AQ8 DU 1IA8&1N

le bord supérieur adhère fortement au péritoine, et maiotient le cul-de-sac recto-vésical. — A ce niveau, Turèthre en est distant de toute répaisseur de la proslale, et il forme avec Tintestio un angb à sinus inférieur de 20 à 30''. (i*est le triangle recto -uréihral^^ l-instrument traverse toujours dans l'opération de la taille. Il reiferme eu haut la pointe de la prostate, la portion membraneine d le bulbe ; en arrière, le devant de Tintestin recouvert par le sphioctK interne, l'origine du bnibo-caverneux, le transverse, le muscle de Santorini, quelques fibres du releveur, la base de Taponévrose moyeqqei etc. Ainsi l'urèlhre s'éloigne de plus en plusdaossa portion membraneuse ; aussi, en cas de dégénérescence, l'inilnH ment tranchant peut disséquer le rectum jusqu'à la prostate inpiH némcnt pour les organes environnants.

L'anus peut être congénitalement assez étroit pour n'admetire qu'avec peine la pointe d*une épingle (Scultet). Dans rimperforatioiif il peut y avoir simple occlusion externe de l'anus, ou bien abseoei partielle du rectum, ou enfin embouchure dans le vagin, la vom ou l'urèthre. La mort, quand on s'abstient d'opérer, n'a pas toa* jours été inévitable : Burns cite le fait curieux d*UD homme de soixante-dix ans dont l'anus et Turëthre étaient imperforés; il raodait ses excréments par les vomissements. Ce cas, il faut l'avotm, n'est qu'une exception ; le chirurgien doit intervenir. J'ai eu plusieurs fois occasion d'établir un anus artificiel chez des nouveau-nés; j'ai choisi 1c périnée. Dans un cas, les urines me parurent sales et comme troublées par le méconium : j'en conclus que l'intestin s'abouchait à l'origine de l'urèthre ou dans la vessie. Dans un autre cas, je ne trouvai aucun signe extérieur. On peut s'éclairer ea explorant le périnée avec le doigt pondanljes cris des petits malades : s1l y a absence incomplète, le méconium, amassé dans le bas du rectum, fait éprouver une secousse avec une sorte de sensation de fluctuation. Je ne distinguai aucune trace extérieure d't« nus. Blandin pense que le sphincter manque; M. Roux (de Brignollcs), qu'il existe toujours : il faut agir dans cette dernière prévision. M. Blot, dans une imperforation anale avec iistulerecto* vulvaire, a parfaitement constaté l'existence du sphincter. On peol considérer comme une ressource exlrômo l'établissement d'un anus

artificiel, soit a l'aine, selon le procédé de M. Duret, soit aux lombas, selon la méthode de Callisen, renouvelée par Amussat ; notons toutefois que M. Maisonneuve a récemment (2& juillet 1856) présenté à l'Académie un enfant opéré avec succès par 1^ procédé

DES PARTIES MOLLES DU BASSIN CHEZ l'HOMME. 409

AlDiissaL Ed général, on devra tenter d'abord la formation d*uq IDU8 périnéal ; j*y ai réussi de la manière suivante : je fis une inci* 4on i partir du coccyx dans la direction du sphincter cutané que je trouvai ; je pénétrai sur la ligne médiane pour ménager ce ■Hiscle et le releveur» et éviter les vaisseaux ; j*incisai le fascia pelvia, et je guidai ensuite la pointe de mon bistouri sur une sonde cannelée flirigée vers la concavité du sacrum, pour m'éloigner de la vessie et du péritoine. Je péîiélrais à petits coups, explorant à mesure avec Tannulaire et la sonde, et je reconnaissais que j'approchais de rinlestin a une secousse particulière plus forte que j'éprouvais dans les cris de Tenfant, avec une sensation de mol* leise et de fluctuation. Dans un cas, je rencontrai le rectum à environ 33 millimètres (15 lignes), et dans un autre a &0 millimètres (18 lignes). L'écoulement du méconium produisit un soulagement instantané. J'ai dû atteindre la portion moyenne du rectum.

Une incision qui ne s'élève qu'à 13 à lô millimètres (6 à 7 lignes) peut ne produire qu'une section incomplète du sphincter interne; dans les déchirures du périnée, les chances de succès pour la péri-* néoraphie varient suivant que la rupture va plus ou moins loin. Dans le procédé de Vacca-Berlinghieri pour la taille recto-vésicale (métiiode inférieure de Sanson), on divise l'anus et le rectum, sur la ligne médiane, dans une hauteur de 18 millimètres (8 lignes) jusqu'à la portion musculeuse de l'urèthrc, el le bistouri, glissé daos la vessie, coupe verticalement la prostate sans dépasser ses limites : or, la prostate est alors attaquée dans un de ses plus petits rayons ; on lèse un des canaux éjaculateurs (voy. Périnée).

2* La portion moyenne décrit une courbure à concavité antérieure; de la prostate au repli péritonéal où elle se termiite, elle a environ 81 millimètres (3 |)ouce^). Ses rapports sont importants : en arrière^ une couche abondante de tissu adipeux la sépare du sacrum et du coccyx ; elle est ainsi fixée d une manière molle, sans contact avec le péritoine; cest la voie qu'il faut suivre dans la création d*un anus périnéal : on n'a pas à craindre la lésion d'organes importants; il n'y a que quel(|ues artérioles terminales des sacrées latérales el ninyonne. — Eti avant, elle est unie à la prostate par un tissu ccllulairi* lâche, au bas- fond de la vessie par un tissu adipeux (|ui remplit rinlervalle triangulaire médian laissé entre les conduits déterenls et les vésicules séminales ; c'est là que Sanson avait d'abord apphqué son procédé de taille reclo-vésicale supérieure, procédé qu'il a abandonné. Les vésicules s'accolent an-

AlO Dt* BASSIN.

gulairement derrière la prostate. On tire parti de tous ces rapports pour diriger les sondes dans le cathétérisme, explorer Télat de la prostate dans ses nonladies, celui des vésicules séminales dans le spermalocèle. On pourrait y porter des médications directes dans l'incontinence séminale, dans Fimpuissance. Je rappellerai que 11 pression des fèces dans la défécation donne lieu à des éjaculatioos chez certains sujets constipés, et plus communément à rexcrétioQ du liquide prostatique.

C'est a l'origine de cette région que Flurant (de Lyon) enfonçait le trocart courbe dans son procédé de ponction de la vessie, d*a|ires cette remarque que, dans l'ischurie, le bas-fond forme dans le rectum une tumeur très sensible au toucher, qui comprime cet intestii au point de s'opposer à la défécation.

S* La portion supérieure, étendue du repli péritonéal â la symphyse sacro-iliaque, diiTère des précédentes par son ascension oblique de droite a gauche, par sa longueur plus considérable qu'on peut évaluer â 135 ou 162 millimètres (5 ou 6 ponces) et plus, par soo enveloppe péritonéale, et enfin parce qu'elle est libre dans la cavité pelvienne. Sa position n'est pas constamment la même : on l'a vue correspondre à l'angle sacro- vertébral, ou même à la symphyse sacro-iliaque droite, comme je l'ai moi-même constaté sur uq sujet; mais en général, elle repose sur le ccMé gauche.

La distance du repli antérieur du méso-rectum dans le cul-de-sac reclo-vésical est de 108 millimètres (4 pouces) selon Sanson et Usfranc. Dans les dégénérescences squirrheuses, quand une incision elliptique a détaché l'anus, on peut séparer les parties avec l'ongle et les réséquer ensuite jusqu'à 40 millimètres (1 1/2 pouce) delà circonférence antérieure du rectum; plus haut, le bistouri trouve un obstacle dans la proximité du péritoine : Blandin avance que le repli péritonéal peut descendre parfois jusqu'à 81 millimètres chez l'homme, et 4i millimètres chez la Icmme ; dans une observation de M. Costalat, la distance n'était que de 36 millimètres. M. Vidal (de Cassis), sur sept sujets, a trouvé, avec M. Bouchut, une moyenne de 54 millimètres. En arrière, l'ablation de l'intestin peut se faire dans une plus grande hauteur, |)ar suite de la différence des rapports du viscère dans ce sens.

La cavité dw rectum est variable suivant Fàge : elle est relativement plus étroite dans Tenfance ; elle s'élargit dans la vieillesse, et déborde de chaque côté la prostate qui est comme encaissée dans la poche rectale, développée ainsi à la suite de l'asthénie locale et de

DES PARTIES MOLLES DU DASSIN CHEZ L*UOMME. Ali

rtccumulation des fèces. L'observation clinique ne permet guère de partager Topinion suivante d'un auteur moderne : « Cet agrandissement est d'autant plus remarquable que, malgré la consUpatîon habituelle aux vieillards, il est rare d'y trouver des fèces accumulées ; on dirait qu'il se produit par une longue suite d'efforts. > On conçoit alors que dans la taille latéralisée et bilatérale, le reclom est très exposé â être lésé : aussi est-il prudent d'y introduire le doigt pour l'éloigner du lithotome avant et pendant qu'on incise It prostate. La première indication est de le vider d'abord par un livement laxatif. — Chez l'adulte, il commence au-dessus de l'anus par un évasement brusque {ampoule rectale) plus ou moins pro-* nonce suivant les habitudes de défécation ; il est un peu rétréci i st portion supérieure.

Structure. — Le rectum est formé de quatre tuniques : — A. La muqueuse est pourvue de follicules de Lieberkûhn, et présente un épithélium cylindrique dont la destruction expose les parois de rintestin à contracter des adhérences entre elles. Elle est plus épaisse et plus vasculaire, et jouit de plus de vitalité que dans le reste du tube intestinal : de là la disposition aux congestions qu'on y observe ; chez quelques sujets elle est le siège de fluxions périodiques qu'on a comparées au flux menstruel, et que le médecin doit respecter , car souvent c'est un diverticulum auquel la nature a recours dans les maladies congestives des viscères abdominaux et encéphaliques. La muqueuse est moins riche en vaisseaux chez l'en- Euit que chezl'adulte et le vieillard, dont le système vasculaire rectal présente fréquemment une dilatation variqueuse qui constitue les hémorrholdes. Il n'est pas rare d'y voir des fongus, dont les symptômes peuvent faire croire à des lésions organiques, comme H. Martin (de Lyon) en a cité des exemples {AmiaL méd. de Gandy 18A1) ; j'ai eu à en traiter plusieurs cas parvenus à l'état le plus grave : je les ai opérés avec succès par l'excision et la cautérisation. M. Stoltza signalé chez les enfants la fréquence des polypes dn rectum qu'on a souvent confondus avec des hémorrhoïdes ou un prolapsus rectal, et chez les petites filles avec une menstruation précoce; la ligature et l'excision au-<lessous senties moyens qu'il conseille : ils lui ont réussi (Gaz. méd. de Strasbourg, 1841).

B. La tunique fibreuse est unie à la muqueuse par une couche cellulo-lamelleuse lâche qui peut èlre lo siège d'infiltrations sanguines ou s'épaissir et s'hyperlrophier, et devenir la cause d'un rétrécissement fibreux. Dans l'état normal, elle permet une certaine

il2 UU BASSIN. )•

mobililé a la muqueuse, comme on le voit dans Tacte de la défécation où cette membrane sort de Tenus ; à un degré plus avanoé, la muqueuse glisse davantage, se décolle peu à peu, et donne nuisance a un bourrelet saillant à Textérieur ; c*est le proiaptus muqueux du rectum qu*il faut bien distinguer du prolapsus complel, qui n*est qu'une invagination de cet intestin, avec renversemeal de toutes ses tuniques, la séreuse comprise. Dans le premier om Hey et Dupuytren, pour remédier à la dilatation anale qui s'ensuit, et prévenir les procidences de la muqueuse, ont excisé avec succii troi$ ou quatre plis rayoïmés de cette membrane au pourtour i^ | Tanus. M. Laugier a applique cette opération à la cure deonw taines bémorrhoïdes internes qui , sortant fréquemment daa» k défécation et retenues ensuite plus ou moins longtemps au dehori, subissent ainsi à leur base de la part du sphincter un étranglement qui en amène Tinllammation, Tulcération ou la dégénéresoapoi. L'excision de quelques plis rayonnes de l'anus rétrécit cet orifice, et, en prévenant toute nouvelle issue de la masse hémorrhoidale, k soustrait aux causes d'engorgement, de phlogosc et de désorgaai» sation que nous venons de signaler. Dans les cas graves, Kluyskeu ne balançait pas a appliquer des boutons de feu sur la tumeur elle: même, préférant ce moyen de destruction à l'excision et a la ligiture, comme plus sûr et moins dangereux. Amussat a proposé de substituer la cautérisation avec le caustique Filhos.

A rélat normal, il existe des plis longitudinaux, appelés colonm du rectum, que forment la muqueuse et sa doublure cellulaire, ^ qui disparaissent quand l'organe est dilaté par les matières fécale^ — D*autres plis obliques, de forme semi-lunaire, que M. Houstoai signalés dans la portion supérieure [valvules de Houston)^ constitucnl, dans une partie de son étendue, des espèces de godets qqi retiennent les matières solides, et peuvent, en s'euflammant, donner lieu à des lislules. Kibes a prétendu (pie Torilice interne du trajet fistuleux ne s'élève pas à plus de 27 millimètres (1 pouce): j'ai plusieurs fois constaté le contraire. M. Velpeau présume que les iollicules, qu'on y rencontre en as<oz grand nombre, deviennçot, en s'ulcérant chez les pbthisiques, la cause de la plupart des fistules stercorales (|u'ils présentent, et qui contribuent à les épuiser : qtie penser dès lors du conseil d'en établir d'artificielles çiie^ les sujets menacés de |)hthisie ?

C. La tunique muscaleuse, plus rouge que dans le reste du tube digestif, se compose : 1*" de fibres longitudimilesy très nombreuses,

DES MBTIES HOLLES nr B.\^l?i CHEZ L*H0V1I1. |iS

Mm rangées par bandes, rtMiinie ddiis le tirm intestin^ mais assez mifomiénient étalées autour du reetun^ ; ^ de fihreii nratlaire$ ires épaisses, dont les inférieures sont ramassées en anneau isphîno ts^ interne). La tunique musculeuse est traversée dans sa moitié niërieure par le réseauiveineux <iu plexus Iiéinorrho1dal,qui donne bhez teshéfflorrtioldaires. à toute Tépai^seurdu viscère, Tapparence fun tissu érectile : de là, après l'excision des iiêmorrholdes, ces Umorrhagîes graves, que Dupuytren a conseillé d'attaquer avec le ht rouge. € Il est remarquable qu'elles ne se prononcent que quand oli se borne à enlever les ti:meurs de la muqueuse, en respectant les iQlres tuniques ; quand l'ablation porte sur toute Tépaisseur de Tintestin, comme iors4]u'il s'agit d'un cancer, il n'y a pa5, à pnv frement parler, d'hémorrhapie ; Tarière hémorrhoidale inférieure, ktles dernières rarnifii*aliou'5ilt*'5h»»moîTlioïdaIos moyoïuies et stipt^rieures sont trop petites pour avoir iniMne bt soin d'tMre liét*s. » (Malgaigne.) II serait heureux que ce résultat fût ctinstant ; mais fai vu des ablations de cancers suivies d'héniorrhagies redoutables. Lft forme évasée ou infundibulaire de la région y rend la conipresrion diffidie et peu sûre ; elle ne |)eut s'exercer (ju'avec des bourses distendues sur place; mais alors elle réagit d'une manière fâcheuse Inr la vessie et les vaisseaux du bassin.

Sphincter mpéritur. — M. O'Beirn a avancé que, dans l'état de feinté, le rectum est vide et «jue son sommi't rélrm fait oflice dé W/Mncter supérieur et force les fèces, dans rinlervalle des selles, â ê'accumuler dans TS iliaque du côlon. Il prétend qu*on trouve rarement des matières fécales au-dessus de l'anus ; qu'une sonde rencontre au contrains la masse stercorale dans la cavité de l'S iliaque; l|li'elle éprouve auparavant un obstacle au niveau du sphincter supérieur, l'intestin étant contracté dans une |;rande étendue; et ^'enfin l'instrument, aussitôt que cette dilticulté (»st franchie, se dégage, devient libre dans le côlon, et put donner issue au goz et ans liquides intestinaux. Il ajoute que la structure de Torgane, qui lé compose de fibres longitudinales et circulaires, se prête fort bien i CCS fonctions. — Cette dortrinc a pris faveur : dès 4830, Lisfranc a annoncé l'existence d'un sphincter supérieur. M. Nélaton l'a décrit avec détail et a fondé sur ce muscle une théorie anah)gue i celle de M. O'Beirn. M. Velpeau le signale comme un aimeau l^hamu, à 108 millimètres (4 pouces) de Tanus, formé de libres réunies en faisceaux dans une hauteur de 1S à 18 ou 22 millimètres (6 a 8 ou 10 lignes) en avant, avec une épaisseur plus grande

Al A DU BASSIN.

qu*en arrière où sa hauteur est d*un pouce. Les nerfs racbidieos qu'il reçoit font concevoir que la volonté peut influer sur sa contraction (0*Beirn). c Cette théorie, dit M. Malgaigne, me parait parfaitement fondée... Et les faits nouveaux qu'elle a mis en lumière sont d'un grand intérêt pour leurs conséquences chirurgicales. » — Nous avouerons que, malgré c«s autorités imposantes» elle ne nous paraît pas parfaitement exacte : ce sphincter supérieur n'est pas aussi constant qu'on l'a avancé ; M. Jarjavay en conteste l'existence; M. Jamain ne le décrit point ; et de fait, on le cherchera vainement sur plus d'un sujet. Je l'ai trouvé composé de fibres irrégulièrement transversales, en général peu fortes, un peu plus prononcées en avant qu'en arrière : à coup sûr on a exagéré scm rôle. Je doute qu'on admette, avec M. O'Beirn, que la cause de li constipation consiste dans le spasme de ce sphincter, qui peut à II longue amener un rétrécissement organique. Chacun pourra se convaincre que le rectum est loin d'être vide dans l'intervalle des selles; je me suis assuré cent fois, dans des cas de fissures ou de fistules, dans l'exploration rectale de la prostate, et surtout dans le toucher vaginal chez la femme, que d'habitude cet intestin renferme des matières qui souvent même remplissent son ampoule qu'elles dilatent^ il n'est pas rare d'en voir s'y accumuler et s'y durcir au point qu'elles nécessitent une opération pour les extraire. Chez le fœtus, cette partie est fort rétrécie comparativement : la pression fécale n'a pas encore été exercée. Chez le vieillard, la dilatation est prononcée ; la sensibilité de l'organe s'émousse, le besoin de la défécation se fait plus rarement sentir, son irritabilité aurait besoin d'être réveillée ; c'est peut-être ainsi qu'agit la mèche proposée par M. Fleury contre la constipation habituelle : c'est une pratique vulgaire parmi les nourrices de combattre cet accident chez leurs nourrissons par un cône de savon ou une queue d'oseille.

On a prétendu que le sphincter supérieur du rectum supplée les sphincters de l'anus après l'opération de la fissure op de la fistule anale ; mais il est rare qu'ils soient complètement divisés l'un et l'autre, et alors encore le releveur continue à resserrer l'anus. Après l'ablation partielle du rectum, les selles sont brusques et involontaires; la volonté a donc peu d'empire sur le sphincter supérieur ; les matières ne sont un peu retenues qu'alors que la cicatrice rétrécit beaucoup l'orifice*, et l'incontinence fécale est même une des graves incommodités qui suivent cette opération.

Les tuniques fibreuse et musculeuse sont sujettes à des rétrécis-

sements organiques : M. Salmon prétond que la plupart de ceux ^'il a observés dans sa pratique étaient à 5 ou 6 pouces (anglais) de Tanus (S. Cooper). L*analogie me porterait à leur opposer, comme pour Turèthre, les débridements multiples suivis de la dilatation; c*està peu près ainsi que les opère 6. Brodie. Malheureusement l'analogie n*est pas constante; car la dégénérescence »ncéreuse y est comparativement aussi commune qu'elle est rare lans l'urèthre. J'ai plusieurs fois, dans ce cas, pratiqué, comme Usffanc, l'extirpation partielle du rectum, quand on pouvait enlever le mal tout entier. Lorsqu'il y a oblitération du calibre intestinal par un cancer inopérable, Amussat, à l'occasion de la mort lu célèbre Broussais, a insisté sur l'opportunité d'établir un anus irtificiel aux lombes {Gaz. méd.y 18&2) ; aux faits déjà connus [yoy.racAi5)il faut ajouter trois observations nouvellesdeMH.Field, Clarkson et Pennell : l'opération fut faite avec succès; les malades iurvécurent, l'un quatorze mois, l'autre dix-neuf mois, etc. {Gaz. néd., 1851, p. 151).

D. La tunique séreuse, fournie par le péritoine, est fort incomîlète ! ce n'est qu'à la partie supérieure que le rectum est complé- «ment enveloppé ; à la pîirtie antérieure, elle forme le cul-de-sac *ectO'Vésical chez l'homme, et recto-vaginal chez la femme, limité atéralement par deux replis semi-lunaires {ligaments postérieurs le la vessie). En arrière , elle donne lieu à un repli (méso-rectum) x>ntinu supérieurement avec le méso-côlon. Elle manque environ lans la hauteur de 12 centimètres chez l'homme et de 16 centimètres ;bez la femme (Jamain) ^ la portion anale de l'intestin est fixée soliiementaux parois du bassin, aussi ne peut-elle guère éprouver de iéplacemenl; il n'en est pas de même de ses autres portions et de 'S iliaque : le ptosis complet du rectum est une véritable invaginaion dans laquelle les faces séreuses, repliées sur elles-mêmes et le trouvant en contact, peuvent contracter des adhérences entre iles, qui rendent finalement la réduction impossible. — L'opérateur loit se rappeler que chez l'enfant le péritoine descend jusqu'au liveau et quelquefois au-dessous de la prostate ; ce qui ajoute un langer spécial pour la taille rccto-vésicale chez eux. Comme le doigt lénètre aisément jusqu'au bas-fond de la vessie, on sent l'utilité du irécepte^ dans la taille de Celse, de porter l'indicateur sur le calcul lour le faire saillir an périnée.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères sont fournies par les trois ïémorrhoïdoJes ; la supérieure termine la mésaraïque inférieure ;

ftl6 t)u BAssm.

ia moyenne vient de Thypogastrique, et Vinférietire de la honteuse interne. — Les veines sont nombreuses : elles se rendent en partie dans le foie par la mésaraïque inférieure : on a regardé avec raison la marge de l'anus comme un lieu d'élection pour l'application des sangsues dans les affections congestives du foie, des viscères abdominaux et, par dérivation, defencéphale. — Les lymphatiques wtt* aUtuent deux couches, une première à la surface de la muqueuse, et une seconde qui embrasse la tunique musculaire. Ces deux couches ne communiquent pas ensemble, mais les troncs qui en partent se rendent également aux ganglions sacrés latéraux et A ceux du méso-côlon (Sappey).

Bichat avait déjà signalé la richesse des nerfs dont cette région est douée ^ ils viennent, les uns du plexus hypogastrique , les antres du plexus sacré: les deux systèmes nerveux envoient airisi diBS flleis à Tcxtrémilé inférieure du tube digestif, comrtie ils en ont envoyé a son extrémité supérieure. Les altérations de la tnœlle épinière entraînent la paralysie du rectum, qui est un syni[itdnieM une complication de la paraplégie.