TROISIÈME PARTIE Dü MEMBRE ABDOMINAL

La troisième section du membre abdominal, ) commence au-dessous du genou, et s’unit au pied

1 Faire le dernier , le lambeau qui contient le vaisseau si artériel principal.

62/L anatomie topographique.

inférieurement. Elle se compose de la jambe , proprement dite , et du coude-pied.

i° De la jambe.

Commençant au-dessous du genou, et séparée du coude-pied par une ligne fictive , menée deux travers de doigt au-dessus du sommet de la malléole interne, la jambe est irrégulièrement fusiforme , renflée an centre , et amincie inégalement vers ses extrémités ; sa direction est perpendiculaire à l’horizon, et parallèle à celle de la jambe opposée , ce en quoi elle diffère de la cuisse. Considérée en dehors, on lui distingue trois faces, plus ou moins recouvertes de poils, l’interne surtout. Cette dernière est plane , et un peu arquée en dehors/e squelette y est très superficiel, et susceptible d’être senti partout ; la face externe est antérieure et uniformément convexe; la postérieure offre à l’union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs, la saillie musculaire du mollet ; chez un homme fort et bien conformé, la circonférence du mollet est presque double de celle du bas de la jambe / estimée au-dessus des malléoles ; néanmoins , il y a sous ce rapport, une foule de variétés individuelles; le bord antérieur de la jambe est fort saillant en manière de crête ; il traduit à l’extérieur un des bords du tibia; le long du bord interne qui est un peu émoussé, on voit la saillie bleuâtre de là grande veine saphène ; enfin , sur les limites supérieures de cette région , on aperçoit facilement trois éminences , toutes formées par des reliefs osseux : en

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dedans, la tubérosité correspondante du tibia , en dehors, la tête du péroné, en avant, la tubérosité antérieure du tibia , qui sert de point d’attache au ligament rotulien. Ces différentes notions nous fourniront d’utiles applications.

Structure. — 1° Eléments . — Sousle rapport de la structure, la jambe est une des plus simples, parmi les quatresectionsdumembreauquelelleappartient: son squelette est formé de deux os, qui y présentent seulement leur partie moyenne, excepté pourtant le péroné, qui y concourt de plus par son extrémité supérieure. Parmi ces deux pièces , le tibia appartient spécialement à la jambe par ses fonctions , tandis que le péroné est plus spécialement destiné au mécanisme du coude-pied et du pied, ainsi qu’on le verra ; ces deux os sont séparés par un espace appelé in ter osseux , que complète imparfaitement la membrane du même nom; et sont réunis d’autre part immédiatement, par des articulations serrées qui ne permettent pas, comme à l’avant-bras , des mouvements de rotation. Les muscles de la jambe sont rassemblés sur ses faces antérieure, externe et postérieure ; le jambier antérieur , F extenseur propre du gros orteil, l’extenseur commun des orteils, et le péronnier antérieur, sur la première; sur la seconde, les péronniers latéraux ; et enfin les jumeaux, le soléaire, le plantaire grêle , le long fléchisseur commun des orteils, le jambier postérieur et le long fléchisseur propre du gros orteil, sur la dernière; les uns viennent de la région du genou. Les autres naissent à la jambe et se portent vers le coude-pied et

()9.G anatomie topographique.

le pied. Si l’on en excepte le soléaire , leur disposition n’a rien qui ne soit minutieusement connue , et qui doive nous occuper ici ; mais ce muscle doit un instant nous arrêter, parce que., bien que décrit minutieusement dans beaucoup d’excellents

JL.

ouvrages , on ne lui a pas attaché toujours autant d’importance qu’il en mérite. Toutefois qu’il nous suffise de rappeler, qu’il est fixé à la fois sur le tibia , le péroné, et, dans leur intervalle, sur une arcade tendineuse sous laquelle passent les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs ; surtout que de cette attache à la ligne oblique du tibia , on voit se prolonger sur sa face antérieure, une aponévrose, dont nous tirerons un grand parti plus tard, pour faciliter la ligature de l’artère tibiale postérieure en haut. On trouve encore à la partie supérieure et interne de la jambe, l’épanouissement a poil évr o tique des muscles couturier, droit interne, et demi-membraneux, épanouissement qui constitue ce que l’on appelle improprement la patte-d’oie. L’aponévrose de la jambe, en haut, estfortifiée, comme on l’a vu , par des expansions que lui envoient la plupart des muscles du genou ; en bas, elle se renforce aussi beaucoup , et arrive sur le coude-pied; par sa face interne, elle adhère à la face, et auxbords souscutanés du tibia, et envoie des cloisons fibreuses vers les bords antérieur et externe du péroné, entre le muscle jambier antérieur et le grand extenseur commun des orteils, en même temps qu’elle fournit aux muscles antérieurs et externes, beaucoup de points d’insertion ; enfine lie envoie encoreentre lesmuscles

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profonds et superficiels postérieurs, une lame très forte en bas , et de plus en plus grêle à mesure rpfelle remonte. En somme l’aponévrose delà jambe, forme ainsi quatre gaines musculaires principales : une antérieure , une autre externe , la troisième superficielle postérieure , la dernière profonde et, postérieure. C’est s’abuser que de regarder les muscles antérieurs, comme pourvus chacun d’une gaine spéciale, les cloisons qui les séparent existent supérieurement seulement, et sont même très incomplètes : une très petite gaine surnuméraire appartien t ordinairement àla veine saphène externe. Les artères de la jambe sont fournies par trois troncs principaux, qui la parcourent pour se porter plus bas, le tibial an térieur , le tibialpostérieure tle péronnier ; celui-ci, lui-même , inférieurement se bifurque, et envoie en avant une de ses divisions. Remarquons que la tibiale antérieure , qui traverse en haut le ligament interosseux pour se porter en avant, et le tronc tibio-péronnier qui reste en arrière , sont les deux branches de terminaison de l’artère poplitée, qui, suivant l’expression de M. Ribes , se trouve réellement à cheval sur la partie supérieure du ligament interosseux • les différentes ramifications artérielles secondaires sont généralement anastomo-

sées entre elles ; mais surtout le système antérieur communique avec le postérieur, à l’aide de petites branches qui traversent le ligament interosseux , et que l’on appelle perforantes ; la péronnière antérieure en est la plus volumineuse. De petites artères anastomotiques existen t encore en dehors, unissant les mêmes systèmes : nous avons une fois trouvé ces

()j>8 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

dernières énormément développées, sur un cadavre qui avait une oblitération morbide delà partie supérieure de ia tibiale antérieure. On a vu, à l’occasion du genou, comment le système artériel antérieur de la jambe communique avec celui de cette région , par le moyen de l’artère récurrente tibiale. Les petites veines profondes de la jambe accompagnentles artères, elles sont trèsvalvuleuses et disposéesparpaires : les superficielles forment un réseau considérable en dedans et en arrière, et se rendent dans le tronc des veines saphènes interne et externe, qui elles mêmes ne font que traverser la région, s’y accroissant cependant continuellement. Le système lymphatique de la jambe se compose d’un ganglion placé en bas, sur le trajet des vaisseaux tibiaux antérieurs, de vaisseaux superficiels nombreux en dedans , se rendant dans les ganglions superficiels de l’aine , et de vaisseaux profonds, beaucoup plus rares, arrivant dans les ganglions poplités. Les nerfs de la jambe sont fournis surtout par les poplités externe et interne, ce sont les branches tibiale antérieure, musculo-cutanée, tibiale postérieure et saphène externe ; le saphène interne qui s’y rend aussi est une émanation du crural. Le tissu cellulaire de la jambe n’offre rien de particulier, il est modifié en bourse muqueuse , au-dessous de l’expansion qui constitue la patte-d'oie-, il renferme des vésicules adipeuses sous la peau seulement : celle-ci n’offre rien de particulier, si ce n’est les poils qui la hérissent en assez grande abondance.

a° Rapports. — La peau , le tissu eelhdo-graisseux sous-cutané, et la lame superficielle de l’apo-

D£ LA JAMBE- ()2f)

névrose , telles sont les trois couches communes au contour de la jambe. Comme dans tous les autres points des membres , la couche sous-cutanée est plus serrée , moins épaisse et moins graisseuse en avant , en dehors, et surtout en dedans, qu’en arrière ; elle renferme, en dedans , la veine saphène interne, le nerf du même nom, et le faisceau de vaisseaux lymphatiques superficiels le plus considérable ; en dehors et en haut , elle contient quelques petits filets terminaux du nerf inguino-cutané ; en dehors et en h as , le nerf musculo- cutané qui sort de sa position profonde, puisse divise en deux branches qui s’inclinent en avant ; en arriéré et en haut , qu elques filets du nerf cutané postérieur de la cuisse , enfin en arriéré et en bas , on y trouve la veine et le nerf saphènes , qui sortent de leur gaine spéciale.

Sous Y aponévrose en avant, on trouve la gaine antérieure, dans laquelle en haut, le jambier antérieur et l’extenseur commun des orteils réunis par une cloison, forment seuls un premier plan, qui adhère en avant à l’aponévrose, appuyé en arrière sur les os et le ligament interosseux ; tandis que plus bar, cessant d’être unis, les deux muscles qui le forment , couvrent d’abord par leur rapprochement l’extrémité supérieure du muscle extenseur propre du gros orteil, qui les sépare ensuite tout-à-fait, et se place à leur niveau; plan enfin sur lequel, tout-à-fait en dehors, on voit aussi le muscle péronnier antérieur, souvent confondu avec d’extenseur commun des orteils.

Ce plan musculaire antérieur, formé ainsi par deux muscles en haut, etpar quatre en bas, est sillonné

C)3o ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE,

dans le premier point, parmi seul interstice, auquel deux autres se surajoutent inférieurement : le premier, unique en haut et interne dans son prolongement inférieur, peut être appelé tibial antérieur ; il est formé, en dedans, parle seul muscle jambier antérieur , en dehors , par l’extenseur commun en haut, et l’extenseur propre du gros orteil en bas, en arrière enfin , par le ligament inter-osseux ; il renferme les vaisseaux tibiaux et péronniers antérieurs, qui y pénètrent directement d’arrière en avant , et le nerf tibial antérieur, qui y arrive par un trajet oblique de dehors en dedans. Ce dernier est successivement placé en dehors, en avant et en dedans des vaisseaux ; ce qui du reste varie. Les deuxième et troisième interstices sont peu importants : l’un est formé par l’extenseur propre et le commun ; l’autre par ce dernier et le péronnier antérieur.

j En dedans de la jambe , le tibia se trouve partout immédiatement sous-jacent à l’aponévrose, si ce n’est en haut, où il en est séparé par la patte-d’ oie , et par une bourse muqueuse fort humide, plus profonde que cette dernière partie.

En dehors , existe une forte gaine commune aux deux muscles péronniers l atéraux, parmi lesquels F un superficiel et très long, mesure toute la longueur de la jambe, tandis que l’autre profond, est seulement étendu à ses trois quarts inférieurs. En haut, et toujours dans la gaine qui nous occupe, entre les muscles long péronnier latéral, et le col du péroné, descend obliquement en avant, le nerf sciatique poplité externe^ dont la branche tibia I e antérieure passe immé-

DE LA JAMBE

diatement dans l’interstice de ce nom, dont an contraire la branche musculo-cutanée , placée d’abord entre les muscles péronniers, le long de la cloison qui sépare les gaines antérieure et; externe, sort bientôt de cette position profonde , et devient souscutanée à l’union des deux tiers supérieurs, avec le tiers inférieur de la jambe.

En arriéré y sous l’aponévrose, on pénètre dans une première gaine, qui renferme tous les muscles du mollet, les jumeaux superficiellement, le plantaire grêle au milieu, le soléaire profondément, tous réunis en bas par un tendon fort simple , le tendon d’ Achille ; cette gaine, dans sa paroi postérieure, loge en haut la veine saphène externe, accolée à la fin du nerf cutané postérieur de la cuisse; le nerf saphène externe et sa doubl e raci ne sont d’abord sous-aponévrotiques, mais au même niveau, en bas, les veines et le nerf saphènes externes deviennent sous-cutanés, et s’accolent les uns aux autres 1 . Audessous de toutes les parties ci-dessus, qui forment, à proprement parler le mollet, on arrive sur le feuillet profond de l’aponévrose, qui sépare l’une de l’autre les deux gaines postérieures; ce feuillet appuie immédiatement sur les muscles long fléchisseur commun en dedans , long fléchisseur propre en dehors, au milieu sur le jambier postérieur, et les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs, qui s’inclinent en dedans versla malléole corresponds n te,

1 La veine et le nerf saphènes externes, seraient mieux a pp el é s p o s t e r i e u r s .

63a ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

le nerf restant constamment placé en dehors des vaisseaux, Les vaisseaux péronniers occupent d’abord le même plan que les tibiaux, et sont par conséquent comme eux, d’abord cachés immédiatement par l’aponévrose indiquée ; mais bientôt ils s’enfoncent entre le long fléchisseur propre du gros orteil et le jambier postérieur, parmi lesquels ce dernier les recouvre tout-à-fait en bas, lorsqu’ils sont arrivés sur le ligament inter osseux.

Développement. — La jambe est la seconde section apparente dans le membre pelvien , lors de la formation de celui-ci. Constamment fléchie chez le foetus, elle présente aussi une cambrure très marquée, qui toutefois ne s’efface pas complètement par la suite.

Variétés. — Sous le rapport du volume et de la longueur, la jambe offre un grand nombre de variétés individuelles. Le mollet, cette saillie ventrue qui caractérise notre espèce , et qui parle si haut contre l’opinion des sophistes , qui ont avancé que nous ne sommes point nés pour la station bipède, le mollet est plus ou moins développé, plus ou moins supérieurement placé; sa circonférence, comparée à celle du bas de cette région, s’écarte aussi plus ou moins de l’état régulier , dont il a été question , état qui constitue la belle conformation.

Dans la femme, le mollet est plus volumineux; mais, au-dessus des malléoles, la jambe offre un peu plus de volume proportionnel que dans l’homme.

On voit souvent manquer les muscles plantaire grêle et péronnier antérieur. Le soléaire quelquefois

DE LA JAMBE. 633

s’insère très bas sur le bord interne du tibia. Il n’est

pas rare non plus de rencontrer au bas de la jambe, en arrière et dans la gaine profonde, un petit muscle fléchisseur accessoire, analogue du fléchisseur superficiel commun de l’avant-bras * presque toujours, comme dans un cas que nous conservons, ce muscle surnuméraire va se confondre au pied, avec l’accessoire du long fléchisseur commun. Nous avons disséqué cette année une jeune fille, dont la jambe a présenté un petit muscle fort grêle, placé en dedans du jambier antérieur, terminé par un tendon sur le tibia , au-dessus de la malléole interne, et naissant bien distinctement au milieu de la jambe. Cette variété nous a paru reproduire ici, le muscle long supinateur de l’avant-bras. Une autre fois nous avons vu un petit faisceau charnu, qui se rendait vers le muscle pédieux.

L’artère tibiale antérieure peut aussi être fort petite en haut, et renforcée beaucoup en bas par la pé~ ronnière antérieure; c’est un simple développement de la disposition normale: d’autres fois, elle cesse au milieu de la jambe , et se trouve remplacée en bas par la péronnière antérieure très volumineuse; dans ces cas , le tronc péronnier a subi un accroissement considérable. Souvent on trouve, entre la fin de la péronnière et de la tibiale postérieure , un rameau anastomotique très gros, qui descend obliquement c}e la péronnière; c’estun simple accroissement d’une disposition régulière ; mais qui, portée plus loin dans des cas rares, transforme la fin de la tibiale postérieure, en unebranchede l’artère péronnière. Nous avons disséquécette année un sujet, sur lequel la pé-

rormièrc avait un développement énorme, et pouvait être considérée comme la continuation delapoplitée; elle se divisait, en bas, en trois brandies : l’une traversait le ligament inter-osseux, et allait constituer la partie inférieure de la tibiale antérieure , une autre représentait la péronnière postérieure normale , enfin la dernière, passait sous le tarse, et se comportait comme le fait ordinairement la tibiale postérieure ; les deux artères tibiales antérieure et postérieure étaient rudimentaires, et se perdaient au milieu de la jambe, en s’anastomosant toutefois, avec les branches cpii les continuaient en bas. Le nerf saphène externe présente souvent aussi des variétés, dans la disposition de ses doux racines ; tantôt celle du poplité externe, tantôt celle de l’externe, est la plus volumineuse; tantôt toutes deux émanent de ces troncs, dans le creux poplité ; tantôt une d’entre elles se sépare au milieu de la jambe, de l’une des branches des nerfs poplités. Quelquefois une de ces racines du nerf saphène externe, se trouve logée dans l’épaisseur des muscles jumeaux.

Usages. — La jambe a pour usage de supporter le poids du corps, qui lui est transmis obliquement par le fémur. On conçoit alors l’avantage qu’elle retire de sa direction perpendiculaire , de la force de son squelette, et de ses nombreux muscles postérieurs. Pendant la contraction du soléaire, on a mal à propos avancé, qu’il pouvait y avoir compression de la fin de l’artère poplitée; mais les fibres de ce muscle, en tiraillant l’arcade aponévrotique , sous laquelle passe ce vaisseau, dilatent, au contraire, l’ouverture de transmission de celui-ci.

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Déductions pathologiques et opératoires. - — Oo a fréquemment, occasion d’observer des ruptures partielles ou complètes, de quelques fibres des muscles du mollet ; les efforts violents que nécessitent de leur part, la marche , le saut, etc. , expliquent assez ces résultats.

Les plus simples percussions de la jambe , en dedans, et le long de la crête du tibia, causent des douleurs cuisantes , et sont à peine sensibles ailleurs. Ici l’anatomie nous apprend, que la peau est éloignée des os seuls points d’appui un peu résistants, par des masses musculaires élastiques qui amortissent les chocs ; là, au contraire , le rapport delà peau avec les os, est presque immédiat. Dans les premiers points , on voit des bosses sanguines se former aussi facilement que dans la région occipitofrontale , et sous l’influence des mêmes causes. Les plaies un peu profondes de la jambe, peuvent être compliquées de l’ouverture de ses principaux vaisseaux : de là souvent une impérieuse nécessité de mettre ceux-ci à découvert, afin d’en faire la ligature. Pouratteindrel’artère tibiale antérieure, il suffit d’inciser, dans la direction d’une ligne menée de la tête du péroné, vers le milieu du coude-pied, direction que nous avons dite être celle de l’interstice de ce vaisseau, dont on aura soin d’éviter le nerf satellite, qui occupe la position indiquée; du reste on fléchira le pied, pour mettre dans le plus grand état possible de relâchement, les muscles antérieurs de la jambe, état qui permet de soulever l’artère plus facilement, surtout si on a soin de le faire avec un instrument

courbe , et porté en diagonale clans l’interstice. Il est très facile de trouver en bas l’artère tibiale postérieure, entre le tendon d’Achille et le bord interne du tibia ; il faut seulement ne pas perdre de vue, qu’elle est logée dans la gaine postérieure profonde , et par conséquent, qu’elle est séparée de la peau par deux lames aponévrotiques bien distinctes ; elle doit être soulevée de dehors en dedans , pour éviter le nerf qui l’accompagne en dehors. En haut de la jambe, cette même artère, couverte parla masse des muscles du mollet, paraît presque tout-à-fait inaccessible , surtout si l’on réfléchit que le muscle soléaire qui la récouvre, s’insérant au bord interne du tibia , doit être coupé, et qu’ainsi il est difficile de bien discerner le moment où l’instrument tranchant, justement arrivé dans l’interstice des vaisseaux, doit s’arrêter. Toutes ces difficultés, la dernière surtout, qu’il fautavoir éprouvéespour les bien apprécier, ont fait souvent préférer à une ligature

méthodique, une compression difficile et insuffisante. Je me suis appliqué à chercher dans la disposition anatomique des parties, quelque guide sûr , qui pût toujours lever les obstacles ; je l’ai trouvé dans la structure du soléaire. Ce muscle en haut, à deux lignes du bord interne du tibia, sur sa face antérieure, celle qui est appliquée immédiatement sur le vaisseau , offre une aponévrose à laquelle l’incision doit toujours s’étendre : en effet, tant qu’on ne l’a pas rencontrée, on est certain d’être encore dans l’épaisseur du mucie; par sa section , on ouvre l’interstice des vaisseaux. Ceci étant

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posé , la ligature de la tibiale postérieure, en haut , deviendra facile, si Fou pratique parallèlement au bord interne du tibia, à deux lignes au moins en arrière de lui , une incision qui doit comprendre la peau, le tissu sous-cutané, laissant en dedans la saphène interne et son nerf satellite , mais intéressant, l’aponévrose tibiale, le muscle soléaire et son aponévrose. Alors l’artère tibiale mise à nu, et seulement recouverte par une lame fibreuse très mince de l’aponévrose jambière, doit être soulevée avec le soin d’éviter le nerf du même nom , qui la cotoie en dehors. L’artère péronnière est encore plus difficile à trouver que la tibiale postérieure : comme pour arriver sur celle-ci, il faut, pour la trouver en haut, couper le muscle soléaire près de son attache au péroné, mais dans un lieu où malheureusement il ne présente plus l’aponévrose, qui sert de guide infaillible en dedans. En bas, au moment où elle s’applique contre le ligament interosseux, cette même artère peut être saisie, à l’aide d’une incision pratiquée sur le côté externe du tendon d’Achille , incision , qui doit comprendre les feuillets superficiel et profond de l’aponévrose jambière ; les muscles long fléchisseur du gros orteil et jambier postérieur , peuvent ensuite être seulement séparés , car l’artère est placée entre eux; mais si l'incision première avait été faite près du bord postérieur du péroné, onpourraitaussidétacherdelaface postérieure de cet os, le muscle long fléchisseur propre du gros orteil, et l’on arriverait ainsi plus sûrement sur le ligament interosseux , sur lequel appuie l’artère. Dans le cas où l’on ne réussirait pas à trouver à la

partie supérieure de la jambe, l’artère lésée, on pourraitporteruneligature sur la fin delà fémorale, ou sur la poplitée; M. Dupuytren l’a faitavec succès, dans un cas où la tibiale postérieure avait été ouverte très haut, par une esquille de fracture. Toutefois en suivant cette pratique, il faudrait se mettre en garde contre une hémorrhagie, suite presque nécessaire du rétablissement de la circulation, comme le prouve au reste la pratique de MM. Guthrie et Bell. Les anévrysmes de la partie supérieure de la jambe, requièrent seulement la ligature de la fémorale; le rétablissement de la circulation si facile, par les anastomoses des articulaires avec la récurrente tibiale, n’est pas alors un obstacle à la guérison , parce que jusqu’à la dilatation un peu grande des collatérales, la vélo& cité du cours du sang est médiocre dans la jambe , et qu’ainsi la tumeur a le temps de s’oblitérer. Un semblable traitement réussirait , sans doute , pour les anévrysmes plus inférieurs ; mais il convient mieux de lier l’artère malade elle- même , au-dessus et au-dessous de la tumeur, pour empêcher le sang d’y arriver par une marche rétrograde , en suivant les anastomoses naturellement très dilatées, que présentent en bas toutes les artères jambières. Dans les fractures de cette région, les fragments subissent fort peu de déplacement , si ce n’est celui que la cause fracturante peut elle-même déterminer ; deux raisons se présentent pour expliquer ce phénomène : la première , parce que les mêmes muscles s’insèrent sur les deux fragments à la fois ; la seconde, parce que s’il y a fracture de l’un des deux os seulement , celui qui est intact

DE LA JAMBE. 63c)

sert, en quelque sorte, d’attelle à l’autre. Néanmoins, dans les fractures complètes, on voit souvent les extrémitésdes fragments faire, en avant, une saillie angulaire, résultat produit parla contraction des muscles postérieurs, qui tiraillent l’une vers l’autre les extrémités opposées des fragments. Dans la fracture du péroné , les fragments sont entraînés vers le tibia , par l’action des muscles insérés à la fois sur les deux os , le jambier postérieur principalement. Il n’est aucune disposition anatomique capable d’expliquer la direction constante en bas et en dehors, de la fracture oblique du tibia. La station ne saurait avoir lieu, lorsque l’un des os de cette région est fracturé ; mais , pour des raisons différentes , suivant celui qui est affecté : si c’est le tibia , la jambe ayant perdu son axe, se refuse à supporter le poids du corps ; le pied , au contraire , cesse de faire régulièrement ses fonctions, si la solution porte sur le péroné. La position superficielle en dedans du tibia, son volume, et sans doute aussi ses fonctions continuelles et pénibles , l’exposent plus que toutes les autres pièces du squelette à la nécrose. Lorsque l’on doit extraire le séquestre qui s’y trouve souvent renfermé dans un os nouveau, c’est la face interne de la région que l’on doit choisir pour faire les diverses incisions ; le petit nombre de parties molles qui recouvrent l’os de ce côté , explique assez ce précepte. Cette même position superficielle de l’os qui sert de base à la jambe, explique l’espèce de prédilection qu’affecte pour lui le virus syphilitique , qui y détermine sou-

6/\ jO ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

vent des exostoses et des périostoses ; la fréquence de ces tumeurs est même telle dans ces cas, que le médecin ne doit jamais omettre d’explorer ces points, sur un malade chez lequel il soupçonne une infection vénérienne ancienne et constitutionnelle. Les varices de la jambe sont très communes, elles se développent surtout en dedans, par la dilatation de la grande saphène et de ses branches; elles sont moins communes, en arrière , dans la petite saphène, sans doute parce que, remontant moins haut que la première, laportion jambière de celle-ci, supporteaussi une colonne sanguine moins élevée, que la partie correspondante de la saphène interne. Les abcès de la jambe sont rares en avant ; en arrière , au contraire, ils sont communs dans l’épaisseur du mollet : le pus qui les forme , peut fuser facilement entre les jumeaux et le soléaire, surtout au-devant de celui-ci; il peut venir du creux du jarret , ou même d’un lieu plus élevé, après avoir traversé le premier. L’amputation de la jambe s’exécute d’après une série de préceptes, tous fondés sur des données anatomiques ; examinons-les successivement : D’abord l’opérateur se place en dedans, afin de pouvoir mener de front, la section des deux os placés sur un plan oblique en dehors et en bas, lorsque la jambe est tenue horizontalement. On choisit, pour faire la section , un point placé quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, parce que, à cette hauteur, l’artère poplitée est divisée , l’artère nutricière du tibia n’occupe pas encore son canal de transmission , lesten-

DE LA JAMBE

dons qui forment la patte d’oie sont conservés, et , avec eux , les mouvements de flexion du moignon., surtout enfin parce que la /longueur de la jambe qu’onlaisse , est la plus favorable pour adopter commodément une jambe artificielle. Les muscles doivent être coupés en un seul temps jusqu’à l’os, parce que, excepté postérieurement, ils ne forment pas deux plans > et que même dans ce lieu voisin de leurs insertions supérieures , ils sont à peu près également rétractiles. On réunit obliquement, d’avant en arriéré et de dedans en dehors, pour faire correspondre à l’un des angles de la plaie, l’angle antérieur du tibia , qui comprimerait d’une manière nuisible l’un des lambeaux, si l’on agissait autrement, et aussi parce que le diamètre le plus étendu de la jambe offre cette direction. Béclard a proposé, pour empêcher la gangrène , suite de la pression de l’angle du tibia contre le lambeau antérieur, d’emporter obliquement cet angle, près Al’amputation de la jambe , on a toujours à lier les deux tibiales, la péronnière et des artères musculaires, notamment celles des jumeaux et du soléaire. Dans des cas d’hémorrhagies consécutives , suites de la même opération , au lieu de fatiguer le moignon par des tentatives irritantes et souvent infructueuses, on doit imiter la conduite hardie de MM. les professeurs Roux et Dupuytren , qui dans ce cas ont lié l’artère fémorale.

C’est avec beaucoup de raison que M. Ribes attribue la rétraction très forte des artères de cette région après son amputation , à la position qui a

été signalée , de la fin de l’artère poplitée sur la partie supérieure du ligament interosseux, point fixe vers lequel se retirent les premières.

•2° Coude-pied.

Le coude-pied est Pangle de réunion de la jambe et du pied; c’est une région qui comprend le groupe des organes qui entourent l’articulation tibio-tarsienne, et qui s’étend deux travers de doigts audessus et au-dessous de la malléole.

Le coude - pied est beaucoup moins aplati que le poignet, son analogue dans le membre thoracique; son diamètre transverse , pris au niveau des malléoles, égale en longueur l’antéro-postérieur.

Quatre éminences bien marquées distinguent sa surface extérieure : une postérieure appartient au tendon d’Achille; une antérieure traduit au dehors le faisceau des tendons fléchisseurs du pied, et est plus forte pendant la contraction de leurs muscles ; deux latérales, appelées malléoles, chevilles du pied , sont des reliefs osseux. Parmi ces deux dernières, rinterne est plus étendue d’avant en arrière , moins saillante, moins longue, et placée sur un plan plus antérieur que l’externe. Quatre enfoncements séparent les éminences précédentes ; ils sont disposés en avant et en arrière de chaque malléole, qu’ils détachent davantage; les deux postérieurs, séparés par la saillie du tendon d’Achille , sont plus prononcés que les antérieurs; les externes, plus que les internes.

Structure. — i ° Eléments. — L’articulation tibiotarsienne , des tendons , une aponévrose, des vaisseaux prolongés de la jambe ou du pied., des nerfs, peu de tissus cellulaire et; adipeux, tels sont les éléments qui, avec la peau, composent cette région. L’articulation tibio -tarsien ne est la base qui supporte tout le reste : la poulie de l’astragale, dune part, de l’autre, une cavité allongée transversalement, à laquelle concourent les deux os de la jambe , sorte de mortaise limitée par les deux malléoles , telles sont les parties osseuses de cet article. Rappelons encore avec soin, i° que le péroné concourt à former son côté externe , et touche seulement la partie externe de l’astragale ; a0 que le prolongement de cet os, qui forme la malléole externe, descend quatre lignes au-dessous du prolongement tibial opposé ; 3° que trois ligaments robustes , en dehors, un seul en dedans , deux autres rudimentaires , Fun en avant, l’autre en arriére, constituent les liens articulaires ; 4° fIlie ^axe de l’articulation tombe bien plus près du bord interne du pied, que de l’externe ; 5° enfin, que le diamètre transverse de la mortaise jambière, est très exactement égal à celui de la poulie de l’astragale. L’astragale et sa double articulation scaphoïdienne et calcanienne , appartiennent encore au coude-pied, ainsi que l’articulation péronéo - tibiale inférieure, que distingue surtout la force de ses ligaments antérieur, postérieur et moyen. On verra plus tard l’importance et l’application de ces documents. Il n’y a ici aucun

muscle intrinsèque ; à peine y distingue-t-on même quelques fibres charnues , les muscles de la jambe y prolongeant presque uniquement leurs tendons. En avant, on trouve les tendons dujambier antérieur., des extenseurs propre et commun, et du péronnier antérieur ; en dehors , ceux des péronniers latéraux ; en arrière, le tendon d’Achille, et ceux dn long fléchisseur commun des orteils , du fléchisseur propre et du jambier postérieur ; le petit muscle pédieux y naît en bas et en avant. L’aponévrose du coude-pied fait suite , en haut et en bas , à celles de la jambe et du pied dont elle fait partie; mais elle y a singulièrement augmenté de force : sa face superficielle présente , près de la malléole interne , une ouverture qui livre passage à une veine anastomotique ; elle est intimement fixée sur les faces extérieures des malléoles , avec le périoste desquelles elle se confond; elle est tissue de fibres transverses, ou plus ou moins obliques ; deux feuillets bien distincts la constituent en arrière, ce sont ceux de la face postérieure de la jambe; sa bifoliation n’existe antérieurement qu’à la hauteur du ligament annulaire; elle présente dans certains points des faisceaux très distincts qui retiennent les tendons : l’un antérieur, ligament annulaire dorsal , est oblique du tibia, vers la dépression antérieure de la malléole externe ; il est formé de deux lames, dont la séparation dans trois points, concourt à former trois coulisses pour les muscles antérieurs, coulisses parmi lesquelles celle du jambier antérieur est fort mince en avant: un autre fais-

ceau de la même aponévrose , constitue le ligament annulaire externe ; il est tendu entre le péroné et l’astragale , et forme avec l’os , une coulisse simple supérieurement, divisée en deux par une cloison inférieurement. Un troisième faisceau enfin, ligament annulaire interne , inséré sur la malléole interne et la partie correspondante du calcanéum, établit une sorte de pont, sous lequel passent tous les tendons profonds postérieurs, contenus dans des coulisses spéciales, toutes osséo fibreuses , parmi lesquelles il en est une pour le long fléchisseur propre, une autre simple en haut et bifide en bas, pour les tendons réunis d’abord , puis séparés , du fléchisseurs commun et dujambier postérieur. La coulisse commune est formée par le feuillet superficiel de l’aponévrose 5 le profond, fixé sur la malléole interne et l’astragale, établit les coulisses spéciales. Trois artères considérables, les deux tibiales et la péronnière, arrivent de la jambe dans cette région ; toutes lui donnent des branches; une seule s’y termine, la péronnière. Les artères secondaires sont les malléolaires , et les péronnières antérieure et postérieure. Outre les anastomoses qu’ont entre elles toutes ces branches, dans le réseau qu’elles forment autour des malléoles , et dans lequel se jette l’artère dorsale du tarse, il en existe encore d’autres, qui font communiquer plus largement les troncs postérieurs et antérieurs , ou les premiers entre eux ; ainsi , une branche constante fait communiquer la péronnière antérieure avec la tibiale antérieure, soit directement, soit par le moyen de la malléolaire externe. La péronnière postérieure s’anastomose

aussi avec la tibiale postérieure 1 , plus ou moins directement , comme déjà il a été dit à l’occasion de la jambe. Deux veines suivent , en général, le trajet de chacune de ces artères, et sont profondes comme elles; d’autres forment un plan souscutané, ce sont les deux saphènes et quelques-uns de leurs rameaux. Cette couche veineuse superficielle communique avec la profonde du coude-pied, par divers rameaux anastomotiques, parmi lesquels le plus fort, unit directement la saphène interne et l’une des veines tibiales antérieures , en passant par un trou de l’aponévrose qui a été signalé au-devant delà malléole interne. Un ganglion lymphatique, appelé sus-tarsien , occupe souvent la partie supérieure et antérieure du coude-pied, sur le trajet des vaisseaux tibiaux antérieurs ; les vaisseaux lymphatiques profonds et antérieurs s’y rendent; tous les autres remontent jusqu’aux ganglions poplités. Parmi les lymphatiques superficiels, quelques-uns se rendent encore dans les derniers ganglions, en suivant la veine saphène externe; mais le plus grand nombre accompagnent l’interne jusqu’aux ganglions de l’aine, qu’ils traversent. Les nerfs tibiaux antérieur , postérieur, musculo-cutané et saphène, dépassent cette région, et y laissent des rameaux ; les deux premiers sont pro-

' Cette disposition des artères tibiale postérieure et péronniere, est l’analogue de celle des artères radiale et cubitale, au-devant du poignet, sous le carré pronateur. C’est la partie postérieure d’un cercle vasculaire complété, en avant et sur les côtés, par les artères malléolaires, anneau qui reproduit ici le bracelet artériel du poignet.

fonds, les antres sont superficiels et cutanés. Le tissu cellulaire est plus abondant en arrière, autour du tendon d’Achille , qu’en avant et sur les côtés; dans le premier point, il contient beaucoup de vésicules adipeuses ; en avant , il en contient à peine, et en est tout-à-fait dépourvu au niveau des malléoles, lieu aussi où il acquiert une grande laxité, et quelquefois même s’organise en bourse muqueuse; des membranes de ce genre, simples ou compliquées, lubréfient les gaines tendineuses dont il a été question ; une autre , non moins constante , se déploie entre le tendon d’Achille et le calcanéum. La peau est fine en dedans et en avant, et plus dense en arrière et en dehors.

20 Rapports. — La peau, le tissu cellulo-graisseux sous-cutané et l’aponévrose, forment trois couches communes à tout le contour de cette région ; l’aponévrose même ne fait pas exception au niveau des malléoles, car dans ces points , elle adhère au périoste. La couche sous-cutanée contient, i° au-devant de la malléole interne, la veine saphène interne etlenerf dumême nom; ^oplus en avant, lesbranches du nerf musculo-cutané. Sur les malléoles , lieu où cette couche est fort mince, elle renferme quelques filets des nerfs saphènes correspondants, et en arrière de la malléole externe, le nerf et la veine saphènes externes.

Au-dessous de l’aponévrose et antérieurement, outre le petit muscle pédieux on trouve du tibia vers le péroné, le jambier antérieur , l’extenseur propre du gros orteil, l’extenseur commun des orteils et le

péronnierantérieurconfondus,ehacunrenfermédans une gaine , qui a été décrite , et qui est lubréfiée , par une membrane synoviale très humide ; près la malléole interne , au-dessous du tendon du jambier antérieur , passe le rameau anastomotique de la grande saphène et des veines tibiales antérieures. Celles-ci , avec l’artère et le nerf du meme nom , sont placés au-dessous de la gaine de l’extenseur propre du gros orteil , dont elles croisent la direction , tandis que la péronnière antérieure est cachée par celle de l’extenseur commun. Toutes ces parties appuient sur les os de la jambe, le ligament antérieur de l’articulation tibio - tarsienne , et la partie supérieure du col de l’astragale.

En arrière, l’aponévrose enlevée , on découvre une gaine superficielle particulière au tendon d’Achille, tendon lubréfié en bas et en avant, par une bourse muqueuse , et enveloppé en avant et sur les côtés, par un peloton adipeux considérable, dans lequel se ramifient simultanément l’artère péronnière postérieure et des filets du nerf saphène externe; vient ensuite le feuillet profond de l’aponévrose, appuyé, i° sur les muscles long fléchisseur propre du gros orteil en dehors, fléchisseur commun des orteils au milieu, et jambier antérieur en dedans ; ces deux derniers se croisant un peu audessus de ce point , de manière à ce que le long fléchisseur commun passe en arrière du jambier postérieur; a° sur les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs, logés dans une gaine propre, intermédiaire à celles du long fléchisseur commun des orteils etulu

fléchisseur propre du gros ; 3° sur les vaisseaux péronniers postérieurs.

Ces parties recouvrent profondément la face postérieure du tibia , du péroné , de l’articulation péronéo-tibiale inférieure , le ligament postérieur de l’articulation tibio-tarsienne, et la face postérieure de l’astragale.

Latéralement, l’aponévrose , confondue avec le périoste des malléoles, ne laisse aucune espace entre elle et ces éminences ; mais, plusbas que ces dernières et en arrière , on trouve l’anastomose des vaisseaux malléolaires et plantaires, des tendons contournés’, logés de chaque côté, dans une coulisse, qui d’abord était simple, mais qui dans ce lieu devient bifide, et recouvre les ligaments latéraux de l’articulation tibio-tarsienne, ainsi que les faces correspondantes de l’astragale. Ces tendons en dedans , sont ceux du jambier postérieur, qui marche parallèlement au bord interne du pied, et du long fléchisseur des orteils, qui s’enfonce sous la voûte calcanienne ; en dehors y ceux des péronniers latéraux, le court se dirigeant parallèlement au bord interne du pied, et le long s’enfonçant bientôt au-dessous du cuboïde.

Développement. — La région tibio-tarsienne , chez l’enfant , est très faible ; la malléole externe prolongée et épiphysaire , ne remplit qu’à demi ses fonctions ; de là l’impossibilité première , puis ensuite pendant long-temps, la vacillation delà station et de la marche.

I ariétés. — Ce point est le siège d’un grand nombre de variétés musculaires et vasculaires 3 près-

(jue toutes ont été notées à l’occasion delà jambe ; c’est dans ce point par exemple., que souvent commencent les dispositions anormales des artères tibiales et péronnière. Ajoutons que nous avons vu plusieurs fois, l’artère malléolaire externe fournir la pédieuse ; alors on ne trouvait pas cette dernière dans la position signalée , mais elle était reportée beaucoup en dehors , sous l’origine du muscle pédieux.

Usages . — Le coude-pied supporte le poids de tout le corps, et le transmet immédiatement à la dernière section du membre. Son mécanisme , dans cette transmission , est fort important et fort curieux* d’une^part, sa position, au-dessus du lieu où le bord interne du pied porte à faux sur le sol , et , de l’autre , la longueur de la malléole externe , placent le pied entre deux puissances égales et opposées, qui se détruisent réciproquement , dans l’état normal: l’une le porterait continuellement dans la rotation en dehors, sans la résistance de l’autre, qui agit en sens inverse. Détruisez cet équilibre, ou supposez-le détruit par une maladie, la déviation du pied, suite de sa rotation devient inévitable. Dans la marche, cette région devient le point du levier du pied où s’applique la résistance à mouvoir. On conçoit alors l’importance del’insertion perpendiculaire du tendon d’Achille , et celle de la saillie postérieure du calcanéum. Des mouvements de flexion , d’extension, d’adduction, d’abduction et de circumduction , se passent dans le coude-pied* les premiers sont exclusivement du ressort de l’articulation tibio-tarsienne ; les seconds, appartiennent

seulement aux articulations astragalo-calcanienne et scaphoïdienne.On conçoit (Fautant moins que quelques anatomistes aient dit , que l’articulation tibiotarsienne permet des mouvements latéraux , que lè-ur production empêcheraitle mécanisme du coudepied, et celui du pied. Dans les mouvementslatéraux, ou d’adduction et d’abduction, le pied est balancé dans cette région, par deux ordres de muscles opposés, les jambiers antérieur et postérieur d’une part, les péronniers de l’autre; muscles qui doivent se faire équilibre, pour que le mécanisme du coude-pied s’accomplisse régulièrement ; on verra plus bas l’application de ces faits à l’état pathologique.

Déductions pathologiques et opératoires. — Les lésions de cette région sont communes; ce qui découle naturellement de ses usages violents , pendant les efforts pour porter un lourd fardeau , pour sauter, etc. On a, dit-on, vu s’y rompre le tendon d’Achille ; sa force extrême doit néanmoins rendre cette lésion fort rare ; on concevrait assez facilement, chez l’enfant, qu’il se détachât du pied avec la partie postérieure du calcanéum, qui est contituée par une épiphyse dont la soudure se fait tard. Le tendon d’Achille peut bien plus facilement être divisé dans les plaies; dans tous ces cas, au reste, on sent de quelle importance il est de bien affronter ses deux bouts, pour avoir une cicatrice étroite, circonstance qui peut seule être regardée comme une guérison parfaite, puisque, dans ce seul cas aussi , les mouvements n’ont rien perdu de leur force. On sait Ses divers appareils qu’ont imaginé, dans ce but , les

65a ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE,

chirurgiens. Les blessures des artères tibiales etpéronnière, pourraient compliquer les plaies de cette région ; leur ligature n’offre rien de particulier qui n’ait été cfit à l’occasion de la jambe. Dans une chute , ou seulement pendant la marche, si le pied ne porte pas à plat sur le sol , il roule latéralement dans la région qui nous occupe ; si cette rotation n’est pas portée loin , elle ne produit pas d’accidents; mais si elle est très étendue au contraire, une douleur très vive et d’autres symptômes plus ou moins graves se manifestent. Le mécanisme de leur production , explique la dénomination générale d 1 entorse ,, donnée à la lésion elle - même. La rotation anormale , cause de cette maladie , peut se faire en - dedans , ou en dehors : d’où la distinction des entorses, en externes et internes. Pour concevoir le mécanisme de l’entorse , il faut se rappeler la nature serrée des articulations tibiotarsienne, astragalo-calcanienne et scaphoïdienne, et leur mécanisme. Lorsque le pied se porte dans l’adduction ou l’abduction , les articulations dernières , dans l’état normal ,. sont le centre du mouvement ; mais si une violence vient à forcer celui-ci au-delà de ses bornes naturelles, la tibio-tarsienne avec elles, devient aussi, le centre des mouvements morbides ; dans l’entorse la plus simple, les ligaments sont seulement un peu froissés , ils se rompent dans un cas déjà plus compliqué ; des luxations, des fractures , peuvent d’autres lois être produites. Plusieurs raisons concourent à rendre rare l’entorse externe, en même temps

qu’elles expliquent la fréquence de l’interne : le nombre des ligaments latéraux , la longueur de la malléole externe , et la tendance continuelle du pied à se porter dans l’abduction pendant la station, tendance dont nous nous sommes rendus compte, par la position interne du coude-pied , au-dessus de la concavité du bord interne de la dernière section du membre. L’entorse est toujours grave, parce que la rupture, ou au moins le froissement des liens articulaires du coude -pied, s’oppose à son mécanisme , empêche la marche et la station, et aussi parce qu’elle expose à une foule de lésions plus ou moins profondes des articulations de cette région. Pressées de dedans en dehors par l’astragale , les malléoles peuvent être rompues dans les grandes entorses. Le tibia ne saurait être fracturé au-delà delà malléole interne, à l’occasion de la seule rotation forcée du pied ; il n’en est pas de même du péroné ; ce qui tient à sa faiblesse plus grande, et à la flexibilité qui résulte de la première disposition ; voici , au reste le mécanisme de la production delà solution de continuité qui survient; rarement elle a lieu, dans l’entorse externe, cependant on l’ob-r* serve quelquefois ; alors l’astragale pressant de dedans en dehors la malléole péronnière , les ligaments latéraux péronéo - tarsiens cèdent, le péroné exécute dans son articulation péronéo-tibiale inférieure un mouvement de bascule , par lequel le sommet de la malléole se porte en dehors , tandis qu’il se courbe au-dessus du coude-pied , et ne tarde pas à se rompre. Le plus souvent, la frac-

tare du péroné survient , comme on i’a très bien remarqué , pendant l’entorse interne qui est aussi plus commune , pour des raisons déjà indiquées ; alors le mécanisme de sa production est bien différent. L’astragale, qui tend à se porter en dedans, produit la distension, quelquefois même la rupture du ligament latéral interne, tandis queles ligaments externes ne souffrent en rien ; la malléole péronnière arcboute bientôt par sa pointe, contre la face externe du calcanéum , qui la repousse en liant ; mais la solidité des articulations péronéo-tibiales s’opposent à cette ascension, et l’os seulement courbé dans un point, se fracture bientôt. Dans toute fracture du péroné , le fragment inférieur tiraillé vers le tibia, comme il a été dit à l’occasion de la jambe, exécute un mouvement de bascule, par lequel la malléole externe est éloignée en dehors de l’interne ; le diamètre transversal de la mortaise jambière s’accroît, et ne se trouve plus en rapport avec celui de l’astragale, la malléole externe ne soutient plus cet os, etl’équilibresetrouvedétruit entre les deux puissances qui dans l’état normal s’opposaient à la rotation du pied. De là des mouvements de latéralité , qui seulement alors se passent dans l’articulation tibio-tarsienne, toutes les fois que le pied appuie sur le sol , mouvements qui empêchent la station. Pour guérir la fracture du péroné, il faut ramener la malléole à sa distance accoutumée de l’interne , en contrebalançant Faction des puissances de déplacement, et en faisant basculer la malléole externe de dehors en

dedans; pour cela, beaucoup de chirurgiens se contentent, d’appliquer l’appareil ordinaire des fractures de la jambe , en remontant l’attelle interne , et descendant très bas l’externe, de manière à comprimer la malléole de ce côté. M. Dupuytren emploie un appareil, dont Faction est fondée sur la très grande résistance de l’appareil ligamenteux de l’articulation tibio-tarsienne en dehors, et sur l’intégrité des ligaments péronéo-tarsiens dans la plupart des fractures du péroné. Ce professeur exerce, sur le sommet de la malléole, à l’aide des ligaments latéraux externes, une traction de dehors en dedans, en portant et fixant le pied dans l’adduction. Ce moyen fort ingénieux ne saurait pourtant convenir à tous les cas, notamment aux fractures produites, comme on l’a vu dansles entorses externes, et compliquées de la rupture, ouau moins de la distension des ligamentslatéraux externes. Le premier appareil, que nous avons vu constamment employer avec succès par MM. Roux et Boyer, et que nous avons mis nous -mêmes en usage , est, au contraire, d’une application universelle. Bans les distensions violentes du coude-pied, il n’est pas très rared’observer la rupture des liens qui unissent l’astragale au calcanéum , la rotation du premier de ces os sur son axe, et sa luxation double sur la jambe et le calcanéum , maladie très grave, qui a nécessité souvent l’extraction de l’astragale luxé, mais que pourtant on a pu aussi quelquefois guérir par des moyens plus doux , par la réduction des parties déplacées. Les luxations ordinaires du pied, dans l’articulation tibio-tar-

sienne, ont ton jours un caractère fâcheux, à cause de la rupture des ligaments, circonstance aussi qui rend très facile la réduction, L’hydarthrosedu coude-pied est fort commune : elle se traduit à l’extérieur par deux tumeurs, placées au-devant des malléoles ; lieux en effet où l’articulation est le plus superficielle et le moins fortement soutenue. Les tumeurs blanches du coude-pied ne présentent rien de particulier. Il n’est pas rare de trouver des tumeurs synoviales sur les malléoles, chez les individus qui portent des chaussures élevées et étroites ; on voit en effet souvent le tissu cellulaire lâche de ces points, s’organiser enboursemuqueusesousl’influenced’une pressionlong-tempscontinuée.D’autresfoislespetites bourses muqueuses qui ont été signalées autour des tendons, en sont le siège précis. Il est plus rare de voir un véritable ganglion formé par l’accumulation de la synovie, dans la bourse muqueuse du tendon d’Achille. M. Roux a proposé, pour la résection des os de la jambe dans cette région, une méthode ingénieusement combinée d’après la structure de celle-ci : elle consiste à attaquer les os en dedans et en dehors, et à prolonger, les incisions nécessaires en avant, mais seulement jusqu’au faisceau des tendons fléchisseurs, qu’il importe de ménager. L’extirpation du pied , bien qu’indiquée par Hippocrate 1 comme peu grave, ne doit point être pratiquée , d’abord parce qu’elle laisserait à nu une surface osseuse très large, que l’on pourrait à peine recouvrir avec des lambeaux

1 Hippocrate, De articulis.

Formés seulement par la peau et quelques tendons; et , en second lieu , parce que toute la partie inférieure de la jambe gênerait , dans l’application d’un moyen artificiel convenable; la région du coude- pied est quelquefois le centre de la déviation du pied y dans le vice de conformation connu sous le nom de pied - bot , dans lequel , comme Scarpa l’a fort bien démontré , il n’y a pas luxation , mais seulement rotation des os suivant leur plus petit axe; le plus ordinairement pourtant, comme l’observe le célèbre professeur de Pavie , l’astragale ne participe pas à la rotation. Cependant sur un sujet que nous avons disséqué à l’hôpital des enfants malades , et qui portait deux pieds-bots par déviation interne bien marquée : d’un côté,, l’astragale avait sa position normale , de l’autre , il avait tellement roulé , qu’il était en rapport avec le tibia, par sa face interne. Au reste, abstraction faite des autres causes qui n’ont rien d’anatomique, lafaiblesse des muscles latéraux externes ou internes du coudepied, par le défaut d’équilibre qui en résulte, constitue une cause commune de cette maladie, sur laquelle le charlatanisme a si souvent bassement spéculé.