ARTICLE IV. — DU PÉRINÉE

Dfe toutes les fégions, celle Am périnée est peut-être la plus célèbre ; son importance chirurgicale en a tellement multiplié les dissections et los descriptions, et les dissidences sont telles parmi les auteurs, que son histoire analomique est devenue pour ainsi dire un labyrinthe. Peul-Olre lîoiis scra-t-il doiîné de la simplifier en suivant la méthode naturelle qui nous a servi de guide jusqu'ici; il nous semble que l'examen préalable que nous venons de faire (art. i, II et 111) dos organes ambiants en éclairera et en facilitera beaucoup l'étude. Chacun pourra aisément, le scalpel en main, reconnaître les dispositions que nous lui avons trouvées.

Le périîiée, portion du plancher inférieur du bassin, est compris dans une demi-ccinlure osseuse ; il représente dans son ensemble une pyramide triangulaire dont la pointe touche à ia vessie et It base aux téguments ; cette face cutanée figure un triangle dont les côtés correspondent aux branches ischio pubiennes, le sommet âli racine des bourses qu'on doit relever pour bien explorer le périnée, et la base à une ligne d*environ 80 millimètres (3 pouces) tirée d'une tubérosité sciatique à l'autre. Le raphé de la peau subdivise cette surface en deux triangles homologues, dont le gauche estspé*

DBS PARTIES MOLLES DU BASSIN CHEZ l'hOMUE. A17

Paiement attaqué par l'instrument dans la plupart des procédés de a taille latérale ou latéralisée. II suffira de décrire un seul de ces riangles secondaires pour les faire connaître tous les deux.

Chez l'enfant, dont le bassin est étroit , le périnée Test aussi : iremière difficulté pour la cystotomie périnéale. En outre , le col ésical est fort élevé , et le péritoine descend très bas entre le ectum et la vessie ; Blandin a pu le suivre jusque sous la prostate : otre difficulté, qui peut devenir une contre-indication pour la taille ecto vésicale.

Dupuytren aadmis deux couches jusqu'aux muscles, Blandin trois, I. Malgaigne quatre, MM. Thompson et Velpeau sept ; voici ce que os propres dissections nous ont appris sur ce sujet :

Anatomie des couches. — 1" hhpeau, plus dense qu'à la partin iterne des cuisses, assez mobile, offre un raphé médian qui la parige en deux triangles égaux et symétriques. Elle est hérissée de oiLs qui font suite a ceux des bourses , et vont se perdre , chez homme, au pourtour de l'anus ; elle contient de nombreux /0//1- ^es sébacés dont la sécrétion est destinée à assouplir le tégument. tiand les cuisses sont rapprochées, la surface du périnée est étroitn l'extérieur; on a soin de les tenir écartées pendant l'opération do

taille. Les deux triangles sont en contact dans la marche ; de là, ss frottements douloureux , et par suite des entre-cuissons comunes chez les enfants et les personnes grasses. 2* là^ couche souS'Cutanée^ continue avec celle des régions envinnantes, se compose d'un tissu cellulo-adipeux, dont l'épaisseur riable peut augmenter beaucoup la profondeur du périnée ; elle t lâche et molle, et permet à la peau de se laisser distendre pour passage des tenettes chargées d'un calcul, ou de glisser sous le jgl, ce qui oblige à la tendre et à la fixer préalablement quand

yeut J'inciser. Les infiltrations de sang , d'urine et de pus s'y lient rapidement et peuvent s'étendre aux bourses et à la cuisse. S* Le premier feuillet du fascia superficialis est une lame llulO'fibreuse qui se continue avec le fascia des bourses et des isses, sans insertion aux os ; aussi ne forme-t-il pas obstacle à xtensîon des épanchements développés dans la couche adipeuse i lui sert de doublure, et qui est quelquefois plus épaisse que le nnicule sous-cutané.

Le deuxième feuillet du fascia superficialis , plus dense que le emier, s'insère sur les branches ischio-pubiennes , où il se ren- -ce de quelques fibres du précédent, et se continue avec le dartos

en avant. Les épanchemenls qui s'y opèrent peuvent ainsi se propager , non vers les cuisses , mais vers les bourses. Il est doublé d*une couche cellulo-adipeuse.

M. Velpeau admet en outre une aponévrose tmo-scroiale donl M. Malgaigne n'a pu constater Texislence réelle et indépendante, et que plus récemment M. A. Bérard n'a pas décrite. {Dict. eo 25 vol., 18At, XXIII, Périnée.)

4* V aponévrose superficielle du périnée (aponévrose infériewt) a été diversement décrite ; elle m'a paru divisée en deux lames distinctes, entre lesquelles rampent les vaisseaux et nerfs superficiels du périnée.

Le premier feuillet s^insère aux branches des pubis par un épinouissement tendineux et remonte se confondre avec les dartos : il a beaucoup de rapport avec Yaponévrose ano^scroiale de M. Velpeau. Des infiltrations urineusesdans ce point peuvent se propager au scrotum et s'élever jusqu'à faine.

Le feuillet profond (aponévrose ano'-pénienne^ Velpeau) est une lame triangulaire dont les côtés se fixent aux brancb^ isdiic^ pubiennes, et dont la base se recourbe derrière le muscle transverse pour s'unir à l'aponévrose moyenne de façon à constituer une goût* tiëre transversale qui loge ce muscle : les infiltrations qui ont lieu au-dessus de ce feuillet ne peuvent ainsi s'étaler ni en arrière vm l'anus, ni latéralement vers les cuisses ; mais elles peuvent s'étendre en avant vers le pénis : en effet, ce feuillet recouvre les corps caverneux, ainsi que le bulbe , en s'applkjuant sur la vei^e, sans se mêler avec les dartos , et se perd insensiblement en avant sur le corps des pubis , de manière à former une enveloppe engainante pour les principaux organes musculeux de la région. S'il y a une crevasse au bulbe, Tinfiltration urineuse chemine toujours le looç de l'urèllire et du pénis. Y a-t-il un phlegmon au-dessus de l'apo» névrose superficielle ? il peut s'avancer jusqu'au gland et sur le dos de la verge, en traversant le scrotum sous forme de cylindre ou de bosselure , sans atteindre la couche sous-cutanée ; tandis qu'une fois que Taponévrose superficielle est rompue, les bourses et les téguments deviennent tout a coup le siège d'un gonflement extrême, comme dans les cas où le mal a débuté par la couche cellulo-graii> seuse. « Le gonflement du premier genre, ajoute M. Velpeau, indique par conséquent une altération des portions bulbeuse ou spongieuse de l'urèthre; tandis que, d'après celui de la deuxièine espèce, on peut, s'il est primitif, annoncer une lésion des régions

prostatique et membraneuse. Le cadavre d'un sujet mort à la Charité, en février 1836, avec des abcès urineux, m'a permis de montrer de nouveau aux élèves toute rexactitudedeces remarques. »

Vartère superficielle du p&i?iée, née de la honteuse interne a 18 millimètres (tt lignes) en arrière du muscle transverse, glisse à 4 à 9 millimètres (3 ou h lignes) de la branche des pubis, et chemine obliquement en avant et en dedans, aux côtés externe du muscle bulbo-caverneux et interne de rischio-caverneux, jusqu'à la racine des bourses, oii elle devient médiane et se perd dans la cloison des darlos (artère de la cloison). Son tronc peut être ouvert dans la taille latéralisée, et même dans la bilatérale, si on prolonge Tincision en dehors : il est alors indiqué, et , du reste , assez facile de le découvrir pour en faire la ligature.

6* Premier plan tnusculeux. — Vischio- caverneux (ischiouréthral] , allongé et aplati , est couché sur les côtés du périnée ; attaché à la tubérosité ischiatique , il se termine à la racine de la verge, où il se confond avec la membrane fibreuse des corps caverneux qu'il recouvre. Il concourt à l'érection. — Le bulbo-caverneux (bulbo-uréthral) s'étend sur la ligne moyenne, du sphincter anal au bulbe qu'il embrasse; il comprime l'urèthre et sert à la projection des dernières gouttes d'urine et de sperme. On a attribué à sa contraction spasmodique les dillicultés du cathétérisme dans certains cas (voy. Urèthre), — Le tramverse (ischio-périnéal) correspond i la limite postérieure du périnée ; né de la tubérosité de l'ischion, il se réunit sur la ligne médiane avec son congénère ; il concourt à la défécation. Ces trois paires de muscles circonscrivent de chaque côté une aire triangulaire où l'aponévrose superficielle se déprime et envoie des prolongements qui les engainent. — Les fibres excentriques du sphincter externe s'unissent en avant aux origines du traasverse et du bulbo-caverneux. — M. Uigaud a décrit un petit muscle (bulbo-rectal) qui passerait au-dessus du sphincter externe et du transverse.

Cette couche renferme plusieurs artères : A. La honteuse i?iteme, après avoir contourné Tépine sciatique , rentre dans le bassin entre les ligaments sacro-sciatiques , se réfléchit pour cheminer en haut et en avant, accolée derrière la tubérosité et la branche de l'ischion, dans un canal fibreux qui la protège. Elle est cachée, au niveau de rîschion, sous la racine des corps caverneux, à une distance de 33 à AO miUimètres (15 à 18 lignes) de l'anus, et à une assez grande profondeur ; Béclard et Blandin ont expérimenté qu'il estdillicile de

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raiteiiulre avec le lilholomo : peiil-ôtre était-elle un peu déviée quand elle a été ouverte par Desault , Physiok et Roux (peut-être ni^men*était-ce que la superficielle). On pourrait alors la lier contre rischion en la contournant avec un fiL Travers est parvenu à it comprimer sur Tépine sciatique. Au niveau de Tattacbe commune de rischio-caverneux et du transverse, la honteuse interne se divise en deux branches , Tune inférieure ou superficielle du périnée, et l'autre supérieure {jyénienne chez Thomme) qui continue le trajet du tronc et, parvenue à l'angle de réunion des corps caverneux, se termine par les branches dorsale et caverneuse. La honteuse interne fournit dans cette couche les deux artères suivantes : B. Vhémar' rhoîdale inférieure^ née au niveau de Tischion, a environ 27 millimètres (1 pouce) en arrière du muscle transverse> se dirige transversalement vers le sphincter et le releveur. On ne peut la blesser dans la taille latéralisée ou bilatérale , à moins de porter rinstniment beaucoup trop en arrière. — C. La transverse née, tantôt de la branche inférieure du périnée , tantôt de la supérieure , ao niveau de l'insertion ischiatique du muscle transverse qu'elle per- Tore pour marcher obliquement jusqu'au bulbe,, à 27 ou 31 milGmèlres (12 ou 14 lignes) en avant de l'anus, est renfermée dans un dédoublement de l'aponévrose moyenne. Elle donne deux ramuscules internes qui se portent l'un à l'anus et Tautre vers le raphé {artère du hulhe)\ ils sont lésés dans la taille latéralisée. Le tronc lui-ni^me l'est assez souvent ; on l'évitera en commençant l'incision à 22 ou 2/i millimètres (10 ou 11 lignes) seulement en avant de Tanus.

6° Vapoîiévrose moyenne [ligament triangulaire de (lolles; ligament Aq C.arcassone; aponévrose ano-pubienne de M.Velpeau-, plus dense que les feuillets précédents, est tendue au-dessous et en arrière de la symphyse des pubis entre les branches ischio-pubiennes. C'est une lame triangulaire dont le sommet s*in$ère au ligameol pubien inférieur, les côtés au bord postérieur des branches iscbiopubiennes, et dont la base se recourbe vers Tanus pour se conlinuer avec le feuillet profond de Faponévrose superficielle, de minière à compléter la gaine fibreuse des organes de la cinquième couche qu'elle sépare de la prostate. La dénomination iVaponévrose inférieure du releveur de l'anus explique son siège et se rapports. Les abcès situés au dessus d'elle ne proéminent pas^^ers la peau ; ils se répandent dans l'épaisseur du périnée, comme les infiltrations sanguines et urineuses. Elle est , vers Torigine du

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bulbe, percée d*une ouverture pour le passage de Turèllire qui y change de direction. Sous la symphyse» il existe un trou constant que traversent en sens inverse les veines et les artères dorsales de la verge, — L'aponévrose moyenne se compose de deux feuillets qui contiennent dans leur intervalle Tarière honteuse interne, Tar lère bulbeuse, les veines et les nerfs satellites de ces vaisseaux, enfin les deux glandes de Cowper ou de Méry.

7* Deuxième plan musculenx, — Le transverse profond (Irans- ▼erso-uréthral, Cruveilhier) est un petit muscle étendu de la branche ischio-pubienneau bulbe et à Tunion des portions membraneuse et spongieuse de l'urèthre. On le considère comme dilatateur de ce canal. — Le muscle de Wilson ne parait pas constant ; Deschamps fils et Boyer le considèrent comme une dépendance du reieveur ; Winslow y avait signalé deux faisceaux sous le nom de muscles prostatiques supérieur et inférieur. Il s'attache derrière la sym- ^yse» au-dessous des ligaments antérieurs de la vessie, et va em- Jbrasser la portion membraneuse de l'urèthre, en se repliant audessous pour se réunir avec son congénère au niveau de la prostate et du rectum. Il concourt à l'expulsion de l'urine et du sperme. — Le reieveur de l'anus^ décrit plus haut (voy. Anus) complète sur les côtés le plancher musculeux du périnée. — Nous verrons eomment ces muscles sont intéressés dans les divers procédés de cystotomie.

La portion membraneuse ou mieux musculeuse de l'urèthre a un calibre rétréci à son passage à travers l'aponévrose moyenne, à 8 ou 10 millimètres (& à 5 lignes) au-dessous de la symphyse. A ce niveau , elle change de direction : au delà , elle offre une obliquité en haut et en arrière ; cette obhquité augmente dans certaines hypertrophies de la prostate, ou lorsque la vessie distendue par Turine remonte dans Tabdomen : il faut alors, dans le cathétérisme, relever davantage le bec de la sonde vers le pubis. Même effet et inèaie manœuvre, quand il y a plénitude du rectum. Au-dessous de l'aponévrose, l'urèthre se redresse en haut et en avant ; cette direction explique pourquoi le jet de l'urine se porte en avant et en haut, après l'amputation de la verge près de la racine, mais en conservant le ligament suspenseur. Le bulbe descend au-dessous du niveau du canal : d'après Blandin, la section en est inévitable dans la lithotomie oblique. Si, pour l'éviter avec son artère, on commence l'incision à 18 ou 20 millimètres (8 ou 9 lignes) de Tarms, il faut se garder de donner à la plaie une direction transversale,

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afln dVpargner la honteuse interne et la superficielle, ou de se porter trop en arrière, afin de fuir le rectum.

Les glandes de Cowper çXde Littre sont deux petits corps gtaoduleux arrondis, du volume d*un pois , situés sur les cdies de l'urèlhre, au-devant de la prostate, au-dessus des muscles bidkh caverneux. Leurs conduits excréteurs vont s'ouvrir au-devaotdo vérumonlanum.

8° Vapmiévrose profonde ou aponévrose supérieure {fasciapelvia, J. Cloquet) n^appartient au périnée que par sa partie inférieure: le reste se rapporte au bassin. Elle est appliquée dans toute son étendue sur le muscle releveur de Tanus, ce qui. lui a valu leDom d'aponévrose supérieure du releveur de l'anus . C'est une lame fibreuse qui isole le muscle du tissu cellulaire sous-péritonéal ; c'est une barrière pour les infiltrations d'urine qui, provenant d'un point supérieur comn^e le col ou le bas-fond, s'étalent au-dessus Sdk dans le bassin, et peuvent remonter jusqu'à la fosse iliaque. Onsait que son bord supérieur, dirigé obliquement du corps des pulnsi l'épine sciatique, s'insère sur le pourtour du bassin, puis sur l'aponévrose du muscle obturateur et le petit ligament sacro-sciatiq» jusque vers le coccyx. Il ne faudrait pas considérer \efasciapelm comme une seule et même aponévrose ; outre celle du releveur, H existe d'autres lames qui tapissent le muscle obturateur interne, le pyramidal et rischio coccygien : il résulte de cette disposition que chaque muscle du périnée est enveloppé par une aponévrose; il en est de mOme de la prostate»

Les veines du périnée traversent plusieurs fois les divers plans aponévroliques, ou rampent dans le dédoublement des lames*, leurs adhérences fibreuses les maintiennent béantes , ce qui expose aui phlébites dans les infiltrations urinaires ou purulentes. De là, une des causes de la différence des résultats qu'offre la cystotomie chei les enfants et chez les vieillards, où celle disposition sera d'autant plus marquée (|uc les veines seront plus développées par les phlegmasies chroni(|ut's des voies urinaires. Les veines du rectum présentent lu ntOnie particularité autour de l'anus chez les adultes et les vieillurds; M. Lenoir y a vu l'origine des accidents graves qœ causent parfois les opérations de fistules à l'anus ou l'ablation des hémorrhoïdes [Thèse, 1833).

Les lymphatiques superficiels du périnée se rendent aux ganglions inlernes de l'aine : aussi les ulcérations du pourtour de l'anus et de la racine des bourses se compliquent souvent d'adénites

inguinales. Les lymphatiques profonds vont gagner les ganglions intra-pelviens.

Les nerfs proviennent du honteux interne qui a la même distribution que Tartère, et d'une branche du petit sciatique.

A. La gaine prostatique figure une sorte de cage fibreuse qui enveloppe la glande en Tisolant des organes voisins : elle est formée eti bas par l'aponévrose moyenne, et en haut par V aponévrose pubio-prostatique (Denonvilliers) qui, parlant de la face postérieure de la symphyse pubienne, va se perdre sur la prostate et la face antérieure de la vessie; elle occupe un espace de 18 à 22 millimètres (8 a 10 lignes) sous l'arcade, entre les trousseaux fibreux nommés ligaments antérieurs de la vessie; elle est percée de trous que traversent les veines dorsales de la verge pour gagner le plexus veineux de la prostate et du bas-fond de la vessie. — Latérale'* menty une lame placée de champ entre les aponévroses moyenne el profonde, Vaponévrose pubio-rectale (Denonvilliers), appliquée sur la prostate, descend des côtés de la symphyse jusqu'au rectum, sur les côtés duquel elle se perd. Sa face externe répond au rele» veur, l'interne à la portion membraneuse de Turèlbre dont la sépare le muscle de Wilson, et à la prostate qui lui adhère par un tissu cellulaire dense où rampe un plexus veineux. — En arrière, Yaponévrose prostato-péritonéalej située au-dessous des vésicules séminales et au dessus du rectum, s'étend de la prostate au cul-de-sac recto-vésical qu'elle maintient fixé à 108 millimètres (4 pouces) de Tanus, selon Sanson et Lisfranc, ou seulement à 76 à 9A millimètres (2 pouces 10 lignes à 3 pouces 6 lignes) suivant Blandin. Rappelons qu'il est beaucoup plus bas chez les enfants. — La prostate se trouve ainsi solidement maintenue en place sur la ligne médiane; ses abcès sont bien limités par ces parois qui enferment le pus dans une coque fibreuse. L'urine qui tomberait dans cette cavité serait arrêtée à peu près dans tous les sens ; du moins ne pourrait-elle •'infiltrer qu'en arrière vers le rectum.

B. La prostate repose sur le rectum qui se moule sur elle ; elle embrasse l'origine de l'urèthrc et le col vésical. Sa dislance de la symphyse est de 18 à 20 millimètres (8 a 9 lignes) ; elle en est plus rapprochée lorsque Tarcade pubienne est basse. Sa partie supérieure correspond à unécartement des os de A7 millimètres (21 lignes), sa partie moyenne à un écarlement de 54 millimètres (2 pouces),

et rinférieure à 60 millimètres (2 pouces 3 lignes). Un auteur moderne a commis à ce sujet une singulière méprise : « La prostate, dit-il, est écartée des branches ischio-pubiennes dans le rapport suivant : pour sa partie supérieure, 21 lignes; pour sa parlk moyenne, 2 pouces ; pour sa partie inférieure, 2 pouces 3 lignes, i {Dict. en 30 vol., 1811, XXIll-503.) Il ne s*agit pas de la distaoce de la prostate aux branches pubiennes, mais de Técarlement deces os entre eux. Ainsi nul obstacle sous ce rapporta Tissue de calculs même considérables.

Son volume varie suivant Page; il se développe plutôt sur les côtés que selon Taxeantéro-postérieur. Voici, sur le développement de la longueur et de Tépaisseur de la prostate, un tableau quej*ii rédigé d'après les recherches de Deschamps.