DES PAROIS ABDOMINALES

Bien que très différentes sous tous les rapports , les parois abdominales ont pourtant aussi quelques analogies qui doivent un instant nous arrêter; toutes ont deux faces : l’une abdominale , séreuse, l’autre opposée à celle-ci, et presque toujours cutanée; la seule paroi supérieure faisant réellement, exception. Elles sont pourvues de beaucoup d’aponévroses , et celles-ci forment des ouvertures cintrées pour les vaisseaux. Ces ouvertures souvent 11e sont que le commencement de canaux ou trajets, qui parcourent obliquement les parois abdominales; elles contiennentavec les vaisseaux un tissu cellulaire fort lâche, quelques pelotons adipeux, et sont fermées en dedans par la séreuse abdominale.

Usages. — Les parois abdominales sont contractiles, et agissent souvent comme tell es ; elles résistent en raison de leur structure serrée. C’est ici le lieu de remarquer que la nature a surtout placé les aponévroses abdominales étrangères aux muscles, dans les lieux contre lesquels les viscères pressent le plus souvent et que là , en même temps , elle leur a donné plus de résistance ; aussi sont-elles très fortes et nombreuses au bas de la paroi antérieure, et surtout clans l’inférieure : cette dernière disposition est très remarquable dans l’espèce humaine, la première caractérise au contraire les grands quadrupèdes ; ces faits tirés de l’anatomie de l’homme et de celle des animaux viendraient établir, s’il en était besoin , la destination congéniale de l’homme pour l’attitude bipède, et celle des autres animaux pour la station à quatre pieds.

Déductions . — Les ouvertures ou canaux vascu laines des parois abdominales, sont les lieux par lesquels glissent les viscères dans le plus grand nombre des cas pour faire hernie ; la laxité du tissu cellulaire qui bouche ces conduits, est une condition prédisposante à ces maladies; mais en revanche leur direction oblique, direction plus ou moins analogue à celle des uretères à travers les parois vésicales, est une précaution prise par la nature pour les empêcher. Les pelotons adipeux, qu’ils contiennent lorsqu’ils augmentent dans l’obésité , dilatent d’abord l’ouverture , puis lui font perdre son ressort ; et si , dans ces circontances , la maigreur survient rapidement, ces bouchons élastiques disparaissent, et des hernies sont facilement produites. Enfin, la graisse* des ouvertures abdominales, lorsqu’elle devient fort abondante , peut se développer en dehors, tirailler par son poids la partie du péritoine qui recouvre en dedans l’ouverture , l’entraîner, et déterminer la formation d’un véritable sac dans lequel il ne faut plus que la descente de quelques anses intestinales , pour constituer une hernie complète , qui porte le nom de hernie graisseuse .

PARAGRAPHE PREMIER

Parois abdominales antérieure et latérales .

Ces portions du contour de la cavité abdominale sont continues; elles se ressemblent sous le rapport, de l’absence d’une portion osseuse qui leur serve de point d’appui ; elles sont formées presque partout des mêmes couclies. Toutes ces considérations doivent les faire confondre en une seule région, que Béclard avait proposé d’appeler costo-iliaque , du nom des deux parties du squelette entre lesquelles elle est comprise.

Région abdominale antérieure et latérale (costo-üiaque).

La forme de cette région, supposée détachée et étendue sur un plan, est celle d’une croix de Malte; elle offre deux prolongements latéraux reçus entre la crête iliaque et les fausses côtes ; et deux autres, l’un supérieur s’avançant dans l’échancrure sous-sternale de la base du thorax ; l’autre , dans celle du contour supérieur du bassin en avant. Ses limites sont précises : en haut, le thorax, dont la base forme un relief extérieur; en bas, le bassin; en dehors, la saillie du bord externe du muscle sacro-spinal. Son épaisseur n’est point uniforme : sur la ligne médiane , elle est de quatre lignes environ; au niveau du muscle droit, elle est, terme moyen, de dix lignes ; en dehors de ce muscle, de six a huit ligues. En général, cette région est plus épaisse en bas qu’en haut.

On lui distingue deux faces : l’une cutanée,

l’autre péritonéale. La première offre sur la ligne médiane , le raphéàun degré très prononcé, et placé au fond d’une dépression variable, au milieu , la cicatrice ombilicale ; en haut , une excavation triangulair e, fossette sous-sternale, creux de F estomac; en bas , des poils continus avec ceux du pubis ; sur les côtés du raphé médian, une saillie plus large et comme épanouie en haut, appartenant au muscle droit , tout-à -fait en dehors , une surface concave de haut en bas, convexe transversalement. Cette face enfin chez les individus gras, fait une saillie légère au-dessus du niveau de la hanche et du pli inguinal. La seconde est lisse et généralement concave, si ce n’est pourtant dans l’état de contraction ; on y trouve : la face postérieure de l’ombilic , d’où l’on voit procéder, supérieurement à droite, le cordon résultat de l’oblitération de la veine ombilicale , et son repli péritonéal falciforme, tandis qu’inférieurement, descendent les deux artères ombilicales et l’ouraque oblitérés, puis leurs replis péritonéaux , formant ensemble en divergeant un c triangle à base inférieure. Les artères ombilicales spécialement déterminent deux fossettes périto- néales variables dans leur position, et auxquelles on u a inutilement attaché beaucoup d’importance, ce \k sont les fossettes inguinales .

Structure. — i° Eléments. — À proprement r$ parler, la région costo-iliaque, n’a pas de sque- fs Jette , quoique Meckel considère la ligne blanche et J$ les intersections du muscle droit, comme les repré- à sentations du sternum et des cotes. Plusieurs mus- ji

DE LA RÉGIOIN COSTG-ILIAQUE . 3 9.3

clés lui appartiennent : les droits et pyramidaux sur la ligne médiane , le grand dorsal en arrière , les deux obliques et le transverse sur les côtés ; leur description n’appartient pas à l’espèce d’anatomie qui nous occupe- rappelons seulement, que le bord inférieur du grand oblique en se repliant de bas en haut, et d’avant en arrière, forme le ligament de Gimbernat 1 et se continue avec les aponévroses f ascia transversale et fasciailiaca , ainsi qu’on le dira en décrivant le pli de l’aine; que ce repli forme l’arcade crurale, ligament de Fallope gu de Poupart, arcade dont la direction est oblique en bas et en dedans ; et que celle-ci est fixée sur l’épine antérieure et supérieure de l’iléum, sur le pubis , et mesure par sa longueur l’espace compris entre ces deux points. Sur l’iléum l’adhérence de l’arcade crurale est simple , elle se sépare au contraire sur le pubis en deux faisceaux; l’un, pilier externe de l’anneau , est inférieur, et fixé sur l’épine du pubis; l’autre, pilier interne de l’anneau, est supérieur, et se termine au devant de la symphyse en se croisant avec celui du côté opposé. Entre ces piliers se trouve une ouverture oblique, c’est Vanneau inguinal , dont la base appuie sur le pubis, tandis que son coté supérieur correspondant au point de séparation des deux piliers , est formé par quelques fibres tissues perpendiculairement à la direction de ceuxci. En se réfléchissant ainsi, l’aponévrose de l’o-

t Plus loin il sera plus amplement question de ce ligament.

3 '±f\ ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE,

blique externe forme un sinus ou gouttière ouvert en haut , sur le tiers externe duquel se fixent les muscles oblique interne et transverse confondus * tandis que leur bord inférieur est charnu et horizontalement dirigé , différant en cela de celui du grand oblique ; il résulte de cette disposition inverse, que le petit oblique et le transverse en dedans, ne s’adossent pas à l’aponévrose du grand oblique, dans un intervalle triangulaire, qui correspond, ainsi que nous le verrons, à la paroi postérieure du canal inguinal; les trois muscles de la paroi abdominale qui nous occupe sont aponévrotiques en dedans et en avant, et forment aux muscles droit et pyramidal, une gaine complète en avant, incomplète en arrière; sur la ligne médiane, ils sont réunis entre eux , et avec ceux des côtés opposés dans un raphé tendineux, qui constitue la ligne blanche 1 . Considérée comme une partie spéciale, cette ligne est fixée en haut, à l’appendice xi pli oï de, en bas , sur le pubis. Ses faces antérieure et postérieure sont unies intimement à la peau et au péritoine; beaucoup d’ouvertures, sans parler de Failli eau ombilical y sont çà et là répandues. Elles livrent passage à des vaisseaux qui , de la face profonde de la paroi abdominale, se portent en dehors , où réciproquement; sur le trajet de ces vaisseaux , se trouvent des pelotons adipeux quelquefois

1 Quelques personnes désignent sous ce nom, tout l’intervalle compris entre les deux muscles droits.

DE LA RÉGION COSTO-ILIAQXTE. 3 ‘2 5

considérables • les ouvertures vasculaires de la ligne blanche sont plus nombreuses au niveau et audessus de l’ombilic que partout ailleurs. Plus développée dans les grands animaux et très élastique , la ligne blanche forme chez eux un grand ressort qui supporte les viscères abdominaux et soulage l’action musculaire. Deux aponévroses se présentent encore dans cette région et doivent être minutieusement décrites : elles sont plus fortes en bas, et en dehors du muscle droit, que partout ailleurs ; là aussi, comme je l’ai déjà dit, les muscles petit oblique et le transverse ne descendent point, la et paroi de l’abdomen devait être renforcée d’une autre manière. Ces aponévroses sont appelées f as cia superficie lis et transver salis.

L’aponévrose fascia super jicialis cle Camper est , dans l’homme, une couche fibro-cellulaire continue supérieurement avec le tissu cellulaire sous-cutané du thorax, descendant inférieurement, dans la région testiculaire où elle forme le dartos , et au devant de la cuisse où elle se perd bientôt dans le tissu sous-cutané, et aussi en se fixant, par un de ses feuillets, sur le fascia lata au-dessous de l’arcade crurale; fixée en dehors sur la crête iliaque, et descendant un peu sur la hanche , elle est formée de plusieurs lames, entre lesquelles se trouvent les vaisseaux superficiels et la graisse de l’abdomen. Une de ses faces appuie sur le muscle oblique externe, sur la hanche, la région testiculaire et la cuisse ; l’autre est unie à la peau. Dans les grands animaux le fascia super ficialis > est très développé et jouit d’une grande élasticité , comme la ligne blanche.

L’aponévrose fascia transversahs de Couper,

?>l6 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

feuillet réfléchi de F aponévrose du muscle grand oblique , n’existe véritablement que dans un intervalle triangulaire, circonscrit par le bord externe du muscle droit , l’arcade crurale , et une ligne menée idéalement et horizontalement de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles , vers le muscle droit ; là aussi seulement, il était urgent de renforcer la paroi abdominale, comme on là vu. Cette5aponévrose est continue en dedans avec le bord externe du tendon du muscle droit, en bas dans toute son étendue avec l’arcade crurale , en dehors seulement, avec le fascia iliaca. Par sa face antérieure, en bas elle est séparée de l’aponévrose de l’oblique externe par le canal inguinal, en haut , elle appuie sur le muscle transverse, en arrière, elle confine au péritoine et à l’artère épigastrique. A deux travers de doigt en dedans de l’épine iliaque , ou seulement au-dessus de l’arcade crurale, 1 e fascia transversales offre une ouverture allongée dont le côté interne est fa Iciforme et très résistant, et dont le côté externe est très faible, c est F orifice supéiieur du conduit inguinal. Dans ce lieu, l’aponévrose ne présente qu’une apparente solution de continuité, elle se déprime en manière d’infundibulum , et va constituer la gaine commune du testicule et de son cordon.

La peau de cette partie de l’abdomen est très forte, ses aréoles dermiques sont très prononcées ,* elle est fortement velue en bas près du pubis. Le péritoine ne présente de particulier que les replis qu’il forme , replis dont il a été question ; son adhérence est plus ou moins intime ; elle est grande surtout sur la ligne médiane.

DE LA RÉGION COSTO-ILiAQUE. ' 3^7

Les artères viennent au milieu , des sous-sternales^ épigastriques , et sous-cutanées abdominales, en dehors des dernières intercostales, des lombaires qui s’y terminent, et de la circonflexe iliaque placée sur la limite iliaque de la région. Règle générale, ces artères externes deviennent de moins en moins profondes à mesure qu’elles approchent de la ligne médiane et surtout de l’ombilic. Les veines suivent le trajet des artères : celles qui sont superficielles sont larges et nombreuses. Les vaisseaux lymphatiques sont profonds ou superficiels : les premiers, peu nombreux, suivent les artères et vont dans les ganglions iliaques, lombaires et soussternaux; parmi les seconds, ceux de la portion sous-ombilicale convergent vers les ganglions in-

guinaux; ceux de la portion sus-ombilicale aboutissent aux ganglions axillaires. Les nerfs viennent des dernières paires intercostales et des lombaires ; le tissu cellulaire superficiel est lâche , le souspéritonéal a plus de densité; sur la ligne médiane, il est très dense superficiellement et profondément: la graisse affecte surtout une position superficielle. La paroi abdominale transmet au-dehors le cordon testiculaire , ou le ligament rond ; et chez le fœtus seulement le cordon ombilical.

2° Rapports. — Les rapports delà région costoiliaque varient suivant qu’on la considère sur la ligne médiane, au niveau du muscle droit et en dehors de lui ; examinons - la dans ces différents points.

ï ° Sur la ligne médiane, on trouve successive-

3a8 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

ment : la peau très adhérente, déprimée et velue eu bas , une couche cellulaire condensée, la ligne bl anche et ses ouvertures vasculaires abondantes autour de la cicatrice ombilicale dont la circonférence est froncée et offre beaucoup de résistance, ouvertures plus ou moins dilatées par des pelotons adipeux , une couche cellulaire non adipeuse très dense surtout autour de l’ombilic ; dans ce point seulement, existent enfin les cordons ombilicaux et l’ouraque; puis, dans toute la longueur de la région , le péritoine très adhérent aux couches précédentes.

2° Au niveau du muscle droit, dont le relief est visible dans la flexion du tronc , on trouve successivement: la peau peu adhérente, 1 e, fascia superjicial i s , la paroi antérieure de la gaine du muscle droit doublement formée par les deux obliques en haut , triple en bas par l’addition de l’aponévrose du transverse, contenant quelquefois dans le dédoublement de scs lames le muscle pyramidal , qui d’autres fois appuie sur le muscle droit. Ce muscle lui-même vient ensuite, puis dans son épaisseur et derrière lui , l’artère épigastrique en bas, en haut la mammaire interne se dirigeant vers l’ombilic ; derrière ce muscle supérieurement , la paroi postérieure de la gaine du muscle droit, paroi double aux dépens du petit oblique et du transverse, en bas, le tissu cellulaire sous-péritonéal et le péritoine que l’on rencontre en haut seulement sous l’aponévrose précédente , à laquelle il adhère beaucoup.

3° Sur les côtés du muscle droit, on trouve successivement : la peau peu adhérente, 1 efascia super-

DE LA. RÉGION COSTO-ILI AQUE . A2Q

ficialis contenant souvent entre ses lames beaucoup de graisse, l’artère sous-cutanée dirigée obliquement du milieu de l’arcade crurale vers l’ombilic , les veines et les vaisseaux lymphatiques superficiels , le muscle grand oblique avec son aponévrose et en arrière seulement sur le même plan, le grand dorsal, puis, entre l’un et l’autre, un espace triangulaire, où se voit le muscle petit oblique, espace où la paroi abdominale est plus faible que dans les environs. Le petit oblique vient ensuite partout, excepté inférieurement et en dehors du muscle droit, dans un espace triangulaire indiqué déjà, où l’aponévrose du grand oblique correspond au canal inguinal 3 le muscle transverse est partout sousjacent au petit oblique qui recouvre 1 efascia trans versalis en bas seulement , tandis qu’on rencontre plus profondément un tissu cellulaire lâche, contenant les vaisseaux épigastriques dirigés obliquement du milieu de l’arcade crurale vers l’ombilic, et enfin le péritoine peu adhérent. Les vaisseaux et nerfs lombaires qui se portent obliquement en bas et en avant se trouvent , au niveau du flanc, entre le transverse et le petit oblique , antérieurement au contraire , iis sont placés entre celui-ci et le grand oblique, et ils ont la ténuité capillaire. Il suit de ces données , qu’en dehors de l’ombilic et du muscle droit , la paroi abdominale est dépourvue de vaisseaux volumineux, les artères épigastriques et mammaires étant détournées en dedans: elles lombaires n’y ayant que des rameaux capillaires.

Tels sont les rapports de presque toute la région

33o ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE,

iléo-costale ; mais il est un point où iis ont besoin , en raison de leur importance , d’être examinés de nouveau plus minutieusement; c’est celui du trajet inguinal , sorte de canal de transmission pour le cordon testiculaire chez l’homme , le ligament rond de l’utérus chez la femme.

Canal inguinal 1 . — Le canal inguinal , ou trajet inguinal , est aplati d’avant en arrière*, long de un pouce et demi , et dirigé obliquement en avant et en bas ; il occupe la paroi abdominale dans un intervalle triangulaire dont il a déjà été question, intervalle limité en dedans par le muscle droit., en bas par l’arcade crurale, en haut, par le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse réunis ; point de la paroi abdominale qui serait très faible , puisque ces deux derniers muscles n’y descendent pas y si une aponévrose spéciale , 1 e fascia transversale y ne se trouvait heureusement sur-ajoutée.

Le canal inguinal présente une partie moyenne et deux ouvertures : la partie moyenne offre quatre parois : des deux ouvertures l’une est supérieure, l’autre inférieure.

i° La paroi antérieure de ce conduit est formée par l’aponévrose du muscle grand oblique , recouverte par le fascia superjicialis , les vaisseaux tégumentaires et la peau.

2° La paroi postérieure est formée par l’aponévrose fascia transversale , recouverte en arrière par l’artère épigastrique et le péritoine.

y oyez pian elles io et 1 1 .

3° La paroi inférieure est formée parla gouttière de réflexion de l’arcade crurale.

4° La paroi supérieure moins bien limitée , est tracée par le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse.

L’intérieur du trajet, au reste , ?est tapissé par le prolongement canaliculé du f as cia transver salis.

L’orifice supérieur ou péritonéal , regarde en arrière, il a la forme d’une fente; son côté interne, falciforme et très fort , est cotoyé par les vaisseaux épigastriques ; l’externe , n’offre rien de remarquable, cet orifice appartient en totalité m fascia transversale ; il est bouché par le péritoine, qui y présente une petite dépression , et s’y prolonge par un filament cellulaire.

L’orifice inférieur taillé obliquement , a déjà été décrit ; c’est V anneau inguinal. Son pourtour donne naissance à une expansion fibreuse mince, qui descend sur le cordon , et il est recouvert par le fascia superjicialis et la peau. Au reste , sa coupe oblique en dehors , affaiblit singulièrement dans ce point la paroi abdominale, qui, ainsi à son niveau, est formée seulement par la peau, 1 e fascia super jicialis , l’expansion très mince qui se détache du contour de T anneau, le fascia transversale et le péritoine.

Le trajet inguinal plus ample chez l’homme que chez la femme , contient chez le premier, le cordon testiculaire , le ligament rond de l’utérus chez la seconde, un prolongement cellulaire du péritoine, reste de la tunique vaginale , ou du canal de Nuck , le canal du fascia transversale , le muscle crémastère , et quelques pelotons adipeux.

Le canal inguinal est d’abord très étroit : il s’élargit chez riiomme lors de la descente des testicules ; dans les premiers temps il contient un prolongement canaliculé du péritoine qui s’oblitère bientôt , c’est le col de la tunique vaginale dans l’homme, et le canal de Nuck dans la femme.

Développement. — La région costo - iliaque se forme de deux pièces latérales , qui se joignent sur le raphé. Cette réunion se faisant tard dans un point , il y reste pendant toute la vie fœtale une ouverture qui s’oblitère ensuite , c’est Vanneau ombilical qui livre passage au cordon du même nom.

Anneau ombilical. — Cette ouverture est d’abord placée bien au-dessous du milieu de la hauteur du corps- elle atteint ce point à six mois de vie intrautérine; la cicatrice qui la remplace chez l’adulte, occupe une région plus supérieure. Son contour entièrement fibreux, est cintré en haut, où il adhère lâchement à droite à la veine ombilicale, il est formé en bas par un bord droit, à l aide duquel il est uni intimement à l’ouraque et aux artères ombilicales. Le péritoine et même l’intestin traversent l’ombilic dans les premiers temps pour se porter dans le cordon; après la naissance, et même dès deux mois et demi de vie fœtale , on ne voit plus rien de semblable dans l’état régulier; sa grandeur est en raison inverse de l’âge; chez l’adulte, ses parois sont tellement froncées et rapprochées, que son ouverture ne saurait presque jamais devenir perméable; en avant, la peau et un tissu cellulaire serré, en arrière, le péritoine très adhérent la récouvrent.

Variétés. — Toute la région costo-iliaque , est , proportionnellement aux autres , énormément développée chez le fœtus. Chez les vieillards , elle s’accroît souvent , par l’accumulation de la graisse

sous-cutanée. Chez la femme , elle offre en bas plus de largeur que chez l’homme ; son épaisseur est plus considérable , à cause de la graisse, excepté chez celle qui a eu beaucoup d’enfants ; chez elle aussi le canal inguinal est plus étroit; il offre d’ailleurs beaucoup d’autres variétés individuelles , sous le rapport de la résistance. Chez les femmes qui ont eu beaucoup d’enfants, cette région est flasque ; la peau qui larêvet, offre en bas , une foule de cicatrices, traces de la distension qu’elle a éprouvée.

Usages. — Cette région jouit d’une grande résistance, ce qu’elle doit à ses muscles et à leurs aponévroses qui forment, des plans dont les fibres diversement dirigées dans chacun, se croisent obliquement; les lieux faibles qu’elle présente, sont sa partie inguinale, la ligne blanche au niveau de l’ombilic et de ses ouvertures vasculaires , en arrière l’intervalle compris, entre le grand oblique et le grand dorsal. Cette paroi est susceptible de mouvements, par suite desquels elle est tantôt convexe, tantôt concave antérieurement.

Déductions pathologiques et opératoires . - — Par un arrêt très prématuré de développement, cette région peut manquer en totalité ou en partie; l’ombilic peut rester ouvert après la naissance, laisser passer le péritoine et l’intestin. Ses plaies sont tou-

33/j ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE,

jours graves , parce que la cicatrice qui leur succède est plus faible que la paroi intacte , et parce qu’elles disposent ainsi aux hernies ; je ne parle pas ici de la gravité qu’elles peuvent avoir parleur pénétration * elles donnent lieu d’autant plus facilement aux hernies, qu’elles sont plus inférieurement placées, parce que c’est là surtout que pèsent les viscères; de là le précepte de débrider ces plaies de préférence en haut. Affaiblie outre mesure pendant la grossesse, cette paroi se laisse quelquefois déprimer par la masse intestinale, et forme des tumeurs qui constituent les éventrations . C’est sur elle que l’on pratique la ponction pour l’ascite ; l’état peu vasculaire de la partie qui correspond au côté externe du muscle droit au niveau de l’ombilic, explique pourquoi on a souvent choisi ce point pour cette opération ; on pourrait tout aussi avantageusement la pratiquer sur la ligne médiane, excepté en bas, où l’on devrait craindre de rencontrer la vessie, comme on le verra plus tard. La direction transversale des vaisseaux externes, implique le précepte de faire , dans les opérations abdominales , lorsque rien ne s’y oppose , les incisions transversales pour les éviter ; de la dans la gastro-hystérotomie pratiquée en dehors du muscle droit, la préférence que l’on doit accorder à la méthode de Lauverjat sur l’ancienne , dans laquelle on faisait une section parallèle à la ligne médiane. Pratiquée sur le raphé, cette opération n’expose à léser aucune artère importante des parois abdominales ; peut être en estil autrement pour l’utérus. L’ampleur des aréoles

dermiques , et le volume des pelotons cellulaires qu’elles recèlent, rendent compte de la fréquence ici des furoncles et des anthrax. Les maladies de la portion sous-ombilicale de cette région, entraînent l’engorgement des glandes lymphatiques inguinales, celles de la partie sus-ombilicale, déterminent la tuméfaction des glandes axillaires ; ce qui se conçoit d’après la disposition indiquée des vaisseaux lymphatiques. C’est en faisant des incisions préalables sur cette région, qu’on a lié l’aorte et les artères iliaques externe et interne, que l’on a été chercher l’intestin pour établir une anus contre nature, dans le cas d’absence du rectum ; il sera question de ces opérations à l’occasion de la paroi abdominale postérieure.Le trajet inguinal, plus grand chez l’homme, explique la fréquence plus grande des hernies inguinales chez lui ; dans ces hernies, tantôt les viscères parcourent tout le canal, passant par son ouverture supérieure, et glissant au-devant des parties qu’il contient; ce sont les inguinales externes qui ont l’artère épigastrique en dedans du col de leur sac; dans l’origine , ces hernies sont obliques comme le conduit qui les transmet, mais plus tard, refoulant graduellement le côté interne de son ouverture supérieure , elles élargissent celle-ci et l’amènent au niveau de l’orifice inférieur, alors elles sont directes ; tantôt les viscères enfoncent la paroi postérieure du canal inguinal en dehors du muscle droit; dans ce lieu en effet, cette paroi formée uniquement par 1 e fus cia transversale , est d’autant plus faible, que correspondant à l’anneau inguinal, elle manque

d’appui eu dehors ; dans cette hernie dite inguinale interne , et qui a l’artère épigastrique en dehors de son col, les viscères sont placés en dedans du cordon testiculaire ou du ligament rond , et sont enveloppés : par la peau, 1 q f as cia superficialis , l’expansion fibreuse de l’anneau inguinal et le péritoine; dans la première espèce dite hernie inguinale externe y les organes herniés de plus ont pour enveloppes en dehors du péritoine, le prolongement infini dib uli forme du fascia transversalis y et le cremastère. Les hernies internes , en raison delà manière dont elles parcourent le canal, sont toujours directement dirigées d’arrière en avant dès l’origine. La tumeur qui constitue la hernie inguinale, s’arrête souvent, dans le canal, c’est alors le bubonocèle . Parfois les pelotons adipeux du canal inguinal se développent beaucoup, et forment des lipomes qui simulent des hernies épiploïques ; souvent aussi par leur poids, ces pelotons adipeux tiraillent le péritoine ou la paroi postérieure du conduit à laquelle ils adhérent, les dépriment , et déterminent la formation de sacs péritonéaux où descendent bientôt | des intestins ; ce sont là les hernies inguinales grais - I seuseSy qui peuvent être externes ou internes. Quelquefois , au moment où le testicule descend dans les bourses, il est suivi par une anse intestinale, alors le col de la tunique vaginale ne peut s’oblitérer, et il existe ce qu’on appelle une hernie cong< mtale y qui de sa nature est externe ; d’autres fois, sans cette cause , le col de cette tunique reste perméable, et alors si elle devient le siège d’une ae-

DE LA RÉGION ABDOMINALE ANTÉRIEURE, etc. 33j

cumulation de sérosité , l’hydrocèle congénitale a lieu ; les maladies du testicule ou de son cordon , en tiraillant celui-ci, dépriment aussi quelquefois le péritoine en forme de sac dans le canalinguinal. Le gonflement lypomateux des masses adipeuses du canal inguinal le dilate et l’affaiblit ; si alors survient une maigreur rapide , des hernies se font facilement; lorsqu’une hernie dure depuis longtemps, si elle a été contenue exactement , son col s’oblitère; mais il reste dans le canal inguinal un filament cellulaire ou fibreux, semblable à celui du col oblitéré de la tunique vaginale. Le testicule s’arrête quelquefois dans le canal inguinal, le dilate et l’affaiblit beaucoup , ce qui dispose encore aux hernies, pour l’instant où il descendra plus bas. Chez l’adulte, les hernies ne se font presque jamais à travers l’anneau ombilical proprement dit , mais par les ouvertures de la ligne blanche, qui abondent dans les environs, et qui en sont plus ou moins rapprochées; chez l’enfant, il en est autrement. Les hernies ombilicales peuvent aussi être congénitales. J’ai signalé une hernie normale de l’intestin grêle à travers l’ombilic dans les premiers mois de la vie intra-utérine, laquelle persiste dans les hernies congénitales d’une manière anormale. Les hernies de la ligne blanche sont plus fréquentes autour de l’ombilic et au-dessus , pour une raison fournie par la seule anatomie , à cause du nombre plus considérable des ouvertures vasculaires dans ces points. Les pelotons adipeux, engagés dans les ouvertures de la ligne blanche, leur accroissement fréquent, la trac-

tion qu’ils exercent sur le péritoine auquel ils adhèrent^ expliquent assez la formation des hernies delà ligne blanche , formation analogue à celle des hernies inguinales graisseuses ; toutes les hernies de la ligne blanche, y compris celles de l’ombilic, sont remarquables par leur position superficielle; elles n’ont toutes pour enveloppe avec la peau , qu’une couche cellulaire mince , et le péritoine. Même cette dernière enveloppe dans les hernies anciennes et volumineuses , est tellement amincie , qu’elle est à peine visible, et qu’elle semble ne pas exister, ce qui a fait dire à quelques chirurgiens qu’elle manque toujours. Yoici ce qu’il faut établir à ce sujet : l’enveloppe péritonéale existe toujours au début, mais bientôt la hernie augmentant , et le péritoine , très adhérent sur la ligne médiane , comme il a été dit, ne pouvant prêter , s’éraille , ou bien , distendu énormément , est résorbé , et on n’en trouve plus de traces. L’absence du muscle grand oblique en arrière , dans la paroi abdominale que nous venons d’étudier , et la faiblesse qui en résulte pour celleci explique la formation des hernies dans ce point, comme on le dira plus tard. Chez les femmes qui ont eu beaucoup d’enfants, les muscles droits restent très écartés, les ouvertures de la ligne blanche sont dilatées ; de là chez elles la fréquence des hernies dans ce point.

PARAGRAPHE SECOND

Paroi abdommale postérieure.

La paroi postérieure de l’abdomen , n’offre pas à l’extérieur de limites bien saillantes en bas ; en haut le relief du bord inférieur de la douzième côte , en-dehors la saillie des muscles sacro-spinaux la terminent un peu mieux. Toutefois , de même cpie la précédente, cette paroi, au-dessus de la première côte, appartient également au thorax et à l’abdomen ; elle est constituée par les régions lombaire et iliaque , et forme , en se réunissant à la paroi antérieure , le pli de V aine.

i° Région lombaire.

Cette région est impaire , symétrique, placée sur le trajet du plan médian antéro - postérieur ; elle a pour limites très précises en haut, la ligne oblique représentée par la douzième côte; en bas la crête iliaque , latéralement , le bord externe du muscle sacro- spinal saillant chez les individus très forts.

Cette région offre deux faces , l’une cutanée , l’autre péritonéale : la première offre sur la ligne médiane le raphé , et sur les côtes une saillie allongée ; c’est le relief des muscles vertébraux postérieurs ; cette face est convexe transversalement , et concave, de haut en bas , plus chez la femme que chez l’homme. La seconde, convexe dans toutes les directions, doit cette disposition à la courbure de

34b ànàtoMie topographique.

l’épine , qui peut quelquefois être sentie à travers la paroi antérieure du ventre ; c’est contre celle-ci qu’appuient la plupart des viscères abdominaux. Au reste , le péritoine n’y adhère que très peu; il en est séparé par beaucoup de tissu cellulaire et parle rein.

Structure . — 1° Eléments , — Cette région , très naturellement constituée, a pour squelette la portion lombaire du rachis qui en est la partie la plus considérable ; les lames des vertèbres non imbriquées, y laissent à découvert les ligaments jaunes ; les apophyses épineuses sont longues, horizontales et sous-cutanées par leur sommet ; les apophyses articulaires supérieures sont relevées par une éminence sorte cl’ apophyse transverse accessoire. Le canal vertébral est étroit et ses trous de conjugaison sont très larges ; il recèle seulement un paquet de nerfs qui se portent surtout vers les membres inférieurs et le bassin.

Lesmuscles peuvent être ici divisés en intrinsèques et extrinsèques : les premiers sont les intertransversaires lombaires et le carré ; parmi les seconds, on compte le sacro-spinal qui , à cette hauteur , n’a que deux faisceaux: i° la masse du sacro-lombaire et du long dorsal; 2° le transversaire épineux, muscle mal nommé, puisqu’il ne se fixe pas sur les apophyses transverses , mais sur les tubercules des apophyses articulaires supérieures; on compte encore le muscle petit dentelé postérieur et supérieur, les deux psoas ; le grand dorsal et le diaphragme entrent encore pour quelque chose dans la structure de la région loin-

DE LA RÉGION LOMBAIRE. 3z£l

baire , le diaphragme presque uniquement aux dépens de ses piliers.

Il n’est pas de point du corps où l’on trouve à la fois des aponévroses aussi nombreuses et aussi fortes qu’aux lombes. Elles appartiennent toutes à des muscles; celle du transverse,, simple en dehors delà région-, s’y sépare en trois lames distinctes : l’une antérieure, fixée à la base des apophyses transverses de la région, l’autre moyenne, insérée sur le sommet de ces mêmes éminences, la troisième enfin, sur les apophyses épineuses ; cette dernière est renforcée par l’aponévrose du muscle oblique interne abdominal , et par celle des deux muscles grand dorsal et petit dentelé postérieur et inférieur.

La peau n’est ici remarquable que par son épaisseur plus considérable que sur la paroi antérieure^ et par sa sensibilité moindre; elle est dépourvue de poils un peu développés.

Le péritoine y existe à peine, et tout-à-fait accessoirement.

L’artère aorte se termine dans ce point , tantôt en bas de la région, tantôt un peu plus haut ; quelquefois , mais rarement, tout-à-fait en haut, comme je l’ai vu. G’est de ce point et de ses faces antérieure et latérale qu’elle envoie ses branches aux viscères abdominaux , tandis qu’elle fournit de sa face postérieure les artères de la région, les lombaires, qui se divisent en deux branches : l’une antérieure, l’autre postérieure; cette dernière appartient surtout au canal vertébral et aux muscles postérieurs. Cette région reçoit encore quelques

filets de l’artère circonflexe iliaque , dont la fin s’anastomose avec une des artères que nous étudions

Les veines lombaires suivent exactement le trajet des artères 5 comme elles , elles communiquent avec les vaisseaux rénaux , par le moyen de petites branches émanées de ceux-ci et distribuées dans la graisse extérieure du rein. Toutes se rendent dans la veine cave inférieure , qui suit elle-même le trajet de l’aorte, et n’en diffère que parce qu’elle n’a pas de branches intestinales. L’origine anastomotique de la veine azygos appartient à cette région.

Les vaisseaux lymphatiques sont superficiels et profonds : les premiers se rendent en grande partie dans les ganglions inguinaux, quelques-uns seulement dans ceux de Faisselle. Les vaisseaux profonds convergent tous vers les ganglions très nombreux qui sont placés au-devant du rachis, et qui reçoivent, avec les vaisseaux lymphatiques de la région, tous ceux des parties inférieures du corps , et immédiatement ceux des testicules ou de l’ovaire. Tous ces vaisseaux en se réunissant forment le commencement du conduit thoracique qui est souvent dilaté en ampoule pour former le réservoir de Pecquet , disposition plus fréquente que ne le disent les auteurs.

Les nerfs sont ici de deux ordres : le trisplanchnique y présente sa portion lombaire composée de cinq ganglions , et de filets supérieurs , inférieurs, externes et internes,* on y rencontre aussi le plexus solaire au-devant de la portion lombaire de

Faorte et les nerfs lombaires à leur sortie des trous de conjugaison ; c’est là que leurs branches antérieures constituent par une réunion angulaire le plexus lombaire. Au reste , ils laissent surtout des filets dans la couche postérieure de la région que le dernier nerf intercostal et le nerf iléo-sci'otal traversent en diagonale.

Les tissus cellulaire et adipeux lombaires sont abondants du côté du ventre, et rares en arrière, au-delà des apophyses transverses.

Enfin on trouve encore dans cette région les vaisseaux testiculaires, ou ceux de l’ovaire.

2° Rapports. — En procédant d’arrière en avant, de la peau vers le péritoine , les rapports des organes lombaires sont les suivants : i° la peau doublée par une lame cellulaire dense qui la fixe très intimement au milieu sur le ligament sur - épineux lombaire ; 2° une couche cellulaire peu graisseuse, surtout au niveau de laligne médiane, qui pour cela est déprimée en raison directe de l’embonpoint de l’individu ; 3° l’origine du muscle grand dorsal confondu avec le petit dentelé qui lui est sous-jacent; 4° une aponévrose, qui résulte de la réunion de celle du petit oblique et du feuillet postérieur de celle du transverse ; 5° la masse des muscles sacro-lombaire et long dorsal , avec le transversaire épineux placé en dedans et au-dessous; entre eux, des branches considérables de vaisseaux et de nerfs ; 6° un plan , formé par les apophyses transverses , les muscles inter-transversaires, le feuillet moyen de l’aponévrose du transverse , et les lames des vertèbres lais-

sant à découvert les ligaments jaunes ; le muscle carré des lombes , et le ligament iléo - lombaire 3 8° le feuillet antérieur très mince de l’aponévrose du transverse ; entre celui-ci et le muscle précédent , la branche antérieure du dernier nerf 1 ombaire et du nerf iléo-scrotal , avec des branches vasculaires considérables ; g0 en dehors, la masse adipeuse qui entoure 3e rein , et le rein lui-même ; en dedans le muscle grand psoas , entre les faisceaux duquel se trouve le plexus lombaire ; entre ce même muscle et le corps des vertèbres des canaux osseux et fibreux à-la-fois, dans lesquels glissent les vaisseaux lombaires artériels, veineux et lymphatiques profonds et les filets anastomotiques du grand sympathique. Le petit psoas , lorsqu’il existe, est placé en dehors et au-devant du grand, avec l’uretère et les vaisseaux spermatiques ; io° depuis la peau jusqu’au péritoine, le racliis sépare les parties droites et gauches de la région , parties semblalDles de l’un et de l’autre côté; ici la partie convexe de cette tige osseuse forme un plan tout-à-fait antérieur, au-devant duquel 011 trouve les piliers diaphragmatiques, à droite la veine cave, à gauche l’aorte, tout-à-fait en dehors, de chaque côté, le grand sympathique, en haut, l’origine du canal thoracique et de la veine azygos , et plus en avant , les ganglions lymphatiques lombaires et beaucoup d’un tissu cellulaire lâche.

Développement. — Le raplié médian explique suffisamment, pour cette région en particulier, son développement par deux parties latérales , primiti-

DE LA RÉGION LOMBAIRE. 3/j.5

vement distinctes , et réunies plus tard sur la ligne médiane ,* le rachis surtout présente ce développement à un degré très marqué ; ses parties postérieures ne sont pas encore complètement formées à l7 époque de la naissance.

Variétés, — Chez la femme cette région offre une cambrure plus grande que chez l’homme ; elle est aussi sujette à des variétés individuelles nombreuses.

Déductions pathologiques et opératoires, — Les lombes se dévient latéralement chez les rachitiques, et, ce qui est remarquable, du côté opposé à la déviation thoracique. Chez- les femmes de la halle, cette région se cambre souvent beaucoup plus que dans l’état régulier, spécialement chez celles qui portent des fardeaux appendus au ventre. La tumeur du spina bifida apparaît souvent ici ; le développement de toute la région spinale, et celui de cette région en particulier , expliquent très bien ce phénomène 1 . Les plaies lombaires , si elles ont été faites par un instrument bien pointu, peuvent être compliquées de pénétration dans le canal vertébral entre les lames des vertèbres , et être suivies d’accidents très graves. La position superficielle des apophyses épineuses , explique leurs fractures fréquentes, et aussi celles des lames qui arrivent par contre-coup : les fractures du squelette lombaire , ne paralysent que les membres inférieurs et les or-

1 Voyez les généralités sur le tronc.

ganes pelviens , phénomène en rapport avec la distribution des nerfs lombaires. Les moxas ne doivent pas être appliqués dans cette région, si l’on veut agir directement sur la moelle qui s’arrête en effet à la limite supérieure de celle-ci. J.-L, Petit a vu une hernie lombaire ; M. J. Cloquet en rapporte un second cas ; la résistance moindre du lieu compris entre les limites du grand oblique et du grand dorsal, rend compte de la formation de cette tumeur lombaire : des fistules urinaires rénales , peuvent exister dans la région lombaire un peu en dehors. Les abcès n’y sont pas rares : tantôt ils sont phlegmoneux , tantôt ils dépendent d’une maladie du squelette de la région : les premiers peuvent siéger dans tous les espaces cellulaires, sous la peau, dans la gaine du muscle sacro-spinal ou dans celle du carré , autour du rein , etc. Parmi les abcès du second ordre les uns siègent nécessairement en arrière de la région , et s’aperçoivent dans cette direction , si les lames des apophyses épineuses ou ces apophyses elles-mêmes sont affectées * le feuillet moyen de l’aponévrose du transverse empêche invinciblement dans ces cas le pus de se porter en avant; les autres qui résultent de l’altération du corps des vertèbres lombaires, ne peuvent, pour la même raison, se porter en arrière, et le pus descend le long du psoas, tantôt se plaçant dans sa gaine inférieure , lorsque la maladie des vertèbres siège au niveau du muscle, tantôt restant hors de cette même gaine et suivant les vaisseaux fémoraux , lorsque la partie sous-aortique des vertèbres est cariée. L’épais-

seur de la région, et surtout les nerfs et les vaisseaux volumineux que Ton devrait couper pour y faire la néphrotomie , et aussi pour établir un anus artificiel, suivant la proposition de Callisen de Copenhague , dans le but de remédier à l’absence du rectum, doivent faire proscrire à jamais ces opérations. C’est dans cette région que M. Cooper estvenu prendre l’aorte pour en faire la ligature, mais après avoir attaqué la paroi abdominale antérieure sur ]a ligne médiane : la disposition du péritoine permet ici sur le cadavre de lier l’aorte sans ouvrir cette membrane, en faisant aux lombes une incision perpendiculaire , en dehors du sacro-spinal. Si l’on procédoit ainsi sur le vivant à cette opération , des objections plus grandes encore que celles faites à la néphrotomie se présenteraient en nombre, cette méthode doit donc être rejetée. Au teste la ligature de l’aorte est une opération fort grave, non qu’elle doive empêcher la circulation dans les membres inférieurs, car une foule de voies collatérales sont ouvertespour s’opposer à cet accident, mais parce qu’on ne saurait l’exécuter sans ouvrir le péritoine, et, par suite, sans donner lieu à une péritonite mortelle* parce qu’enfin, la ligature ne pouvant être posée qu’immédiatement au-dessous de fort grosses collatérales, les artères lombaires et intestinales , il serait presque inévitable qu’il survînt à sa chute une hémorrhagie au-dessus des ressources de l’art. Les ligatures de l’aorte faites avec succès sur des chiens ne- me paraissent pas susceptibles de fournir des arguments favorables à cette opération chez l’homme ; on sait en effet que

chez ces animaux , les hémorrhagies suite des ligatures artérielles sont rares, et que de plus la péritonite est beaucoup moins grave. Les engorgements des ganglions lombaires, que Ton peut sentir en palpant l’abdomen en avant , peuvent être consécutifs à des maladies des membres inférieurs , des testicules, ou des organes pelviens. Les masses de diverse nature, dont ces ganglions peuvent être le siège, englobent quelquefois l’aorte et la veine cave, et gênent la circulation dans les membres inférieurs. Les relations vasculaires établies entre les reins et la région des lombes expliquent l’efficacité des sangsues appliquées dans ce point pour la néphrite, etc.

2° Région iliaque.

Elle se compose des parties qui appuient sur la fosse iliaque interne, et pourrait être décrite plus tard avec la hanche : le rachis, la crête iliaque et l’arcade crurale, la limitent très naturellement.

Cette région ne présente qu’une seule face libre, face péritonéale, concave, et qui supporte le cæcum à droite, et i’S romaine du colon à gauche ; on peut sentir cette surface en déprimant la paroi abdominale antérieure.

Structure. — i° Eléments. • — Le squelette de cette section de la paroi abdominale postérieure, est représenté par la fosse iliaque interne , plus mince au milieu que partout ailleurs. Le muscle iliaque doit en être considéré comme le muscle intrinsèque ; il la remplit et en conserve la forme ; le grand psoas, et le petit, lorsqu’il existe, s’y trouvent

dans une partie de leur trajet* Lne très forte aponévrose maintient les organes précédents contre le squelette, et leur forme une gaine complète avec celui-ci; cette aponévrose est appelée fascia iliaca, elle est fixée supérieurement s ur le ligament iléo-lombaire , et sur la lèvre interne de la crête iliaque, en dedans elle tient à la marge du détroit supérieur du bassin; elle se continue avec le tiers externe de l’arcade crurale, et dans le même point avec le fascia transvers ails; elle se confond sous l’arcade crurale, avec le feuillet profond de l’aponévrose fascia lata qui la continue; clans ce lieuaussi, elle est renforcée par l’épanouissement du tendon du petit psoas. Ses deux faces sont peu adhérentes. Elle est plus forte au niveau du muscle iliaque , elle l’est moins sur le psoas. Cette gaine iliaque interne est bien fermée en haut, en dehors et en dedans, elle est continuée à la cuisse par 1 e fascia lata, et se termine en pointe vers le petit trochanter. Le péritoine de cette région est très dense, il adhère lâchement. Les artères viennent de la circonflexe iliaque , de la dernière lombaire , et de Viléo-lombaire. Les deux premières forment une arcade anastomotique importante sur le contour de la crête iliaque; la troisième se distribue dans le milieu de la région. L’artère iliaque primitive et l’iliaque externe qui la continue, se trou vent sur la limite interne de cette région ; et c’est ordinairement au moment ou la dernière est sur lepoint de la quitter, qu’elle fournit V épigastrique et la circonflexe iliaque. Les veines sont exactement satellites des artères ; il faut pour-

tant noter , que toujours la veine iliaque en entrant dans la région par en bas, reçoit du trou souspubien une grosse veine, qui représente le trajet de l’obturatrice, lorsqu’elle vient de l’artère épigastrique ou de l’iliaque externe.

Un chapelet de ganglions occupe la partie interne de la région , accompagnant l’artère iliaque externe ; ces ganglions reçoivent les vaisseaux de tout le membre inférieur correspondant, et ceux de la région .

Les nerfs viennent du plexus lombaire , mais plusieurs traversent seulement ce point du corps sans s’y distribuer ; le crural et le génito-crural perpendiculairement, les branches inguino-cutanées , obliquement en dehors. On ne rencontre de tissu adipeux que superficiellement , et en petite quantité; le tissu, cellulaire est partout très lâche.

2° Rapports. — En recomposant maintenant la région iliaque, nous trouvons : i° sous le péritoine et les intestins qu’il fixe, une couche cellulaire et adipeuse très lâche; en dedans, sur le trajet d’une ligne tirée de l’ombilic au milieu de l’arcade crurale , l’artère iliaque primitive et l’externe ayant à leur partie interne et inférieure leur veine satellite recouverte par quelques ganglions lymphatiques; 2° l’aponévrose fascia iliaca qui forme un plan moulé sur le suivant ; 3° le muscle iliaque et le psoas en dedans , formant une couche un peu relevée , sur laquelle on remarque un angle dans lequel se cache le nerf crural; de plus on trouve , immédiatement au-devant de ces muscles le nerf

génito- crurale n dedans, Y mguino-cut ané en dehors, les vaisseaux sont aussi pour la plupart sous-jacents à l’aponévrose ; l’arcade anastomotique indiquée , et spécialement l’artëre circonflexe , sont logées dans une petite gaine formée par un dédoublement du fascia iliaca. Toutefois à son origine la branche de l’artëre iléo-lombaire passe sous le muscle psoas. Toutes ces parties sous - aponévrotiques sont réunies par un tissu cellulaire fort lâche.

Développement. — Cette région est pendant long-temps rudimentaire , comparée au reste des parois abdominales. Ce n’est qu’aprës la naissance, et à l’époque de la puberté surtout, qu’elle acquiert l’étendue proportionnelle qu’on lui connaît; à cette époque chez la jeune fille, elle devient plus étendue transversalement , tandis que l’étendue verticale prédomine chez le jeune garçon.

Kariétés. — Sous le rapport du tronc artériel principal qui la traverse , cette région offre des variétés nombreuses ; en effet ce vaisseau fournit quelquefois immédiatement l’artère obturatrice, tantôt près de l’arcade crurale , tantôt plus ou moins loin au-dessus, rarement au-dessous. Les artères épigastrique et circonflexe peuvent également naître plus haut que de coutume.

On trouve quelquefois dans cette région un faisceau musculaire anormal, qui vient se terminer sur le tendon commun des muscles psoas et iliaque.

Déductions pathologiques et opératoires. - — -La région iliaque peut manquer en totalité avec le membre correspondant dont elle fait partie : son

35a anatomie topographique.

développement tardif sert à expliquer cette monstruosité. Les instruments qu’on porte sur cette région, ne peuvent guère y arriver qu’a près avoir intéressé la paroi abdominale antérieure. S’ils pénètrent en dedans, ils peuvent blesser mortellement l’artère iliaque externe : les blessures externes sont toujours moins graves. C’est par une marche semblable , que le chirurgien peut atteindre ce point del’abdomen, dans les opérations. Ainsi M. Dureta été y saisir l’S du colon , chez un enfant qui manquait de rectum , et l’a attirée en dehors pour établir un anus artificiel. Il paraît avoir ouvert le péritoine. On pourrait éviter cet inconvénient en tirant l’intestin par sa face postérieure et l’ouvrant dans ce point qui est dépourvu de membrane séreuse. La ligature de l’artère iliaque externe appartient encore à cette région. On a aussi, dit-on , lié clans le meme point l’artère iliaque primitive; et même, dépassant ses limites internes, M. le docteur Stevens a osé, dans un cas heureux, lier l’artère hypogastrique. Les notions crue nous avons établies sur la paroi abdominale antérieure, impliquent la nécessité d’y faire, pour ces opérations, des incisions obliques de l’aine vers le flanc, sans pourtant trop se rapprocher de la crête iliaque ; c’est de cette manière qu’ont procédé les chirurgiens habiles qui ont fait les opérations qui viennent d’être citées, Abernethy le premier. En opérant ainsi , on manœuvre entre les artères épigastrique et circonflexe que l’on ménage, et surtout, arrivant sur le péritoine à son point de réflexion, on le décole facilement de l’a—

ponévrose j'ascia-iliaca à laquelle il adhéré peu ; on peut ensuite sur la partie interne de la région toucher Y artère , qu’il faut soulever de dedans en dehors, pour éviter de prendre sa veine satellite qui est en dedans; le nerf crural ne gêne pas, il est séparé des vaisseaux par le psoas, dans la gaine duquel il est renfermé. Pour que la ligature de l’iliaque externe réussisse, il faut qu’elle ne soit pas faite immédiatement au-dessous de l’origine des artères circonflexe et épigastrique, conformément aux règles générales delà ligature des artères1 ; les variétés - indiquées de ces vaisseaux rendent compte probablement de plusieurs des insuccès de cette opération. On peut, pour être plus certain de lier l’artère iliaque externe dans le lieu voulu, suivre le procédéingénieux de Bogros, procédé qui consiste à inciser la paroi abdominale suivant le trajet de l’arcade crurale, près de son tiers moyeu, de manière à couper successivement : la peau, le f as cia super fi~ cialis , l’aponévrose du grand oblique, après quoi on soulève le cordon testiculaire ou le ligament rond, les bords réunis des petit oblique et transverse, on déchire le fascia transversale , puis suivant en descendant l’artère épigastrique que l’on rencontre dans le trajet de la plaie , on ne saurait manquer d’arriver sur l’artère iliaque. La méthode de Cooper ressemble un peu à celle-ci : ce chirurgien fait

1 Un tronc artériel doit être lié le plus loin possible audessous d’uue branche collatérale.

une incision courbe. Ce procédé opératoire, au reste, serait encore insuffisant pour lier sûrement Fartère iliaque au-dessus de l’épigastrique, dans le cas d’une variété qui aurait reporté plus haut que de coutume l’origine de ce vaisseau . Les abcès sont fréquents dans la région iliaque ; ils sont idiopathiques ou symptomatiques; le pus qui les forme fuse toujours vers la cuisse. Les abcès idiopathiques peuvent être sousaponévrotiqnes , ou sous-péritonéaux; il en est de même des abcès par congestion : ceux-ci ne présentent le premier caractère , que lorsque la carie affecte Filéum, ou les vertèbres lombaires latéralement ; dans les autres cas , ils sont sous-péritonéaux. Les abcès sous-péritonéaux de la fosse iliaque n’altèrent pas son muscle et fusent vers la cuisse, en dedans et au-devant des vaisseaux fémoraux. Les abcès sous-aponévrotiques fusent dans la gaine iliaque vers le petit trochanter , en dehors des vaisseaux fémoraux, et dissèquent ou détruisent les muscles de cette région.

3° Le pli de l’aine.

La région iliaque, en se réunissant avec la paroi abdominale antérieure , forme un angle ouvert du côté du ventre , étendu depuis l’épine antérieure et supérieure de Filéum jusqu’au pubis, angle vers lequel aussi le membre pelvien se réunit à ces deux régions ; c’est le pli inguinal proprement dit.

Cette région , sans largeur en quelque sorte , est dessinée à l’extérieur, par un pli oblique du flanc vers le pubis, très marqué chez les individus gras et pendant la flexion du membre correspondant. La