DE LA RÉGION LOMBAIRE

veinent distinctes , et réunies plus tard sur la lig^ne médiane ; le rachis surtout présente ce développement à nn degré très marqué ; ses parties postérieures ne sont pas encore complètement formées à l’époque de la naissance.

Vavlélés. — Chez la femme cette région offre une cambrure plus grande que cliez riiomme ; elle est aussi sujette à des variétés individuelles nombreuses.

Déductions pathologiques et opératoires. — Les lombes se dévient latéralement chez les rachitiques^ et, ce qui est remarquable, du côté opposé à la déviation thoracique. Chez les femmes de la halle, cette région se cambre souvent beaucoup plus que dans l’état régulier, spécialement chez celles qui portent des fardeaux appendus au ventre. La tumeur du spina hifida apparaît souvent ici le développement de toute la région spinale, et celui de cette région en particulier , expliquent très bien ce phénomène i , Les plaies lombaires , si elles ont été faites par un instrument bien pointu, peuvent être compliquées de pénétration dans le canal vertébral entre les lames des vertèbres , et être suivies d’accidents très graves. La position superficielle des apophyses épineuses , explique leurs fi'actures fréquentes, et aussi celles des lames qui arrivent par contre-coup : les fractures du squcdette lombaire,* ne paralysent que les membres inférieurs et les or-

* Voyez les {rc'ndialitcs sur le tronc.

34^) ANATOMIIÎ TOPOGRAPIJIQÜE.

{jaiies pelviens , phéiioinène en rapport avec la distribution des nerfs lonil)aires. Les irioxas ne doivent pas etre applirjués dans cette ré{jion, si l’on veut agir directement sur la moelle cpii s’arrête en effet à la limite supérieure de celle-ci. J.-L. Petit a vu une hernie lombaire , M. J. Clocfuet en rapporte un second cas j la résistance moindre du lieu compris entre les limites du grand oblirpie et du grand dorsal, rend compte de la formation de cette tumeur lombaire : des fistules urinaires rénales, peuvent exister dans la région lombaire un peu en dehors. Les abcès n’y sont pas rares : tantôt ils sont phlegmoneux , tantôt ils dépendent d’une maladie du squelette de la région : les premiei’s peuvent siéger dans tous les espaces cellulaires, sous la peau, dans la gaine du muscle sacro-spinal ou dans celle du carré , autour du rein , etc. Parmi les abcès du second ordre les uns siègent nécessairement en arrière de la région , et s’aperçoivent dans cette direction , si les lames des apophyses épineuses ou ces apophyses elles-mêmes sont affectées; le feuillet moyen de l’aponévrose du transverse empêche invinciblement da ns ces cas le pus de se porter en avant; les autres qui résultent de l’altération du corps des vertèbres lombaires, ne peuvent, pour la même raison, se porter en arrière, et le pus descend le long du psoas, tantôt se plaçant dans sa gaine inférieure, lorsque la maladie des vertèbres siège au niveau du muscle, tantôt restant hors de cette même gaine et suivant les vaisseaux fémoraux , lorsque la partie sous-aortique des vertèbres est cariée. L’épais-

DE LA PlÉGION L0MBAI41E. 347

seiir de la région, et surtout les nerfs et les vais-r seaux volumineux que l’on devrait couper pour y faire la néphrotomie , et aussi pour établir un anus artificiel, suivant la proposition de Callisen de Copenhague , dans le but de remédier à l’absence du rectum, doivent faire proscrire à jamais ces opérations. C’est dans cette région que M. Cooper est venu prendre l’aorte pour en faire la ligature, mais après avoir attaqué la paroi abdominale antérieure sur la ligne médiane : la disposition du péritoine permet ici sur le cadavre de lier l’aorte sans ouvrir cette membrane, en faisant aux lombes une incision perpendiculaire, en dehors du sacro-spinal. Sil’on procédoit ainsi sur le vivant à cette opération , des objections plus grandes encore que celles faites à la néphrotomie se présenteraient en nombre , cette méthode doit donc être rejetée. Au reste la ligature de l’aorte est une opération fort grave, non qu’elle doive empêcher la circulation dans les membres inférieurs, car une fouledevoiescollatéralessontouvertespours’opposer à cet accident, mais parce qu’on nesauraitl’exécuter sans ouvrir le péritoine, et, par suite, sans donner lieu à une péritonite mortelle; parce qu’en fin , la ligature ne pouvant être posée qu’immédiatement au-dessous de fort grosses collatérales, les artères lombaires et intestinales , il serait presque inévitable qu’il survînt à sa chute une hémorrhagie au-dessus des ressources de l’art. Les ligatures de l’aorte faites avec succès sur des chiens ne me paraissent pas susceptibles de fournir des arguments favorables à cette opération cho/. l’homme; on sait en effet ([ue

chez ces animaux, les héraorrhafries suite des lijratares artérielles sont rares, et ffue de plus la péritonite est beaucoup moins grave. Los engorgements des ganglions lomliaires, que Ton peut sentir en palpant l’abdomen en avant , peuvent être consécutifs à des maladies des membres inférieurs , des testicules, ou des organes pelviens. Les masses de diverse nature , dont ces ganglions peuvent être le siège, englobent quelquefois l’aorte et la veine cave, et gênent la circulation dans les membres inférieurs. Les relations vasculaires établies entre les reins et la région des lombes expliquent l’efficacité des sangsues appliquées dans ce point pour la néphrite, etc.

2» Région iliaque.

Elle se compose des parties qui appuient sur la fosse iliaque interne, et pourrait être décrite plus tard avec la hanche : le rachis, la crête iliaque et l’arcade crurale, la limitent très naturellement.

Cette région ne présente qu’une seule face libre, face péritonéale, concave, et qui supporte le cæcum à droite, et l’S romaine du colon à gauche ; on peut sentir cette surface en déprimantla paroi abdominale antérieure.

Structure. — i« Éléments. — Le squelette de cette section de la paroi abdominale postérieure, est représenté par la fosse iliaque interne , plus mince au milieu que partout ailleurs. Le muscle iliaque doit en être considéré comme le muscle intrinsèque j il la remplit et en conserve la forme ; le grand psoas, et le petit, lorsqu’il existe, s’y trouvent

DE LA RÉGION ILIAQUE. 34q

dans une partie de leur trajet. T^ne très forte aponévrose maintient les organes précédente contre le squelette, et leur forme une gaine complète avec celui-ci; cette aponévrose est appelée iliaca,

el le est fixée supérieurement sur le ligament iléo-lom-

baire , et sur la lèvre interne de la crête iliaque, en dedans elle tient à la marge du détroit supérieur du bassin; elle se continue avec le tiers externe de l’arcade crurale, et dans le meme point avec \o. fascia transversalis ; elle se confond sous l’arcade crurale, avec le feuillet profond de l’aponévrose lata qui la continue; danscelieuaussi, elle est renforcée par l’épanouissement du tendon du petit psoas. Ses deux faces sont peu adhérentes. Elle est plus forte au niveau du muscle iliaque , elle l’est moins sur le psoas. Cette gaine iliaque interne est bien fermée en haut, en dehors et en dedans, elle est continuée à la cuisse par \G. fascia lata, et se termine en pointe vers le petit trochanter. Le péritoine de cette région est très dense, il adhère lâchement. Les artères viennent de la circonflexe iliaque, de la dernier e lombaire , et de Viléo-lomhaire. Les deux premières forment une arcade anastomotique importante sur le contour de la crête iliaque; la troisième se distribue dans le milieu de la région. L’artère iliaque primitive et riliac[ue externe qui la continue, se trouvent sur la limite interne de cetle région ; et c’est ordinairement au moment où la I dernière est sur lepoint de la quitter, qu’elle fournit ^ Vépi^astruiue et la circonflexe iliaque. Les veines sont exactement satellites des artères ; il faut pour-

35o A.NA'1'OMrE TOl'Or.RAPIlIQTIE.

tint noter , que toujours la veine iliaque en entrant dans la réfyion par en bas, reçoit du trou souspid3ien une grosse veine, qui représente le trajet de l’obturatrice, lorsqu’elle vient de l’artère épi- {jastrique ou de l’iliaque externe.

Un chapelet de ganglions occupe la partie interne de la région, accompagnant l’artère iliaque externe 5 ces ganglions reçoivent les vaisseaux de tout le membre inférieur correspondant, et ceux de la région.

Les nerfs viennent du plexus lombaire, mais plusieurs traversent seulement ce point du corps sans s’y distribuer j le crural et le génito-crural perpendiculairement, les branches Lugui no-cutanées, obliquement en dehors. On ne rencontre de tissu adipeux que superficiellement, et en petite quantité j le tissu cellulaire est partout très lâche.

20 Rapports. — En recomposant maintenant la région iliaque, nous trouvons : lo sous le péritoine et les intestins qu’il fixe, une couche cellulaire et adipeuse très lâche j en dedans, sur le trajet d’une ligne tirée de l’ombilic au milieu de l’arcade crurale, l’artère iliaque primitive et l’externe ayant à leur partie interne et inférieure leur veine satellite recouverte par quelques ganglions lymphatiques;

l’aponévrose fascia ili.aca qui forme un plan moulé sur le suivant ; 3« le muscle iliaque et le psoas en dedans , formant une couche un peu relevée , sur laquelle on remarque un angle dans lecfuel se cache le nerf crural ; de plus on trouve , immédiatement au-devant île ces muscles le nerf

DE LA Rl^GION ILIAQUE. 35l

crural en dedans, V ingiüno-cutufic en dehorsj les vaisseaux sont aussi pour la plupart sous-jacents à l’aponévrose j l’arcade anastomotique indiquée, et spécialement l’artcre circonflexe , sont logées dans une petite gaine formée par un dédoublement du fascia iliaca. Toutefois à son origine la branche de l’artère iléo-lombaire passe sous le muscle psoas. Toutes ces parties sous - aponévrotiques sont réunies par un tissu cellulaire fort lâche.

Développement. — Cette région est pendant long-temps rudimentaire , comparée au reste des parois abdominales. Ce n’est qu’après la naissance, et à l’époque de la puberté surtout, qu’elle acquiert l’étendue proportionnelle qu’on lui connaîtj à cette époque chez la jeune fille, elle devient plus étendue transversalement , tandis que l’étendue verticale prédomine ch ezde jeune garçon.

VarièLes. — Sous le rapport du tronc artériel principal qui la traverse , cette région offre des variétés nombreuses ; en effet ce vaisseau fournit quelquefois immédiatement l’artère obturatrice, tantôt près de l’arcade crurale , tantôt plus ou moins loin au-dessus, rarement au-dessous. Les artères épigastrique et circonflexe peuvent également naître plus haut que de coutume.

On trouve quelquefois dans cette région un faisceau musculaire anormal, qui vient se terminer sur le tendon commun des muscles psoas et iliaque.

Déductions patJiologicpies et opératoires. — La région iliaque peut manquer en totalité avec le membre correspondant dont elle fait partie : son

AKAwitnE TOPO(^nApri]QUE.

développomoii!: tardiFscrt à explirpier ceUe monstruosi(;é. Les iiistrurncrits f|u’on port.e sur coUe réne peuvent, génère y arriver qu’après avoir intéressé la paroi abdominale antérieure. S’ils pénètrent en dedans, ils peuvent blesser mortellement l’artère iliaque externe : les blessures externes sont toujours moins (graves. C’est par une marche semblable , que le chirurgien peuf, atteindre ce point del’abdomen, dans les opérations. Ainsi M. Diireta étéy saisir rS du colon , chezun enfant qui manquait de rectum, et l’a attirée en dehors pour établir un anus artificiel. Il paraît avoir ouvertle péritoine. On pourrait éviter cet inconvénient en tirant l’intestin par sa face postérieure et l’ouvrant dans ce point qui est dépourvu de membrane séreuse. La ligature de l’artère iliaque externe appartient encore à cette région. On a aussi, dit-on , lié dans le même point l’artère iliaque primitive j et même, dépassant ses limites internes, M. le docteur Stevens a osé, dans un cas heureux, lier l’artère hypogastrique. Les notions que nous avons établies sur la paroi abdominale antérieure, impliquent la nécessité d’y faire, pour ces opérations, des incisions obliques de l’aine vers le flanc, sans pourtant trop se rapprocher de la crête iliaque j c’est de cette manière qu’ont procédé les chirurgiens habiles qui ont fait les opérations qui viennent d’être citées, Abernethy le premier. En opérant ainsi, on manœuvre entre les artères épigastrique et circonflexe que l’on ménage, et surtout, arrivant sur le péritoine à son point de réflexion, on le décole facilement de l’a-

nK y. A RÉGION 1LIA(^UK.

poiiévi'ose j iisciu—ilicicci à lat|U0lle il sdhüre poii ; on peut ensuite sur la partie interne de la région loucher l’artère, cpi’il faut soulever de dedans en dehors, pour éviter de jirendre sa veine satellite cjui est en dedans ; le nerf crural ne gêne pas, il est séparé des vaisseaux par le psoas, dans la gaine duquel il est reiiferiné. Pour que la ligature de l’iliaque externe réussisse, il faut qu’elle ne soit pas faite immédiatement au-dessous de l’origine des artères circonflexe et épigastrique, conformément aux règles générales delà ligature des artères ‘ ; les variétés indiquées de ces vaisseaux rendent compte prohablement de plusieurs des insuccès de cette opération. On peut, pour être ]dus certain de lier l’artère iliaque externe dans le lieu voulu, suivreleprocédéingénieux de Bogros, procédé qui consiste à inciser la paroi abdominale suivant le trajet de l’arcade crurale, près de son tiers moyen, de manière à couper successivement: la peau, le f as cia super rialis, l’aponévrose du grand oblique, après quoi on soulève le cordon testiculaire ou le ligament rond, les bords réunis des petit oblique et transverse, on déchirele fascia transi^ersalis J puis suivant en descendant l’artère épigastrique que l’on rencontre dans le trajet de la plaie , on ne saurait manquer d’arriver sur l’artère iliaque. La méthode de Coo- ])cr ressemble un peu à celle-ci : ce chirurgien fait

’ Un tronc .nriéi ici doit être lie le pins loin (Jessons d’nne Inanclic collaleifde.

[>os iible au-

.^54 ANAlOMlli TOPOGRAPiriQUE.

une incision courbe. Ce procédé opéi'atoire, au reste, serait encore insuffisant pour lier sûrement l’artère iliaque au-dessus del’épi(>astrique, dans le cas d’une variété qui aurait reporté plus haut que de coutume l’origine de ce vaisseau . Les abcès sont fréquents dans la réj^ion iliaque ; ils sont idiopathiques ou symptomatiques; le pus qui les forme fuse toujours vers la cuisse. Les abcès idiopathiques peuvent être sousaponévrotiques, ou sous-péritonéaux; il en est de même des abcès par congestion : ceux-ci ne j)résentent le premier caractère, que lorsque la carie affecte l’iléum, ou les vertèbres lond3aires latéralement ; dans les autres cas , ils sont sous-péritonéaux. Les abcès sous-péritonéaux de la fosse iliaque n’altèrent pas son muscle et fusent vers la cuisse, en dedans et au-devant des vaisseaux fémoraux. Les abcès sous-aponévrotiques fusent dans la gaine iliaque vers le petit trochanter , en dehors des vaisseaux fémoraux , et dissèquent ou détruisent les muscles de cette région.

3® Le pli de l’aine.

La région iliaque, en se réunissant avec la paroi abdominale antérieure, forme un angle ouvert du côté du ventre , étendu depuis l’épine antérieure et supérieure de l’iléum jusqu’au pubis, angle vers lequel aussi le membre pelvien se réunit à ces deux régions ; c’est le pli proprement dit.

Cette région, sans largeur en quelque sorte , est dessinée à l’extérieur, par un pli oblique du flanc vers le pubis, très marqué chez les individus gras et pendant la flexion du membre correspondant. La