SCARPA

mm.

9 {Il \A 11 (5 1.)

Chez Fadulte et le vieillard, j*ai trouvé au col un périmètre variable de 2A à 27 ou 31 millimètres (11 à 12 ou là lignes). — Il est très remarquable, dit Scarpa, de voir journellement avec quelle facilité on dilate cet orifice, même à un point considérable, quand il a été incisé latéralement et qu'il n*est plus resserré par la base intacte de la prostate (p. 32). Il suffit, ajoute-t-il, que Tincision pénètre à 5 lignes dans cette glande, en entamant un peu le col , pour qu'il en résulte une ouverture large et suffisante pour en extraire une pierre d*un volume plus qu'ordinaire, à Taide d'une dilatation graduelle et modérée (ib., p. 8).

La profondeur moyenne du col par rapport au périnée, mesurée à 22 millimètres (10 lignes) au-devant de Tanus, est de 61 millimètres a 72 (2 pouces à 2 pouces 8 lignes) (Blandin), et varie entre 5A millimètres (2 pouces) chez les sujets maigres, et 5& à 91 millimètres (3 pouces 1/2) chez les individus gras (Deschamps); la moyenne générale est de 67 millimètres (2 pouces 1/2) chez l'adulte (Dupuytren). Chez les enfants de cinq à dix ans , elle est de &0 à 47 millimètres (1 pouce 1/2 à 1 pouce 3/4) (Deschamps).

Sa distance de la symphyse pubienne est de 25 à 27 millimètres (il à 12 lignes) ; l'origine de la région membraneuse en est dis-

tante de 9 à 11 millimètres (A à 5 lignes), et le rectum de 5i millimètres (2& lignes) ; le col est ainsi intermédiaire entre ce damier organe et la symphyse.

B. Le bas-fond de la vessie repose sur la face antérieure du rectum dont il n*est séparé que par Taponévrose prostato-péritonéale sur le milieu, et latéralement par les canaux déférents et les vésicules séminales : ces rapports permettent d'explorer parle toucher rectal les saillies que forment certains calculs ou'la vessie dans la rétention d'urine. Rappelons que la cloison recto-vésicale est le siège d'élection pour la paracentèse de Flurant et pour Tun dm procédés de taille rectale de Sanson, aujourd'hui abandonoé. ^ Le col et le bas-fond sont entourés d'un tissu cellulaire lâche» continu avec celui du péritoine, ce qui favorise les infiltrations d'urine. On y trouve un plexus veineux qui devient variqueux daas les map ladies chroniques de la vessie.

C. Le fascia pelvia double le péritoine ; c'est un tissu celluleux mêlé de graisse, lâche* et extensible pour faciliter le glissement do péritoine dans la réplétion de la vessie et du rectum ; c'est â ce mécanisme qu'est due la formation du sac dans les hernies.

D. Le péritoine tapisse la paroi supérieure du périnée et les viscères pelviens autour desquels il donne lieu aux divers replis que nous avons déjà étudiés. Il maintient la vessie appliquée contre la paroi antérieure du bassin, en sorte que sa face antérieure se trouve dans l'état normal en contact avec la symphyse pubienne.

Avant d'appliquer ces diverses notions anatomiques à l'étude critique des principaux procédés de cyslotomie, il nous reste i examiner la composition générale du triangle recto-uréthraL

11" L'ensemble des parties qu'intéresse le litholomiste se trouve dans le triangle recto-tiréthral, compris entre l'axe de l'urèthre et la convexité antérieure du rectum à partir de l'anus à la prostate. Ce triangle, ou plutôt cette pyramide triangulaire, a sa base à la peau et son sommet à la prostate; ses limites latérales sont les ischions écartés d'environ 67 millimètres (2 pouces 1/2).

On sait que le rectum est renflé en ampoule au-dessus de l'anus, surtout chez les sujets habituellement constipés ; et dès lors, pour l'éviter, le bistouri doit s'éloigner davantage de l'orifice anal. Nais, en devenant convexe, l'intestin avance près du bulbe et le triangle est rétréci. Si alors on porte l'incision à un pouce en avant, pour s'écarter du rectum, on court risque de léser le bulbe, qui repose sur la base du triangle et qui descend au-dessous de la portion

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membraneuse de Turèthre. Leur distance normale parait être de 20 à 22 millimètres (9 à 10 lignes) (A. Bérard), mais elle diminue beaucoup par la courbure antérieure du rectum et le prolapsus du bulbe. Ce dernier sera donc lésé dans la taille latéralisée, surtout chez les vieillards, où il est tuméfié par l'engorgement du plexus vésical, conséquence delà présence d'un calcul.

Ij aire du triangle uréthral, sur la ligne médiane, présente successivement la peau, la couche sous-cutanée, le fascia superficialis, le sphincter, l'aponévrose superficielle, le bulbo-caverneux et le Iransverse, la fin de l'artère bulbeuse, le bulbe, l'aponévrose moyenne, la portion membraneuse, l'aponévrose profonde, la prostate et le col vésical.

Rappelons que les veines forment autour de la prostate et du col un plexus très volumineux, surtout dans la vieillesse et dans les affections chroniques de la vessie. Leur division peut donner lieu i une hémorrhagie grave, ou même mortelle, comme P. Robert en cite deux exemples. Elle expose en outre à la phlébite. Aussi est-il généralement de précepte de ne point diviser entièrement la prostate dans la taille. Toutefois, cette doctrine a été vivement attaquée par un habile critique : a on no conçoit plus, dit M. Malgaigne, cette insistance des chirurgiens modernes à défendre au couteau de dépasser les limites delà prostate dans les tailles périnéales. » {Anat. chimrg.) Voyons donc sur quoi l'auteur se fonde pour préconiser la conduite contraire. Il insiste sur ce que, dans les expériences de Deschamps, la dilatation, après une incision soit de la pointe, soit de tout le corps de la prostate, amène une déchirure constante de son tissu sur le cadavre. Il redoute beaucoup cette lésion et il professe que « la dilatation, quelque lente qu'elle soit, est une mauvaise manœuvre. » Deschamps avait pourtant remarqué que la dilatabilité e>t plus grande sur le vivant 5 et il en appelait à ses observations pour montrer que sur plusieurs sujets, chez qui il se bornait i inciser la pointe de la prostate, il avait sans peine dilaté le col au point de retirer aisément des calculs de 18 à 22 millimètres (8 a 10 lignes) de diamètre, et qu'une incision de 11 millimètres (5 lignes) suffisait pour extraire des pierres de 31 à 33 millimètres (1& à 15 lignes). M. Malgaigne ne Irouve pas ces observations probantes; il objecte que, Taiitopsie n'ayant pas vérifié si l'extraction s'était faite sans déchirure, il ne manque à cette thèse que la démonstration. Mais la sienne, comment la démontre-t-il? La (jucslion est capitale. Il ne s'arrête pas à ce que cette pratique a réussi. Ce-

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pendant, n*aurait-ilpasdû, pour établir sa théorie, prouver d*abord la gravité d*une simple déchirure? La parole de Deschamps a bien aussi quelque autorité sur ce point; et Ton accordera difficilement qu*une pure assertion puisse détruire d*emblée les résultats d*uiie expérience de trente années dans les hôpitaux. A. Paré etPouteau avaient cru remarquer que les parties déchirées se réunissaient aussi bien que les parties divisées par IMnstrument. c Cette assertion, poursuit Fauteur, ne mérite pas même d'être réfutée. » Fort bien; mais au moins fallait-il essayer de convaincre le lecteur. Car, enfin, qu*y a-t-il donc tant à risquer dans une simple déchirure de la prostate? Je ne trouve pas un seul fait expérimental ou clinique i Tappui de cette critique. M. Malgaigneseborneà dire : € Je regarde comme un des plus graves inconvénients de la taille bilatérale d'exposer à la déchirure de cet organe en deux points opposés. > Une conviction n*est pas une preuve. L'auteur serait-il persuadé par un adversaire qui, pour toute démonstration, lui tiendrait oo pareil langage? Assurément non. — Il compare cette dilatation au cathétérisme forcé avec une sonde trop forte ^ mais il D*y a pas identité ; il oublie qu'il y a ici une incision préalable, qui permet tout son jeu a la dilatabilité du col vésical, et qu'il s'y ajoute une déchirure qui aide encore au passage du calcul.

Après s'être ainsi prononcé contre les procédés actuels , il propose le suivant : c II n'est, dit-il, qu'un seul moyen, à mon avis, de rendre la taille périnéale moins dangereuse : c'est de diviser largement la prostate d'un seul côté au-delà de ses limites, en entamant le corps de la vessie et le tissu cellulaire. » On cherche en vain sur quel fait irrécusable l'auteur se fonde pour avancer cette doctrine. C'est une assertion qui attend sa preuve. Peut-on logiqu^ ment opposer une hypothèse a l'expérience de plusieurs siècles et des plus grands opérateurs? « Quant aux craintes d*épanchement urineux, dit-il, les essais de taille latérale longitudinale tentés par Foubert et Thomas, et plus encore les succès de la taille sus-pobienne, sont là pour nous rassurer. » M. Malgaigneest trop instruit pour ne pas savoir que c'est précisément là la cause de la ruine des deux méthodes précitées. Sharp nous apprend que Cheselden, qui incisait le corps de la vessie et largement la prostate, fut obligé (Fabandonner cette pratique à cause des infiltrations urinaires. Camper ajoute que sur dix opérés il en mourait huit. Bromfielda signalé les mêmes accidents, et Scarpa les a surabondamment fait connaître, c Licet plerique chirurgi, quod sciam, dit Bromfield,

DKS PARTIES MOLLES DU BASSIN CHEZ l'hOMME. hi9

glandulam proslatem per totam suam crassiliem dividere optent , ^o tamen noilem factuni, etc. > Il ne peut y avoir, dit Scarpa, que des pierres volumineuses dont le petit diamètre a plus de A5 millimètres (20 lignes), qui obligent à couper latéralement toute la base de la prostate en intéressant parfois le corps de la vessie; mais comme il arrive constamment qu'une incision aussi profonde donne lieu à une infiltration urineuse, à des abcès gangreneux, ainsi qu'a des fistules, il est évident qu'on ne doit jamais extraire par le périnée un calcul de cette dimension. (Mém. sur la taille, p. 8. Il y revient avec insistance pages 3, 6, 32, 84, 3(5, etc.) Dupuytren et M. Bégin ne sont pas moins explicites : c Les incisions trop considérables ont l'inconvénient de dépasser la prostate, d'atteindre l'aponévrose pelvienne et de permettre à l'urine de s'épancher au-dessous du péritoine. » {Dict. en 15 vol., VI, 99.) — Quant à la taille sus-pubienne, on sait trop bien que la crainte seule de l'infiltration urineuse l'a fait presque abandonner malgré la facilité de sa manœuvre; les procédés les plus récemment imaginés pour son perfectionnement ont tous pour but de prévenir cet épanchement : preuve irrécusable que, de tous ces inconvénients, c'est le plus fréquent et le plus grave.

On s'est peu occupé de justifier la pratique ordinaire; voici le résultat de nfes recherches à cet égard : la division complète de la prostate expose aux épanchements d'urine ; le fait est démontré. Or, il n'en est pas de même pour Tincision incomplète, suivie d'une déchirure plus ou moins étendue. Il est d'expérience que les aponévroses seules ne s'opposent nullement au passage du calcul (Senn) . Il est donc important que le bistouri les respecte; elles forment pour la prostate une puissante barrière aux infiltrations ; la déchirure les laisse intactes, et la tunique fibreuse de la glande continue à former une enveloppe qui retient les liquides, maintient lesparties molles en rapport, et en favorise le recollement. Il n'en est plus ainsi quand elle est divisée ; de là , les accidents qui s'ensuivent. Cette pratique est celle de la plupart des opérateurs ; M. Viricel (deLyon), dont les opérations ont été très heureuses, s'est comporté de la sorte, de même que MM. Janson , Bouchet , Gensoul , et les lîtbotomistes que j'ai interrogés en Italie. « Le grand secret des réussites en fait de taille, dit M. Pecchioli (de Sienne), c'est de ne jamais dépasser les limites de la prostate. » (Voyage en Italie, Gaz. tnéd.y 1837, n"" àà.) L'observation cUnique avait conduit aux mêmes conclusions Delpech, Dupuytren, etc.

Ceci posé , analysons la manœuvre opératoire pour Tappareil latéralisé: On incise suivant une ligne qui du raphé tombe à gauche sur le milieu de l'espace ano-sciatique. Où faul-il commencer? On dit à 2A ou 27 millimètres (11 ou 12 lignes) en avant de Tanus; mais alors on lèse sûrement le bulbe qui descend à 18 ou 22 millimètres, et même 18 millimètres (8 ou 10 et même 6 lignes) de cet orifice. Blandin s* est en effet assuré qu'il est presque toujours atteint; aussi a-t-on réduit cet espace à 18 ou 20 millimètres (8 ou 9 lignes). Dupuytren, dans la taille bilatérale, incisait à 11 millimètres (5 lignes) en avant de l'anus. Ces précautions suffisent, sauf le cas d'anomalie, quand le bulbe se prolonge en bas et en arrière. Scarpa a fait voir que chez les vieillards il touche parfois au rectum ; mais d'ailleurs, s'exposer à blesser cet intestin serait beaucoup plus grave : il est préférable de risquer la lésion du premier pour éviter celle du second; et il importe moins d'épargner le bulbe que son artère ; celle-ci est, nous le savons, élevée de 27 à 81 millimètres (12 à ià lignes). On s'en écarte en commençant l'incision à 20 a 22 millimètres (9 ou 10 lignes) de l'anus.

On divise la peau, les fascia sous-cutanés , l'aponévrose superfr* cielle, le muscle bulbo-caverneux, la pointe du bulbe qu'on rejette d'ailleurs un peu à droite, l'aponévrose moyenne , quelques fibres du releveur anal, contiguês à celles du muscle de Wilson , qu'on coupe sur la cannelure du cathéter, et enfin la portion membraneuse que le bistouri entame, ainsi que l'aponévrose supérieure. A mesure que la plaie devient plus profonde, il convient de la porter davantage vers la symphyse, pour marcher à la rencontre de la prostate et du col, dont nous connaissons la hauteur et la profondeur. 11 ne faut pas inciser l'urèthre trop en avant, ce qui non-seulement est inutile , mais encore expose à des rétrécissements traumatiques consécutifs, accident sur lequel on n'a peut-être pas assez insisté. Dupuytren recommande avec raison d'abaisser à mesure avec l'indicateur gauche la paroi postérieure de la plaie, pour repousser le rectum en aiTière et le sauver de l'instrument. On pourrait encore le léser en incisant en bas la prostate qu'il déborde chez les vieillards: de là le procédé de Boyer, qui, appliquant la lige du lithotome caché contre le bas du col , et portant sa concavité contre la branche droite du puhis, tournait directement le tranchant à gauche pour inciser tranvsersalement la glande, M. Maigaigne lui reproche d'ouvrir une voie moins libre, à cause de la direction différente de la plaie extérieure et de l'intérieure.

Resle à examiner ]*étendue du débridement à opérer. Nous savons que le col de Turèthre peut admettre un sphéroïde de 11 millimètres (5 lignes) de diamètre, soit de 33 millimètres (15 lignes) de circoDrérence. Un débridement transversal de 18 millimètres (8 lignes) ajoutant 35 millimètres (16 lignes) d*étendue , fournira une ouverture totale de 69 millimètres (SI lignes) de périmètre, propre â recevoir une sphère de 22 millimètres (10 lignes) de diamètre. Un débridement oblique de 22 millimètres (10 lignes) ouvrira un espace de 78 millimètres (35 lignes) de circonférence, suffisant pour une pierre de 25 à 27 millimètres (11 à 12 lignes) de diamètre. Enfin, un débridemefit oblique bilatéral de 20 millimètres (9 lignes) ouvre un triangle issocèle de plus de àO millimètres (18 lignes) de base , avec un périmètre de 99 millimètres (3 pouces 8 lignes). M. Senn a estimé qu'une incision oblique à gauche, de 22 à 25 millimètres (10 à 11 lignes), et une transversale à droite, de 18 à 20 millimètres (8 à 9 lignes), produisaient une ouverture de 117 millimètres (52 lignes) de circonférence, c Mais , avec de semblables calculs, ajoute M. Malgaigne, tous les procédés de taille prostatique seraient accusés ou de barbarie ou d*impuissance...., et Dupuytren ni M. Senn n'arriveraient jamais à extraire les pierres de àO millimètres (18 lignes) de diamètre. » Leur voldme, d'après Deschamps, 8*élève a &0 à A5 millimètres (18 ou 20 lignes) chez l'adulte. Mais nous savons déjà que la dilatabilité de la prostate et l'élasticité du col , jointes a la déchirure qui accompagne le débridement prostatique, suppléent largement à ce qui manque : cela est d'autant plus frappant que, en opérant sur le cadavre avec un lithotome ouvert au n"" 12 ou 13, j'ai vu presque constamment que la base delà prostate n'est qu'incomplètement divisée ; la pointe seule l'est tout entière : Scarpa a fait aussi cette remarque. Ce serait une erreur de vouloir, d'après l'écartement présumé des branches et le numéro de l'instrument, conclure qu'on a dépassé les limites de la prostate. En effet, opère-t-on avec le double lithotome? J'ai reconnu à l'amphithéâtre non-seulement que l'incision n'a pas toute l'étendue qu'indique le numéro du manche , mais encore qu'elle n'est pas identique a droite et à gauche, soit que le tissu prostatique résiste inégalement, soit qu'une des lames ait cédé davantage. — Quant à la direction de l'incision, Scarpa trouvait qu'une ligne qui rencontre l'axe du col et de la prostate sous un angle de 60 degrés , indique exactement le véritable trajet de l'incision latérale à faire sur le corps de la glande suivant son rayon obHque inférieur : c'est la

recherche de ce point qui avait conduit Pouteau (de Lyon) à son procédé de la taille au niveau.

Pour compléter l'étude chirurgicale du périnée, nous allons faire une analyse rapide des principales méthodes de cystotomie, dont il nons sera facile maintenant d'apprécier la valeur relative.

La taille médiane a été reprise par Vacca-Berlinghieri, qui Vi un instant remise en honneur. Je l'ai vue simuler a Lyon, en 18SS et 1839, par M. Clot-Bey qui l'a adoptée et la pratique enÉgyple. Elle a l'inconvénient d'attaquer la prostate par un de ses petits rayons; pour éviter le rectum, on ne doit débrider que de 7 lignes environ, ce qui ouvre une trop petite voie aux calculs. Si on intéresse cet intestin, on s'expose à des fistules incurables ; et, chez les enfants, on courrait risque de léser le cul-de-sac péritonéal, qcn, descendant très bas, se trouve presque sous le bistouri ; cet accident est arrivé à 6ér>\ Scarpa insiste sur l'inconvénient majeur découper un des conduits éjaculateurs, ce qui amène son oblitération et l'atrophie du testicule {Mém. sur la taille, p. 94, 104). La Peyron» rapporte un exemple qui démontre qu'en effet cette lésion peut Olre suivie de la perle de cette glande. Remarquons que les condmts éjaculateurs traversent la prostate d'arrière en avant^ de manière i en parcourir presque toute la longueur.

On divise successivement le raphé, le fascia superficialis, Faponôvrose superficielle, Tinlervalle des muscles bulbo-cavemeux, k* rnphé du sphincter anal et du transverse, le bout du bulbe, laponévrose moyenne, la portion membraneuse, Taponévrose profonde, le rayon inférieur de la prostate, le vérumontanum, un conduit éjaculateur et le col vésical.

La taille latéralisée ou oblique a Tavantage d'attaquer la prostate par son grand diamètre; on peut débrider obliquement de 20 à 22 millimètres (9 à 10 lignes) ; plus loin, on ouvrirait le plexus prostatique, le rectum s'il est très dilaté, et la pointe de la vésicule séminale, et on s'exposerait à l'infiltration urineuse. On évite l'artère périnéale en inclinant Tincision extérieure sur le milieu d'une ligne tirée de l'ischion à l'anus, ce qui éloigne du trajet artériel. On évite également la superficielle en ne latéralisant pas trop en dehors, et la bulbeuse en ne s'avançant pas au-delà de 22 à 24 millimètres (10 à 11 lignes) de l'anus, et enfin les hémorrhoîdales, en laissant une pointe de l'incision au niveau de l'ischion. On ne peut toujours éviter sûrement le bulbe qui descend parfois très bas : Scarpa l'a vu s'incliner jusqu'à l'anus, chez les vieillards.

Od intéresse la peau, le lissu sous-cutané, le fascia super ficialis^ Taponévrose inférieure, quelques rameaux de Tarière superficielle dont on longe le tronc, les muscles bulbo>cavernoux el transverse, le bout du bulbe, l'aponévrose moyenne, la portion membraneuse (on évite le rectum en n* élevant pas trop le manche du bistouri afin que la pointe ne se fourvoie pas en bas), l'aponévrose pro* fonde et le rayon oblique du col et de la prostate, sans dépasser ses bmites.

C'est avec raison, écrit Scarpa, qu'on regarde le graiid appareil laiéralisé comme le plus haut degré de perfection auquel on puisse porter l'opération de la taille périnéale (t6., p. h] ; surtout avec la modiflcation suivante pour les calculs volumineux : la taille bilatérale^ indiquée par Chaussier et Kibes, vulgaiisci; par Uupuytren, permet une large ouverture sans dépasser les limites de la prostate. On évite les artères superficielles par une incision curviligne non trop évasée, les bulbeuses en donnant à Tincision une courbure médiane. On ne sortira pas de la prostate en se rappelant que son diamètre transverse n'a que A2 millimètres (19 lignes).

On divise successivement le raphé et la peau, la couche sous*tégumentaire, le fascia superficialisy l'aponévrose inférieure, les muscles bulbo-caverneux , sphincter et transverse , souvent le bout du bulbe, Taponévrose moyenne, la partie membraneuse de t'urèthre, Taponévrose profonde et les rayons obliques du col et de la prostate.

M.Vidal a proposé une taille quadrilatérale : après avoir fait l'incision extérieure, en croissant, il incise la prostate suivant ses deux rayons obliques inférieurs ; puis, si cela ne suffit point, il débride selon les deux rayons obliques supérieurs : il y a ainsi une taille bilatérale en dehors, et quadrilatérale eu dedans. Mais n'est-ce pas un inconvénient de découper ainsi la prostate en quatre morceaux qui présentent quatre pointes proéminentes et peu dépressibles? Une partie du débridement reste en pure perte a cause des quatre angles saillants ; la plaie est moins bien disposée pour la cicatrisation, et expose davantage à l'incontinence d'urine. M. Vidal cite des noms pour montrer que sa méthode a pu être opérée avec succès ; M. Bégin lui reproche {Dict. en 15 vol., VI, 103) de ne pas offrir, relativement à l'urèthre et aux vaisseaux du périnée, assez de sécurité pour qu'on soit tenté de la faire entrer dans la pratique.

Je préférerais de beaucoup, dans les cas difficiles, la méthode

hih DU BASSIN.

mixte que j'oi pro|>osée {De la taille et de la lithoiriiie, 'm-%\ Baillière, 1852). sous le nom de combinaisofi de iatailleetdeU lithotritie : les difiicuUês el les insuccès de ia cyslotomie serallichent au volume de la pierre el a la mélhode opératoire: m s'esl surtout préoccupé de rechercher les procédés les pb commodes pour extraire les calculs volumineux, tandis qu'il d'cM fallu chercher que le procédé le plus simple et le plus innoeeaL c En chirurgie, disait avec raison Dupuytren , ce ne sont pisUmjours les procédés les plus brillants ni ceux qui ressemblent le plus à des tours de force, mais ceux qui inspirent le plus de confiance et de sécurité, qu'on doit préférer. » {Dict. en 15 vol., VI.) Et en eflet, c'est par leur conséquence qu*on doit apprécier leur valeur : oo i exploré, mesuré, calculé les dimensions de tous les organes qui entourent la vessie, relativement à retendue des débridements coid* patibles avec Tintégrité des viscères ; mais, malgré ces mesures, <a peut encore rencontrer des calculs trop volumineux pour état extraits impunément par le périnée. — On se trouve acculé tM&tt deux écueils. Scarpa a parfaitement exposé ce double erobarmè l'opérateur : « Quand le calcul est très volumineux, on ne peut tenter son extraction par le périnée, parce que l'espace triangulaire oompris entre l'arcade du pubis, la branche de l'ischion et le col de la vessie ne peut être prolongé au delà de certaines limites sans donner lieu  une infiltration urineuse et consécutivement à des abcès eti la gangrène du tissu cellulaire sous-péritonéal. » C'est pour sm^ monter ces diflicultés que j'ai proposé la combinaison delà taille et de la lithotritie, non successivement, mais dans une seule et méa» séance. Gomme il existe une relation entre les dangers de la cyslotomie et les dimensions du calcul, de sorte que plus celui-ci eit considérable, plus les procédés opératoires appropriés sont redoutables par leur suite, c'est un grand progrès chirurgical que de borner la (aille à la méthode qui inspire le plus de sécurité, c'est4dire à celle qui exige la plus petite ouverture du périnée, et à faire intervenir la lithotritie pour réduire les dimensions du calcul «a proportions de la voie déjà tracée par l'opérateur. Je l'ai proaié ailleurs : a On réalise ainsi le broiement de la pierre en une seok séance ; celles que leurs dimensions rendaient inextractiUes m même inopérables impunément par les méthodes usitées, se réduisent et cèdent à celte puissante combinaison. Ceux-là seuls qd connaissent les embarras indicibles d'un opérateur en présence de ces énormes concrétions urinaires qu'aucun instrument n'est

Capable d'extraire de la vessie, peuvent apprécier tout le prix d'une méthode qui doit les sauver de pareilles épreuves. Pour moi, qui depuis 18ÂA Tai pratiquée plusieurs foi^ avec succès, je m*empressc àfà dire que je lui dois non-seulement la possibilité d*une termi- Mîson heureuse pour diverses tailles qu'il eût peut-être fallu laisser inachevées sans elle, mais encore la vie et la guérison de plusieurs de mes malades. » (Voy. Cliniq. chirurgie.^ p. AS, 1850.)