RÉGION DE LA PLANTE DU PIED
une violence extérieure très grande, poury causer des fractures : celles-ci sont souvent produites par la chute d’un corps grave ou le passage d’une roue de voiture, et alors elles sont compliquées d’un écrasement de tousles éléments du pied , lésion qui requiert le plus souvent une amputation. Excepté celle de l’astragale, qui déjà nous a occupé, la luxation est une maladie étrangère à la plante du pied, dont les articulations extrêmement serrées , permettent à peine quelques légers mouvements. Dans la station et la marche, le pied se gonfle, parce que son réseau vasculaire est distendu; telle est la raison pour laquelle une chaussure, qui d’abord paraissait appropriée à la grosseur du pied, devient , après un certain temps, beaucoup trop petite et fatigante; sous l’influence des mêmes circonstances, le diamètre transverse de la plante s’accroît un peu et les deux bords du pied se trouvent pressés avec une force d’autant plus grande, qu’ils deviennent de plus en plus saillants , par l’affaissement , léger à la vérité , de la voûte plantaire ; des ampoules ou phlyctènes sont les premiers effets de cette pression vicieuse, continuée quelque temps; si elle se répète pendant des mois entiers , elle produit des durillons, ou des oignons : les premiers, sont de simpl es callosités épidermiques ; les seconds, véritables ganglions, comme nous l’avons vérifié, consistent dans la formation accidentelle d’une bourse muqueuse sous-cutanée , dans laquelle s’accumule de la synovie. La peau de la région sous-plantaire du pied , est habituellement le siège d’une transpiration fé-
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tide, dont la suppression a souvent causé de graves accidents ; son extrême abondance est considérée par le professeur Lobstein , comme une maladie ; c'est peut-être plutôt un symptôme de maladie. La sécheresse ou l’humidité de la plante des pieds , sa chaleur plus ou moins âcre , et son refroidissement , fournissent aux pathologistes des signes importants dans les maladies profondes de l’organisme. O11 a su ingénieusement mettre à profit les relations sympathiques du diaphragme et de la plante des pieds , pour déterminer les mouvements respiratoires chez les nouveaux -nés, ou pour les rétablir chez les asphyxiés ; enfin, cette partie, par sa sensibilité exquise, ses sympathies, et le nombre de ses vaisseaux , a du paraître très propre à des applications révulsives : applications qui sont devenues d’une utilité journalière. Au dos de cette région , l’inflammation est à la fois moins grave et beaucoup moins doloureuse qu’à la face opposée ; la résistance de la peau et de l’aponévrose, très grande dans le dernier point, moindre dans le premier , surtout les différences qui ont été signalées dans le tissu sous -cutané, telles sont les causes évidentes de cette différence pathologique.
Nous avons observé, à l’hospice de Bicêtre , un individu dont le pied conservait beaucoup de roideur dans tous les mouvements , et ne pouvait être fléchi pendant la marche, ce qui causait une claudication habituelle ; sa mort nous permit de constater qu’il existait sur lui , une ankilose de toute la partie plantaire du pied. Nous avons
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conservé la pièce anatomique. Quant à l’ankilose partielle des os du pied, elle est beaucoup plus commune , et cause beaucoup moins de gêne. On peut, pour diverses maladies, amputer le pied dans différents points; son extirpation ne convient jamais. On désigne la première opération par la qualification impropre cF amputation partielle du pied 1 . Ces amputations peuvent être faites dans l’articulation tarso-métatarsienne , ou dans celle de l’astragale et du calcanéum , avec le scaphoïde et le cuboïde; celle-ci, que Chopart a consacrée et pour laquelle il a donné une ingénieuse méthode , que M. le professeur Richerand a rendue plus sure , en apprenant à se servir des rapports de la tubérosité du scaphoïde avec l’articulation , a pour fâcheux résultat, la section de tous les -tendons fléchisseurs du pied, sans l’altération de ses principaux extenseurs ; d’où le renversement du moignon dans le sens ) * de l’extension , et la pression de sa cicatrice sur le sol, pendant la marche. L’amputation dans l’articulation tarso - métatarsienne , pour laquelle M. Lisfranc a proposé un procédé fort avantageux , est plus difficile et convient dans \ moins de cas, mais offre l’inappréciable avantage,
! de conserver à la plante du pied ses tendons fléchisseurs et extenseurs, ce qui rend la station et la marche plus faciles. Àu reste, le procédé deM. Lis-
1 il y a ici pléonasme. Les termes amputation du pied. - signifient ablation d’une partie du pied.
franc est rigoureusement fondé sur la disposition anatomique de la région qui nous occupe ; pour Je mettre à exécution , on doit se rappeler , i° que les parties molles dorsales sont peu abondantes, que l’inverse a lieu pour les chairs sous-plantaires, d’où le précepte de tailler un seul lambeau inférieur ÿ ’2° que les surfaces articulaires tarsiennes sont très élevées en dedans et surbaissées en dehors , d’où le précepte de faire le lambeau court dans le dernier sens, et long dans le premier, en l’arrondissant de dehors en dedans ; 3° que le niveau de l’articulation en dedans , correspond au milieu dû bord interne du pied, tandis qu’en dehors il est plus évidemment placé derrière la tubérosité du cinquième métatarsien ; 4° que la ligne articulaire, généralement oblique de dehors en dedans, et d’arrière en avant, présente un certain nombre de flexions. Les deux artères plantaires, en bas, en haut la pédieuse et la dorsale du métatarse, tels sont les vaisseaux à lier après cette opération. M. Bouchet, de Lyon, a fait avec succès, la simple extirpation des trois derniers métatarsiens, et des orteils qui les supportent y on pourrait certainement extirper de même les internes, mais l’opération serait plus grave, si ce n’est immédiatement, au moins dans ses suites 3 car, dans la station et la marche, la tête du premier métatarsien spécialement fournitaubord interne du pied un utile point d’appui. L’expérience ne no us a pas appris ce qui arriverait dans ce cas, mais l’anatomie permet de supposer, que la station se ferait péniblement, et que souvent le pied se renverserait de manière à tour-
lier sa face inférieure en dehors1 . D’après ces considérations, nous regardons l’amputation du premier métatarsien , dans sa continuité, comme rationnelle, seulement dans les cas où la tête de celui-ci est malade ; dans toute autre circonstance , nous pensons qu’il vaut mieux se contenter d’extirper simplementlegros orteil. La conduite contraire nous paraît beaucoup trop légèrement conseillée par les auteurs.
2° Les orteils.
Les orteils sont les appendices terminaux du pied. Ce sont eux qui reproduisent les plus grandes analogies entre le pied et la main; aussi pourraiton presque se dispenser de les décrire , en renvoyant à la description des doigts. Gardons-nous de tomber dans cet excès; et, tout en considérant les orteils et les doigts comme très analogues, ne méconnaissons pas en même temps les différences qui caractérisent les premiers.
Les orteils , au nombre de cinq , n’ont pas de nom spécial , si l’on en excepte les deux extrêmes, qui sont
1 Tout récemment, un exemple est venu nous fortifier dans cette idée; un malheureux paysan, qui avait perdu le gros orteil et l’os du métatarse qui le supporte, par suite d’un écrasement du pied, vint, il. y a quelques rj mois, se présenter au bureau central d’admission des hôpitaux; son pied offrait la déviation indiquée, toutes les ! fois qu’il le posait sur Je sol poui s’y appuie r. Nous eûmes toute la peine imaginable pour détourner de lui l’idée de se faire couper le pied plus loin , comme ou lui avait > conseillé.
désignés par les épithètes de gros et de petit; les autres , et ceux-ci eux-mêmes, sont désignés par leur position numérique, de dedans en dehors.
La longueur des orteils est tellement répartie, que le deuxième, dans l’état de belle nature, remporte, sous ce rapport, sur tous les autres; vient ensuite le premier; les autres ensuite déclinent successivement de dedans en dehors. Le second orteil est l’analogue du doigt médius à la main, nonseulement pour ce qui regarde la longueur, mais encore, comme nous le ferons remarquer, pour la disposition musculaire.
Excepté le premier , tous les orteils sont le plus ordinairement recourbés en bas ; direction qu’exagère pourtant la pression vicieuse des chaussures trop étroites que nous portons; les orteils dans l’état naturel, sont tous placés sur le même plan; le premier 11’est pas plus mobile que les autres , disposition qui établit le caractère du pied.
Les orteils sont plus courts, et tous, excepté le premier, moins gros que les doigts. Ce sont presque là les seuls points par lesquels leur surface extérieure diffère de ceux-ci. Ajoutons néanmoins, et cela est de la plus haute importance , que l’extrémité adhérente des orteils est plus profondément cachée que celle des doigts, la membrane interdigitale qui les unissait chez Fembryon, ayant persisté dans une plus grande étendue; le fond de l’angle interdigital des orteils est distant de dix lignes, du niveau de l’articulation métatarso-phalangienne.
Structure. — -Les orteils ont en miniature, excepté
le premier, la structure des doigts. Des phalanges en nombre égal , de forme analogue, réunies par des articulations semblables à celles des doigts, constituent leur squelette; des os sésamoïdes se développent plus promptement qu’aux doigts, danslesligaments antérieurs de leurs articulations, ce qu’il faut sans doute attribuer aux frottements plus rudes et plus fréquemment exercés sur eux par leurs muscles fléchisseurs. Sous le rapport des muscles extenseurs, les orteils sont, en général, mieux partagés que les doigts ; ils ont deux extenseurs communs , l’un grand et l’autre petit (le pédieux) ; ce dernier n’envoie pas de tendon au petit orteil , le premier, de même, n’envoie rien au gros, qui a son extenseur propre. Les muscles lombricaux viennent, pour les quatre derniers orteils, s’adjoindre à leurs extenseurs, et concourent à former leur membrane fibreuse dorsale. En somme , le gros orteil et le deuxieme ont, comme le pouce et l’index, deux extenseurs; les troisième et quatrième orteils en ont un de plus que les doigts médius et annulaire; le seul petit orteil est plus mal partagé que le petit doigt, et n’a qu’un tendon du grand extenseur commun , auquel pourtant on voit s’adjoindre souvent une bande tendine use du tendon dupérorinier antérieur 1 . Sous le rapport du nombre et de la disposition des gaines qui les enveloppent, les fléchis—
1 Le péronnier antérieur est l’analogue de l’extenseur propre du petit doigt, qui au pied a reçu une autre destination.
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seurs des orteils ressemblent à ceux des doigts; ils en diffèrent seulement en ce que leurs tendons sont de volume inégal, et aussi parce que le plus long fléchisseur est phalangettien. Des muscles latéraux adducteurs et abducteurs existent ici , comme à la main ; le gros orteil en a un interne, et deux externes, l’un oblique , l’autre transverse ; il est ainsi mieux partagé que le pouce. Pour les autres, la disposition est la meme que celle des doigts , si ce n’est que les muscles adducteur et abducteur du deuxième orteil, sont tirés des interosseux dorsaux ; à la main au contraire , c’est seulement le médius qui offre ce caractère. Les artères, les veines et les vaisseaux lymphatiques, sont absolument disposés comme aux doigts. Les nerfs n’en diffèrent pas non plus ; au dos, ils émanent du musculo- cutané et des saphènes; les filets de ces derniers sont bornés, dans l’état ordinaire, au gros et au petit orteil. A la face inférieure, les nerfs des orteils sont fournis par les plantaires ; l’interne envoie, comme à la main le médian, aux trois premiers orteils et au côté interne du quatrième; l’externe s’étend au petit orteil et au bord externe du quatrième, il est analogue du cubital. La peau, l’ongle, les tissus cellulaire et adipeux , n’ont aucun caractère qui n’ait été indiqué à l’occasion des doigts. Une bourse muqueuse se rencontre souvent en dedans de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. Malgré l’analogie qui rapproche , comme on vient de le voir, les éléments des orteils et ceux des doigts, nous avons pu encore signaler jusqu’à présent quelques traits différentiels; mais dans les
rapports de ces éléments, l’analogie est poussée jusqu’à la similitude la plus complète , au point que des détails à ce sujet, deviendraient de simples répétitions , après la description des rapports des doigts.
Développement. — Les orteils sont les premières parties dumembre pelvien et du pied, qui soient bien dessinées chez l’embryon. lia été question ailleurs de la membrane qui les réunit tous dans les premiers temps; ajoutons queleur séparation commence tard , et s’arrête promptement, au point que dans l’état normal et chez l’homme adulte même, comme onl’a vu, les orteils se trouvent encore réunis à leur base dans une certaine étendue, à peu près comme dans les oiseaux gallinacés.
Variétés . — Dans les enfants , les orteils sont presque droits et très mobiles, les proportions naturelles ne sont pas encore détruites; mais, plus tard, l’usage des chaussures arrête leur accroissement, leur fait affecter une forme très recourbée , à tel point qu’ils touchent souvent le sol , non plus par leur face inférieure en totalité , mais par leur extrémité onguéale seulement ; leur mobilité diminue souvent beaucoup, et ils deviennent roides par suite de la soudure de leurs phalanges. Lorsque les ongles sont abandonnés à eux-mêmes, ils croissent lentement, mais presque indéfiniment, et prennent la forme recourbée des griffes des animaux carnassiers.
Les variétés plus spéciales des éléments des orteils sont toutes peu importantes; elles ne modifient en rien la disposition générale qui a été signalée; ces va-
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riétés consistent surtout dans l’augmentation ou la diminution des tendons des muscles extenseurs ou fléchisseurs; toutes les autres sont semblables à celles des doigts.
Usages. — Les orteils peuvent être fléchis , étendus, portés dans l’adduction , l’abduction ou la circumduction. Quelquefois, seuls, ils supportent le poids de tout le corps, dans la station sur la pointe des pieds; c’est leur fonction ordinaire, dans [les animaux digitigrades. Dans la progression et toutes ses variétés , les orteils se détachent du sol par un mouvement de rotation , dont le centre est dans leur extrémité onguéale, qui reste appuyée la dernière.
Déductions pathologiques et opératoires. — Les orteils peuvent être plus ou moins nombreux, qu’il a été dit; dans le premier cas, plus rare, tantôt l’orteil surnuméraire a la texture des autres ; tantôt il n’en a que la forme , c’est une simple végétation que l’on peut emporter avec l’instrument tranchant. On dit avoir observé dans certaines familles , que l’excès dont il vient d’être question, se reproduisait constamment. Les orteils, ou seulement quelquesuns d’entre eux, peuvent être réunis jusqu’à leur extrémité libre ; d’autres fois, comme nous l’avons observé, leur séparation est incomplète; ces vices de conformation, simples arrêts de développement, peuvent encore être facilement corrigés par des incisions 1 . Les chaussures trop étroites déterminent
1 Depuis que cet article et celui des doigts sont rédigés, M. Gaillard, élève de l’hôpital Beaujon, nousamontré eta
souvent la flexion forcée des orteils : cette déviation peut; dans le principe ; être corrigée par le repos et F usage de chaussures plus larges ; mais, à la longue ; les articulations phalangiennes et métatarsophalangiennes se déforment , et Forteil conserve pour toujours sa direction vicieuse ; une semblable déviation peut encore; suivant M. Boyer, être le résultat de la rétraction du tendon extenseur; dont la section a suffi quelquefois pour guérir la maladie. Dans ces cas; l’extrémité de Forteil et de l’ongle appuient sur le sol , pendant la station ; de là des douleurs vives qui rendent celle-ci impossible; douleurs queproduit surtout lerefoulement de l’ongle, dans la matrice quil’entoure; ces phénomènes morbides sont encore bien plus marqués dans la progression , au moment où la pulpe de Forteil se détachedu sol, après
bienvoulunousdonnerunemain, sur laquelle existent deux doigts seulement ;îeplus externe, qui, au premier abord, ressemble au pouce, est assez clairementformé par la fusion en un seul, du pouce et de l’index; en effet, sa première phalange appuie sur les deux premiers métacarpiens à la fois ; et, bien qu’il soit lui-même pourvu presque seulement d’une phalange et d’une phalangette, cependant on trouve encore, dans la partie interne de l’articulation qui réunit ces deux os, un rudiment de phalangine. L’autre doigt, pour la longueur, représente assez bien le médius; il est conformé comme dans l’état régulier. Au reste, sur la même pièce, il existe seulement trois os du métacarpe; les deux premiers s’articulent entre eux supérieurement et inférieurement, et, dans ce dernier sens, ils s’unissent, comme nous l’avons déjà dit, avecle premier doigt. On peut aisément reconnaître tous les os du carpe, mais ils sont soudés et réunis en un seul.
le mouvement de rotation dont il a été question dans ces cas, l’extirpation de Forteil est souvent le seul moyen de guérison. Dans la station et la marche, la pulpe des orteils refoulée par le sol, presse l’ongle de bas en haut, et lorsque celui-ci est taillé trop court, et que son extrémité ne dépasse pas celle de Forteil , ses angles Firritent, et déterminent Finfîammation du pli cutané qui l’entoure ; la pression exercée long - temps sur l’extrémité de l’ongle par les chaussures , amène le même résultat, en refoulant l’extrémité tranchante et adhérente de l’ongle contre le fond de sa matrice. C’est cette phlegmasie très douloureuse, que l’on a décrite sous le nom ftonjxis , ou d’ongle rentré dans les chairs; comme elle porte sur l’organe sécréteur de l’ongle, il est tout simple de voir diverses altérations de celui-ci en être le résultat, sa chute, son ramollissement, etc. La pression des chaussures, qui détermine la plupart des maladies de ces petits organes , est encore la cause du développement des cors , tumeurs toujours formées par une sorte d’hypertrophie locale de la couche cornée (ou albide superficielle ) de la peau ; l’épaississement de l’épiderme que l’on remarque en même temps , est tout-à-fait accessoire. Sur la face interne de l’articulation métacarpo-phalangienne du gros orteil, on trouve souvent un engorgement chronique d’un autre genre, c’est un véritable ganglion développé dans la bourse muqueuse qui a été signalée ; nous en avons disséqué plusieurs, et jamais nous n’avons vu que le kyste communiquât avec la synoviale de Far-
ticulation voisine, comme l’assurent quelques personnes. Les orteils, comme les doigts, peuvent être le siège du panaris ; le froid les affecte promptement, et en détermine facilement la gangrène. A cette occasion , tout le monde répète que F éloignement des orteils du centre de la circulation est la cause de cette disposition funeste ; toutefois l’anatomie nous a démontré que, malgré cet éloignement, la circulation des orteils est très active, et se fait pardès vaisseaux fort nombreux, proportionnellement à leur masse ; précaution que la nature a prise comme dans plusieurs autres parties extrêmes du corps, le nez et les oreilles , afin de corriger, autant que possible, cette tendance au refroidissement, et, par suite, à la congélation ; précaution aussi qui démontre que l’explication est tout-à-fait gratuite. La surface large par laquelle ces parties se trouvent en rapport avec l’air , le refroidissement rapide qui doit en résulter, est la véritable et la seule cause que l’on puisse admettre. On fait rarement les amputations des phalanges des orteils, mais l’extirpation > de ceux-ci en totalité, est une opération consacrée, ï à laquelle on ne doit substituer, comme nous l’avons dit, l’amputation de l’os du métatarse dans sa continuité, que lorsque la tête de celui -ci est malade. Cette extirpation , au reste , est rendue plus difficile ) que celle des doigts, par la position plus profonde de l’articulation métatarso-phalangienne.
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TABLE
