DE I.A RÉGION COSTO-ILIAQUE

des lui appaitiemiciit : les droits et pyramidaux sur la li(;ne médiane, le grand dorsal en arrière, les deux obliques et le transversc sur les côtés ; leur tlcscriptioii ii’appartient pas à l’espèce d’anatomie qui nous occupe^ rappelons seulement, que le bord inférieur du grand oblique en se repliant de bas en haut, et d’avant en arrière, forme le ligament de Gimbernat ^ et se continue avec les aponévroses foscia Iransversalis et fascia iliaca , ainsi qu’on le dira en décrivant le pli de l’aine; que ce repli forme l’arcade crurale, ligameni de Fallope ou de Poupart, arcade dont la direction est oblique en bas et en dedans; et que celle-ci est fixée sur l’épine antérieure et supérieure de l’iléum, sur le pid^is , et mesure par sa longueur l’espace compris entre ces deux points. Sur l’iléum l’adhérence de l’arcade crurale est simple , elle se sépare au contraire sur le pubis en deux faisceaux; l’un, pdier externe de U aune au, est inférieur, et fixé sur l’épine du pubis; l’autre, pdier interne de L’anneau, est supérieur, et se terniine au devant de la symphyse en se croisant avec celui du côté opposé. Entre ces piliers se trouve une ouverture oblique, c’est Vanneau inguinal, dont la base appuie sur le pubis, tandis que son coté supérieur, correspondant au point de séparation des deux piliers , est formé par quelques fibres tissues perpendiculairement à la direction de ceuxci. En se réfléchissant ainsi, l’aponévrose de l’o-

I Pins loin il sera pins amoIemejU cjneslion de ce li^anien l.

v3'i4 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE,

blifjue externe forme un sinus ou {jonttière ouvert en haut, sur le tiers externe duquel se fixent les muscles oblique interne et transverse confondus ; tandis que leur bord inférieur est charnu et horizontalement dirig;é , différant en cela de celui du grand oblique j il résulte de cette disposition inverse, que le petit oblique et le transverse en dedans, ne s’adossent pas à l’aponévrose du grand oblique, dans un intervalle triangulaire, qui correspond , ainsi que nous le verrons, à la paroi postérieure du canal inguinal j les trois muscles de la paroi abdominale qui nous occupe sant aponévrotiques en dedans et en avant, et forment aux muscles droit et pyramidal, une gaine complète en avant, incomplète en arrière j sur la ligne médiane, ils sont réunis entre eux , et avec ceux des côtés opposés dans un raphé tendineux, qui constitue la ligne blanche-'^. Considérée comme une partie spéciale, cette ligne est fixée en haut, à l’appendice xiphoïde, en bas , sur le pubis. Ses faces antérieure et postérieure sont unies intimement à la peau et au péritoine j beaucoup d’ouvertures, sans parler de l’anneau ombilical y sont çà et là répandues. Elles livrent passage à des vaisseaux qui , de la face profonde de la paroi abdominale, se portent en dehors , où réciproquement j sur le trajet de ces vaisseaux , se trouvent des pelotons adipeux quelquefois

’ Quelques personnes clcsijpicnt sous ce nom, tout l’inlervalle compris entre les deux muscles droits.

DE LA RÉGION COSTO-JLlAQUE. 3‘^f)

considérables j les ouvertures vasculaires de la ligne blanche sont plus nombreuses au niveau et audessus de l’ombilic que partout ailleurs. Plus développée dans les grands animaux et très élastique , la ligne blanche forme chez eux un grand ressort qui supporte les viscères abdominaux et soulage l’action musculaire. Deux aponévroses se présentent encore dans cette région et doivent être minutieusement décrites : elles sont plus fortes en bas, et en dehors du muscledroit, que partout ailleurs ; là aussi, commeje l’ai déjà dit, les muscles petit oblique et le traiisversc ne descendent point, la et paroi de l’abdomen devait être renforcée d’une autre manière. Ces aponévroses sont appelées fascia supeijicialis et transuersalis.

lua^onêYTOseJ'ascia.supei^icialis de Camper est, dans l’homme, une couche fibro-cellulaire continue supérieurement avec le tissu cellulaire sous-cutané du thorax, descendant inférieurement, dans la région testiculaire où elle forme le dartos , et au devant de la cuisse où elle se perd bientôt dans le tissu sous-cutané, et aussi en se fixant, par un de ses feuillets, s\iv\e, fascia lata au-dessous de l’arcade crurale; fixée en dehors sur la crête iliaque, et descendant un peu sur la hanche, elle est formée de plusieurs lames, entre lesquelles se trouvent les vaisseaux superficiels et la graisse de l’abdomen. Une de ses faces appuie sur le muscle oblique externe, sur la hanche, la région testiculaire et la cuisse; l’autre est unie à la peau. Dans les grands animaux fascia super- JicLalis , est très développé et jouit d’une grande élasticité , comme la ligne blanche.

Uaponevros(î jascia trausvei'salis de Cooper,

J cnil l et réfléchi de l’apoîiévrüse du muscle frraud oblique, n’existe véritablement que clans un intervalle triangulaire, circonscrit par le bord externe du muscle droit, l’arcade crurale, et une ligne menée idéalement et horizontalement de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles, vers le muscle droit ; là aussi seulement, il était urgent de renforcer la paroi abdominale, comme on là vu. Cette’aponévrose est continue en dedans avec le bord externe du tendon du muscle droit, en bas dans toute son étendue avec l’arcade crurale , en dehors seulement, avec le fascia diaca. Par sa face antérieure, en bas elle est séparée de l’aponévrose de l’oblique externe par le canal inguinal, en haut , elle appuie sur le muscle transverse, en arrière, elle confine au péritoine et à l’artère épigastrique. A deux travers de doigt en dedans de l’épine iliac[ue , ou seulement au-dessus de l’arcade crurale, le fascia transversalis offre une ouverture allongée dont le côté interne est falciforme et très résistant, et clont le côté externe est très faible, c est V orifice supérieur du conduit inguinal. Dans ce lieu, l’aponévrose ne présente qu’une apparente solution de continuité, elle se déprime en manière d’infundibulum , et va constituer la game commune du testicule et de son cordon.

La peau de ceLte partie de l’abdomen est très forte, s>es aréoles dermiques sont très prononcées j elle est fortement velue en bas près du pubis. Le péritoine ne présente de particulier que les replis qu il forme , replis dont il a été question ; son adhérence est plus ou moins intime^ elle est grande surtout sur la ligne médiane.

DE LA RÉGION COSTO-lLlAQUE. 3^7

Le s artères viennent au milieu , des sous-sterna-

les^ épigastriques^ et sous-cutanées abdominales^ en dehors dernières intercostales, des lombaires qui s’y terminent, et de la circonflexe iliaque placée sur la limite iliaque de la région. Règle générale , ces artères externes deviennent de moins en moins profondes à mesure qu’elles approchent de la ligne médiane et surtout de l’ombilic. Les veines suivent le trajet des artères : celles qui sont superficielles sont larges et nombreuses. Les vaisseaux lymphatiques ^soiit profonds ou superficiels : les premiers, peu nombreux, suivent les artères et vont dans les ganglions iliaques, lombaires et soussternaux j parmi les seconds, ceux de la portion sous-ombilicale convergent vers les ganglions inguinaux j ceux de la portion sus-ombilicale aboutissent aux ganglions axillaires. Les nerfs viennent des dernières paires intercostales et des lombaires ; le tissu cellulaire superficiel est lâche , le souspéritonéal a plus de densité j sur la ligne médiane, il est très dense superficiellement et profondément : la graisse affecte surtout une position superficielle. La paroi abdominale transmet au-dehors le cordon testiculaire , ou le ligament rond ^ et chez le fœtus seulement le cordon ombilical .

liapports. — Les rapports delà région costoiliaque varient suivant qu’on la considère sur la ligne médiane, au niveau du muscle droit et en

dehors de lui - examinons -la dans ces différents points.

10 Sur la ligii(3 médiane, on trouve successive-

ANATOMIK TO!>0{;RAPII10UK, ment : Ja peau très adhérente, déprimée et velueen bas , une couche cellulaire condensée, la li^ne blanche et ses ouvertures vasculaires abondantes autour de la cicatrice ombilicale dont la circonférence est froncée et offre beaucoup de résistance, ouvertures j)lus ou moins dilatées par des pelotons adipeux , une couche cellulaire non adipeuse très dense surtout autour de l’ombilic ; dans ce point seulement, existent enfin les cordons ombilicaux et l’ouraque; puis, dans toute la longueur de la région , le péritoine très adhérent aux couches précédentes.

90 Au niveau du muscle droit, dont le relief est visible dans la flexion du tronc, 011 trouve successivement: la peau peu adhérentCyle fascias/ipe/yicmlis, la paroi antérieure de la gaine du muscle droit doublement formée par les deux obliques en haut , triple en bas par l’addition de l’aponévrose du transverse, contenant quelquefois dans le dédoublement de ses lames le muscle pyramidal , qui d’autres fois appuie sur le muscle droit. Ce muscle lui-même vient ensuite, puis dans son épaisseur et derrière lui , r artère épigastrique en bas , en haut la mammaire interne se dirigeant vers l’ombilic ; derrière ce muscle supérieurement , la paroi postéiâeure de la gaine du muscle droit, paroi double aux dépens du petit oblique et du transverse, en dus, le tissu cellulaire sous-péritonéal et le péritoine que l’on rencontre en haut seidement sous l’aponévi’ose précédente , à laquelle il adhère beaucoup.

Sur les cotés du muscle droit, on trouve successivement : la peau peu adhérente, ]e fhsriû super-

DE LA. RÉGION ('OSTO-lLlAQUE. 32(J

ficiülis contenant, souvent, entre ses lames beaucoup dégraissé, l’artère sous-cutanée dirigéeobliquement du milieu de l’arcade crurale vers l’ombilic , les veines et les vaisseaux lymphatiques superficiels , le muscle grand oblique avec son aponévrose et en arrière seulement sur le meme plan, le grand dorsal , puis, entre l’un et l’autre, un espace triangulaire, où se voit le muscle petit oblique, espace ou la paroi abdominale est plus faible que dans les environs. Le petit oblique vient ensuite partout , excepté inférieurement et en dehors du muscle droit, dans un espace triangulaire indiqué déjà, où l’ajionévrose du grand oblique correspond au canal inguinal ; le muscle transversc est partout sousjacent au petit oblique qui recouvre le fasciaLvansversalis en bas seulement , tandis qu’on rencontre plus profondément un tissu cellulaire lâche, contenant les vaisseaux épigastriques dirigés obliquement du milieu de l’arcade crurale vers l’ombilic, et enfin le péritoine peu adhérent. Les vaisseaux et nerfs lombaires qui se portent obliquement en bas et en avant se trouvent , au niveau du flanc , entre le transverse et le petit oblique, antérieurement au contraire , ils sont placés entre celui-ci et le grand oblique, et ils ont la ténuité capillaire. Il suit de ces données , qu’en dehors de l’ombilic et du muscle droit , la paroi abdominale est dépourvue de vaisseaux volumineux, les artères épigastriques et mammaires étant détournées en dedans : etles lombaires n’y ayant que des rameaux capillaires, lels sont les rajiports de ])ies({ue toute la lùgion

33o ANATOMIK TOPOGRA^>^^ IQÜK .

iléo-costale; mais il esfi un ])oin(; où ils ont besoin, en raison de leur importance, d’etre examinés de nouveau plus minutieusement; c’est celui du trajet in fouinai, sorte de canal de transmission pour le cordon testiculaire chez l’homme , le ligament rond de l’utérus chez la femme.

Canal inguinal ^ . — Le canal inguinal , ou trajet inguinal , est aplati d’avant en arrière*, long de un pouce et demi , et dirigé obliquement en avant et en bas ; il occupe la paroi abdominale dans un intervalle triangulaire dont il a déjà été question, intervalle limité en dedans par le muscle droit, en bas par l’arcade crurale, en haut, par le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse réunis ; point de la paroi abdominale qui serait très faible, puisque ces deux derniers muscles n’y descendent pas , si une aponévrose spéciale , le salis, ne se trouvait heureusement sur-ajoutée.

Le canal inguinal présente une partie moyenne et deux ouvertures : la partie moyenne offre quatre parois : des deux ouvertures l’une est supérieure , l’autre inférieure.

La paroi antérieure de ce conduit est formée par l’aponévrose du muscle grand oblique , recouverte par le fascia sujyevjicialis , les vaisseaux tegumentaires et la peau.

20 La paroi postérieure est formée par l’aponévroseJxiscia transuersalis , recouverte en arrière par l’artère épigastrique et le péritoine.

l' oyez pliinclios lo cl i i .

DE LA RÉGION COSTO-ILlAQUE . l

3^ La paroi inférieure est formée par la gouttière

de réflexion de l’arcade crurale.

4*^ La paroi supérieure moins bien limitée , est tracée par le bord inférieur des muscles petit obli- (jue et transverse.

L’intérieur du trajet , au reste , 'est tapisse par le prolongement canaliculé àxx fascia transK^er salis.

L’orifice supérieur ou péritonéal , regarde en arrière, il a la forme d’une fente; son côté interne, fa Ici forme et très fort , est cotoyé par les vaisseaux épigastriques ; l’externe , n’offre rien de remarquable, cet orifice appartient en totalité au fascia transvers alis ; il est bouché par le péritoine, qui y présente une petite dépression , et s’y prolonge par un filament cellulaire.

L’orifice inférieur taillé obliquement , a déjà été décrit ; c’est Vanneau inguinal. Son pourtour donne naissance à une expansion fibreuse mince, qui descend sur le cordon , et il est recouvert par \q fascia saperjicialis et la peau. Au reste , sa coupe oblique en dehors , aflàiblit singulièrement dans ce point la paroi abdominale, qui, ainsi à son niveau, est formée seulement par la peau, \e, fascia superjicialis, l’expansion très mince qui se détache du contour de l’anneau, \e fascia transversalis et le péritoine.

Le trajet inguinal plus ample chez l’homme que chez la femme , contient chez le premier, le cordon testiculaire , le ligament rond de l’utérus chez la seconde, un prolongement cellulaire du péritoine, reste de la tunique vaginale , ou du canal de Nuck , le canal éoi fascia transversalis., le muscle créjiiasl.ère , et «pielques pelotons adipeux.

Anatomie toi'Ographjqi'e.

Le canal inguinal est d’abord très étroit : il s’élargit chez l’iionirne lors de la descente des testicules ; dans les premiers temps il contient un prolongement canaliculé du péritoine qui s’oblitère .bientôt , c’est le col de la liuuque vaginale l’homme, et le canal de Nuck dans la femme.

Développement. — La région costo - iliacpie se forme de deux pièces latérales , qui se joignent sur le rapbé. Cette réunion se faisant tard dans un point , il y reste pendant toute la vie fœtale une ouverture qui s’oblitère ensuite, c’est V anneau omhilical qui livre passage au cordon du même nom.

Anneau ombilical. — Cette ouverture est d’abord placée bien au-dessous du milieu de la hautèur du corps- elle atteint ce pointé six mois de vie intrautérine; la cicatrice qui la remplace chez l’adulte, occupe une région plus supérieure. Son contour entièrement fibreux, est cintré en haut, où il adhère lâchement à droite à la veine ombilicale, il est formé en bas par un bord droit , à'I’aide duquel il est uni intimement à l’ouraque et aux artères ombilicales. Le péritoine et même l’intestin traversent l’ombilic dans les premiers temps pour se porter dans le cordon; après la naissance, et même dès deux mois et demi de vie fœtale, on ne voit plus rien de semblable dans l’état régulier; sa grandeuiest en raison inverse de l’âge; chez l’adulte, ses parois sont tellement froncées et rapprochées, que son ouverture ne saurait j)resque jamais devenir ])erméable; en avant, la peau et un tissu cellulaire-

serré , en arrière ,

le péritoine très adhéient la ré-

couvreiit.

DE LA RÉGION COSTO-lLlAgUE. OOO

J'arictvs. — Toute la ré(]^ion costo-iliaque, est, ])roportionnellement aux autres , énormément développée chez le fœtus. Chez les vieillards, elle s’accroît souvent, par l’accumulation de. la graisse sous-cutanée. Chez la femme , elle offre en bas plus de largeur que chez l’homme j son épaisseur est plus considérable , à cause de la graisse, excepté chez celle qui a eu beaucoup d’enfants j chez elle aussi le canal inguinal est plus étroit; il offre d’ailleurs beaucoup d’autres variétés individuelles , sous le rapport de la résistance. Chez les femmes qui ont eu beaucoup d’enfants, cette région est flasque ; la peau qui la révet, offre en bas , une foule de cicatrices, traces de la distension c[u’elle a éprouvée.

Usages. — Cette région jouit d’une grande résistance, ce qu’elle doit à ses muscles et à leurs aponévroses qui forment des plans dont les fibres diversement dirigées dans chacun, se croisent obliquement; les lieux faibles qu’elle présente, sont sa partie inguinale, la ligne blanche au niveau de l’ombilic et de ses ouvertures vasculaires, en arrière l’intervalle compris, entre le grand oblique et le grand dorsal. Cette paroi est susceptible de mouvements, par suite desquels elle est tantôt convexe, tantôt concave antérieurement.

Réductions pathologicjues et opératoires. — Par un arrêt très prématuré de développement, cette région peut manquer en totalité ou en partie; l’ombilic peut rester ouvert après la naissance, laisser passer le péritoine et l’intestin. Ses plaies son(; tou-

' ANATOMIE TOPOGRAPHJOUE.

jours graves, parce que la cicatrice qui leur succède est plus faible que la paroi intacte, et parce qu’elles disposent ainsi aux licrnies; je ne parle pas ici de la gravité qu’elles peuvent avoir j)arleur pénétration ; elles donnent lieu d’autant plus facilement auxbernies, qu’elles sont plus inférieurement placées, parce que c’est là surtout que pèsent les viscères; de là le précepte de débrider ces plaies de préférence en haut. Affaiblie outre mesure pendant la grossesse, cette paroi se laisse quekj[uefois déprimer par la masse- intestinale, et forme des tumeurs qui constituent les éventrations . C’est sur elle que l’on pratique la ponction pour l’ascite; l’état peu vasculaire de la partie qui correspond au côté externe du muscle droit au niveau, de l’ombilic, explique pourquoi on a souvent choisi ce point pour cette opération ; on pourrait tout aussi avantageusement la pratiquer sur la ligne médiane, excepté en bas, où l’on devrait craindre de rencontrer la vessie , comme on le verra plus tard. La direction transversale des vaisseaux externes, implique le précepte de faire , dans les opérations abdominales , lorsque rien ne s’y oppose , les incisions transversales poulies éviter ; de la dans la gastro—hj^sterotonue pratiquée en dehors du muscle droit, la preference que l’on doit accorder à la méthode de Lauvevjat snr l’ancienne , clans laquelle on faisait une section parallèle à la ligne médiane. Pratiquée sur le raphé , cette opération n’expose à léser aucune artère importante des parois abdominales; peut être en estil autrement pour l’utérus. L ampleur des aréoles

DE LÆ RÉGION COSTO-ILl AQUE.

(leiMîn(.|iies , et le volume des pelotons cellulaires (pi’elles recèlent;, rendent compte de la fréquence ici des furoncles et des anthrax. Les maladies de la portion sous-ombilicale de cette ré^jion, entraînent Tençorgement des glandes lymphatiques inguinales, celles de la partie sus-ombilicale, déterminent la t uméfaction des glandes axillaires ; ce qui se conçoit d’après la disposition indiquée des vaisseaux lymphatiques. C’est en faisant des incisions préalables sur cette région, qu’on a lié l’aorte et les artères iliaques externe et interne, que l’on a été chercher l’intestin pour établir une anus contre nature, dans le cas d’absence du rectum ; il sera question de ces opérations à l’occasion de la paroi abdominale postérieure . Le tra j et inguin al, j^lu s grand ch ez l’h om me, explique la fréquence plus grande des hernies inguinales chez lui; dans ces hernies, tantôt les viscères parcourent tout le canal , passant par son ouverture supérieure, et glissant au-devant des parties qu’il contient; ce sont les inguinales exLenies qui ont l’artère épigastrique en dedans du col de leur sac; dans l’origine , ces hernies sont ohliciues comme i le conduit qui les transmet, mais plus tard, refou- ! lant graduellement le côté interne de son ouverture r supérieure, elles élargissent celle-ci et l’amènent I au niveau de l’orifice inférieur, alors elles sont di- ’ rectos ; tantôt les viscères enfoncent la paroi posté- * rieure du canal inguinal en dehors du muscle droit; 1 dans ce lieu en effet, cette paroi formée uniquement I par \q J asc La Iransversalis ^ est d’autant plus faible, I que corresponflaiità l’anneau inguinal, elle manque

ANATOMIE TOPOGRAPjnQUi:.

(l’appui eu dehors; dans cette hernie dite üiguina/e iuleme, et (pii a l’artère épigastrique en dehors de son col, les viscères sont placées en dedans du cordon testiculaire ou du ligament rond , et sont enveloppés : par la peau , f as cia supcificialis , l’expansion fibreuse de l’anneau inguinal et le péritoine; dans la première espèce dite hernie inguinale externe , les organes herniés de plus ont pour enveloppes en dehors du péritoine, le prolongement infundibuliforme du fascia Iransvevsalis , et le cremastère. Les hernies internes, en raison delà manière dont elles parcourent le canal, sont toujours directement dirigées d’arrière en avant dès l’origine. La tumeur qui constitue la hernie inguinale, s’arrête souvent dans le canal, c’est alors le huhonocele. Parfois les pelotons adijieux du canal inguinal se développent beaucoup, et forment des lipomes qui simulent des hernies épiploïques ; souvent aussi par leur poids, ces pelotons adipeux tiraillent le péritoine ou la paroi postérieure du conduit à laquelle ils adhérent, les dépriment , et déterminent la formation de sacs péritonéaux où descendent bientôt des intestins ; ce sont là les hernies inguinales graisseuses, qui peuvent être externes ou internes. Quelquefois, au moment où le testicule descend dans les bourses, il est suivi par une anse intestinale, alors le col de la tunique vaginale ne peut s’oblitérer, et il existe ce qu’on appelle une hernie congénitale, qui de sa nature est externe; d’autres fois, sans cette cause , le col de cette tuni([ue reste perméable, et alors si elle devient le siège d’une ac-

DE LA RÉGION ABDOMINALE ANTÉRIEURE, CtC. 337

cumulation de sérosité , l’hydrocèle cong-énitale a lieu; les maladies du testicule ou de son cordon, en tiraillant celui-ci, dépriment aussi cpielquefois le péritoine en forme de sac dans le canalinguinal. Le (gonflement lypomateux des masses adipeuses du canal in(yuinal le dilate et l’affaiblit ; si alors survient une maigreur rapide , des hernies se font facilement; lorsqu’une hernie dure depuis longtemps, si elle a été contenue exactement, son col s’oblitère; mais il reste dans le canal inguinal un filament cellulaire ou fibreux, semblable à celui du col oljlitéré de la tunique vaginale. Le testicule s’arrête quelquefois dans le canal inguinal, le dilate et l’alïaiblit beaucoup , ce qui dispose encore aux hernies, pour l’instant où il descendra plus bas. Chez l’adulte, les hernies ne se font presque jamais à travers l’anneau ombilical proprement dit, mais par les ouvertures delà ligne blanche, qui abondent dans les environs, et qui en sont plus ou moins rapprochées; chez l’enfant, il en est autrement. Les hernies ombilicales peuvent aussi être congénitales. J’ai signalé une hernie normale de l’intestin grêle à travers l’ombilic dans les premiers mois de la vie intra-utérine, laquelle persiste dans les hernies congénitales d’une manière anormale. Les hernies de la ligne blanche sont plus fréquentes autour de l’ombilic et au-dessus, pour une raison fournie par la seule anatomie, à cause du nombre plus considérable des ouvertures vasculaires dans ces points. Les pelotons adipeux, engagés dans les ouvertures de la ligne blanche, leur accroissement fréquent, la traç-

ai 2

3J8. ANATOMIK TOPO(;nAI>HI(^)l,'fc;.

tion qu’ils exercent sur le péritoine auquel ils adlièrent, expliquent assez la formation des liernies delà lif^ne IjlancbC; formation analogue à celle des hernies inguinales graisseuses j toutes les liernies de la ligne blanche, y compris celles de l’ombilic, sont remarquables par leur position superficielle; elles n’ont toutes pour enveloppe avec la peau, qu’une couche cellulaire mince , et le péritoine. i\Iême cette dernière enveloppe dans les hernies anciennes et volumineuses , est tellement amincie , qu’elle est à peine visible, et qu’elle semble ne pas exister, ce qui a fait dire à quelques chirurgiens qu’elle manque toujours. Voici ce qu’il faut établir à ce sujet : l’enveloppe péritonéale existe toujours au début, mais bientôt la hernie augmentant , et le péritoine , très adhérent sur la ligne médiane , comme il a été dit, ne pouvant prêter , s’éraille , ou bien , distendu énormément , est résorbé , et on n’en trouve plus de traces. L’absence du muscle grand oblique en arrière , dans la paroi abdominale que nous venons d’étudier , et la faiblesse qui en résulte pour celleci explique la formation des hernies dans ce point, comme on le dira plus tard. Chez les femmes qui ont eu beaucoup d’enfants , les muscles droits restent très écartés, les ouvertures de la ligne blanche sont dilatées ; de là chez elles la fiéquence des hernies dans ce point.