relative à la double saillie que forment à l'intérieur les deux replis dont l'épaisseur augmente par la phlogose ; sans doute, elle diminue plus tard, mais elle apporte un grand obstacle au cours des matières, précisément à l'époque où l'entérite rend la liberté de cet écoulement plus nécessaire; l'engorgement traumatique est alors à son maximum. — Ici l'anse intestinale était adhérente aux parties voisines dans toute sa circonférence. Quoique déjà organisées, ces adhérences pouvaient être détruites sans altérer les tissus primitifs; on reconnaissait le lieu de la plaie à la dureté de l'intestin et a son peu de volume. Le bout supérieur était plus développé que l'inférieur, dont la cavité, ayant perdu près des deux tiers de son calibre, devait gêner la circulation fécale. Les bords de la division se montraient à l'intérieur comme l'envers d'une couture. Ce mode de réunion est moins facile que la suture à surjet. Il a l'inconvénient de rétrécir le calibre du tube digestif, et gêne le cours des matières, au moins chez les animaux. Dans les plaies transversales, ce rétrécissement serait bien plus considérable.

L'analogie de structure et l'identité des fonctions nutritives des intestins chez l'homme et chez les animaux, permettent d'espérer des résultats analogues dans la pathologie humaine. Le contrôle de l'épreuve clinique a conOrmé ces inductions : M. Reybard a eu Toecasion de pratiquer l'enléroraphie sur l'homme : il a eu à faire l'ablation d'une partie de l'S du cùlon et du côlon descendant affectés de carcinome. Il y a eu ainsi section transversale ; les deux bouts ont été réunis par la suture à surjet; les résultats ont été communiqués (1843) par l'auteur à l'Académie de médecine. Si ce fait pratique est admis en principe, il en résultera qu'au lieu de rétablir la continuité intestinale par la méthode de l'invagination, on pourra en toute sécurité, après avoir ajouté les intestins bout a bout, les réunir et les maintenir par la suture à surjet, la plus simple et la plus facile de toutes. Remarquons surtout, que, au lieu de créer des anus artiOciels, on pourra pratiquer, d'après cette méthode, l'ablation des tumeurs identifiées avec l'intestin et formant obstacle au passage des matières.

Passons maintenant à d*autres expériences dcslinées à révéler sources de la lymphe qui sert à Torganisalion de la cicatrice :

Septième, huitième et neuvième expériences. — Réunion à Vaide de Vépiphon, Dans trois eipériences nous avons fait une plaie d'un pouce à l'intestin grde» au Heu d'en rapprocher les lèvres par la suture, nous Tavons simplement naverte avec Tépiploon cousu au pourtour de ses bords écartés, comme une ce de toile faufilée sur un trou. En contractant des adhérences avec les lèvres la plaie, c^est Tépiploon q^ui a toujours à lui seul bouché celle-ci, ainsi qoe BS avons pu nous en assurer en sacrifiant les chiens trois, huit et quinze ira après Topératlon. En effet, dans aucun de ces cas nous n'avons trouvé, du Ins à cette époque, de tissu membraneux ressemblant à celui des cicatrices, re les bords de ces solutions de continuité.

Ces dernières expériences n*ont point été faites, comme on le it, pour introduire dans la pratique quelques nouveaux modes de inion des plaies intestinales, ni pour apporter des modifications os la méthode opératoire : elles servent à démontrer la part ipeetive qui revient, dans l'organisation de la cicatrice, à la nphe plastique exhalée par les bords de la plaie elle*mème, et à lie qui suinte des surfaces péritonéales, ou des tissus environ- Dts, comme dans le cas où Touverture a été simplement fermée r répiploon.

Je ne rapporterai pas un plus grand nombre d'expériences; Iles-ci nous suffiront pour la discussion.

J'ai pu vérifier par moi-même la plupart des phénomènes de la «trisation intestinale. La surface péritonéale exhale une lymphe i se condense comme un enduit plastique autour de la plaie, et veloppe tous les points de suture, en agglutinant les parties mme une colle animale. Au bout de quelques jours, celte lymphe sse à rétat de fausse membrane organisée, au moyen de laquelle jtes les parties ambiantes adhèrent au pourtour de la plaie, et raient une masse résistante qui protège le travail de réparation. is anses de fil provoquent autour d'elles une inflammation ulcérare qui les décolle peu à peu, et facilite leur départ, pendant que produit purulent coule dans l'intestin, et tend a les attirer avec î; la muqueuse tuméfiée est peu à peu divisée par les liens en au- Dt de fentes qui sont de moins en moins profondes. La ligature t engagée et entraînée dans le tube digestif, d'autant plus aiséent qu'on y aura laissé flottant son chef principal qui lui sert de inducteur. C'est ainsi qu'avait été placé le bout du lien apphqué ir rartériolemésenlérique (voy. Expér. 5) ; à la longue, la fausse embrane s'élève à une oi^ganisation plus complète ; les adhérences

SIS DE l'abimiiirm.

provisoires, devenues inutiles, se dégagenl par un mécanisme analogue à celui de Tenlonnoir herniaire si bien décrit par Scarpa, ou i celui de la virole du cal provisoire dans les fractures. Après dem mois, sur le chien de Tobservaiion n* 6, il n'en restait plus que quelques-unes, tandis qu'elles étaient encore confuses et agglomérées sur ceux des n"*' 2, A el 6. Avec le temps, Tintestin parait redevenir libre; a l'extérieur surtout, c'est à peine si Ton trouve d« traces qui fassent distinguer le lieu de la blessure. Sa surface est nivelée et régulière. A l'intérieur, il n'en est pas ainsi : la cicitrice est représentée par une rainure plus ou moins enfoncée, dont les bords saillants sont continus avec la séreuse et la musculeuse. B. Travers et M. Reybard professent que la muqueuse y manque, et qu'elle s'arrête brusquement sur tes bords; M. Jobert, au contraire, afiOrme qu'elle y existe sans interruption, sur la saillie que forme la cicatrice, saillie semblable à l'envers d'une couture. Suifaat M. Reybard, la macération, pendant deux jours, permettrait de séparer la cicatrice avec aisance dans toute son étendue ; la proéminence médiane proviendrait d'une couche de lymphe conservée et organisée entre les bords de la muqueuse restés isolés. Pour moi, je ne partage point celte opinion : la macération, même prolongée, ne m'a pas fait voir cette séparation ; j'ai distingué, au contraire, a l'œil et à la loupe, la continuité de la muqueuse régénérée, sur les pièces anaton)i(|ues n*^ 2, A et ô ; cl je ne vois pas pourquoi la muqueu>e ne se comporterait pas, après Tentéroraphie, comme aux lèvres après l'opération du bec-de-lièvre, aux paupières après la blépharoraphie. J*ai pu convaincre M. Reybard lui-même que moo observation était exacte, et tout à fait conforme aux phénomè^ies.

H. L'histoire de V étranglement herniaire puise des éclaircissements utiles dans ces recherches. On sait qu'il provient, soit de l'étroilesse de l'ouverture de sortie (étranglement aigu ou primitif), soit de la* réaction de l'intestin contre l'orifice qu'il a franchi (étranglement par engouement ou secondaire). Toutefois, danses dernier cas, l'obstacle vient plutôt de l'accumulation des matières que de l'épaississement de l'organe : ces deux conditions finissent souvent par se trouver réunies. La doctrine qui règne, c'est que toute hernie étranglée s'enflamme, et que c'est à l'extension de la phlogose i l'abdomen qu'est due la mort.

Suivant Travers, la véritable source de la péritonite qui amène cette terminaison réside dans l'obstruction intestinale et l'arrêt des matières. L'étranglement qui n'est que partiel n'amène pas d'acci-

CAVITÉ ABDO)ll>.\LR. SIQ

deDlB généreux, à moins qu*il ne suspende la cîrcnlation dos fè<^es ; fl ne mesice la vie que par Tinterruption des fonctions du tube digCBtif. L*observalion prouve que cette doctrine esl trop exclusive : Be sait-on pas que rêtranglenienl de l*êpiploon produit iiuelquefois loosles symptômes de l'entérocèle étranglée? Les expériences de M. Jobert ôot démontré la corrélation intime de ces phénomènes : les vomissements suivent de si près la ligature de Tintestin, qu*îls ne pourraient être rapportés à Tobstruction intestinale qui n*avait pas encore eu le temps de se développer. Sur rhommo on observe souvent les mêmes symptômes ; les vomissements paraissent (fautant plus fréquents, que le tube digestif est plus rempli de matières; l'obstruction est alors plus dangereuse ; ajoutons, du reste, que les deux causes finissent d*ordinaire par agir de concert. L'obstructiim mêle ses effets à ceux de l'étranglement; ce qui explique le soulagement rapide qu'amène la réduction, surtout 1oi*squ'eIle est suivie d'une évacuation alvine; comme aussi la pei*sistancc des accidents, même après la réduction complète, quand il n'y a pas de selles \ drconstanee d'une haute importance pratique, rion-senlement pour q[u'on n'aille pas confondre ces symptômes avec ceux d'un étranglement interne, mais encore pour qu'on cherche a rétablir le cours des matières, afin de les combalre ensuite avec plus d'efficacité. L'inflammation est intimement liée à ces deux conditions, comme il vient d'être démontré. M. Diday établit (Grrz. mrd.^ 1889, B* 43 et 44) que les symptômes généraux (fièvre, prostration, refroidissement, etc.) tiennent à la péritonite , tandis que les phénomènes locaux (vomissements, constipation, météorisme, etc.) dépendent de la suspension du cours des matières.

De ces notions résultent plusieurs enseignements utiles pour In herniotomie et le taxis. Dans le cas de gangrène, diverses indications se présentent : n'y a-t-il encore que quelques points isolés, qui soient mortifiés? Il est de précepte de réduire avec management, pour ne pas déchirer les membranes ; et, avant (|ue l'eschare se détache, il s'établit des adhérences salutaires qui préviennent l'épanchement par un mécanisme analogue à celui que nous avons vu dans nos expériences. Mais s'il s'agit d'une grande partie de la circonférence du canal, la réduction simple inspire des craintes. On a conseillé de maintenir l'intestin [)ar une anse de fil passée dans le mésentère. Travers enseigne que ce moyen est inutile, des adhérences étant déjà établies; Scarpa le croit en outre contraire à la formation de l'entonnoir. Cependant M. Jobert cite deux cas, oii

rinteslin, n'étant pas retenu par un Ql, est rentré dans le ?eotre. La question semble donc indécise; toutefois, cette pratique, firait d*une prudence exagérée, parait tomber en désuétude, comme lai ligatures d'attente. Les expériences sur les animaux prouvent que ce corps étranger devient nuisible : il ne faudrait donc le laisser que très peu de temps, en se rappelant que les adhérences des séreuses s'opèrent rapidement. On a proposé de rétablir ici la continuité de l'intestin parla suture, comme après les plaies ; mais il n^y a pas de parité ; et l'on a lieu de craindre, avec Travers, que les tuniques déjà malades ne puissent pas supporter le travail opératoire. U oe faudrait pas faire une application exagérée ou fausse des recherches expérimentales qui précèdent.

C'est a mes yeux un fait avéré, que l'opération de la hernie peut souvent être prévenue par un taxis méthodique. On a prétendu qu'il ne convenait que dans les premiers instants. Desault, se fondant sur les résultats divers de la herniotomie pratiquée avant ou après le taxis, a même enseigné qu'il aggravait les accidents ; qu^l n'est point applicable quand la gangrène existe. Mais je ne crois pas que l'acuité des symptômes soit une contre-indication suffisante, comme on l'a avancé. Je n'enlends point parler ici des essais de réduction , répétés à plusieurs reprises, et à intervalles plus ou moins longs : c'est là une méthode défectueuse, qui froisse et meurtrit les parties, souvent en pure perte, fait perdre un temps précieux, et augmente les accidents de l'étranglement et de l'obstruction. Je n'ai ici en vue que le taxis inéthodique et forcé, prolongé sans interruption, dans une seule séance, jusqu'à ce que la réduction s'ensuive, ou que l'irréductibilité soit constatée (il faut alors procéder de suite à la herniotomie). Je puis dire avec Amussat et M. Malgaigne, que j'ai vu obtenir et obtenu moi-même par cette méthode des succès inespérés, et qu'elle est applicable à la grande majorité des cas. Je continue les efforts sans cesser la compression, et si je suis las, je me fais remplacer un instant par un aide intelligent ou par un confrère, afin de ne pas perdre les avantages que j'ai déjà remportés sur la tumeur, jusqu'à oe que mes forces revenues me permettent de poursuivre la manœuvre. J'ai éprouvé que l'immersion des mains dans l'eau fraîche leur rend promptement leur jeu et leur vigueur. Je dois à cette pratique de nombreux succes; voici quelques documents tirés de ma Clinique chirurgicale (1850, p. 38) : < J'ai eu à traiter plus de soixante hernies (de 18A&àl8ôO), et j'ai eu le bonheur d'eu réduire plus de trente

tr UD Uxis méthodique : c*esl là un succès d^autant plus inespéré [M pour ce gienre d*aiTection, on ne se décide à venir à riiôpilal |u'a la dernièl^ heure ; il faul que tout ait échoué : aussi les malles et U maladie sont-ils in extremis. — Sur A8 cas (pour ne ttier ici que de notes complètes), il y a eu 19 réductions, dont i de hernies inguinales et 13 de crurales. > Je puis dire que ma ntique en ville a été plus heureuse encore : là, appelé plus tôt )ir mes confrères, je suis parvenu, dans la plupart des cas, à pré« erver d'une opération. Ajoutons que la découverte de Téthérisation beaucoup augmenté les chances de réussite. M. Gorup Bezanez ous apprend que cette doctrine gagne du terrain en Allemagne.