DE LA RÉGION SUS-GLAVICULAIRE

pour ne pas intéresser beaucoup de nerfs superficiels; si elles doivent être profondes, la direction transversale est plus convenable pour éviter les artères cervical transverse et scapulaire supérieure. Ces incisions déterminent toujours des douleurs que les malades rapportent au moignon de l’épaule, suivant le trajet des nerfs sns-acromiens. Cette région contenant l’origine du plexus brachial , c’est ici que l’on doit placer les sangsues, les vésicatoires, etc., lorsqu’on veut agir surceplexus, dans les paralysies dn membre thoracique. La portion de jugulaire externe qui occupe ce point, doit être comprimée dans la nhlébotomie cervicale; mais on ne l’ouvre jamais parce qu’elle y est profonde. L’artère axillaire, dont les pulsations sont facilement senties à travers la peau sur la première côte, peut aussi y être comj^rimée dans les opérations que l’on pratique sur le bras ; pour arriver à ce but , il faut , comme lorsqu’on veut la lier , déprimer et tirer en avant le moignon de l’épaule , puis presser avec le doigt de haut en bas et très légèrement de dehors en dedans, de manière à agir perpendiculairement à la cote , mettant ainsi l’artère entre deux résistances opposées , l’une passive, l’autre essentiellement agissante. Cette compression pourrait aussi être faite à l’aide d’un instrument, mais le doigt est préférable. Dans les cas de plaie de l’artère principale , peut-être serait-il imprudent de la découvrir pour la lier ; en effet , le simple débridement de la plaie extérieure pourrait faire périr le malade d’hémorrhagie, avant

U.Jo ANA'rOiVllK 1'01’<JGKAI>JIJQUE.

tjiie Ton fui parvenu à lier le vaisseau j il serait pré-f‘érai)le de comprimer sur la première cote. C’est surtoLit dans les anévrysmes du creux de l’aisselle, (.pie la li[;ature de ce troncconvient ; mais souvent, dans ces cas, la clavicule est tellement refoulée en haut, (^ue l’opération devient impossible, tant est rétréci l’espace sus-claviculaire. Qu’il suffise, pour le prouver, de dire que l’un des plus habiles chirurgiens, M. Aslley-Cooper, a été forcé d’y renoncer dans cette circonstance. Au reste, pour découvrir ce vaisseau, on conseille de faire un incision ou verticale ou transverse. Déjà j’ai montré par l’anatomie , que si la première ménage plus (|ue la seconde les nerfe susclaviculaires , elle a plus qu’elle le désavantage d’exposer à la lésion des artères cervicale transverse et scapulaire supérieure. Pour ces raisons , je crois (^Li’il convient d’adopter l’incision transversale. Elle ne doit pas être faite trop près delà clavicule, pour ne point tomber sur l’ailère scapulaire supérieure j il ne faut pas non plus s’en éloigner de plus d’un travers de doigt, car on couperait la cervicale transverse. La peau, le peaucier, les filets sus-clavicu- 1 a ires du plexus cervical, telles sont les couches que d’abord on incise de dehors en dedans, puis on déjette en dedans l’extrémité inférieure de la jugulaire externe avec le muscle scapulo-hyoïdien j on coupe une lame cellulo-fibreuse qui est sur le plan de ce muscle en arrière, et l’on rencontre bient(>(, en avant le scalène antérieur : on le suit juscfu’à la première cote, et là, derrière lui, on trouve l’artère ([UC l’on soulève, de dedans eu (h.'hors, en p<u l;;ul

DE LA RÉGION SUS-GLAVJGGLAIRE. ‘2?> l

lin des düif^ts dans la plaie^à la rencontre de la sonde cannelée, pour enipéclier celle-ci de heurter le plexus, ou de prendre une de ses branches; le tissu cellulaire lâche cpii entoure ce vaisseau, rend facile le dernier temps de cette opération. Pendant ces manœuvres néanmoins , le patient éprouve de vives douleurs c[ui retentissent dans tout le membre correspondant, et jusqu’à l’extrémité des doig;ts. Ce phénomène est le résultat de l’ébranlement nécessaire du plexus brachial. Faut-il, pour faciliter l’opération , couper en tout ou en partie le scalène antérieur ? Si on voulait suivre ce conseil donné par M. Diquiytren, il faudrait dans le premier cas, bien prendre garde de couper avec le muscle, le nerf phrénique qui lui est accolé en dedans. On devine en effet, ce qui arriverait : le diaphragme perdrait, du côté correspondant, sa faculté contractile; si on faisait une simple section externe du scalène, cet accident serait impossible. Au reste , on peut se dispenser de cette précaution : on conçoit encorelorsqu’on fait la ligature de l’artère axillaire à cette hauteur, combien il faut exactement se rappeler les variétés anatomiques qui ont été signalées; car, si au moment de soulever l’artère axillaire , on s’apercevait qu’elle fournit une branche volumineuse près du lieu où elle doit être liée, la ligature devrait être mise au-dessus de cette origine , ou bien après la ligature du tronc, il faudrait faire celledela branchcfournie parlui ; faute d’une semblable précaution , on pourrait voir survenir une héuiorrhagie, coiimui lorsipiel’arl.ènî iliacpie externe

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE, a ele liée au-dessous de l’épigasi.rique, quoique cepeudaiit.les eircoiist.aiiees anatomiques nesoientpas tout îi-fait les memes. Si le muscle scapulo-hyoïdien {gênait J il faudrait le couper après l’avoir soulevé sur une sonde cannelée. Il sera question , plus tard , de la ligature de la sous - clavière en dedans des scalènes.

PARAGKAPnK DEUXIEME.

Régions artificielles et complémentaires de la portion tracliélienne du col.

Ces régions sont au nombre de deux ; l’une est constituée par le groupe des organes qui appuient sur les deux faces du muscle steriio-cléido-mastoïdien , l’autre, parla réunion de ceux qui entourent la carotide primitive en bas , et en haut la carotide interne qui fait suite à la première.

Pour peu que l’on y réfléchisse , on sentira combien cette division était importante , pour faire la topographie complète du colj et aussi, pour ne ])oint morceler les rapports de la carotide , et ceux du muscle sterno-mastoïdien. Si je ne m’abuse, les élèves en retireront quelques avantages , parce qu’elle aidera la mémoire , et les praticiens trouveront qu’elle est éminement chirurgicale.

1° Rëgiou sterno-mabtoï(liennc.

Cette région est constituée par des limites précises : en avant et en arrière, ])arlcs bords antérieur et postérieur saillans sous la peau du muscle sternomastoïdien ; en bas, ])ar le sternum et la clavicule;

DE LA RÉGION STERNO-MASTOÏDIENNE. 2.33 en haut, par l’apophyse mastoïcle du temporal. Sa forme est celle d’un reclcuiglc très allongée, et sa direction est oblique en bas et en avant, de telle manière qu’elle passe presque de la partie postérieure du col à l’antérieure. Observons, au reste, qu’elle est constituée par le groupe d’organes qui correspondent aux deux faces du muscle sternomastoïdien , lorsque la tête est tenue relevée sur le rachis et la face dirigée en avant.

En dehors, la région sterno-mastoïdieniie forme une saillie qui trace plus ou moins fortement dans toute son étendue j le . muscle qui lui sert de base. Dans la dyspnée on remarque sur sa partie moyenne, une ligne qui la croise en diagonale de haut en bas et d’avant en arrière ; c’est le relief de la veine jugulaire externe.

Struclurc. — Eléments. — La face latérale des vertèbres cervicales presque partout, seulement en bas leur face antérieure répondent à cette région , dont néanmoins le muscle sterno-mastoïdien forme la base. Une foule d’autres organes s’y trouvent encore, mais par une si petite fraction de leur étendue,.que je m’abstiens de les énuméreiq d’autant plus que leur description n’offre rien de propre à l’espèce d’anatomie qui nous occupe ; disons seulement que le plexus cervical, improprement appelé superficiel, occupe tout entier ce point, avec une chaîne de ganglions lymphatiques que l’on appelle sous-s te rn o-mastoiclien s .

20 RappoHs. — Les rapports sont fort simples en dehors du muscle sterno-mastoïdien ; les or-

ANATOMIE TOPOGH A1>HIQUE.

{jancs y conslâtiieiil; des plans hieri distincts j mais il n’en est j)lns de même aii-dessons de Jni ; cependant je pense que présentés avec métliode , ils deviendront meme là intellifjibles pour tout le monde.

I® En dehors du muscle sterno-masLoïdieu on trouve successivement : unepremière couche formée par une peau- fine, et couverte tout au plus d’un léger duvet; puis un tissu cellulo-graisseux d’une densité moyenne; une troisième couche formée au milieu par le peaucier , en bas par le feuillet superficiel de l’aponévrose cervicale, en haut par un tissu cellulaire très dense sans être lamelleux; au-dessous de cette couche et au milieu de la région , un tissu cellulaire lâche jamais adipeux, dans lequel marche de haut en bas et d’avant en arrière la veine jugulaire externe etles cutanés cervicaux du plexuscervical , filets qui croisent la veine en l’enlaçant au milieu du col ; au-dessus de la partie moyenne de la région , dans ce même tissu cellulaire, monte perpendiculairement le filet auriculaire du même plexus. Une autre couche est formel enfin par le muscle sterno-mastoïdien , lui-même traversé dans sa moitié interne par le nerf spinal.

Au-dessous du sterno-niastoidien les rapports doivent être étudiés inférieurementxv\-à.ç.s,%o\ss> du muscle scapulo-hyoïdien ; au milieu, entre ce muscle et la portion mastoïdienne du splénius; et en haut au niveau de ce dernier.

En bas , on trouve une couche cellulaire très lâche et non adipeuse dans laquelle pa.sse près de la <'lavicule la portion recourliéi' de la veine jugulaire

DF. I.\ RÉGION STFRNO-MASTOÏDIENNE. ‘2-^5

externe antérieure; viennent ensuite le feuillet profond de l’aponévrose cervicale et le muscle scapulohyoïdien auquel il est uni; puis au niveau du faisceau sternal du muscle sterno-wastoïdien, une portion de la région carotidienne que nous examinerons plus tard ; mais au niveau de la portion claviculaire du meme muscle on aperçoit : la veine sousclavière en bas, et en s’élevant successivement, l’artère sus-scapulaire et la cervicale transverse entourées deganglionslymphatiques, plus profondément, le muscle scalène antérieur croisé par le nerf phrénique et cotoyé en dedans parl’artère tliyroidienne inférieure. Toutes ces parties enlevées, on arrive sur l’artère sous-clavière au moment où elle atteint la première cote etfournit toutes ses brandies dans l’état régulier ; placée plus superficiellement du côté droit , on la trouve aussi de ce côté , voisine de son origine au tronc braebio - céphalique ; le canal thoracique croise en arrière , celle du côté gauche.

yJu milieu sous le sterno-mastoïdien , on trouve: le plexusnerveux cervical superficiel, entrelesmailles duquel sont logés une foule de ganglions lymphatiques; au-dessous la branche cervicale ascendante delà thyroïdienne inférieure, l’insertion aux apophyses transverses des muscles grand droit antérieur delà tête, scalènes, angulaire du scapulurn et splénius du col ; puis les apophyses transverses elle.s-mémes et l’artère vertébrale dans leur canal.

Idi haut, le sterno-mastoïdien enlevé, une première couche se présente, formée simplement par le splénius de la tète; au-dessous une seconde.

constituée en nvanl par l’extrémité postérieure du dig^astrique et le petit complexus, en arriéré par l’artère et la veine occipitales qui se déjja^ent de dessous le petit complexus, par l’extrémité atloidienne des deux obliques de la tête et le bord externe du grand complexus j sous le petit complexus, les vaisseaux occipitaux dans une partie de leur trajet, puis le droit latéral de la tête, et enfin l’artère vertébrale entre l’atlas et l’occipital,

ariétés. — On voit quelquefois deux veines jugulaires externes Souvent les artères cervicale transverse et scapulaire supérieure , naissent hors de cette région dans la sus-claviculaire j il en a été déjà question.

Déductions pathologiques et opératoires. Les plaies de la région sterno-mastoïdienne , d’après ce qui vient d’être dit, doivent être surtout redoutées en bas, parce que là si elles sont un peu profondes, elles peuvent être compliquées de la lésion de l’artère carotide et des vaisseaux sous-claviers; au milieu, on doit craindre dans les mêmes cas la lésion du plexus cervical, et en haut celle des vaisseaux occipitaux et de l’artère vertébrale. Néanmoins, il faut observer que la lésion de cette dernière sera plus facile entre l’altas et l’axis, où elle forme une courbure qui la met sur le niveau du sommet des apophyses transverses. C’est dans cette région, et à travers toute son épaisseur en bas,

’ Voy. la pl. IV.

DE LA RÉGION STERNO-.MASTOÏDIENNE.

que Ton a donné le conseil d’opérer pour lier l’artère sous-clavière sur le Lord trachéal du scalène antérieur; opération difficile à cause de la profondeur du vaisseau, et surtout en raison de la proximité de la carotide et du confluent des veines sous-clavière et jug^ulaire ; opération téméraire enfin, à mon avis, parce qu’on ne peut saisir l’artère sous-clavière que lorsqu’elle a fourni toutes ses branches , et parce que celles-ci devant servir au rétablissement de la circulation dans le membre correspondant , elles entretiendraient nécessairement la fluidité du sang^ dans le tronc jusqu’à la ligature; de là loi\s de sa chute, une hémorrhagie presque inévitable. Pour donner au reste une idée de la difficulté de cette opération , il suffit d’ajouter que pour l’exécuter il faudrait couper successivement : la peau, le feuillet superficiel de l’aponévrose cervicale, le muscle sterno-mastoïdien, le feuillet profond de l’aponévrose précédente; on devrait éviter la veine jugulaire antérieure qui perce le dernier, déjeter en avant la veine sous-clavière, en haut les artères susscapulaire et cervicale transverse, laisser en dedans la veine jugulaire interne et l’artère thyroïdienne inférieure, et alors seulement on pourrait soulever l’artère en dedans du scalèfie antérieur, se gardant encore /le prendre au-devant d’elle les nerfs phrénique , pneumo-gastriquc et derrière le canal thoracique à gauche. C’est dans cette région que l’on ouvre la veine jugulaire externe pour la phlébolomie cervicale , ayant soin de ne pas le faire

ANATOATIF. TOPOCRAI'H IQIIF lont-à-fnil, nii inilien du col , pour éviter les nerfs cervienux siiperliciels. Souvent le muscle sternomnstoïdien est déjeté en dehors pardes tu meurs rjanj^lionnaires , le plus souvent symptomatiques. Les abcès sus-sternaux et sus-claviculaires, fusent facilement d’une de ces ré^jions dans l’autre en suivant le feuillet profond de l’aponévrose cervicale audessous du sterno-mastoïdien j j’en ai vu plusieurs exemples. Enfin on a donné le conseil de cou])er au bas de cette réjjion le muscle sterno-mastoïdien, dans les cas de rotation parmanente de la tôle, rotation déterminée tantôt par la contraction convulsive, tantôt par la paralysie de l’un de ces muscles. Dans le premier cas, c’est dit-on le muscle convulsé qu’il faut couper, c’est le muscle non paralysé dans le second ; dans celui-ci on conçoit la réussite de l’opération ; mais dans celuilà , la tête doit être entraînée dans une rotation inverse par le muscle laissé intact et non malade. Les rapports inférieurs et profonds du muscle sternomastoïdien font de suite concevoir la nécessité de le couper sur une sonde cannelée, pour éviter les g^ros vaisseaux qu’il recouvre. M. Boyer croit que rarement cette opération convient ; cependant, je tiens de M. le professeur Richerand lui-même, qu’il l’a souvent pratiquée avec succès.