ARTICLE PREMIER. — APPAREIL GÉNITAL
$ I« — Sa mont de Téniif .
Le mont de Vénus est proéminent ; à la puberté, il s'ombrage de poik qui descendent de chaque côté de la vulve, mais disparaissent BO général avant d'arriver a l'anus. Les couches anatomiques sont les mêmes que chez l'homme. Le pannicule sous-cutané est pourvu d!uiie couche abondante de tissu adipeux qui forme coussineL Quelques fibres du ligament rond s'y perdent en s'épanouissant.
La région vulvaire comprend l'ensemble des parties génitales eiteraes.
A. La vtUvej sorte de vestibule commun aux voies génitales et ttrinaires, est une fente longitudinale, circonscrite par les grandes livres et étendue du pubis à 22 ou 27 et même SS millimètres (10 à iS ou 16 lignes) de l'anus. Sa direction est oblique. Le meilleur mode pour le toucher vaginal consiste à porter l'indicateur horizon- Uàlement sous le périnée, le bord radial dirigé en haut ; on entre dans la vulve en écartant les grandes lèvres en arrière, et la pointe
du doigt, relev(*e progressivemenl sous l'arcade pubienne, rencontre le vagin où elle pénètre aisément.
B. Los grandes lèvres, analogues des bourses rudimenlaires de I*embryon in&Ie, sont deux replis de la peau, réunis en arrière son un angle aigu qui porte le nom de fourchette : en B.YfÊniëksit continuent avec le mont de Vénus. Dans raccouchement dies le déplissent et contribuent à Tampliation du vagin ; elles farilitert aussi rintroduction du spéculum. Elles peuvent manquer ; elles sont j quelquefois le siépe d'adhérences congénitales ; plus souvent celles-a ^ sont accidentelles et consécutives à des ulcérations. j
Couches nnatomiques, — !<> I^a peatt est garnie de foUiaiiM pilifvres; à la puberté elle s'ombrage de poils qui diminuent eo descendant vers le périnée. — 2^ Lvl couche sous- cutanée esicà\xlii^ adipeuse et contribue au volume des grandes lèvres ; elle seconlinoe avec In couche analogue du mont de Vénus et des cuisses : lussi les abcès vulvaires peuvent-ils s'étendre à ces deux régions. Qb a vu des thrombus de la vulve s'étaler dans les régions de l'anus et du pubis, sans pénétrer les parties profondes, quand le sangert infiltré dans cette couche ; elle peut devenir le siège de tumem éléphantiasiques. — 3* Les deux feuillets du ftiscia superfiàéà sont séparés par de la graisse. Les libres d'épanouissement dn ligament rond les traversent supérieurement. — 4* Vaponétrm superficielle du périnée, ouverte pour le passage du vagin (aponé* vrose ischio-vaghw'Vulvaire^ Jarjavay), se perd sur le corps do clitoris : les épanchements de sang ou de pus, placés au-desHB d'elle, se propageront, non vers la cuisse ou l'anus, mais autour à clitoris jusqu'au mont de Vénus. — Les feuillets de raponévroie superficielle et du fascia super ficialis forment par leur réunion u sac cellulo- fibreux, signalé par M. Broca, dans l'épaisseur dei grandes lèvres, et étendu de l'anneau inguinal externe jusqu'à h fourchette ; il est l'analogue du dartos et renferme les flbres terminales du ligament rond. — 6* Plan musculeux : le constricteur à vagin remplace le bulbo-caverneux : il envoie en avant une b•nd^ letle musculeuse au clitoris, et représente par son entrelaceniot avec le sphincter anal en arrière un huit de chiffre allongé; il ot traversé par un plexus veineux développé. Il recouvre le bulbe à vagin^ sorte de renflement vasculaire qu'on trouve dans rintemb compris entre le méat, le vagin et les racines du clitoris. Ces der nicres, analogues des corps caverneux de l'homme, sont adjacente aux muscles ischio^avemeux, rudimentaires chez la femnie. -
Sous le bulbe du vagin, j*a), comme M. Cruvcilbier, rencontre à droite, chez une femme, une poche fibro- séreuse^ contenanl un liquide muqueux jaunâtre, et à gauche, sur une autre, cette même podie vide : ce parait être la Torigine de certains kystes des grandes et des petites lèvres. — 6** Le releveur de l'anus, avec ses deux aponévroses (inférieure et supérieure), s'ouvre en avant pour entourer le vagin. — 7® La muqueuse, garnie d'une doublure épaisse, crt protégée par un épithélium pavimenteux. Elle est, comme le prépuce et le gland, le siège ordinaire des chancres et des végétations syphilitiques. Elle renferme beaucoup de follicules sébacés dont la sécrétion, altérée par défaut de soins hygiéniques, peut devenir la cause d'une leucorrhée , analogue à la balano-posthite chez l'homme. Les lotions de propreté qu'en France les femmes du tacnide ont soin de faire chaque matin, constituent une pratique nlutaireque l'hygiènd recommande à tous les peuples.
J'ai vu plusieurs fois, chez de nouvelles mariées, des abcès des grandes lèvres : le pus a souvent une odeur très fétide, comme dans ceux de l'anus. M. Vidal les ouvre en dehors pour que les mucosités ■[^entrent pas dans leur cavité. Ils ont une tendance naturelle à fercer vers la muqueuse, et je ne me suis pas mal trouvé de les attaquer par cette voie. On les dit sujets à dégénérer en (istules difficiles à guérir : j'ai réussi à prévenir celte complication, en les lëbridant largement et en pansant avec un tampon de charpie.
C. Les petites lèvres ou nymphes sont deux replis muquçux Mtués en dedans des grandes lèvres qui les cachent ; elles vont en l*élargissant de bas en haut où elles se rétrécissent un peu en se bifurquant en deux branches : l'inférieure se réunit au clitoris , et constitue le frein du clitoris ; la supérieure embrasse le clitoris ■fec celle du côté opposé, et forme le prépuce du clitoris. — On a tu les nymphes doubles et même triples ; leur volume est très variable : parfois elles débordent la vulve ; c'est à leur prolongement fi'est dû le tablier des Hottentotes. Leur exubérance peut devenir gênante et nécessiter une opération. Elles sont doublées d'un tissu lartolque, garni d'un réseau vasculaire comme érectile ; mais leurs raisseaux sont d'un petit calibre, et celte excision est sans danger. -» Elles contiennent beaucoup de follicules mudpares, dont la lub- inflammation contribue à la leucorrhée vulvaire.
D. Le clitoris, organe excitateur de la femme, est une sorte de verge rudimcntaire imperforée, d'une structure érectile conmie les corps caverneux de l'homme. Son extrémité bifurquée (racines du
clitoris) constitue au niveau de la symphyse un organe unique qui, maintenu en place par le ligament suspensear du clitoris , analogue au ligament suspenseur de la verge , va se terminer par un renflement {gland du clitoris) auquel les nymphes donnent un fourreau (prépuce du clitoris). La partie libre du clitoris est rarement longue de 27 à S3 miihmètres (12 à 15 lignes), comme on Ta prétendu. Toutefois on l'a vue, par anomalie , acquérir jusque 81 millimètres (S pouces) et plus (Raller). Certaines femmes en abusent: Mentiturque virum prodigiosa Venus (Martial). On i attribué à son développement le penchant à la masturbation chez quelques jeunes filles, et on en a conseillérexcision. M. Legrosapratiqué cette opération avec succès dans deux cas où tout avait échoué (Bull, thérap.y 18A7) ; mais nous devons ajouter que H. Robert a opéré sans résultat une jeune fille qui n*en persista pas moins dans sa vicieuse habitude. Gall en rapporte le principe au cervelet.
E. Le vestibule est cet espace triangulaire compris entre les nymphes, du clitoris à Touverture du vagin. U est tapissé parane muqueuse garnie de follicules mucipares au nombre de huit à dix (follictdes vestibulaires , Robert et Huguîer) ; elle repose sur du tissu érectile. Le vestibule correspond au col et au corps de la vessie : c*est par là qu'on porte les instruments dans la taille vestibulaire par la méthode de Celse ou de Lisfranc , opération qui , entre autres inconvénients, a celui d'ouvrir la voie aux calculs par l'espace le plus étroit sous la symphyse.
F. Le méat urinaire est situé dans le vestibule, entre le clitoris et le vagin ; il est entouré de follicules mucipares^ disposés par groupes [follicules uréthraux). Entre le méat et le vagin on trouve un petit tubercule qui appartient au bulbe du vagin, et qui sert au doigt de point de repère pour sonder les femmes sans les découvrir.
6. La fosse iiaviculaire , placée entre les branches de la fourchette et Ventrée du vagin , est une excavation superficielle et déclive , assez sujette à des ulcérations par le séjour des flueurs blanches ou du pus blennorrhagiquc. D'après M. Sirus Pirondi, l'ulcération de la fourchette serait toujours l'indice d'une lésioo vénérienne du col utérin.
La glande vulvo-vaginale , décrite par Bartholin , Cowper cl Duverney, rappelée par M. Huguier , est située à la partie postérieure de la vulve , entre le vagin et le rectum; c'est une glande conglomérée, du volume d'une amande , formée de granulations, dont les conduits se réunissent en un seul canal excréteur ouvert.
^ un trajet de 15 millimètres, entre la petite l^vre et une carone. Elte est sujette à s'enflammer, et joue un rôle dans certaines icorrhées ; elle peut devenir le siège de kysU?s et d'abcès. On trouve un réseau lymphatique très serré sur les grandes ms, les nymphes et le clitoris ; les vaisseaux lymphatiques de ▼ulve communiquent avec ceux du tiers antérieur du vagin ; ils ■nent des troncs qui vont aux ganglions de l'aine. — Les nerfs It de deux ordres : le grand sympathique fournit des branches éipanentdu plexus hypogas trique. Les nerfs raehjdiens donnent mnche génito-crurale du plexus lombaire, et les branches bul- ^et dorsale du honteux interne qui provient du plexus sacré.
S m. — On vagin.
« vagin, organe principal de la copulation , est un canal mem* lieux qui sert au passage des sécrétions utérines et du produit ft conception.
^ari/ice externe , ou vulvaire , est le point le plus étroit du iti -, aussi , quand le spéculum l'a franchi , chemine-t-il sans lo dans le reste du canal. Cet orifice est fermé en partie , chee rierges, par une valvule qui constitue un repli muqueux connu i le nom de membrane hymen. L'hymen sépare la vulve du ito : il a la forme d'un croissant ; parfois il est circulaire et peut De oblitérer rorifice vulvaire; souvent il est à peine rudimen- A» si bien que son existence a pu ne pas paraître constante. he et extensible chez les leucorrhéiques, il peut permettre, sans ^hirer, l'introduction du pénis; ainsi, en médecine légale, son KUce ne sera pas une preuve irrécusable de défloration , ni sa BQce de virginité : Nicheta vu une femme sur le point d'accou* * , dont le vagin était obturé par une cloison à peine percée à i«ilre, et qu'on fut obligé d'inciser (Bouchacourt, Bull, thérap., ^, XIV). J*ai observé un fait analogue à l'Hôtel-Dieu de Lyon ; Méen cite un autre ; M. E. Martin en a rencontré deux dans sa Btie pratique : dans Tnn , l'hymen ne fit pas obstacle à Taccouvuent, qui se termina naturellement. La déchirure de l'hymen, 9 la défloration , donne lieu à une rangée de trois ou quatre Ms tubercules {caroncules myrtiformes) qu'il ne faut pas con- Ae avec des vé^zélalions syphilitiques. — L'entrée du vagin est fciaire ou allongée ; elle est entouriM» dans ses deux tiers anté- ■rs par un tissu vasculaire érectile qui porte le nom de bulbe du
ààO DL BASSIN.
vof/in ; il est analogue au bulbe de Turèlbre chez rbomme;ses veines eommuniquent avec celles du lissu caverneux du clitoris.
L exiréniité supérieure d{\ \t\g\u embrassa le ccl de Tutérusel forme tout aulour une rigole circulaire plus profonde en arrière qu*en avant, ce qui permet d'explorer la paroi postérieure de l'or* gane plus baut que Tantérieure.
Le vagin figure un canal cylindrique, un peu aplati d'avaQten arrière, à parois toujours con ligués. Il est maintenu en place par ses adhérences intimes avec les parties ambiantes. Il est oblique en haut et en arrière, et représente une courbe a concavité antéTÎeure; sa direction est parallèle a Taxe du détroit inférieur. Il monte entre le rectum et la vessie jusqu'au col utérin qu'il entoure; il est coapé obliquement aux dépens de sa paroi postérieure, ce qui la rend d'au* tant plus courte qu'il offre une courbure prononcée; la différeDce serait 1:3:5 (Boivin et Dugès). C'est la paroi qu'il faut suivre dans la ligature des polypes. Blandin donne i l'antérieure 81 i à 108 millimètres (3 à A pouces) ; et à la postérieure 108 a 135 millimètres (A à 5 pouces). Je ne crois pas que la longueur totale puisse être exactement exprimée en chiffres ; je me suis assuré par le toucher qu'elle varie beaucoup suivant les femmes, ce qui m'explique comment on lui assigne 81 a 108 millimètres (3 à A pouces) (Velpcau), 108 millimètres (A pouces) (Boivin), 108 à 13A millimètres (A à 5 pouces) (Blandin), 162 à 216 millimètres (6 a 8 pouces) (H. Cloquet), etc. D'ailleurs, elle diffère suivant l'état de plénitude ou de vacuité de l'utérus, suivant l'âge et la stature du sujet, ses positions et attitudes. Elle diminue quand la femme s'accroupit ; aussi convient-il de la placer ainsi dans les cas difficiles d'exploration.
Le calibre du vagin est de 2 à 3 centimètres chez les vierges; au-dessous il y a étroitesse; celle-ci est rarement assez forte pour faire obstacle à l'accouchement. Cela eut lieu pourtant dans un cas cité par Pineau, qui fut obligé de débrider pour permettre la délivrance. Ces rétrécissements résultent d'ordinaire de brides ou d'adhérences accidentelles; c^est un accident des cautérisations mal faites. On sait l'histoire de cette femme qui, s'étant injecté de l'acide sulfurique dans le vagin pourprovoquerl'avortement, souffrit d'une violente vaginite qui amena une oblitération complète; la grossesse suivit son cours, et la malade mourut, ne pouvant accoucher. Le calibre vaginal est de 3 à A centimètres chez les femmes qui n'ont pas fait d'enfants (P. Dubois). Parent-Duchàtelet a montré que le coït n'a pas toute rintluence qu'on lui avait altri-
buée. Les accouchemeiils et le prolapsus ulérin élargissent ce canal ; il est large en haut. Sa fornic osl cylindroîde si la malrire est haute, et évasée en ampoule dans lesemi-prolapsus ; les deux parois sont en contact partout, sauf au niveau du museau de lanchc, et sont partagées chacune par une crête longitudinale médiane que Hunter nomme les colonnes du vagin^ et qui coupent perpendiculairement une foule de rides transversales toujours plus prononcées chez les filles. Son extensibilité est très grande, comme le prouve la parturition. On se rappellera cette propriété pour faire un tam* ponnement convenable. Le vagin, lorsqu'il a été trop distendu, perd sa tonicité et ne peut plus retenir la matrice : c*est une des causes du prolapsus utérin.
Le trop grand développement de Thymen est en général une cause de stérilité ; M. Gream avance qu'il peut en résulter des accès d'hystérie par suite des essais incomplets de copulation {Gaz. tnéd.j 18i9, p. 681). Il peut aller jusqu'à oblitérer l'orifice vaginal ; la rétention des sécrétions utéro-vaginales en est la conséquence; de là des accidents menstruels à la puberté. Une ponction évacuatriée de l'hymen peut en faire justice; si elle ne suffit pas, on a rec^ou^s à l'incision. Le vagin peut être double, ou du moins subdivisé par une cloison de champ : MM. Hœter et Dugniolle ont observé sur une fille publique de vingt-cinq ans, qui n*avait jamais conçu, un vagin double dont chaque moitié conduisait à un col utérin, et chacun des deux cols servait à Técoulement menstruel; le corps de l'utérus paraissait simple (Jour.de méd. de Bruxelles^ 18i3). Cette anomalie peut coïncider avec une matrice bifide, comme il en existe des cas. Le va.^in peut manquer : en 1832, Boyer, Marjolin, Magendie et Amussat furent consultés pour une demoiselle allemande, âgée de quinze ans et demi, dont le ventre était dis* tendu comme à la fin du sixième mois de la grossesse. Cet état, dont Torigine remontait à plus de deux années, fut attribué, de même que la mauvaise santé de la jeune fille, à la rétention des règles. La vulve était bien conformée, mais sans trace de vagin. L'urèthre, la vessie et le rectum étaient soudés ensemble. On sentait à travers Tintestin la matrice distendue par le sang menstruel. Contre l'avis de ses confrères, Amussat entreprit de créer un vagin artificiel, en décollant les parties jusqu'à Tutérus. Il y réussit, et, n'ayant pas trouvé de col, il incisa les parois de la matrice. Les règles se sont établies et ont coulé périodiquement à travers ce canal artificiel (Gaz. méd., 1835, n^60, 62j.
Structure. — Les parois du vagin, assez minces sauf au niveau des parois vésico et reclo-vaginales, se composent de plusieurs tuniques : l* Le péritoine^ qui manque à peu près complètement en avant, les tapisse en arrière dans le quart supérieur : de la la possibilité de faire la ponction dans ce point pour Vascite, et d*ouvrir par celte voie les abcès du cuUde-sac recto-vaginal ; c'est par là aussi qu'on a vu s'opérer des hernies intestinales. — 2* La tunique externe est formée par une couche de tissu dartolque capable de revenir sur elle-même, ce qui explique les contractions obscures da vagin dans certains cas. — S» La tunique propre résulte de deux lamelles cellulo-fibreuses entre lesquelles on trouve un réseau vasculaire analogue au tissu spongieux du clitoris et des corps cave^ neux, et en communication avec les plexus veineux de Tuténn et de Tovaire, et le parenchyme du bulbe vaginal : M. Jaijavay a injecté ce bulbe par une racine des corps caverneux. La rupture deee réseau vasculaire peut donner un grand volume au thrombus du vagin : le sang peut s'infiltrer dans le tissu sous-péritonéal, dans iesHgaments larges et jusqu'aux fosses iliaques; on l'a vu gagner la grande échancrure ischialique et donner lieu a une ecchymose violacée vers la fesse. — h^ La muqueuse est protégée par un épithélium pavimenteux jusque vers le col, où il parait cesser ; elle est garnie, surtout à la paroi postérieure (P. Dubois) dé follicules tnucipares dont la sécrétion est acide ; leur sub-inflammation donne lieu à la leucorrhée : la cautérisation est un des moyens les plus efficaces. Leur oblitération donne naissance à des kystes. L'entrée du vagin est entourée d'un cercle de cryptes muqueux signalés par MM. Robert et Huguier qui les nomment uréthro-vestibulaires. La mU' queuse est épaisse, garnie de papilles très développées, et fort adhérente au tissu propre. Elle a une teinte rosée chez les vierges; sa surface est rugueuse chez les jeunes femmes. Elle rougit avant et pendant l'époque menstruelle; il est rare que les règles proviennent du vagin; cependant Colombus, Sev. Pineau, BohnetVerdue en ont rapporté des exemples. Lis recherches nouvelles de MM. Négrier, Gendrin et Bishoif sur la part des ovaires dans la menstruation rendraient ce fait invraisemblable, si l'on ne connaissait des anomalies menstruelles bien moins explicables. A. Paré nous raconte (livre XXIV, chapitre lxu) que sa femme, étant jeune, eut ses règles par le nez durant l'espace d'un an ; et de son temps une habitante de Chàteaudun les avait par les mamelles. J'en ai moimôme observé un cas chez une dame sur le retour, et j'ai vu une
jeune fille qui, pendant plus d*un an, présentait tous les mois un écoulement sanguin parles yeux. — Pendant la gestation, la muqueuse vaginale prend une teinte lie de vin ou violacée que M. Jacquemin a observée sur plus de i,600 femmes (Parent-Duchàtelet, Prostitut.). C'est un signe utile de grossesse ; malheureusement, il nous a paru manquer parfois, et n'est d'ailleurs bien marqué qu'après le deuxième mois.
L'axe de la vulve est oblique en bas et en arrière ; celui du vagin représente une ligne brisée, qui se confond en haut avec la direction de l'utérus, et en bas avec l'axe inférieur du petit bassin. Voici le procédé que j'ai trouvé le meilleur pour introduire le spéculum : j'applique l'index gauche sur la fourchette pour agrandir la vulve en arrière, en même temps que j'écarte ses bords ; je présente très obliquement à l'orifice l'instrument auquel je fais subir un mourement de bascule à mesure qu'il pénètre, afin de l'accommoder à l'obliquité du vagin ; en abaissant le manche, il entre aisément, et permet d'abandonner la fourchette. J'ai pu explorer ainsi sans douleur des femmes qui n'avaient pu l'être ailleurs que très péniblement.
Il importe à l'opérateur de bien connaître les rapports du va^ gin : en avant, il est adossé à l'urèthre et au bas-fond de la vessie où il forme la cloison vésico-vaginale ; ces rapports permettent de conduire, avec le doigt dans le vagin, le bec de l'algalie dans les cas difficiles de cathétérisme, et d'explorer, soit la vessie, soit les calculs ou tumeurs qu'elle peut contenir. Cette paroi s'affaiblit chez quelques femmes et laisse la vessie faire hernie, c'est le cystocèle Taginal. — En arrière, il est séparé de l'anus par le périnée, mais s'accole bientôt au rectum auquel il est uni dans ses trois quarts inférieurs, ce qui constitue la cloison recto-vaginale : celle-ci s'arrête A environ i5 ou 6i millimètres (20 à 2i lignes) «u-dessusde Tanus; pltis haut, l'excavation recto-vaginale sépare ces deux organes. Cette paroi peut aussi se laisser distendre par le rectum ; de là le rectocèle vaginal. — Latéralement, le vagin est en rapport avec une couche cellulo-adipeuse, où rampent beaucoup de veines ; il donne attache en haut au ligament large. — Ces rapports assez lAches lui permettent de se renverser, comme on le voit dans le prolapsus utérin.
Vaisseaux et nerfs, — Les artères sont fournies par les vaginales, branches de l'hypogastrique. — Les veines sont nombreuses ; elles forment le plexus vaginal; elles s'anastomosent avec les vé-
hhh h\j BASSIN.
sicales et les hémorrlioldales. — Les lymphatiques du tiers inrérieur du vagin se rendent au réseau lymphatique de la vulve» pour aller de là aboutir aux ganglions de Taine; ceux des deux tiers su* périeurs vont, comme ceux du col utérin, aux ganglions bypogistriques (Sappey) . Ainsi suivant la différence du siège de là lésion principale, les engorgements se développent dans des points très différents. — Les nerfs proviennent du plexus hypogastrique.
Vutérus est destiné à recevoir l'œuf fécondé , à le conser\er pendant la gestation, et à Texpulser après son entier développement. Sa cavité sert de passage au sperme qui va imprégner Fovule; elle est le siège d*une fluxion sanguine i chaque époque menstrueJle.
C'est un organe creux, ayant la forme d'une gourde ou d'une poire aplatie d'arrière en avant; il est placé dans le bassin, entre la vessie et le rectum, sous les circonvolutions inférieures de l'intestin grêle : aussi , dans les ruptures utérines , les anses de cet intestin sont-elles très exposées à faire hernie. Il se trouve sur h ligne médiane : toutefois il s'incline un peu à droite ; ce que madame Boivin attribue à un excès de force du ligament rond de ce côté ; mais ce ligament n'est pas tendu, et permet même le prolapsus sans être trop tiraillé : on l'explique par la réplétion habituelle du rectum. Les attitudes de la femme font varier la direction de la matrice qui, libre et flottante dans le bassin, n'est pas solidemeat fixée par les ligaments ronds et larges, ni par le vagin : aussi dans la grossesse remonte-t-elle dans le ventre; on l'a vu faire hernie par les anneaux crural et inguinal (Chopart, Cruveilhier).
L'axedel'utérus est identique avec celui du détroit supérieur; ses déviations constituent autant d'états pathologiques. Il est dirigé de haut en bas, et d'avant en arrière. Le corps est tourné en haut, et le col en bas : un léger rétrécissement et l'insertion vaginale les séparent ; on nomme museau de tanche la partie du col saillante dans le vagin.
L'utérus, primitivement bicorne, ne devient uniloculaire qu'après le quatrième mois : j'ai rencontré à Lyon plusieurs cas de bifidité utérine; cette anomalie, qui rapproche Tutérus humain de la matrice bicorne des mammifères, n'est pas très rare : j'en ai vu plusieurs pièces à Strasbourg. Cette bifidité a servi à expliquer la superfétation dans l'espèce humaine : toutefois M. Roy a relaté un
DES PARTIES MOLLES DU BASSIN CHEZ LA FEMME. iA5
iail de superfétation où cette anomalie n'existait pas (Annales de Gand^ 18i0). — La matrice peut manquer. J*en ai recueilli un exemple sur une jeune fllle morte à ThApital de Lyon. M. Ziehl a constaté cette absence chez une femme de cinquante-sept ans, qui n'avait jamais été réglée : le vagin avait 27 millimètres de profondear ; les deux ovaires existaient; le clitoris et les mamelles étaient bien développés {Gaz. méd.^ 1851, p. 9). En 1822, Mondini de Bologne, observa une fille de vingt-trois ans, ayant des épistaxis chaque mois au lieu de règles. Le vagin était un cul- do-sac ; on voulait le lui perforer pour arriver a Tutérus : il s*y op|)Osa. Elle mourut à l'âge de trente-sept ans : il n*y avait pas de matrice (Buii. Acad, scienc.^ Bologne, 1837). Dans ces ras, la création d'un ▼agin artificiel n'aurait abouti qu'à faire une plaie pénétrante de l'abdomen. Naboth parle d'un opérateur qui, après quelques incisions, arriva sur des vaisseaux qui l'obligèrent à s'arrêter (Burns).
Le volume de l'utérus varie : minime dans l'enfance, il se dévetoppe à la puberté, grossit un peu à chaque époque menstruelle, d^*ient énorme dans la grossesse, et reste plus considérable après les couches. Sa largeur est de 35 a AO millimètres, son épaisseur de 18 à 27 millimètres (Cruveilhier), et sa longueur de 65 à 80 millimètres (Boivin et Duguès). Son poids varie de A5 à 60 grammes chez les femmes qui ont eu des enfants (Jacquemin), et de 12 à S6 grammes chez les jeunes filles. La matrice s*atrophie parfois dans la vieillesse. J'ai vu son hypertrophie morbide remplir le bassin et une partie de l'abdomen.
Le corps de l'organe est triangulaire ; ses angles supérieurs correspondent aux trompes; ses bords latéraux donnent attache aux ligaments larges et aux ligaments ronds.
Le col est cylindrolde, arrondi, entouré par l'insertion du vagin, dans lequel il forme la saillie du museau de tanche : il est percé d'une ouverture étroite et circulaire chez les nullipares, transversale et plus dilatée chez les femmes qui ont fait des enfants ; on lui distingue deux lèvres^ l'une antérieure plus épaisse, l'autre postérieure plus allongée. La palpation du museau de tanche donne au doigt chez les filles la même sensation que le lobule du nez : sa surface est fendillée chez les femmes mères. — La longueur du col est de 22 à SS millimètres, et celle du museau de tanche de 16 à 27 millimètres. Ce dernier, chez les filles pubères, est moins saillant et moins volumineux que chez les femmes qui ont eu des enfants. Pendant les règles, il est plus ouvert : Aristote conseillait aux
hàO DU BASSIN.
femmes stériles de n'exercer le coU qu'à cette époque (HisL anim.. VU, c. 3). On sait que ce n*est qu*au temps du rut que la fécondation a lieu chez les animaux. Il en est ainsi chez les femmes où Torifice utérin se ferme après le flux : on peut tirer parti du codseil d*Arislole. On en connaît un exemple célèbre : Henri U ne pouvait point avoir d'enfants; Fernel lui conseilla de s'éloigner qudque temps de la reine, et de ne la revoir qu'après le retour de ses règles. Le conseil réussit. J'ai été à même de recueillir plusieurs bits analogues (Pétrequin, Thèse ^ Paris, 1835, n** 311). Pendant la grossesse, le col prend une teinte violacée et lie de vin, qu'il ne faut pas confondre avec une inflammation : cette erreur de diagnostic pourrait conduire a l'emploi de la cautérisation qui serait capable de provoquer l'avortement (Blatin et Nivet). M. RipauU a signalé un nouveau signe de la menstruation : celle-ci serait précédée de l'apparition de deux veines variqueuses sur la lèvre antérieure, puis accompagnée de deux autres veines sur la lèvre postérieure oà elles disparaissent avec le flux périodique (Acad. des sciences, 2 déc. 1850). Après l'accouchement, le col reste plus volumineux: l'oriGce est large , fendu en travers avec deux lèvres distinctes, marquées de petites cicatrices dues a des déchirures. La lèvre antérieure est plus saillante que la postérieure ; la proéminence do museau de tanche reste plus grande : on voit dans les tableaux de M. Riconi que l'augmentation est de 6 à 9 millimètres (3 a A lignes) et plus. La longueur du col, d'après lui, est de 27 millimètres (12 lignes) avant la puberté ; 31 à 35 millimètres (1& à lô lignes) après cette époque ; elle s'élève à 37 ou &0 et A5 millimètres (17, 18 et 20 lignes) après les accouchements.
Le corps de l'utérus est creusé d^unè cavité triangulaire, dont les angles supérieurs correspondent aux trompes, et l'inférieur au col. En 1837, j'ai fait remarquer, pour la métrite puerpérale, une particularité qui en aggrave les fâcheuses conséquences: c L'orgasme et la turgescence des trompes fallopiennes, après la parturition, prédisposent au transport de la phlegmasie dans le péritoine par les orifices des pavillons , cette unique et singulière commuDicalioo entre les muqueuses et les séreuses. Que de chances n'a-t*on pas alors de voir ou l'ouverture utérine se fermer par des adhérences phlogosiques, ou les franges s'obstruer de pseudo-membranes 1 Ce sont autant de causes de stérilité qui expliquent cette inhabileté i la fécondation , qui parfois suit brusquement la métro-péritonite puerpérale , et qui doivent porter a la prévenir ou à l'arrêter plus
encore que toute autre. » {Gaz. méd.^ 18 noveml)rel837 et 29 septembre 1838.) Depuis lors M. Mercier (Gaz. méd., 1838, n" 37) et Cartoni de Pise (Annal, gynéc.^ 1838, n''* 6 et 9) ont confirmé mes remarques sur la péritonite considérée coynme cause de stérilité chez la femme : elle est ici l'analogue de la chaude-pisse tombée dans les bourses chez Tbomme. — C'est de la cavité utérine que provient le sang menstruel : madame Boivin et Dugès Tonl toujours TU ainsi. MM. Blatin et Nivet ont examiné l'utérus de Irois femmes mortes pendant l'éruption des règles ; dans deux cas, le fond et les trois quarts supérieurs du corps laissaient suinter des gouttelettes de sang » lorsqu'on pressait leur tissu , tandis que les parties qui avoisinaient le col étaient peu colorées. Dans le troisième, le tiers inférieur du corps était le siège de la congestion. Toutefois le flux cataménial peut aussi provenir du col , ce qui explique sa persistance dans quelques cas de grossesse, ainsi que Deventer et Baudelocque en citent des exemples. J'en ai moi-même recueilli plusieurs.
Dans mes Recherches sur la menstruation (Thèse ^ Paris, 18S6, 0* SU), j'ai fait voir : — 1* Touchant Y époque de la puberté dwOiS l'est de la France, que la moitié environ des femmes se règlent delS à 16 ans : : 111 : 161 sur un total de 272. Ces notions importantes trouvent une application directe à la législation. Le droit romain permet le mariage a douze ans; le droit français aquinze ans. L'organisme n'est point encore suffisamment formé, non plus que Tappareil génital. Ne s'expose-t-on pas alors à troubler une fonction qui commence ? Aristote fixait à quatorze ans la puberté chez les Grecques, mais il ajoute que les signes de la fécondité précèdent la faculté d'engendrer, de môme que la saison des fleurs prélude à celle des fruits (Z7t5/. anim.^ Vil). En elTet, Tàge réel de la nubilité ne coïncide pas exactement avec celui de la puberté. Attendre plus tard est le meilleur moyeu de prévenir la dégénérescence de l'espèce, qui commence presque toujours par les femelles. — 2"* Le retard de la puberté a une influence sur la régularité menstruelle, et je suis arrivé par le calcul a poser cette loi : plus la mcnstrualion est tardive, plus elle est sujette a être naturellement irrégulière. — S* La ménopause ou âge critique tombe, d'après mes recherches, entre trente-cinq et cinquante-cinq ans, dans le rapport suivant :
De 35 à &0 ans, chez environ 1/8 des femmes.
AA8 nu BASSIN.
Ainsi , le terme de la fécondité est entre A5 et 50 pour la moitié
des fenimes, entre 40 et 60 pour les trois quarts. — 4* Quanti
la durée de la fécondité^ }*ai trouvé pour nos climats le tablpao
suivant :
Minimum, 20 à 26 ans chez moins de 1/A Médium, 26 à 80 . . plus d'un 1/2 Maximum, 31 à 88 . . environ \/k
Ainsi, la durée moyenne est de vingt-cinq à trente ans; la femme ne vit réellement guère plus d*un quart de siècle: auparavant^ elle n*est pas encore femme; après, elle cesse de Fêtre. Sa vie féconde est plus courte que celle de Thomme (Aristote, ibid.\, Le temps de la féco.'idité est précisément pour elle le 'double de l'état impubère, et ce calcul peut servir a mesurer Texistence des êtres; en divisant la sienne en cinq stades, Tenfance occupe le pnmier, la stérilité sénile les deux derniers, et la fécondité les denx intermédiaires. Le Nord, où le premier stade est le plus long, ollir« aussi le plus d'exemples de longévité. — ô** Les accouchemmii naturels m*ont paru influer peu sur les dérangements menstruels; il ne pouvait, en eflet, entrer dans les vues de la nature que la menstruation , destinée tout entière à la génération , fût précisémeol dérangée par raccomplissemont de cette fonction. Il n'en est pas toujours de même des accouchements laborieux.
La fécondité peut se montrer très précoce et très tardive : M. E. Martin a vu la grossesse chez une fille de treize ans ; il en a constaté un cas sur une jeune fille non encore pubère : il a accouché une primipare de cinquante-quatre ans, plus décrépite qu'on ne l'est a soixante.
La cavité du col y de forme ovalaire, un peu aplatie d*avant eo en arrière, présente sur la ligne médiane une série de saillies qu'on a comparées à une feuille de fougère; c'est Varbre de vie qui disparait après le premier accouchement. La cavité du col a 26 milUmèlres de long et celle du corps 28 millimètres (P. Dubois). Il ne faut pas oublier que la cavité utérine entière n'a que bk noillimètres : dans les opérations (|u*on a à pratiquer, on placera avec prudence Talgalie et le redresseur de Simpson ; cette cavité peut être déformée par des tumeurs et des adhérences : aussi le cathétérisoe avec une sonde est-il plus prudent. On ne poussera qu'avec ménagement les injections intra-utérines, sous peine de les voir refluer par les trompes jusque dans le péritoine ; de la les accidents qu'ont eu à déplorer quelques chirurgiens. Je recommande (j'ai réussi de
la sorte) d'injecter avec une sonde de gomme élastique à deux yeux qui laissait à mesure ressortir le trop-plein. La cavité du col se termine par deux rétrécissements qui forment ses orifices; le supérieur n'est franchi qu'avec peine par une sonde ordinaire; mais s'il existe une métrite interne (membraneuse), il y a dilatation de cet orifice, et l'instrument atteint plus aisément le fond de l'organe (Bennett). Dans la vieillesse, l'un d'eux s'oblitère parfois : M. CatTe a publié l'histoire d'une dame enceinte qui avait la matrice fermée par suite d'inflammation. MM. Martin (de Lyon) et Na^gelé ont étudié avec soin l'imperforation de l'utérus au point de vue obstétrical {Compte rendu de la Soc, de méd. de Lyon^ 1833-1836).
Les déviations utérines ont une influence sur la stérilité : pour une conception facile, il faut que le centre des oriflces uterotobaires se trouve en correspondance exacte avec Taxe du conduit Taginal pour recevoir le sperme. Or, l'axe utérin répond à l'axe supérieur du bassin, et l'axe du vagin à celui du détroit inférieur, de manière à s'unir à l'axe utérin sous un angle à sinus ouvert en avant. Les inclinaisons latérales ont moins d'influence sur la stérilité que les incurvations. M.Cartoni,dePise, a constaté wn^antéverdon^ le col fortement tourné vers le sacrum, chez plusieurs femmes devenues stériles; le pénis aboutit alors au cul-de-sac antérieur du vagin, et le sperme ne saurait pénétrer, vu l'obliquité de l'organe. Il a pu remédier à cet inconvénient en conseillant le coït par derrière, more quadrupedum ; le pénis en se recourbant marche i la rencontre du col qui regarde le sacrum. La semence se trouve projetée dans une meilleure direction. Il cite quatre observations où la fécondation eut lieu par ce moyen. — Dans un cas de rétro^ version, le coït dans la position debout réussit à opérer la fécon* dation. M. E. Martin a formulé cette règle générale : placer la femme dans la copulation, de façon que le col vienne occuper le centre du vagin. Il m'a cité la femme d'un professeur célèbre de rÉcole de Montpellier qui était dans le cas dont nous parlons ; le conseil réussit : elle devint enceinte. Il a eu depuis occasion de répéter ce conseil à plusieurs maris dont les femmes avaient ce genre de déviation : la stérilité a cessé chez la plupart. On s'accorde à dire que la grossesse est un bon moyen pour remédier à ces déplacements. (M. Martin a vu un prolapsus complet de l'utérus qui ne fut pas un obstacle a la fécondation; l'avortement eut lieu au troisième mois : la matrice, étant hors de la vulve, présenta aux regards le spectacle curieux de l'ouverture graduelle du col par les
contractions du corps.) *- Dans des cas où la rétroversion persistait pendant la gestation, Tari est intervenu eiBcacement : M. Gario (de Lyon) a réussi à trois mois et demi, en repoussant le fond de l'utérus par le rectum à Taide d'une sorte de baguette de tamboiff rembourrée sur un bout. On a pu réussir même a cinq mois de grossesse : tel est le cas de MM. Socquet et Barrier, qui ont opéfé avec succès par le même procédé ; Tavortemenl n'a pas eu liea. Dans un cas irréductible, à quatre mois et demi , M. Viricel poiw* tionna Tutérus par le rectum, et trois jours après la délivrance eut lieu sans accident. — hQsdéviaiions du co/sont aussi très influentes. Remarquons d*abord que ce serait une grave erreur de vouloir toujours reconnaître à la direction du museau de tanche les déviatkms de la matrice ; le col est parfois encore dans sa position normale que le fond a déjà subi des déplacements notables par suite d'uae lésion qui, jusqu*ici, a été peu étudiée par les auteurs {antéfltmm, rétro flexion). Tandis que le premier reste en place , le seeonj s*incline dans un sens oblique, et Tutérus devient coudé ; c'est li Toriginc de beaucoup de maladies. Il s'engorge peu à peu, sedér^ loppe, et simule les symptômes d'un prolapsus ; on applique alors des pessaires, qui ne font qu'irriter cet organe déjà congestioniié, et ne servent qu'à aggraver et à entretenir cet état morbide ; il ea résulte divers degrés d'ulcération ou de dégénérescence. J'ai obsem ces phénomènes sur une jeune dame que j'ai eu à traiter à Paris en 183(5, el qui avait consulté , entre autres, deux professeurs deU Faculté. J ai remédié à l'engorgement par des médications topiques et le décubitus horizontal prolongé pendant plusieurs mois; j'ai opéré à la longue la réduction de l'organe. Cette déformation est l'origine de certaines inflammations de l'utérus dont on ne se reod pas toujours compte {Gaz. niéd., 18 nov. 1837).
Le col est parfois conique , très allongé , avec un orifice central minime. J'ai rencontré cette disposition vicieuse chez nombre de femmes stériles : M. Cartoni fait observer que la cavité du col, aa lieu d'être ovale, est alors infundibuliforme : de là un obstacle i la conception, à l'écoulement menstruel, et par suite sensibilité morbide de la matrice et du vagin, môme hystérie, dysméno^ rhée, etc. J'ai réussi dans quelques cas en dilatant l'ouverture da museau de tanche avec une éponge préparée, enduite d'une pommade belladonée. Si cela ne suffit pas, M. Cartoni propose la résection de l'extrémité du col \ sa figure conique et allongée et son sommet efllié rendent cette opération aisée à pratiquer. On en am*
putera seulement assez pour que le moignon restant offre une surine suffisamment large et un orifice d'une ampleur convenable pour les fonctions utérint^s. La guérison obtenue par ce moyen aura l'avantage ; 1* d'offrir une issue plus facile àTécoulement menstruel; et 2o aux mucosités qui ne s'arrêteront plus, pour encombrer Teqièce de filière que présentait Torgane. 3» Dès lors, plus de pressions ni de froissements dans le vagin et sur le rectum, et par mite disparition des désordres qu'ils occasionnaient, à"" Le sperme iroavera une voie suffisante. Roux et Lisfranc parlent d'une femme qui devint enceinte peu de temps après la résection du col dégé* néré, et eut un accouchement heureux; auparavant elle avait eu une première couche très pénible (Gartoni, Di alcutic itmorm, iiiposiziom delt utero, 1838). J'ajouterai que Dupuytren, cousoité par une femme qui ne pouvait concevoir, trouva un col de la longueur et de. la forme du doigt, et faisant saillie dans la vulve, quand le diaphragme était abaissé par de grandes inspirations. Il en fit la résection partielle, et elle ne tarda pas à devenir grosse (Jattrn. de méd. et chir. prat.^ 1836, p. 534).
Structure. — 1"* L'intérieur de l'utérus est tapissé par une membrane: est-ce une muqueuse? on l'a nié (Morgagni, Chaussier). Pour moi, en raison des leucorrhées utérines, des i>olypes muqueux cl de l'hémorrhagie menstruelle, j'ai toujours cru à son existence : aujourd'hui elle est démontrée par les micrographes. C'est une membrane lisse et polie, rosée, plus épaisse dans le corps que dans le col, partout adhérente, dense, mais peu consistante et facile à déchirer par le contact des corps durs; ce qui commande beaucoup de soins dans l'emploi des instruments de chirurgie. — Elle est recouverte d'un épithélium cylindrique vibratile, dont les cils agités de mouvements oscillatoires auraient pour but de faciliter la progression des spermatozoaires vers les trompes. — La surface muqueuse est criblée de petits trous qui sont les oriiices de glandules Uibuleuses distribuées en grand nombre dans toute la cavité ; dans le roi elles portent le nom fXœufs de Naboth, Leurs oblitérations donnent lieu à des kystes. Le mucus utérin est visqueux, tenace et alcalin à l'état normal ; on a prétendu que sa transformation acide nuisait à la fécondité en altérant les spermatozoaires (Dorme). La sub^ inflammation des glandules utérines y provoque Uf»c hypersécrétion dont résulte la leucorrhée utérine qui est une des causes de la stérilité.— Le derme muqueux est cellulo-dartoïque ; son hypertrophie donne lieu à des polypes ; le parenchyme de ceux-ci est souvent
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garni de petits kystes {polypes ntéro-folliculaires). La muqueuse utérine produit au début de la grossesse une exhalation plastique qu'on nomme la caduque. Il y a des femmes qui, à chaque menstroe, perdent des débris pseudo* membraneux dus évidemment i ces sortes d'exhalation. Après la conception elle se couvre de villositéi, surtout à Tendroit où a lieu Tinsertion du placenta. Ces viliosità, ramassées en houppes, forment les cotylédons utérins.
2* Le tissu propre de la matrice est dense, analogue au tiso cellulo-fibreux jaune dans Tétat de vacuité (J. Gloquet), d*un aspect gris rougcàlre, d*une épaisseur de 11 à 13 millimètres (5 à 6 ligM). La structure musculaire s'y «distingue bien sur les femmes mortel en couche (1). On admet dans le corps : 1* des fibres obliques supeHicielles, avec un faisceau médian sur chaque face ; 2* des fibres circulaires profondes, disposées en deux séries concentriques formant un cône dont la base répond à la ligne médiane et le sommet i Touverture utérine de la trompe. — Dans le col on trouve ds fibres circulaires qui s*entrecroisent a angle aigu. On voit de petits anneaux musculeux à l'origine des trompes.
ii^ Le péritoine enveloppe la matrice, sauf dans le quart infériêar
(i) Ces changements de structure sont un phénomène digne de renurqoe; j'en afajs souvent fait Pobfcrvation dans les diverses antopsies que J*ai en occasion de pratiquer pendant mon internat à TIIôtel-Dieu de Lyon, de 1831 à 183&. J'ai expliqué ainsi la transformation du ptérygion ce/^i4/<»tix en charnu: iLe passade de Pétat cellulo-fibreux à Pétat vasculaire et même musculaire se reicontre fréquemment dans l'économie; Tanatomie pathologique et companUie m'en a fourni nombre d'exemples : j'ai depuis longtemps été frappé des cImbgements qu'éprouve le ligament rond à la fin de la grossesse ; au lieu de fibreu je l'ai trouvé musculeux sur plusieurs nouvelles accouchées mortes de péritonite puerpérale. C'est au reste un phénomène analogue à celui que nous offre il matrice qui, fibreuse avant la fécondation, devient musculeuse lors de la pa^ turitioo. Plusieurs fois j'ai rencontré des fibres charnues sur les uretères daa les cas de rétentions anciennes d'urine. C'est ainsi que les ligaments sus-épineii et inter-épineux rachidiens sont fibreux ou musculaires suivant les animaux et les régions anatomiques où on les considère. Il y a plus : une dissection attentive des parois abdominales montre que les muscles semblent naître da tissa fibreux, et ce dernier en provenir. Dans les difformités du tissu osseux, M. Joies Guérin a constaté que les muscles éprouvent la transformation fibreuse lorsqu'ils sont soumis à des tractions exagérées {fiaz. méd, de PariSy août 1837). Quand on s'est bien pénétré de tous ces faits, on arrive à cette conclusion générale, qœ le tissu fibreux et le tissu musculaire sont partout continus, et ne forment que deux nuances d'un même système organique qui devient musculaire ou fibreux, selon que la fibrine s'y dépose ou s'en échappe. » (Annal. Soc. méd, de Gond, 1888.)
de sa face antérieure où elle est en contact avec la vessie ; il forme en avant deux replis {ligaments vésicO'Utérhis)^ deux autres en arrière (ligaments utéro-rectaux) et sur les côtés les ligaments larges. Le péritoine, fort adhérent au corps de l'organe, surtout sur la ligne médiane, Test moins au niveau du col et sur les bords , ce qui permet aux opérateurs de le décoller au besoin pour la résection du col. Ajoutons que les insertions du vagin sont larges et étendues : elles se prolongent dans un espace de 13 millimètres (6 lignes) sur le tissu utérin, ce qui permet de les décoller aussi et de réséquer plus haut les parties malades, avec le soin d'attaquer celles-ci plutôt en avant qu'en arrière où la séreuse, descendant plus bas, risquerait d'être lésée.
L'utérus a beaucoup augmenté de poids et de volume, lors de la parturition : au lieu de&5 à 60 grammes, il pèse 1 kilogramme et plus. Son épaisseur est importante à connaître pour l'opération césarienne: Meckel Ta vue de 9 à 13 millimètres (A à 6 lignes) dans les cinq premiers mois. On jugera, par cette minceur de Torgane à cette époque de la gestation, du danger imminent qu'encourent les finnaies que font avorter de misérables ignorants avec des instruments pointus. De six à neuf mois, l'épaisseur varie de i à 9 millimètres (2 â i lignes) selon Meckel ; de 6 à 9 millimètres (3 à h lignes) selon madame Boivin. Elle était de 11 millimètres (5 lignes) sur une femme opérée par M. Stolz avant l'écoulement des eaux, tandis que M. Putégnat, n'ayant pu opérer qu^après la rupture de la poche, trouva des parois d'environ hh millimètres (2 pouces); ce qui nous semble condamner cette opinion de M. Bello, qu'il faut attendre cette rupture jiour avoir une période plus active du travail et des contractions plus propres à arrêter l'hémorrhagie. < Il y a certes plus de danger à craindre sous ce rapport en divisant une épaisseur de 6& millimètres (2 pouces) qu'une épaisseur de quelques lignes; et la matrice reviendra bien plus sur elle-même dans le dernier cas que dans le premier où elle a en partie épuisé sa contractilité. En opérant sur une matrice pleine, on a en outre cet avantage que la plaie se réduit à une très petite étendue après l'extraction des eaux et du fœtus. » (Malgaigne.) Dans un cas où Coutouly avait fait une incision de près de 1&8 millimètres (5 pouces et demi), la malade étant morte quatre jours et demi après l'opération, on trouva la plaie utérine réduite à 68 millimètres (26 lignes), et ses bords qui se touchaient avaient l'un 29 millimètres (13 lignes)^ l'autre 36 millimètres (10 lignes) d'épaisseur.
àbh hV BAS81N.
L'épaisseur est plus grande à rinsertion du placenta, point qu'3 convient d'éviter dans l'opération. MM. Mayor (de Genève) etKe^ garadee ont fait avec succès l'application du stéthoscope qui, eo transmettant le bruit de souille placentaire, indique d'après eus le lieu de l'insertion. Mais ce signe n'est pas toujours assez prêdi. M. Velpeau, d'après SA autopsies, a établi que le placenta ooms- ! pondait 20 fois à l'orifice d'une tronnpe. Nillot place celte insertion du côté de la déviation utérine, et pratique en conséquence l'iadsion du côté opposé. Ces données ne sont qu'approximatives, fai discuté ailleurs (voy. Parois abdomifiales) les conditions anateniques de l'hystérotomie. Je rapporterai ici un fait d'opération ce» rienne qui porte avec lui plusieurs enseignements ; elle a été pratiquée à l'Hôtel-Dieu de Lyon (sept. 18A3) pour une diflorraité do bassin avec déviation et rétrécissement des deux détroits. La ischions étaient très rapprochés, et n'auraient pas permis les mtnœu\Tes nécessaires pour la craniotomie. L'auscultation n'indiqint aucun bruit qui fit connaître que le fœtus était vivant. Les eiox étaient écoulées depuis la veille, c'était une présentation de la tète. La matrice était inclinée à droite; l'incision fut faite verticalemeat sur le côté droit de la ligne blanche, jusqu'au pubis, par le procédé que nous avons indiqué (pag. 282). L'utérus était appliqué directement contre la paroi abdominale sans intermédiaire dMotestin ni d'épiploon. Une incision y fut pratiquée dans une étendue de lAO millimètres (plus de 5 pouces); l'épaisseur utérine n'était pis partout la même; toutefois, bien que les eaux fussent écoulées, ele était loin d'offrir 6â millimètres (2 pouces): la moyenne était* 13 à 15 millimètres (6 à 7 lignes.) Le fœtus fut extrait avec quelques efforts pendant lesquels la matrice semblait être menacée d'an renversement; le placenta était implanté en arrière; il se fitone petite hémorrhagie artérielle par les bords de la plaie. La suture nous avait paru inutile ; comme le sang continuait à couler un peu, on voulut néanmoins appliquer à points de suture ; les parois utérines, en se contractant, s'étaient beaucoup durcies, elles avaient acquis une épaisseur d'environ 27 à 29 millimètres (12 à 15 lignes) et la division avait déjà diminué de 27 millimètres (1 pouce). L'ouverture abdominale fut réunie par la suture enchevillée. La malade mourut deux jours après. A l'autopsie, la plaie de la matrice n'avait guère plus de 81 millimètres (S pouces), et se trouvait très oblique, par rapport au viscère. Les bords étaient épais, mais ils bâillaient entre les sutures, au point de permettre Tintroduction do
doigt ; il est donc inutile de suturer la matrice dans ces cas. Il s'était exhalé un peu de sang qui restait épanché superficiellement au-dessus du pubis.
Quels sont les moyens de suspension de Tulérus ? C'est une question en litige. Pour nous, nous les trouvons dans ses rapports avec le vagin, dans les replis queforme le péritoine et dans les ligaments qu*il double : — !• Des ligaments antérieurs l'unissent à la vessie (vésico^
- uiérins). — 2» Des Ugsunenis postérieurs (recto-utérim) rattachent AU rectum. A. Petit, après Santorini , a décrit d'autres ligaments
ff (utérthsacrés) qui du col se portent en arrière vers le sacrum , et
r circonscrivent la fosse recto-vaginale. — 3° Les ligaments larges sont dus i un repli transversal du péritoine, qui, après avoir tapissé les deux faces de l'utérus, relie leshords utérins au pourtour iliaque» en divisant la cavité pelvienne en deux cavités secondaires : l'antérieure loge la vessie , et la postérieure le rectum. Le bord postérieur de ce ligament se subdivise en trois ailerons; l'antérieur embrasse le ligament rond , le moyen la trompe, et le postérieur Tovaire et son ligament. Les ligaments larges contiennent, entre les deux feuillets séreux qui les constituent , des artères nées de Thypogastrique, des veines, des lymphatiques et des nerfs, quelques filffes musculaires de l'utérus et deux lames fibro-celluleuses éten-
r dues des bords du vagin aux côtés du bassin. Il s'y trouve en outre un tissu cellulo-graisseux qui communique avec celui de la région sacro-seiatique et le tissu profond de la fesse : aussi les abcès du ligament large peuvent-ils fuser au-dessous du grand fessier; il peut en ôtre de même des thrombus latéraux du vagin. Le pus et le sang peuvent aussi remonter vers la région iliaque. — A*" Les ligaments rotuis sont deux faisceaux arrondis, fibro-musculeux, garnis de vaisseaux etsurtoutde veines susceptibles de devenir variqueuses, et qui , des bords de la matrice, en avant de la trompe, se portent au canal inguinal qu'ils traversent pour s'épanouir dans le mont de Vénus et les grandes lèvres. On peut, avec A. Petit , leur rapporter la douleur des aines qui accompagne la grossesse, les métrites. On pense qu'ils s'opposent à ce qu'on abaisse la matrice ; M. Tanchou assure, au contraire, qu'ils ne sont jamais tendus et ne peuvent retenir cet organe. M. Malgaigne attribue la résistance à l'aponévrose pelvienne. Peut-être ne peut-on ici rigoureusement conclure du cadavre au vivant. C'est une question que la pratique résout autrement, c Ces ligaments se laissent ordinairement distendre par une traction lente et prolongée ; et c'est ainsi qu'on amène le col
utérin a la vulve pour en faire Texcision ^ lorsqu'ils résistent , au contraire, ^opération est impraticable. > (Malgaigne.) Je ne saurais approuver celte doctrine; j'ai vu à Paris opérer des polypes, réséquer des cols, en abaissant Tutérus ; les résultats ont souventété funestes, et à Tautopsie nous trouvions une péritonite partielle et une inflammation des ligaments larges; j*ai , pour mon compte, renoncé à abaisser Tutérus : j'opère sur place , et j'attribue a cette précaution les succès que j'ai obtenus. J'ai lieu de croire la manœuvre opposée défectueuse et pleine de dangers. M. Malgaigne avoue lui-même que c cet allongement ne se fait pas sans doulear ; loin de là, les malades sont unanimes pour dire que c'est le tempt le plus pénible de l'opération. » On doit donc se dispenser, autant que possible, d'abaisser l'utérus ; on évite des tiraillements fâcheux, et les suites de l'opération sont plus simples.
Le vagin, qui embrasse le col, sert aussi à soutenir la matrice; quand il a, par une cause quelconque , perdu sa tonicité , il Use se produire le prolapsus utérin ; de là Tidée de l'épisioraphie, destinée à y remédier en diminuant les dimensions du conduit vaginal (Fricke). M. Desgranges (de Lyon) a obtenu, par sa méthode di pincement^ de nombreuses guérisons qui la recommandent aux chirurgiens. — La matrice se trouve a une assez grande hauteur dans le vagin. M. Gubian a observé qu'elle est plus élevée chez les femmes grandes que chez les petites , et explique ainsi comroenl les premières sont en général moins fécondes que les dernières. Le fond de l'utérus est d*ordinaire au niveau du détroit supérieur; mais ce niveau varie comme la distance du museau de tanche par rapport à la vulve.
Vaisseaux et nerfs. — Les artères t//^*n«5, branches de l'hypogastriquc, paraissent surtout destinées au col, et les artères uténh ovariennes, nées de l'aorte, et analogues à l'artère spermatique, se distribuent au corps de l'utérus. Toutes se développent beaucoup pendant la grossesse. M. Huguier a signalé dans l'épaisseur du col, au niveau de son union au corps utérin, un anneau ariérielqûCÊ acomparé au cercle artériel de l'ouverture buccale et de l'orifice oesophagien de l'estomac. L'opérateur a besoin d'être prévenu de cette disposition anatomique. — Les veines sont satellites des artères : les inférieures se jettent dans la veine hypogastrique , el les supérieures (veines utéro-ovariennes) dans la veine rénale. Leurs branches sont tellcmcnl anastomosées entre elles, qu'elles offrent l'apparence d'un tissu érectile. Très développées pendant la
grossesse, elles forment des sinus {sinus utérins) qui restent béants après le décollement du placenta , et se trouvent fort exposées à 8*eDflammer. Les opérations qu'on pratique alors sur la matrice font courir les mêmes accidents ; Tinfection purulente est souvent une suite de la phlébite puerpérale. — Les lymphatiques^ peu apparents dans l'état de vacuité, prennent un grand développement dorant la gestation: ils offrent alors de vastes ampoules. Ceux du corps vont aux ganglions lombaires, ceux du col aux ganglions pelviens, et quelques-uns de ces derniers à un ganglion situé près do canal sous-pubien (P. Dubois); la lympbite complique fréquemoient la fièvre puerpérale.
Les nerfs viennent de deux sources : 1* le grand sympathique fournit des branches par le plexus ovarique et le plexus hypogastrique; 2"* la moelle épinière en donne par le plexus sacré. M. Jobert prétend que la partie vaginale du col est dépourvue de nerfs -, du moins y sont-ils peu nombreux et très ténus; il est d'expérience qu'on peut débrider le col avec le bistouri, ou l'attaquer toit avec le fer rouge, soit avec les caustiques, et cela sans trop de douleur; c'est une observation qu'on met à profit en chirurgie ; le corps est plus richement doté de nerfs \ sa sensibilité est plus proiMHicée; en obstétrique, douleurs et contractions sont synonymes (1).
(i) Parmi les opérations Douvelles de la chirurgie cUi xix* siècle, il en est qui ptovent plutôt être regardées comme des tentatives désespérées de Part, que comme des conquêtes réglées de la science. Telle est peut-être Textirpation de rmérus en place, dont nous n*avons pas parlé jusqu*ici. Proposée par Vrisl)erg en 17879 formulée par Gutt)erlat en iSi/i, tentée pour la première fois en Allemagne par Sauter (1822), en Angleterre par Blundel (1828), en France par M. Récamier (1829), elle avait, en 1832, été pratiquée déjà Tiiigt fois en Europe ; il n*y avait que quatre cas de succès et peut-être encore n*a-t-on pas pu- JMfcê tons les revers. L*extrême difficulté de Fopération, les dangers de Pouvertnre do péritoine, de la lésion du rectum et de la vessie, et IMmminence des lieniie» consécuUves, etc., font assez comprendre tout ce qu*il y a de hasardé et de téméraire dans cette tentative ; il n*en est pas de même de Tcxtirpation de la matrice sortie de sa place naturelle (ptosisj ; mais alors encore il existe nombre de eaoses d^erreurs : M. Velpeau en a communiqué un exemple à l'Académie (lA lévrier i8/i3) ; il en existe d*autres dans les auteurs ; jVn pourrais citer moi-même.
Des ovaires et des trompes.
A. Les ovaires sont des organes glanduleux qui sécrètent ToMrf; ils caraclérisent le sexe féminin, comme le testicule le sexe mu* culin. P. Pott ayant opéré d*une hernie étranglée une femme a qui il enleva les ovaires, la voix de celle-ci devint rauque, le mentoo le couvrit de barbe, les seins s'aiïaissèrent, et les règles ne reparorwt plus. M. Burggraeve, après avoir relaté deux cas d* absence deli matrice (Annal. gynécol.^iSi9 , iV" 12), professe que cet orgine peut manquer sans que les caractères distincti£s du sexemanquenl; que, dans l'ordre de leur importance, ce sont les ovaires et mi l'utérus qui viennent en première ligne, que c'est à eux qu'il but rapporter l'influence constitutionnelle qu'on attribue i la mabrio.
Les ovaires sont situés dans le bassin, de chaque côté de roté» rus, en arrière des trompes, et maintenus par un ligament prope (ligament de f ovaire) et par les ligaments larges. Malgré m moyens de fixation, on a vu l'ovaire faire hernie par l'échancnin ischia tique (Papin), par Tombilic (Camper), et plus souvent du» l'aine : M. Cruveilhier a vu beaucoup de déplacements de ce dernier genre chez des femmes âgées. La hernie ovarique inguinale ot plus fréquente que la crurale dans le rapport de 0 a 1 (Deneux) ou de 9 à 2 (Murât). La disposition du ligament rond nous semUe rendre compte de cette particularité. Ces hernies, de même que les adhérences anormales, peuvent ôtre une cause de stérilité. L'ovaire hernie ne s'atrophie pas comme le testicule ; il présente des symptômes spéciaux : a la puberté, il grossit; à chaque époque mem- Iruelle, il s'engorge et devient douloureux.
Les ovaires se composent : 1° d'un tissu propre^ analogue à la tunique albuginée du testicule et envoyant, comme elle, des prolongements intérieurs qui circonscrivent des espaces étroits ; 2* d'ua iissu cellulo-vasculaire {stroma, de BauOr) qui sert de nid aux véscules et se gorge de sang pendant la fluxion menstruelle ; 8* enAn des ovules de Graaf : ce sont de simples vésicules, remplies d'un liquide albumineux au milieu duquel nage V ovule proligèreoi» développe l'embryon après la fécondation. A chaque apparition des règles, une vésicule se rompt et laisse échapper un ovule ; il résulte de cette petite déchirure une cicatrice qui forme une tache jaune i la surface de l'ovaire (corpus luteum). Cet ovule, au lieu de suivre sa marche normale, peut se développer sur place (grossesse ovarique) ou tomber dans le péritoine (grossesse abdominale).
DES PARTIES MOLLES DU BASSIN CHEZ LA FEMME. i59
Le parenchyme des ovaires, très développé pendant la période de fécondité, se ratatine dans la vieillesse. Des vésicules peuvent être distendues par un liquide abondant : c'est l'hydropisie enkystée des ovaires qui peut acquérir un volume énorme */uniloculaires, ces jkystes peuvent être évacués par une ponction et comportent Tinjection iodée; multiloculaires, ils offrent plus de difficultés; multi- ^es, ils ne peuvent être attaqués efficacement que par Tincision ou même l'extirpation . L*ovariotomie, assez répandue en Angleterre et surtout en Amérique, est peu usitée en France ; M. Chereau établit que sur 66 opérations par le haut appareil (grande incision du sternum au pubis), il y a eu 45 rétablissements, et sur 16 par le petit appareil (incision de 10 à 12 centimètres), il y a eu 10 guériflons ; en somme il y a eu sur 83 cas, 27 morts attribuables à l'opération : sur 66 sujets, il y a eu 86 fois des adhérences, et iO fois elles furent telles que le chirurgien dut abandonner TopéraiioD. Cependant il y a moins de mortalité dans l'ovariotomie que dans la plupart des grandes opérations que les hommes de Tart n'hésitent pas à pratiquer (Bullet. thérap., 1847). J'ai fait con- Battre {Gaz. méd., 1855, p. 826) les résultats de la seule pratique de M. Wasington Atlee: sur 80 opérées, il a obtenu 17 succès; -diez 3 femmes, la fécondation a eu lieu après Tovariotomie. Il y a -•u iS insuccès, et le nombre en eût diminué si Ton n'avait pas commis des erreurs de diagnostic et si Ton n'avait pas opéré malgré des contre-indications cliniques.
B. Les trompes {oviducte^ trompes de Fallope) sont le canal vecteur des ovaires : c'est un conduit flottant, long d'environ 12 centimètres, logé dans l'aileron moyen du ligament large ; il est creusé d*un canal central qui fait communiquer la cavité utérine avec celle du péritoine, unique exemple dans Téconomie de la communication^ d'une séreuse avec une muqueuse : cette perméabilité explique le danger des injections intra-utérines trop fortes ou trop considérables. Ce canal central s'ouvre dans l'utérus par un orifice étroit vers les angles supérieurs de cet organe ; de là il va en s'élargissant peu à peu et se dirige vers l'ovaire, auquel il est fixé par le ligament tubo- €parien. La trompe, malgré ses liens, est exposée à se déplacer: on l'a vue faire hernie plus souvent que l'ovaire. Son extrémité externe ou abdominale (pavillon) est garnie de dentelures ou franges, et évasée en forme d'entonnoir ; elle vient, dans l'ovulation, s'appliquer sur la surface ovarique pour recevoir l'ovule. Des adhérences anormales, en s'opposant à ces fonctions, peuvent entraîner la stérilité;
l'oblitération de la trompe a les mêmes conséquences : l'ovule peat être arrêté dans ce canal et s*y développer {ffrassesse tubairt)^
Stmctttre. — 1* La trompe est enveloppée de la séreuse péritonéale. — 2* Elle se compose d* un tissu propre ceUulo*fibreux, oa fibro-plastique, selon MM. Robin et Richard -, pendant la grossesse, il prend l'apparence musculaire. — 3* Une muqueuse fine tapisse le conduit central ; elle sécrète un mucus épais et visqueux (fà peut interrompre la perméabilité tubaire: autre cause de stérilité. Elle est recouverte d'un épithélium vibratUe, destiné i faire pro« gresser le sperme et l'ovule, l'un vers l'oeuf à féconder, l'autre vers la matrice.
Vaisseaux et nerfs. — Les artères sont fournies par TartèR utéro-ovarienne, née de l'aorte. Elles se développent beaucoup dass les tumeurs ovariennes : leur volume énorme dans un cas d'oviriotomie empêcha Dieffenbach de terminer l'opération. — Lei veines sont nombreuses et plexiformes ; elles se jettent dans la veine cave inférieure. Elles forment \e plexus ovarique qui communiqw avec les plexus veineux du vagin et de la matrice ; ce qui commande de grandes précautions dans l'ovariotomie. — Les lymphh tiques sont nombreux ; ils vont se rendre aux ganglions lombaibres; c'est le point qu'il faut explorer dans les dégénérescences ovariques. — Les nerfs proviennent du plexus rénal et du plexus bypih gastrique.
