DE LA RÉGION SIIS-LT-AVICULAIRE

lion , à rexception do la veine axillaire , qui ne passe point dans l’intervalle des scalènes , mais fjlisse au-devant. La veine jn^julaire externe vient se terminer en avant de la ré{^ion sus-cla’^icnlaire, dans le tronc précédent, après avoir reçu les veines sus-scapulaires.. On y trouve des gang^lions lymphatiques en grand nombre , les uns sont superficiels, les antres profonds j ils se continuent avec ceux de l’aisselle , avec les latéraux du col, et reçoivent tous les vaisseaux lymphatiques de la région , même ceux de la face postérieure du col, beaucoup de la région costale, du membre correspondant, et quelques-uns qui viennent du poumon en remontant du médiastin. Cette région appartient à l’origine du plexus brachial pour lequel paraît formé l’intervalle des scalènes; les branches antérieures des quatre derniers nerfs cervicaux et celle du premier dorsal y concourent d’une manière très simple, par réunion angulaire; chacun d’eux reçoit un filet anastomotique du grand sympathique. C’est de ce point que partent le nerf thoracique postérieur , nerf respirateur externe de Charles Bell, le nerf diaphragmatique accolé successivement aux parties externe, antérieure et interne du scalène antérieur et toutes les autres branches du plexus cervical superficiel, qui' lui-même est placé dans la région du sterno-niastoidien. Parmi ces branches nerveuses, les unes sont ascendantes, les sus-clavieulaires , sus- acromiales et les cervicales profondes; d’autres sont ascendantes , les filets

ANATOMJK TOPOGRAl'niQUR.

toulieii y (inriculaii'e , ol; carvicain: supevficioh ou soiis-cuLanés , qui se diri^^ent aussi eu avaiU; le nerf spinal simple ou divisé en plusieurs filets, tra^'^rse en haut l’espace sus-claviculaire, et eu sort bientôt pour se jeter dans le trapèze. Toujours on rencontre fort peu de (graisse dans ce point j le tissu cellulaire y est partout très lâche, si ce n’est entre la peau et le peaucier.

Rapports. — Les organes que nous venons d’énumérer, et dont nous avons rappelé les dispositions les moins bien connues et les plus importantes, ont entre eux des connexions qui doivent maintenant nous occuper. Le premier plan est formé par la peau, dont les glissements sont faciles, non que ceux-ci s’exécutent immédiatement sur le peaucier, mais bien au-dessous de lui -, vient ensuite une couche mince, mais dense de tissu cellulaire qui unit intimement la peau au muscle peaucier; celuici forme un troisième plan avec une lame cellulaire v dans laquelle il se perd en arrière. Au-dessous existe r une couche constituée par les filets descendants du plexus cervical, seuls en bas, réunis au nerf spinal en haut, etàla veine jugulaire externe en avant. Cette dernière, en se terminant, traverse la couche suivante, formée par le muscle scapulo-hyoïdicn , le feuillet profond de l’aponévrose cervicale en avant, une lame cellulaire dense en arrière; au-dessous, a unedistance delà clavicule, et suivant une direction indiquée, se trouvent V artère cerwicale transverse, ^ la scapulaire supérieure y la veine sous-clavière , qno 1 1 l’on aperçoit à peine, tant elle est exactement, cachée 'f |

DF. L.V RÉ(;iON sus-n. A.V1(;U1..AIRE,

entre la première cote et la clavicule. Dans un plan plus profond encore, pai-ait en avant, le muscle scalèiie antérieur croi.sé parle nerf phrénique et sur lequel s’appuie en haut la petite artère cervicale ascendante ; en rt/r/è/r le muscle scalène po.stérieur divisé en plusieurs faisceaux distincts. Dans l’intervalle de ces deux muscles on trouve l’origine du plexus brachial, collé contre le scalène postérieur, et placé en haut et en dehors de l’espace triangulaire; en bas sur la première cote , 1 artere axillaire accolée au coté postérieur du scalène antérieur, séparée de la veine par toute l’épaisseur de ce muscle, et du plexus brachial par un interstice cellidaire notable ; ces parties, au reste, sont réunies par un tissu cellulaire non adipeux ettrèslache. Enfin sous les scalènes , on rencontre : les apophyses transverses et l’artère vertébrale s’introduisant dans leur canal à une hauteur variable , les derniers muscles intertransversaires et l’artère cervicale profonde entre la sixième et la septième apophyse transverse ' .

Développement. — Le développement de cette

' Toile e.st clans Tctat régulier, la région su.s-claviculairc , comme nous l’avons conçue, comme Béclard Ta décrite dans le cours cju’il fit sur cette matière à la Faculté en 1821; elle est formée de tous les organes que l’on trouve au fond du creux sus-claviculaire dont les limites .sont si précises. .\insi j)résentée , cette région est simple, naturelle et susceptible surtout de se prêter à une foule d’applications chirurgicales ; mais elle change tout-à-fait de caractère si on y fait entrer, contre l’apparence extérieure, le muscle sterno-ma.stoïdien, une partie du trapèze et des muscles postérieurs du col ; si, en d’au-

ANATOMIK TOPOGRAPHIQUE.

rL*(jioii suit, celui de là clavicule et, du col eu [général.

VaviéLés. — Plusieurs variétés de la plus haute iinportauce, se rattachent à ce point j elles ont trait à son étendue en hauteur, et à la disposition plus ou moins anormale des vaisseaux et de quelques muscles. Dans les mouvements d’ahaissement et de traction en avant de l’épaule, cette région s’agrandit beaucoup , son artère principale s’aperçoit dans une plus grande étenduej les mouvements inverses produisent sur elle une disposition inverse. Dans l’inspiration , le sinus sus-claviculaire de la plèvre remonte plus hautj quelquefois l’artère cervicale transverse naît de l’artère axillaire dans l’intervalle des scalènes, ou même hors cet intervalle. Dans ces deux cas, elle traverse le plus ordinairement les mailles du plexus brachial; d’autres fois, comme sur la planche n® 4j l^s deux branches de terminaison réunies à leur origine dans l’état régulier, naissent isolément : l’une, la superficielle de la sous-clavière, l’autre, la profonde de l’axillaire entre les scalènes. L’artère scapulaire supérieure présente quelquefois cette dernière disposition; souvent, elle est une branche très reculée de la cervicale transverse, et alors elle ne se trouve nullement dans l’espace sus -claviculaire. Il est commun de voir l’artère vertébrale

très termes, ou la limite par des lignes tirées de l’articulatiou stcrno-claviculaîre a la partie anterieure de l’apophyse mastoïde , et de la partie postérieure de cettedernière, à l’articnlation acromio-clavicniairc.

T)E LA PxRr.lON SUS-r.LAVir.lTLAIRE. 9.9.7

ont peu dans le canal des apophyses transverses, pins haut c[nc de contnnie; mais ce qui est excessivement rare , ce que j’ai vu une fois , c’est le passa^^e de la veine avec l’artère axillaire, dans l’intervalle des scalènes. Le mnscle scapulo -hyoïdien vlenl. quelquefois se terminer dans cette région sur la clavicule; quelquefois aussi le scalène moyen de Sœmmering , sépare en deux faisceaux le plexus l)rachial; rarement s’interpose-t-il tout-à-fait entre l’artère et les nerfs.

Déductions pathologiques et opératoires. — Les plaies delà région sus-claviculaire peuvent être des plus graves; elles peiwent déterminer immédiatement la mort, si le tronc artériel principal est oifvert ; une hémorrhagie grave pourrait être encore la suite de la lésion des artères cervicale transverse, et scapulaire .supérieure. La position de cette dernière, l’expose à être ouverte par les fragments d’une fracture de la clavicule, s’ils étaient poussés en arrière avec violence. La lésion du plexus brachial entraînerait avec de vives douleurs , une paralysie plus ou moins complète du membre thoracique correspondant; les plaies c[ui pourraient l’atteindre, .sont celles qui affecteraient la partie postérieure de l’espace. La gêne de la respiration indiquerait la ble.ssLire du nerf diaphragmatique en avant; enfin, dans l’inspiration et dans l’abai.ssement de l’épaule, un instrument vulnérant conduit même horizontalement au niveau de la clavicule , pourrait à la fois dans l’intervalle des scalènes , léser l’artère axillaire cl, ouvrir la cavil.é de la ])lèvre ; à ])lus forte

'>0.r> ANATOMIE TOPOr.RAPHIQUE.

raison, cette plaie pénétrante serait-elle produite ])ar lui , si rinstiTiment agissait dans le même lieu obliquement en bas et en dedans. Chez les jdithysiques , on voit quelquefois s’eu(jor(ïer les {janr^lions lymphatiques profonds de l’espace sus-claviculaire; l’anatomie nous a révélé la cause de ce phénomène en nous indiquant le trajet vers eux de quelques vaisseaux lynq^hatiques pulmonaires. Qu’elles siéf)^ent dans les ganglions lymphatiques , ou seulement dans le tissu cellulaire, les tumeurs de cette région se portent vers la peau , si elles sont en dehors de l’aponévrose, elles glissent vers l’aisselle lorsqu’au contraire celle-ci les recouvre ». Les abcès offrent à un haut degré ces caractères : pour cette raison, ils doivent être ouverts de bonne heure , même les superficiels de peur qu’après avoir éraillé l’aponévrose , ils ne descendent dans Faisselle. Les incisions superficielles cjue l’on se propose de pratiquer en ce lieu , si rien ne s’y oppose, doivent être faites perpendiculairement,

' Allan ijurns., ioc. cit., avance que toute tumeur qui soulève le trapèze et le sterno-mastoïdien , est plus profonde que le muscle omo-hyoïdien. Cette proposition n’est pas comple'tement exacte : ce qui a e'té dit du feuillet profond de l’aponévrose, feuillet qui passe sous le sternomastoïdien et adhère au muscle omo-hyoïdien, le montre incontestablement; il suffit en effet pour qu’une tumeur, un abcès par exemple, soulève le sterno-mastoïdien, qu’il se soit développé sous lui en dehors de l’aponévrose profonde , comme j’en ai observé un exemple à l’hôpital de la Cdiavité; mais alors la tumeur est extérieure au muscle omo-hvoïdien,