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rions : son étendue aiitéro - postérieure mesure la distance du sternum au rachis j sa larg^eur est surtout considérable en bas , et aussi en haut; au milieu , cette région est plus étroite que partou t ailleurs, disposition qui l’a fait comparer à une X.

Cette région offre deux faces latérales lisses, et donnant insertion à la racine du poumon , à l’union de leur tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs. La face gauche est convexe en bas et au milieu, elle est aussi un peu déviée de ce côté; la face droite présentte une concavité dans le même point.

Structure. — Eléments. — Parmi les organes du médiastin , la plupart le traversent seulement, d’autres viennent s’y terminer sans y avoir leur origine, d’autres enfin y naissent pour se porter ailleurs ; très peu appartiennent en totalité à la région : le cœur et son enveloppe , les vaisseaux qui y arrivent, ceux qui en partent, la portion œsophagienne tlu conduit alimentaire, la fin de la trachée et l’origine des bronches , la veine azygos, le canal thoracique, beaucoup de ganglions lymphatiques rendez-vous commun des vaisseaux lymphatiques des organes de ce point, le nerf vague, les nerfe cardiaques , la portion thoracique du trisplanchnique , les nerfs et les Vaisseaux diaphragmatiques supérieurs avec une lame de chaque plèvre, tels sont les j)lus remarquables de ces éléments ; mais on trouve encore un tissu cellulaire et adipeux fort lâche, des vaisseaux appelés médiastins, et quelques autres qui appartiennent aux différents organes énumérés,

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE, notamment, aux bronches , à Toesopha^^e , au péricarde et à l’aorte.

9.0 Bappovts. — Les rapports examinés d’avant en arrière, sont très compliqués en raison du nombre considérable des organes; aussi , pour les étudier, diviserons-nous le médiastin en deux portions : l’une cardiacjue , l’autre sus-cardiaque.

ylu niveau du cœur, les couches suivantes apparaissent successivement derrière la moitié inférieure de la région sternale : i° une couche cellulaire et adipeuse lâche; 2ola partie antérieure du péricarde; * 3® le cœur, l’origine des grosses artères, la fin de la veine cave supérieure; et si l’on veut analyser les rapports plus particuliers des éléments de ce jilan, on y trouve : tout-à-fait antérieurement, le ventricule droit, l’artère pulmonaire et l’auricule droite; plus profondément , la cloison oblique des ventricules ; plus loin encore, le ventricule gauche, l’aorte que cachait l’artère pulmonaire, l’appendice auriculaire gauche, l’oreillette droite en totalité , et la veine cave supérieure ; enfin, tout-à-fait en dernier lieu, l’oreillette gauche etses veines. Telles sontdanslepéricarde les parties que traverserait nu instrument qui serait porté directement d’avant en arrière, et tel est l’or-

dre suivant lequel ces parties seraient lésées ; 4® jours dans cette portion cardiaque du médiastin ,

* Observons qu’en raison de la convexité de la face latérale gauclie du médiastin refoulée par le cœur, la plèvie gauche lecouvre un peu le péricarde en avant, et que celui-ci est en rappport avec la région costale de ce cote.

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mais plus profoiidéinent, la partie postérieure du péricarde^ 5° beaucoup de ganglions ^ l’œsophage placé sur la ligne médiane ayant sur ses bords les cordons œsophagiens des nerfs pneumo-gastriquesj 6*^ l’aorte à gauche, la veine azygos à droite, le canal thoracique au milieu; 7® une couche cellulo-graisseuse lâche, au milieu de laquelle rampent les nerfs splanchniques , les artères et veines intercostales ; 80 le rachis.

Au-dessus du cœur, derrière la moitié supérieure delà région sternale, on trouve successivement , d’avant en arrière : une couche cellulo - grais-

seuse lâche, au milieu de laquelle se trouvent quelques ramuscules de l’artère mammaire interne ;

inférieurement un prolongement du péricarde, supérieurement la veine sous - clavière gauche dirigée obliquement en bas et à droite ; 3^ un plan regardant d’abord en avant, puis s’inclinant à droite et à gauche pour se contourner autour des bronches , et formé dans sa premihj'e portion , par l’aorte, le tronc brachio- céphalique, et la veine cave supérieure ; plan formé dans sa portion ohli(pLe à gauche, par la fin de l’ai’tère pulmonaire, le ligament artériel, par la crosse de l’aorte que contourne en bas et en arrière le nerf récurren I , par lesartères carotide et sous-clavière gauches, en dehors desquelles glissent les nerfs vague et phrénique correspondants, nerfs accolésd’abord puisséparés en bas ; plan enfin, constitué dans sa portion ohlujue a droite, par la courbure de terjninaison de la veine azygos comparable à la crosse de l’aorte sous beaucoup derapports,courbure

3o2 ANATOMIK 'I'()f>Of;RAI'iriQUE.

(3H dehors de laquelle (jlisseiU les nerfs vafjne et phrénique , comme à {gauche j /}.o on trouve supérieurement et sur la li(^ne médiane, la fin de la trachée ayant à sa (gauche le nerf récurrent de ce coté j en bas, un losange circonscrit par les bronches et les deux branches de l’artère pulmonaire, losange rempli de ganglions lyjnphatiques j 5» Fœsophage dévié à gauche, et placé derrière la bronche de ce côté ; 6oraortc,la veine azygos, ctle canal thoracique intermédiaireàrun etàl’autrej 70 un tissu cellulaire lâche oùrampent les vaisseaux intercostaux supérieurs, et quelques filets du trisplanchnique j 8^ la fin des muscles longs du col j 90 le rachis. Le tissu cellulaire lâche et abondant, qui lie tous les organes du médiastin, communique très facilement en haut, avec celui du col sous l’aponévrose cervicale , en bas , avec celui de l’abdomen dans deux points : au-

devant de la colonne vertébrale, par l’ouverture aortique; 2® en avant, par l’intervalle triangulaire sous-sternal de la région diaphragmatique.

Avant d’arriver sur tous ces organes, en pénétrant par la face latérale du médiastin , il faut atteindre la plèvre qui leur est unie intimement en bas par un tissu cellulaire, au milieu duquel se trouvent : les vaisseaux et nerfs diaphragmatiques un peu plus longs à gauche, en raison de la convexité de cette face du médiastin à laquelle ils sont collés , vaisseaux et nerfs obliquement dirigés en bas et en arrière, et })ar conséquent superficiels en haut , et profonds en bas, plus profonds à gauche qu’adroite, et passant au-devant de la racine du

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poumon, qui les sépare du nerf vajpie. La racim; du poumon sort du médiastin, plus près de ses bords supérieur et postérieur, que de ceux qui sont opposés ÿ elle est formée , d’avant en arrière : lo par les veines pulmonaires ; par l’artère pulmonaire; 3° par la bronche entourée de vaisseaux lymphatiques et de ganglions lymphatiques, ayant au-devant d’elle le plexus pulmonaire antérieur, que forment des filets du pneumo - gastrique et du plexus cardiaque, ayant derrière elle le nerf vague et le plexus pulmonaire postérieur. Remarquons enfin que la racine du poumon sépare de chaque côté les nerfs phrénique et vague, et qu’elle seule, dansle pointtrès circonscrit de son existence , peut servir de limites aux médiastins antérieur et postérieur des auteurs ; division mauvaise , parce qu’elle ne peut être exactement tracée.

Développement. — Le médiastin n’offre d’abord chez l’embryon aucune déviation latérale , le cœur lui-même étant tout- à- fait sur la ligne médiane ; c’est seulement vers trois mois de vie fœtnle que se manifeste sa déviation ; dans les premiers temps, et même encoreaprèsla naissance, lemédiastin contient le thymus qui forme sa première couche sous la région sternale , couche générale d’abord , mais qui se retire ensuite vers la partie supérieure. Cet organe s’atrophie tout-à-fait après la naissance; et ( liez l’adulte, sa place, comme on l’a vu, est seulement occupée par une couche celJulo-adipeuse : la graisse de cette région est nulle chez le fœtus, elle est peu abondante cliez l’enfant, elleexisteen proportion

3o4 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

iHoycnncdaus rd(je adulte^ et doininc toujours dans la vieillesse.

/ ariétés. — Le médiastin est convexe à droite, dans le cas de transposition des viscères, ou même dans la simple déviation du cœur. Dans le premier cas, tous les organes du médiastin qui se trouvent ordinairement à gauche sont à droite, et réciproquement. On voit quelquefois sortir de cette région , sur le plan de la crosse aortique, des artères surnuméraires, artères qui se portent au col, la thyroïdienne iiiférieure ou la vertébrale. Les nombreuses variétés de l’aorte et des artères qui en partent, si bien décrites par Meckel et surtout par Tiedeman dans son magnifique ouvrage, n’impriment en général à cette région aucune modification quant à ses rapports j cependant il en est quelques-unes qui font exception. Je citerai surtout l.i bifurcation et la réunion alternatives de l’aorte, qui circonscrit ainsi par ses branches, un cercle dans l’aire duquel se trouve le conduit aérien et l’œsophage j et cette autre variété dans laquelle l’aorte se divise dès son origine en deux brandis, qui, ainsi que dans les reptiles, contournent chacun la bronche correspondante en forme de crosse, puis se réunissent derrière le cœur en un seul tronc.

Le médiastin, moins étendu en hauteur chez la femme, est encore considérablement diminué dans ce sens, chez celle qui est enceinte.

Déductions patholo piques et opératoires. — On a dit que cette région peut manquer tout-à-fait : M. le professeur Cruveilhier a vu un fœtus chez le-

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quel line de ses lames pleurales n’existail; pas, c’était la {Tauclie; le cœur était libre dans la cavité ]>ulmonaire correspondante. M. Breschct-a consigné la relation d’un semblable fait dans le numéro de son Bcpertoire d’ anatomie pathologique. Dans le cas de bifidité de la région sternale, celle du médiastin est à nu j leméme résultat est artificiellement produit par l’ablation d’une portion du sternum. Les plaies de cette région sont d’une gravité qu’expriment assez les fonctions importantes des parties qu’elle renferme; elle est tellement remplie d’organes vasculaires, que ses lésions sont généralement mortelles par l’irémorrhagie à laquelle elles donnent lieu. Un instrument vulnérant qui agit horizontalement et directement d’avant en arrière, ne peut atteindre le médiastin qu’après la région sternale, si ce n’est sur le coté gauche et enbas, lieu où le médiastin venant se mettre en rapport avec la région costale, celle-ci doit être préalablement traversée en bas; les rapports indiqués démontrent assez que si les instruments n’ont pas pénétré profondément, le péricarde seul peut être ouvert, ou avec lui les cavités droites du cœur et l’artère pulmonaire, tandis que plus profondément les cavités gauches et l’aorte seraient intéressées ; l’épaisseur des parois des ventricules permet de concevoir leur lésion sans pénétra- ( ion dans leur cavité , ce qui a été observé. Les cavités gauches du cœur et d’autres organes profondément placés dans le médiastin, peuvent être intéressés en premier lieu, si l’instrument vulnérant agit de dehors en dedans; il faut que la plaie soit bien profonde

3of) ANA'I’OMIF, rOPOCllAlMIIQUF.

pour ([UC l’œsopli.'ifjo soir, oiiverl . La saillie latéiale {^a 1 1 elle (lu riKid iasti 1 1 , cl; spwâa 1 ernen 1; eel I e d 1 1 cæ tir e r de son enveloppe^ a sii(^g-éré aux chirurfjiensrid(ied(‘ faire la ponction du pcricarderempli desiirositô, opération vantée surtout par Senac , et exécutcie parDesault. Senac donne le conseil de percer le troisième espace intercostal , à deux travers de doi^jts du sternum , en dirigeant le trois-quarts obliquement en bas , que l’on ait fait ou non une incision préalable aiixmuscles. Dans cette opération, on évitebien la lésion de l’artère mammaire interne et de ses branches, mais on ouvre la cavité de la plèvre. Aureste, cette circonstance fâcheusesi elle étoitla senledevrait sans doute être négligée, si l’incertitude du diagnostic de l’hydro-péricarde , et l’exemple deDesault, qui ouvrit un kyste du médiastin croyant être dans la poche cardiaque, ne montraient amplement toute l’imprudence d’une pareille tentative, qui expose au danger de blesser le -cœur , et de faire périr immédiatement l’individu. Telle n’est point la méthode proposée par Skieldrup et M. Laënnec, méthode qui consiste à trépaner inférieurement le sternum,' et à ouvrir le péricarde, seulement lorsque le toucher a démontréFexistence d’unliquidedans sa cavité. C’est par le même moyen qu’il conviendrait d’ouvrir un abcès superficiel dumédiastin , dontlepus en séjournant pourrait désunir les éléments. Les abcès du médiastin ont quelquefois fusé vers la paroi abdominale au niveau du creux dcl’estomac, après avoir dilaté l’ouverture sous-xiphoidienne du diaphragme. J’ai vu un cas de ce genre. Ces abcès peuveul (Vre

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formé par du pus arrivaiitdcla ré^^ion cervicale : C(* <pii a été dit à l’occasion de cette réj^ioii, démontre poiirtantque ce sontsenlemeiit ceux qui siègent sons l’aponévrose cervicale , qui peuvent se comporter ainsi. Les vertèbres dorsales elles-mêmes cariées dans leur corps, donnent lieu à des abcès par congestion qui fusent sous l’aorte, dans le tissu cellulaire très lacbeqnirentourc, et se portent dans l’abdomen , à travers l’hiatus aortique du diaphragme. Les ganglionsbronchiques ou œsophagiens se tuméfient souvent, et sympathiquement dans le plus grand nombre des cas ; alors ils compriment l’œsophage et déterminent la dysphagie , ou bien ils aplatissent la trachée et gênent la resjiiratioii , ou bien encore, après avoir produit ces accidents, ils s’abcèdent et s’ouvrent dans l’œsophage, dans la bronche gauche ou à la fois dans run et l’autre, comme mon ami M. le docteur Léveillé m’en a montré un cas. L’aorte à son origine, ou dans sa portion descendante, peut être le siège d’anévrysmes : ceux qui se développent dans sa portion ascendante, se portent spécialement vers le sternum qu’ils détruisent pour venir faire saillie au dehors j ils s’ouvrent aussi quel- (juefois dansla région médiastinej ces tumeurs compriment en arrière la trachée, dans laquelle on les a vues s’ouvrir, ou bien elles se développent latéralement vers les poumons qu’elles affaissent quelquefois, après les avoir appliqués contre les cotes. Les anévrysmes qui se forment aux dépens de la crosse aortique, peuvent encore attaquer la région sternale à gauche et en haut, affaisser l’œsophage, et la

.3o8 ANATOMIK TOPOORAPHIOUK.

trachée dans lesquels ilss’ouvrenlxjuelquefois eu ai’rière j en bas , ils portent leur influence sur la racine du poumon gauche j en haut, ils peuvent se développer vers le col. Le nerf récurrent est presque toujours fortement comprimé dans les anévrysmes de la crosse aortique, surtout dans ceux qui se développent en bas et en arrière, ce fait a paru suffisant à quelques personnes , à M. Bourdon en particulier , pour expliquer l’aphonie qui complique si souvent ces tumeurs , phénomène dont on se rend encore mieux compte par la cQjnpression qu’elles exercent sur le canal aérien . 'Lèslmiévrysmes de l’aorte descendante raédiastine, en se développant en avant, compriment l’œsophage , et refoulent le cœur , au ])oint de faire croire , comme je l’ai vu, à une affection de cet organe; l’erreur au reste est d’autant plus facile que des battements doubles , sont ressentis par le malade plus fortement, et surtout plus superficiellement que de coutume. Ces tumeurs détruisent la colonne vertébrale à gauche, et, chose digne de remarque, ici comme dans tous les autres points , les os cèdent beaucoup plus promptement que les fibro-cartilages intervertébraux ; sans doute parce que ces derniers plient sous les battements, en raison de leur élasticité; ils finissent pourtant par être aussi détruits. J’ai vu un individu qui portait une tumeur anévrysmale tellement volumineuse et tellement ancienne de 1 aorte descendante thoracique, qu’après avoir fait saillie dans la cavité pulmonaire gauche et refoulé le poumon , elle avait détruit l’extrémité postérieure des