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lames de l’aponévrose et dans une petite gaine à part, on voit descendre le nerf cutané postérieur de la cuisse, accompagné d’une veinule qui se rend dans la saphène externe, puis, cette veine elle-même, et l’une des racines de son nerf, qui du reste offre des variétés qui seront indiquées à l’occasion de la jambe. Plus profondément , on aperçoit un espace lozangique, circonscrit par des masses musculaires, c’est le creux poplité, que forment, en dehors et en haut , le biceps, en dehors et en bas , le jumeau externe, le plantaire grêle embrassé par le premier, et le condyle du fémur caché par l’un et l’autre, en dedans et en haut , les demi-tendineux et demi-membraneux, parmi lesquels le premier est le plus superficiel, en dedans et en bas , le jumeau interne embrassé parles deux muscles précédents, puis le condyle interne, recouvert par tous les trois : le fond, ou la partie antérieure de cet espace est formé de haut en bas, par le fémur, par le muscle poplité qui recouvre le ligament postérieur de l’articulation, et plus médiatement par un peloton adipeux, qui sépare celui-ci des ligaments croisés et de la membrane synoviale. L’espace lui-même est resserré et moins allongé en bas ; il renferme beaucoup de tissu adipeux, trois ou quatre ganglions lymphatiques entourant les gros vaisseaux , et un paquet nerveux et vasculaire, formé de la manière suivante : superficiellement, la fin bifurquée du nerf sciatique, le nerf poplité interne , continuant le trajet du précédent, et placé un peu en dehors de la ligne médiane delà région; puis sur le même plan le nerf poplité externe, se di-
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rigeant en dehors, et accolé à la paroi externe, spécialement au muscle biceps ; plus profondément la veine et l’artère poplitées immédiatement accolées, la première postérieurement à la seconde , l’une et l’autre descendant de la paroi interne vers la ligne médiane, qu’elles atteignent dans l’intervalle des condyles du fémur. Remarquons enfin que le nerf poplité interne n’est pas immédiatement appuyé sur les vaisseaux , et que tantôt l’interne , tantôt l’externe seulement, plus souvent pourtant l’un et l’autre , envoient à cette hauteur leur filet destiné à former le nerf saphène externe ; que l’artère poplité, en bas; se place en dehors du nerf, en croisant sa direction, puis qu’ensuite, elle le croise de nouveau et en sens inverse , pour prendre par rapport à lui la position qu’on lui verra affecter à la jambe.
Développement. — Le genou, chez les enfants, est proportionnellement très volumineux , et proémine surtout en dedans. L’état demi-cartilagineux de l’épiphyse inférieure du fémur , est la véritable cause de cette disposition , qui ne s’efface complètement qu’après l’époque de la puberté. Chez le jeune enfant naissant, cette région est pendant long-temps demi fléchie , ce qui tient à la faiblesse des muscles 1 , mais certainement aussi à l’habitude de cette position , qui était forcée dans le sein de la mère : chez le vieillard, la seule faiblesse musculaire ramène le même résultat.
1 Y cet âge la rotule n’existe pas encore, à l’état osseux au moins , son ossification commence à deux ans et demi seulement.
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/ ariétés. — Chez la femme , le genou est toujours plus saillant en dedans que chez l’homme, en même temps il est aussi plus arqué en dehors ; cette double disposition est produite par la largeur considérable du bassin, qui tient écartée fortement l’une de l’autre l’extrémité supérieure des cuisses; d’où il suit que , pour les besoins de la station , les jambes, chez la femme, ne devant pas rester plus écartées que chez l’homme, chez elle aussi pour s’unir avec elles au genou, les cuisses sont obligées de faire un angle plus saillant en dedans, et plus déprimé en dehors à proportion.
On voit souvent ici , comme au coude , les vaisseaux et nerfs prématurément divisés ; il n’est pas rare de trouver, en effet, bien au-dessus de cette région, la séparation en deux branches du nerf sciatique : celle de l’artère poplitée est plus rare, mais a été vue quelquefois, par Portai, SandifortetRamsay . Chez certains individus , on trouve le ligament rotulien plus long que de coutume ; aussi par suite , la rotule dans une position plus élevée , et le genou légèrement fléchi , même pendant la station ; les auteurs ont encore signalé un aplatissement particulier de la poulie rotulienne du fémur, aplatissement qui dispose à la luxation , même sous la seule influence de l’action musculaire.
Usages. — Le genou est le centre des mouvements de flexion et d’extension de la jambe ; celle-ci y exécute aussi quelques mouvements latéraux, dans la demi-flexion. Cette région supporte le poids de tout le corps dans la station sur les genoux, attitude dans
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laquelle la peau est douloureusement pressée entre le sol et la rotule. On conçoit., au reste, les usages de la bourse muqueuse sous -cutanée, qui soustrait la peau aux déchirures, en lui permettant defuir, dans les mouvements, devant les puissances vulnérantes; dans les mêmes cas , le sommet de la membrane synoviale, tiraillé en haut par le petit muscle so us-crural , ne sauroit être froissé entre la rotule et le fémur.
Déductions pathologiques et opératoires. — Les plaies du genou sont fort graves , si elles pénétrent l’articulation ; l’étendue de la surface articulaire donne la mesure de l’inflammation violente qui peut en effet survenir. La position superficielle delà membrane synoviale sur les côtés de la rotule, explique la facilité delà pénétration des plaies dans ces points. Les lésions antérieures et latérales ne sauraient être compliquées d’une forte hémorrhagie ; il n’en est pas de même des postérieures, dans lesquelles l’artére poplitée et la veine qui l’accompagne, peuvent avoir été ouvertes ensemble , ou séparément. Ce dernier résultat est nécessairement produit par un instrument qui agit avec force d’arrière en avant , au milieu du creux du jarret ; le rapport signalé des deux vaisseaux ne laisse aucun douteà cet égard , en même temps qu’il explique la formation observée d’anévrysmes variqueux dans ce point. La section du nerf sciatique serait encore un accident très fâcheux, parce que la paralysie de toute la jambe en serait la suite presque nécessaire. Les fractures du genou poitent tantôt sur la rotule, tantôt sur le fémur, ouletibia. Les premières arrivent d’autant plus fa ci-
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lement , que la rotule affecte une position superficielle partout ; cependant souvent cette condition n’est pour rien dans leur production , qui est due tout entière à l’action des muscles extenseurs de la jambe. Ces solutions de continuité sont presque toutes transversales , ce qui permet de concevoir facilement la difficulté qu’éprouve le chirurgien , pour empêcher l’ascension du fragment supérieur, continuellement sollicité par l’action des muscles, tandis que l’inférieur reste immobile ; aussi , presque toujours, la réunion se fait-elle par l’intermédiaire d’une substance fibreuse , comme Pibrac l’avait bien observé , puisqu’il défia , dans le temps , les chirurgiens de toute l’Europe , de montrer une pièce anatomique qui établit le contraire. Aujourd’hui un semblable défi serait, toutefois, promptement accepté. A la suite des ruptures de la rotule, guéries par une substance intermédiaire , le malade éprouve de la faiblesse dans le membre , et le genou correspondant reste habituellement, un peu plus fléchi que celui du côté opposé. M. le professeur Boyer distingue les fractures simples de la rotule, de celles qui sont compliquées de la rupture de l’expansion tendineuse qui la recouvre en l’embrassant. Les premières guérissent plus facilement que les autres , et avec un écartement médiocre. Quant aux fractures longitudinales de la rotule , malgré la direction longitudinale de ses fibres, direction qui semble y disposer , elles sont fort rares , certainement faute de puissances qui tiraillent cet os transversalement ; au reste, le fait rapporté par La-
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motte, prouve qu’elles sont peu graves. Les fractures du fémur qui ont lieu immédiatement audessus des condyles, sont compliquées d’un déplacement curieux : le fragment inférieur sollicité par l’action des muscles jumeaux, se renverse en arrière dans le creux poplité ; en même temps, la rotule est reportée en avant, par le mouvement de bascule des condyles, et le genou présente une déformation singulière. Béclard, dans ses cours, disait avoir observé sur de vieilles femmes, des fractures delà partie supérieure du tibia , produites par la contraction des muscles fléchisseurs de la jambe, muscles qui aussi avaient tiraillé dans le creux du jarret le fragment supérieur; la résorption intérieure qui diminue l’épaisseur des parois des cavités des os, et la fragilité de ceux-ci causée par la prédominance de la partie calcaire, chez les vieillards, donnent une explication satisfaisante de ces fractures. Il faut une violence extérieure très grande, pour rompre les ligaments du genou ; aussi ses luxations qui ne peuvent avoir lieu sans cette rupture, à un degré plus ou moins complet, sont-elles rares et fort graves. Le plus ordinairement, on voit seulement un des condyles abandonner le tibia, tandis que l’autre reste placé dans la cavité du premier, la luxation alors est incomplète; la réduction dans ces luxations est toujours très facile , comme je l’ai éprouvé moi-même une fois à l’hôpital de la Charité ; la rupture des ligaments explique le défaut de résistance que l’on éprouve. La rareté des luxations antérieure et postérieure ne dépend pas, comme on l’a dit , de la ré-
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sistance des ligaments croisés , qui s’opposeroient tout aussi bien à la luxation latérale ; mais on doit en chercher la cause, dans les muscles plus ou moins nombreux, qui soutiennent efficacement l’articulation dans ce sens , tandis que les parties latérales ne jouissent que peu de cet avantage. La saillie du bord interne de la rotule est seule capable, comme l’observe M. le professeur Boyer, de rendre compte de la fréquence des luxations de cet os en dehors , saillie qui donne de la prise aux puissances capables de produire le déplacement. La conformation vicieuse du ligament rotulien, et celle de la poulie antérieure du fémur, vices dont il a été question, disposent tellement à ce changement de rapports, que même la seule action musculaire peut alors le produire; mais lorsque ce vice est porté très loin , la luxation devient un état permanent; alors la rotule , placée d’abord sur la partie latérale de l’un des condyles , glisse bientôt en arrière , le tendon commun au triceps et au droit antérieur est entraîné dans ce sens , et dépasse le centre des mouvements de l’articulation fémoro-tibiale ; d’ou il suit que les muscles auparavant extenseurs de la jambe , étant devenus fléchisseurs , la station ne peut avoir lieu. Béclard a prouvé par ses dissections, que telle était la cause de la flexion constante du genou, dans les cul-de-jattes, chez lesquels aussi la luxation de la rotule est le plus souvent congéniale. Des tumeurs synoviales ou ganglions apparaissent quelquefois au genou : tantôt elles ont leur siège dans la bourse muqueuse sous-cutanée, tantôt dans
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celle qui lubréfie la face postérieure du ligament rotulien ; nous avons , une fois, rencontré dans cette dernière, avec beaucoup de synovie, de ces corps étrangers libres et lenticulaires, dont il a été question à Foccasion de la région fessière. Du pus aussi peut s’accumuler dans la première , à la suite d’une contusion, à laquelle du reste l’expose sa position superficielle 3 dans un cas que nous eûmes occasion d’observer, l’abcès abandonné à lui-même, s’ouvrit dans l’articulation. Une semblable terminaison complique rarement les abcès du creux poplité , à cause de la résistance de l’articulation dans ce sens ; mais ici les collections purulentes ont un autre genre de gravité : elles sont diffuses , à cause de la laxité du tissu cellulaire , et si elles sont abandonnées à elles-mêmes, elles dissèquent les muscles, les vaisseaux et les nerfs, fusent vers la cuisse dans la gaine postérieure , ou vers la jambe le long des vaisseaux tibiaux , et dans l’intervalle des jumeaux et du solaire ; certains abcès du creux poplité sont formés par du pus venu de la cuisse , ou même d’un lieu plus élevé. L’artère poplitée est fréquemment le siège d’anévrysmes spontanés; phénomène qui a été diversement expliqué par les pathologistes : les uns ont dit en effet, que la raison devait en être cherchée dans la compression de l’artère, à son passage sous le soléaire contracté, compression qui, a-ton dit, détermine la stase du sang au-dessus; les a utres ont trouvé cette cause dans le tiraillement des vaisseaux, lors de l’extension forcée! de la jambe.
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L'anatomie nous démontrera 1 que l’opinion des premiers est inadmissible ; celle des seconds serait dans le même cas, si l’on supposait toujours l’artère saine et extensible ; nous avons vu, en effet, qu’elle forme quelques légères sinuosités, que surtout elle offre à l’intérieur des plis transversaux, qui appartiennent à sa membrane interne , plis réellement en réserve pour permettre l’extension du genou; mais, lorsque l’artère est malade, surtout lorsqu’elle est ossifiée, l’explication delà formation de l’anévrysme par rupture , paraît d’autant plus probable que le vaisseau a perdu son extensibilité, et qu’il a contracté une fragilité extrême. Lorsque l’artère anévrysmatique s’oblitère , que cela soit arrivé spontanément, ou bien que ce résultat ait été sollicité par l’art, , la circulation collatérale du genou devient d’une importance majeure, pour porter du sang dans la partie inférieure du membre; on conçoit alors l’usage de l’artère récurrente tibiale , qui conduit, directement, le sang, des artères articulaires dans la tibiale antérieure2. Les artères articulaires ellesmêmes sont oblitérées à leur origine, puisqu’elles naissent de la poplitée que nous avons supposée transformée en un cordon imperméable; cependant leurs ramifications dilatées , recevant du sang de la
1 V^oy. plus bas la jambe.
2 Tout récemment à l’hôpital Beaujon, nous avons disséqué un sujet, sur lequel l’artère poplitée était oblitérée d’un côté , et chez lequel, pendant la vie, l’artère tibiale antérieure ne recevait certainement du sang que par cette voie détournée.
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fémorale profonde, ou de ses branches perforantes, n’en continuent pas moins la circulation. Une pièce déposée dans les collections de la Faculté, ferait foi, au besoin, en cette matière. La naissance, souvent fort élevée des artères articulaires supérieures, permet de concevoir, après la ligature de l’artère fémorale pour la cure de l’anévrysme poplité, la non oblitération observée du tronc artériel , depuis la ligature j usqu’à la tumeur, disposition qui n’a jamais empêché la guérison. Au reste ce fait est en rapport avec l’action des ligatures sur les artères ; celles-ci généralement , s’oblitèrent au-dessus et au-dessous du point serré , mais seulement jusqu’à l’origine d’une grosse collatérale.
Outreleslésions physiques de l’articulation qui ont été indiquées , celle-ci est encore susceptible d’être spontanément affectée dans différents cas • des corps étrangers cartilagineuxs’yformentquelquefois; nous avons constaté deux fois 1 , ce queBéclard avait souvent proclamé , que ces corps prennent naissance dans les franges synoviales, en dehors de la cavité de la membrane de ce nom, que bientôt ils font une saillie variable dans l’article , et deviennent plus ou moins promptement libres par la rupture du pédicule qui les soutenait > ainsi ils offrent dans leur formation trois périodes distinctes, d’après lelieudeleur formation. Tout le monde conçoit que le nombre considérable des franges synoviales de cette articu-
1 Nous avons vu un de ces corps, développé dans le ligament adipeux.
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lation , explique la fréquence du développement, de ces corps étrangers, qui causent de vives douleurs lorsqu’ils s’interposent entre les surfaces cartilagineuses, et dont l’existence n’est pas même perçue dans les cas contraires. L’irritation habituelle de la synoviale du genou parla marche, donne la raison de l’apparition, presque élective, de l’hydarthrose dans cette région ; cette tumeur synoviale remonte d’abord en haut sous le triceps, au milieu du tissu très lâche qui unit ce muscle au fémur; puis la rotule est chassée en avant , et l’on voit céder l’expansion fibreuse qui embrasse ses bords ; d’où l’apparition de deux saillies latérales, parmi lesquelles l’interne est plus volumineuse, parce que de ce côté, l’articulation est faible dans une plus grande étendue. Ces deux saillies sont plus tendues, etplus saillantes pendantla contraction du triceps, parce qu’alors elles sont comme étranglées au milieu , par la rotule et le ligament rotulien; aureste, on a quelquefois pris pour une hydarthrose, le simple ganglion sous-rotulien dont nous avons parlé; il en diffère néanmoins par sa position inférieure. Le genou est très sujet à ces désorganisations articulaires plus ou moins profondes, désignées sous le nom vague de tumeurs blanches. Ici, en particulier, outre certaines maladies des os, des cartilages, de la membrane synoviale et des ligaments, que l’on a souvent ainsi qualifiées, on a encore confondu, sons ce nom, la tuméfaction morbide du peloton adipeux sous-rotulien, les maladies de la bourse muqueuse qui est au-devant de lui , l’altération simple delà masse graisseuse, qui sépare en
arrière les ligaments croisés du ligament; postérieur ; enfin, dans un cas fortremarquable, nousavonsconstatéquela tuméfaction tuberculeuse etscrophuleuse des ganglions poplités, était la seulelésion d’un genou qui avoit paru affecté de tumeur blanche. Des douleurs parcourent souvent le genou, suivant le trajet de son nerf postérieur, elles constituent la névralgie sciatique ; d’autres fois , dans la coxalgie spécialement, le genou devient le siège de douleurs sympathiques non moins vives, qui ont plus d’une fois abusé les médecins, et ont fait croire à une affection de la région 3 le nerf sciatique doit peut-être en être regardé encore commele conducteur,* sa position dans le voisinage de l’articulation de la hanche qui est lésée, permet en effet de supposer dans ces cas, qu’il est lesiége d’une irritation plus ou moins vive. Sil’ori voulait, dans la région du genou, lier l’artère poplitée qui la parcourt en arrière, dans un cas par exemple où elle aurait été ouverte largement , une incision devrait être faite perpendiculairement sur le milieu du creux du jarret, et l’on couperait successivement : la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, quelques ramifications du nerf cutané postérieur de la cuisse, et de la veine saphène externe, l’aponévrose fascia lata ; on laisserait en dehors les nerfs poplités externe et interne , la veine devrait être séparée de l’artère , et laissée également en dehors , et audevant d’elle , on trouverait l’artère entourée encore de plusieurs ganglions lymphatiques. Bien qu’elle ait été faite avec succès par plusieurs chirurgiens, et qu’elle soit conseillée par Brasdor ,
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l’amputation dans la contiguïté du genou , est généralement considérée comme moins convenable que celle delà cuisse; F étendue des surfaces articulaires qui j dans ce cas, sont exposées à Faction irritante de l’air, explique assez ce jugement sévère; toutefois, si l’on se décidait à la pratiquer, on ne devrait faire qu’un lambeau postérieur, dans lequel ' seraient les principaux vaisseaux et nerfs ; on conseille généralement de terminer par ce lambeau , et en cela , on se conforme aux règles générales des amputations à lambeaux 1 ; mais l’opération se fait à la fois plus rapidement et plus régulièrement , si l’on suit une marche inverse, et si, comme depuis long-temps nous le faisons exécuter aux élèves, que nous dirigeons dans la manœuvre des opérations chirurgicales, on plonge en arrière le couteau, pour tailler d’abord le lambeau unique. Cette petite infraction à des règles qui , au reste , souffrent quelques exceptions, n’a aucun inconvénient; il reste donc tous les avantages signalés.
