NOTIONS GÉNÉRALES SUR LE PÉRINÉE

(les muscles intrinsèques et extrinsèques : an nombre (les premiers, on doit compter, lolereleveur de ranns; 2ole sphincter dont la terminaison antérieure se fait sur une des aponévroses du périnée, et non , comme le disentles auteurs, surlebulbo-caverneux , muscle dont l’extrémité postérieure diffère aussi de la disposition que l’on indique généralement ; il naît en effet en arrière de l’aponévrose inférieure du périnée; 3o on trouve enfin dans ce lieu l’ischio-caverneux, et 4°lû transverse, dont l’existence et la disposition varient beaucoup. J’ai noté ici le huLbo-caverneux, pareequ’il existe dans la femme comme dans l’homme, à cette différence près que, dans la première, ses deux faisceaux sont séparés pour embrasser la vulve; taudis que dans le second, ils sont réunis sous le bulbe uréthral ; mais il est évident que le nom devrait être changé dans cette description générale : celui (\'ano-cariferiieux, serait à la fois plus philosophique et plus convenable. Le seul muscle grand fessier, ejui appartient à peine à cette région, est extrinsècjue.

La peau et le péritoine, ne pressentent rien de général que l’on puisse noter ici.

Les artères y sont nombreuses : elles émanent d’un tronc commun placé sur les limites delà région, dans les parois du bassin ; (S artère honteuse interne y collée partout contre la face interne de r arcade pubienne; les branches qu’elle envoie dans le périnée sont : i® Vhéinorroïdale inférieure , (jui marche transversalement vers l’anus , rJei rière le niveau (h;s tubérosités sciatiques ; la superficielle (lu pennée , qui arrive dans la région un peu

>5r)4 ANATOMIE TOPOGRAPMIQUÈ.

au-(levaiit (le la üibéi‘Osil;é sciai, i([uc, et marclie sur les limites externes du périnée, toutcFoIs en conver(^eant vers la Ji(>ne médiane, qu’elle atteint seulement dans la cloison du dartos, après avoir envoyé de petites branches transversales vers la ligne médiane; 3« l’artère transverse ou uréthrale, qui suit une direction transversale, au-devant des tubérosités sciatiques, et varie beaucoup sous le rapport de son origine et de sa direction ; souvent en effet elle naît plus ou moins près de la tubérosité, et se dirige obliquement vers l’urèthre. Les veines suivent en général le trajet des artères ; il faut observer néanmoins que la veine hémorroïdale s’anastomose avec l’origine de la petite mésaraïque , à l’aide de filaments qui traversent les faisceaux du sphincter de l’anus, que la veine superficielle du périnée est très petite et manque quelquefois , que le tronc de la veine honteuse commence dans le corps caverneux, ne rapportant pas le sang de sa veine dorsale, et qu’enfin celle-ci prè» de la racine de l’organe excitateur, passe sous l’arcade pubienne, et va concourir à former un lacis très compliqué autour du col de la vessie. Les vaisseaux lymphatic[ues sont superficiels ou profonds; les premiers se portent dans les ganglions inguinaux ; les seconds rentrent dans le bassin , et se rendent dans les ganglions hypogastriques.

Les nerfs du périnée suivent presque le trajet des artères : ils ont une branche anale, une superficielle du périnée, et une profonde.

Des aponévroses renia lapiables occupent le périnée. Il y eu a (rois, formant chacune un plan ho-

^OTlO^S GÉiNÉllALES SUR LE PÉR1MÎ.E. 3()5 rizontal distinct, l’iiii supérieur, Tautre moyen , le dernier inférieur. Observons pourtant que l’aponévrose inferieure manque en arrière, et se trouve seulement dans l’intervalle triangulaire que limitent les branches de l’arcade pubienne, et une ligne ficth'c tirée entre les deux tubérosités sciatiques. Ces aponévroses ont reçu des noms divers : ceux qui rappellent leur position , sont de tous les meilleurs. Elles ont entre elles une continuité évidente, de sorte qu’elles forment en avant deux gaines, où sont successivement placés tous les organes.

aponévrose supérieure du périnée ^ fascia pelvin (J. Cloquet), aponévrose reclo - vésicale (Carcassonne), occupe le fond du bassin, dont elle tajHSse aussi les parois j elle est fixée sur les côtés à la marge du bassin , lieu où elle se continue avec le fascia-diaca, dans un point très circonscrit; en avant elle est unie, à la face postérieure du pubis et desa branche horizontale ; en arrière, ellecommence surla face antérieure du sacrum, au-devant des trous sacrés ; de là , elle descend en se courbant, et vient se terminer sur le rectum, sur le col de la vessie et les organes génitaux. On peut se la figurer comme formant un plancher concave en haut, seulement percé pour laisser passer le rectum, les organes urinaires et génitaux. Elle est plus dense en avant, où elle forme deux replis très forts, insérés sur le pubis et le col vésical (ligaments antérieurs de la vessie), entre lesquels existent des ouvertures que traversent les veines dorsales de l’organe excitateur. Au niveau du trou sous-pubien, cette aponévrose forme une a rca de ren v ersée , su r la q n cl 1 e a ppu i en 1 1 os va i ssea 1 1 x

et nerfs obturateurs; en arrière, elle offre un trou

|)oui‘ le passag;e du nerf lombo-saeré et des vaisseaux fessiers ; et un autre, (pic traversent les artères honteuse et sciatique; en haut elle touche le péritoine , en bas elle appuie sur le muscle releveur de l’anus, le pyramidaj, l’obturateur interne, le plexus sacré, et les or^^anes médians du périnée.

aponévrose moyenne du périnée, aponévrose du releveur de l anus, UgamenL périnéal de Carcassonne qui nel’a vue qu’en avant,naîten dehors et en arrière, de la face externe delà précédente, au niveau du bord supérieur du muscle releveur de l’anus , fixé dans l’angle de séparation ; en avant, elle est insérée sur l’interstice des brandi es de l’arcade pubienne, se continuant avec le ligament pubien inférieur; elle se porte delà sur les cotés du bulbe de l’urèthre, qu’elle fixe très intimement sur la ligne médiane, vers le pourtour de la marge de l’anus, se prolongeant entre les organes digestifs, urinaires et génitaux, de manière à former un second plan fibreux, percé seulement,comme celui de l’aponévrose supérieure , pour le passage des organes médians, et de (juelques filets nerveux et vasculaires. Un trou constant existe sous la symphyse pubienne; il est traversé en sens inverse parles veines et artères dorsalesdu corps caverneux. Cette aponévrose est très forte en avant , elle est très faible en arrière ; sa face supérieure correspond au muscle releveur de l’anus , l’inférieure et externe , donne naissance en dehors à un feuillet fibreux to'ès fort , qui descend perpendiculairement sur les côtés du bassin, hors de la région par conséquent, et va SC terminer sur le bord interne du grand ligament

NOTlOiSS GÉNÉRALES SUR LE PÉRINÉE. 30*7 sacro-sciatique, feuillet apom^vrotique enfin, qui retient ainsi contre la branche de l’ischion le tronc honteux interne renfermé dans son épaisseur. Un angle ouvert en bas, comblé par du tissu cellulaire et de la graisse, est formé par le point de séparation de ces deux aponévroses.

\J aponévrose inférieure on superficielle du périnée^ , existe seulement au-devant d’une ligne tirée au niveau des tubérosités sciatiques. Je 1 ai mise en évidence^, il y a plusieurs années, et je l’ai fait figurer dans des planches, que mon ami M. Bouvier a annexées à sa thèse j mais alors je ne connaissais pas très bien son importance et ses connexions. D’après mes premières dissections de cette lame, mon collègue l’a nécessairement décrite incomplètement, et a proposé de l’appeler ano-uréthrale.

' Voyez planche, g et lo.

“Tout le monde parle de l’aponévrose superfcieUe du périnée, il peut par conséquent paraître singulier de voir cette partie présentée ici comme nouvellement connne; mais la description montrera facilement qu’il n’y a rien d’exagéré dans cette expression , et que jusqu’à ce jour on a appelé aponévrose périnéale inférieure , comme le prouvent des planches magnifiques que M. Dupuytren a fait lithographier, le tissu sous-cutané du périnéej il y a loin de là à ce que nous décrivons ici. Au reste, l’aponévrose périnéale inférieure, comme on l’a montrée généralement, n’aurait aucune importaiice ; il n’en est pas de même de celle dont il est ici question. Si quelques personnes préteiulent quecetteaponévrose est une dépendanceduy«^cz«. supctficialis de l’abdomen, elles conviendront en même temps, que la disposition périnéale de ce fascia n’était paü indiquée.

A.NATOMIli TOPOGRAPMIQÜK.

Aujourd’hui je puis doiiuer sur elle déplus iiuportaiils détails; elle iiaîl; au-devaul. de l’anus, ejitre les tubérosités sciatiques, de la face inférieure de l’aponévrose précédente; sur les cotés, elle se fixe très fortement sur la lèvre externe de l’arcade pubienne ; en avaiiX , elle se continue avec le dartos ; elle a la forme triangulaire de l’espace où elle est logée ; elle est dense en arrière , plus faible en avant , et se trouve placée sous la peau comme pour séparer de l’anus les organes urinaires et génitaux. C’est elle qui, dans l’homme, recouvre immédiatement de sa face supérieure, le bulbe de r urètre, les racines du corps caverneux et ses muscles. Cette face, au milieu donne insertions au muscle bulbo-cauerneux , ou ano-caverrieux , l’inférieure reçoit celles de l’extrémité antérieure du sphincter anal.

Le tissu, cellulaire dans le périnée, est surtout abondant en bas et en arrière ; il est plus dense sur la ligne médiane que dans les autres points. La graisse est abondante autour du rectum; on n’en trouve jamais ou très peu entre l’aponévrose inférieure et la moyenne; il en existe en petite quantité sous le péritoine; quant à la continuité, il faut séparer ces tissus en quatre plans : le premier , sous -cutané , le second , placé entre les deux aponévroses inférieure etmoyenne, le troisième, entreraponévrosemoyenne etla supérieure, le quatrième enfin, entre cette dernière et le péritoine. Le second plan séparé du premier par l’aponévrose inférieure, communique facilement dans l’homme avec le dartos.

l’ontes c(^s parties se ]iressent en quelque sorte

NOTIOMS GÉNÉRALES SUR LE PÉRINÉE. 369

autour des org^ancs digestife, urinaires et génitaux. La seule partie des premiers j qui appartienne à cette région , est la portion inférieure du rectum elle est dépourvue de péritoine, elle décrit une courbe à concavité antérieure, occupe la ligne médiane, et c’est à tort que quelques anatomistes ont avancé qu’elle était un peu déviée à droite ; le rectum se rétrécit beaucoup pour se terminer, il constitue ainsi l’anus , dont les bords sont froncés, et présentent des plis longitudinaux, au fond desquels on trouve des follicules, qui secrétent une matière fort odorante ^ . Le rectum, avant de se terminer ainsi, offre un évasement ovoïde, (cul-de-sac durectuni), développé en raison directe de l’age et de la constipation j je l’ai vu tellement dilaté chez certains vieillards , qu’il remplissait l’excavation pelvienne. Les follicules inférieures de cette dilatation, ont leur ouverture dirigée en haut, ce qui les dispose à s’engorger de parcelles alimentaires , ou à retenir les corps étrangers pointus , qui y arrivent de haut en bas. Les organes urinaires et génitaux ne sauraient trouver place dans ces généralités : qu’il suffise de dire qu’ils sont réunis entre eux , et que toujours le périnée renferme la vessie, l’urèthre et l’organe excitateur.

20 Rapports. — La peau, le péritoine, deux couches cellulo-graisseuse l’une sous-cutanée, l’autre sous-péritonéale, terminent, Tune en bas, l’autre en haut, cette région. Tous les autres organes sont

• Ce sont ces follicules qui, clans la civette, secrétent la matière tant priscie qui porte ce nom.

placés entre l’aponévrose inférieure et la moyenne, entre celle-ci et la supérieure. Au reste le périnée présente deux sections, runc anale, l’autre urinaire, séparées entre elles par uneli{^ne ipii passerait au-devant de la mar^je de l’anus. Les rapports de la première, très analog'ues dans les deux sexes, doivent seuls trouver place ici : sous la peau ontrouvedans ce point : i® une couche abondante de tissus cellulaire et adipeux , et sur les côtés spécialement , une très grande masse de même nature logée dans un angle ouvert en bas, et formé par la réunion de l’aponévrose moyenne avec celle du muscle obturateur interne. C’est au milieu de cet angle et du tissu qui le remplit, que marchent transversalement, quelques lignes derrière la tubérosité sciatique , les artères hémorrhoïdales inférieures ; 20 le sphincter, sur la ligne médiane, et dans les autres points l’aponévrose moyenne du périnée , ici inférieure j 3« le muscle releveur de l’anus j 4° l’aponévrose périnéale supérieure j 5» une couche cellulaire lâche , et le péritoine partout, excepté en arrière, où le rectum n’est séparé du coccyx et du sacrum que par un tissu cellulaire très lâche, continuavec celui du méso-rectum.

Quelquefois le rectum par son évasement s’appuie sur tous les points de cette région ; et s’étend entre l’aponévrose supérieure et le péritoine , qui est refoulé très haut, surtout latéralement.

Développement. — Cette région se forme par la réunion médiane de deux parties pi-imitivement séparées; ses ouvertures normales peuvent être considérées comme des restes réguliers de cette

NOTlOi^S Gt^NÉRALES SUR LE PÉRIMÉE. 3yi

séparation première. Avant deux mois de vie intra-utérine, le périnée fendu en deux parts, est semblable dans les deux sexes, non-distincts euxmêmes. Ce développement sert à expliquer les oblitérations ou les réunions anormales des ouvertures périnéales, et les cas d’hermaphrodisme toujours imparfaits dans notre espèce. ''

Usages. — Le périnée résiste efficacement par scs aponévroses ; toutefois l’absence de l’inférieure en arrière , lui donne moins de résistance en ce point; des mouvements de totalité lui sont communiqués par ses muscles, et particulièrement par le relevcur de l’anus, dont l’action opposée à celle du diaphragme, a pour résultat de raccourcir, en les soulevant, les conduits qui traversent cette région.

Déductions pathologiques et opératoires. — La portion anale du périnée manque quelquefois, non-seulement d’anus, mais encore de la portion du rectum qui s’y trouve; c’est alors que l’on a ])i‘oposé de faire un anus artificiel. Outre ce qui a été déjà dit sur ce sujet, à l’occasion des régions lombaire et iliaque, il faut ajouter que l’on peut faire un anus artificiel à travers le périnée , dans le lieu où existerait le naturel dans l’état régulier; pour cela on a conseillé de plonger un trois-quarts vers l’intestin; opération souvent suivie de succès, mais qui poLirroit amener des accidents, notamment l’ouverture du péritoine, si une très grande longueur du rectum juanquait ‘ . Il ne faut pas perdre de vue

Un de mes élèves, M . Martin, a proposé à l’Acadéniie

à'JI ANATOMIE TOPOCnAPIlIQUE.

que, dans ces cas d’absence de l’annS;, quelquefois l’intestin se termine dans les or(^a nés urina ires. Des abcès sié{i;ent souvent autour de l’anus. La clôture complète du sommet de l’angle aponévrotique indiqué , explique pourquoi ils ne fusent jamais de bas en haut, sous le péritoine, quelque soit leur volume. La disposition particulière des follicules placés au-dessus de l’anus, explique le développement des abcès et des fistules, qui procèdent du rectum, versl’intérieur. M. Ribespensemême que beaucoup de ces dernières ont leur trajet formé par une des veinules qui traversent le sphincter. Les tumeurs hémorroïdales, comme me l’ont prouvé mes dissections, sont toutes formées par des varices. Tantôt une seule veine, tantôt plusieurs sont dilatées et forment un groupe de petites varices , dont l’apparence érectile a certainement abuséles pathologistes. L’absence des valvules dans ces veines , racines de la veine porte , leur passage entre les fibres du sphinc-

un procédé particuliei’, pour faire l’anus artificiel au périnée, dans les cas d’absence de la partie inférieure du rectum. Suivant lui, il faudrait aller chercher l’S du colon dans la région iliaque, l’ouvrir et conduire ensuite par sa cavité, jusque dans le cul-de-sac terminal de l’intestin, une sonde à dard, à l’aide de laquelle on pourrait faire une ponction de haut en bas au périnée. Quel que soit le jugement que l’académie doive porter sur cette innovation, on peut dire, par avance, qu’elle aurait l’avantage de faciliter l’établissement de l’anus artificiel, et qu’elle éviterait à l’enfant, s’il survivait, la dégoûtante infirmité d’une ouverture anale dans les régions iliaques ou lombaire, suites calculées des méthodes de Durct et de Callisen.

DU PÉRI^ÉE DE l’homme. 3^3

ter, la gêne que la contraction de ce muscle doitproduire dans le cours du sang, explique assez la dilatation de ces vaisseaux. On voit quelquefois la muqueuse rectale se renverser j d’autrefois de petits ulcères noueux et allongés, se développent sur la partie interne du sphincter , dans les plis de la muqueuse j ce sont les Jissures qui font endurer des douleurs d’abord fort cuisantes, occasionées par le frottement contre l’ulcération des matières excrétées, douleurs qui bientôt deviennent continues et intolérables , lorsque le sphincter continuellement excité, finit par demeurer dans un état permanent de contraction spasmodique, et oppose ainsi un obstacle beaucoup plus grand aux excrétions. Les maladies superficielles du périnée déterminent l’engorgement des ganglions lymphatiques inguinaux, les profondes ,, celui des ganglions pelviens j phénomènes expliqués par la terminaison des vaisseaux lymphatiques des deux ordres. Des hernies se font quelquefois à travers le périnée; déprimant ses divers plans d’organes; elles apparaissent le plus souvent dans la région rectale , lieu où les aponévroses sont moins nombreuses et moins résistantes. Les débridements que l’on pratique sur l’anus, dans diverses circonstances, ne peuvent jamais fournir une hémorrhagie inquiétante, à moins qu’ils soient portés très loin eu dehors, ou du côté du rectum.

1° Périnée de l’homme.

Le périnée, dans l’homme, offre une surface que l’on peut mesurer en menant deux diamètres ; l’i ni

^74 A.NATOAiii: 'ropocRAi'M/ncf: .

antéro-posl-érieur, cocaj-pabieii^ de quatre pouces; rautre traiisverse, In-sçintujue d’après les

mesures de M. ])upuytreii , entre deux pouces et demi et trois pouces et demi. Le diamètre oblique , que l’on peut estimer comme on le biit pour l’aire ; du détroit inférieur du bassin, est tout-à-fait inutile. ;

La hauteur du périnée de l’homme varie dans i les différents lieux où on la considère : il est néces- ' saire de la connoître exactement : 1° entre la surface interne du col de la vessie et le raphé cutané, < dix li(jnes au-devant de l’anus ; 2» entre la partie antérieure de la marg^e de l’anus et le fond de la dépression recto-vésicale du péritoine. Dans le premier ' point, sur dix cadavres que j’ai examinés, la hauteur : a varié entre deux pouces et deux pouces huit li- -i gnes ; dans le second, entre deux pouces dix lignes j et trois pouces six lignes. j

Le périnée de l’homme offre deux faces : l’une i cutanée , l’autre péritonéale. La première présente * un raphé médian très prononcé , se continuant sur le scrotum qui semble empiéter sur la région ; elle est aussi hérissée de poils , qui font suite à ceux des '

bourses. La seule ouverture que l’on y rencontre est \

celle de l’anus, dont la position sur le raphé est telle, qu’il répond au milieu d’une ligne tirée entre le sommet des deux tubérosités sciatiques; en avant,’ on aperçoit et surtout on sent sur la ligne médiane, une saillie formée par l’urèthre et son bulbe. La face péritonéale présente une seule dépression entre la vessie et le rectum ; elle est très variable pour la profondeur; sou vent elle recèle des ansesintestinalcs.

DU PÉRl.NÉE DE l’homme. 3n5

Structure. — Eléments. — A l’exception des organes qui caractérisent son sexe, organes qui sont en plus, 011 trouve chez l’homme tous ceux qui ont été présentés dans la description générale j les muscles sont seulement toujours pins développés; l’ano-caverneux est indivis, il prend qu elques points d’insertion sur le bulbe de l’urèthre qu’il recouvre, et, pour cela on l’appelle , ici seulement avec raison, hulho-caver lieux. On trouve sous le ligament pubio-vésical qui mérite ici le nom de prostatique j un faisceau charnu qui a la même direction et les mêmes limites , c’est le muscle de TEilson.

Les vaisseaux et les nerfs n’offrent de particulierquele développement considérable de leurs branches supérieures (^péniem\es') , comparées aux infé-r ri eu res.

Les aponévroses périnéales sont tellement prononcées chez l’homme, que son sexe a dû servir de type à la description générale. Ce développement considérable forme leur seul caractère différentiel; l’aponévrose inférieure est indivise.

Les tissus cellulaire et adipeux , ne présentent de particulier que la continuité facile de celui qui. est au-dessus de l’aponévrose inférieure, avec celui dn dartos.

Le rectum est plus sujet chez l’homijie à ces éva-„ sements énormes dont j’ai parlé,

La vessie n’entre pas , à proprement parler, dans la structure de cette région, mais elle la surmonte ; cependant son col en fait partie avec les régions voisines du corps, le trigôue en particulier ; le col est

rétréci , mais très cxtensiljle ; il est {jarni de la luette. Tout son pourtour est enveloppé par la prostate , organe glandiforme très résistant et ceint par une membrane fibreuse peu extensible , très forte en haut surtout, où elle est accrue de toute l’épaisseur de l’aponévrose péritonéale supérieure. Cette gaine prostatique contient dans ses lames un réseau formé par les anastomoses nombreuses des veines de la prostate, de celles du col delà vessie, avec les dorsales du pénis. La prostate est placée au-delà, un peu en arrière de la symphyse pubienne; elle a dix-neuf lignes en largeur, et treize lignes en hauteur ; elle est traversée par l’urèthre , ordinairement plus près de sa région supérieure que de l’inférieure. Si l’on veut estimer les rayons de la prostate, en prenant pour centre la surface du col delà vessie, on trouve dans l’état régulier sept à huit lignes pour le rayon médian inférieur, neuf lignes pour le transverse , dix à onze lignes pour celui qui est obliquement dirigé en arrière et en dehors; le médian supérieur offre quelques lignes seulement ^ .

Outre l’urèthre, la prostate contient encore àl’intérieur,les conduits éjaculateurs, qui convergent F un vers l’autre, et qui viennent après s’être accolés, se terminer en arrière de la prostate; on trouve enfin dans cette région les vésicules spermatiques, conver- {;eant l’une ver.s l’autre par leur extrémité anté-

' Ces mesures sont extraites de la thèse excellente de inouanii M. Senn, chirurgien distingué de Genève. Pfii'is, uSaà.

DU PÉRINÉE DE l’hOMME. 877

rieure, et distantes entre elles clans ce point de cjiielqiies lig^nes seulement; les conduits déférents les côtoient en dedans, s’aplatissent et se terminent, après s’être accolés.

Le col de la vessie, réuni à la prostate , au conduit éjaculateur , etc. , est suspendu derrière la symphyse par les deux très forts ligaments pubio-prosta tiques, dont l’élasticité est presque nulle.

Les deux premières portions de l’urèthre, la prostatique et la membraneuse , même le bulbe et l’origine de la portion spongieuse , appartiennent au périnée de l’homme. La première, longue de douze à c[uinze lignes environ, est dilatée dans son centre, surtout aux dépens de sa paroi inférieure; on y rencontre la crête uréthrale sur les côtés de laquelle on voit les orifices accolés des conduits éjaculateurs et les ouvertures très larges des lacunes prostaticjues. Toute cette portion et la moitié de la seconde, sont placées derrière l’aponévrose moyenne, c[ue celle-ci traverse six lignes au-dessous' du ligament pubien inférieur. La portion membraneuse elle-même offre dix lignes en longueur, elle est étroite, ses parois sont peu épaisses, le bulbe s’avance sur son côté inférieur. Ce renfle-

ment spongieux est compris dans l’ouverture de l’aponévrose moyenne , qui se termine sur ses côtés, et le fixe solidement sur la ligne médiane; au niveau du bulbe, l’urèthre présente une dilatation (^ventricule bulbe^. L’ensemble de la portion périnéale de l’urèthre décrit ainsi, une courbe ineffaçable à concavité supérieui-e , qui hppar-

'>7^ ANATOMIE TOI’ÜGIIAPIIIQUE.

tiendrait à mie circonférence de cinq pouces de diamètre. Cette courbe est un effet nécessaire de la traction en haut de la prostate, par le ligament pubio-prostatique, du passage de l’urcthrc à travers l’aponévrose périnéale moyenne, assez loin au-dessous de la symphyse, et enfin de la liaison de la verge au-devant du pubis par son ligament suspenseur ; elle est ineffaçable en raison du peu d’élasticité des parties fibreuses qui la déterminent. Lorsque le pénis est tiré en haut et couché sur le ventre, toute la partie périnéale de l’urèthre esttenduej elle est relâchée au contraire lorsque la verge est abaissée et tirée en avant. Les conséquences de ces faits, directement applicables au cathétérisme avec, des sondes courbes et droites, sont évidentes. Les portions de l’urèthre qui nous occupent, sont remplies de follicules pourvus d’un large gouleau regardant en avant (lacunes de Morgagni'), sorte de cavités surtout nombreuses sur la paroi inférieure.

Les racines du corps caverneux de la verge (organe excitateur mâle) se trouvent encore ici.

Bappovts. — Les rapports de la portion rectale du périnée n’offi'ent point de variations sexuelles. J’al donc à parler seulement ici de celles des organes compris dans l’aire d’un triangle, forme par les branches de l’arcade pubienne, et par une ligne tirée du sommet d’une tubérosité sciatique a 1 autre, c est la région génilo-uruiaire j en procédant de dehors en dedans , on y trouve successivement :

10 La peau velue, et séparée en deux parties par le raplié , sur le trajet duquel le tissu sous-cutane

DU PÉRUNÉF, DE i/hOMME.

est très serré, tandis qu’il est lâclie sur les cotés, et continu avec le tissu cellulaire anal et celui de la partie interne des cuisses.

2® L’aponévrose périnéale inférieure , et dans son épaisseur, ou sous elle immédiatement, les vaisseaux et nerfs superjiciels du périnée , placés sur le trajet d’une ligne menée de la partie interne de la tubérosité sciatique vers l’épine du pubis opposé.

3o Entre cette aponévrose et la moyenne , d’abord un plan charnu formé par le bulbo-caverneux, les ischio-caverneux et le transverse, ensuite le bulbe de l’urètlire et la moitié de sa portion membraneuse au milieu, les racines du corps caverneux en dehors, et entre ces parties, un interstice cellulaire, dans lequel existent pende vaisseaux.

/(.O L’aponévrose périnéale moyenne traversée par l’urètbre, et sous elle ou dans son épaisseur, l’artère Iransverse ou bulbeuse, marchant transversalement quatorze lignes au-devant de l’anus.

5° Entre cette aponévrose et la supérieure, le faisceau antérieur du muscle releveur de l’anus, une portion delà partie membraneuse de l’urèthre, embrassée par le muscle précédent et sur les côtés de laquelle sont les glandes de Littré et de Cooper , la prostate, la portion correspondante de l’urèthre et le col de la vessie. La portion membraneuse de l’urèthre est séparée du rectum, dans ce point, par un intervalle I cellul aire de dix lignes seulement; la partie prosta- I tique et le col de la vessie , par toute la prostate ,

I dont le rayon correspondant est de huit lignes en- * viron ; le col de la vessie est en haut couvert par du

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE, tissu cellulaire, par les veines dorsales de la verge qui y forment un réseau important, et par les muscles de Wilson. Toujours entre l’aponévrose moyenne et la supérieure, la vessie et le rectum sont séparés l’un de l’autre , de chaque coté , par la vésicule séminale et le conduit déférent, qui est aplati et placé en dedans de la première. Ces deux parties, unies derrière la prostate aux parties semblables < opposées, divergent beaucoup en arrière et en haut, j et laissent entre elles un intervalle triangulaire. j 6« L’aponévrose périnéale supérieure forte en \ avant, faible en arrière , formant entre la vessie et j le rectum un cul-de-sac, dont le fond est distant, ] chez l’adulte, de 3 pouces de la surface cutanée de cette région .

7*^ Une couche cellulaire et adipeuse très lâche. ^ 8° Le péritoine, qui descend souvent entre la * vessie et le rectum jusqu’à la prostate, et d’autres fois reste éloigné de ce corps par une espace d’un demi-pouce j alors seulement, le rectum et la vessie, par son bas-fond , sont unis par un tissu cellulaire peu serré ; alors, seulement aussi , il y a une cloison 7'ecto-uésicale dans l’intervalle triangulaire, forme ■ par la divergence des vésicules séminales et des conduits déférents.

Développement. — A l’époque de son développement embryonnaire, le périnée de l’homme n offre aucun caractère qui le distingue de celui de la femme; mais bientôt on voit, par la réunion me- j diane, l’urèthre s’y former d’arrière en avant, de \ sorte que sa portion périnéale, est dessinée avant la

DU PÉRINÉE DE l’hOMME. 38 1

pénienne. D’abord ce canal se présente sous la forme d’une fjouttière ouverte en bas^ sa paroi supérieure se formant la première’. La vessie dans les premiers temps , a la figure d’un canal continu ' avec l’iirèthre; alors il n’y a pas de bas-fonds ; la prostate est peu développée et relevée en haut, le péritoine descend très bas entre la vessie et le rectum, meme dans les très jeunes fœtus, on le suit jusque sous la prostate et la portion membraneuse de Tui ètbre, comme je m’en suis directement assuré. Cette disposition , et l’absence coïncidente du basfond de la vessie, persistent juscju’à la puberté, et souvent en partie au-delà j avant cet âge, le périnée de l’homme est dépourvu de poils. L’épaisseur absolue du périnée de l’homme va en augmentant avec l’âge j mais son épaisseur relative diminue jusc[u’à la puberté, excepté sur la ligne médiane oii le péritoine se relevant pour former la cloison recto-vésicale, augmente, au contraire, dans ce point, la même dimension. Chez les sujets jeunes, l’absence presque complète de l’évasement anal du rectum , concourt aussi à empêcher la cloison recto-vésicale. Chez les individus très vieux , en revanche , cette dilatation intestinale accpiiert souvent une ampleur extrême; alors la cloison recto - vésicale est très étendue. Chez les très jeunes enfants, le bulbe de l’urèthre est petit et éloigné du rectum ; il s’accroît progressivement avec l’âge, au point que chez les vieillards il s’avance jusque vers le rectum, et s’étend très loin latéralement.

Variélés. — Les variétés du périnée de l’homme

ANATOMTK TOPOGRA PflIQUK.

sont surtout relatives à ses dimensions. Il en a déjà

été question j ce qu’il importe le plus de noter ici, c’est la disposition de la prostate au col de la vessie : quelquefois elle est placée tout-à-fait en haut , et alors rurèthre et le col vésical sont très voisins du rectum. On sent toute l’importance de cette position anormale de la prostate que mon ami , M. Senn, a observée plusieurs fois.

Déductions patlLologiques et opératoires. — L’urcthre est souvent ouvert au périnée, soit qu’il s’y termine tout-à-fait , soit qu’il se continue encore sous la verge, d QStV hjpospadias périnéal, qu’explique très bien dans sa formation , le développement de la région. Des abcès se forment souvent dans sa portion génito-urinaire •, ils peuvent être le résultat d’infiltrations urineuses; alors la gangrène du tissu cellulaire est constante 3 ces épanchements d’urine , suite d’une crevasse traumatique de l’urèthre, d’un cathétérisme forcé, ou d’un effort violent pour expulser le fluide vésical, peuvent se faire derrière le bulbe et à son niveau , ou au-devant. Dans le premier cas plus grave, l’urine décolle la vessie et le rectum , altère la prostate en fusant entre l’aponévrose moyenne et la supérieure; dans le second, l’urine se porte en avant et en haut vers les bourses , la verge , même la paroi abdominale en suivant la face supérieure de l’aponévrose inférieure du périnée, qui , d’autre part, s’oppose à son infiltration vers l’anus, quoique cette partie soit la plus déclive; des fistules plus ou moins profondes sont le résultat ordinaire de ces crevasses;.

DU PÉRINÉE DE l’hOMME.

elles reproduisent assez bien l’iiypospadias périnéale. Dans les contusions sur le périnée, l’ urèthre peut être écrasé et rompu , sans que la peau soit altérée; j’en ai vu plusieurs cas : une hémorrhagie violente peut être le résultat de cette lésion , on l’arrête par l’introduction d’une très grosse bougie dans le conduit. La prostate est souvent le siège de diverses tuméfactions, que l’on perçoit à travers le rectum , en raison de ses rapports avec cet intestin. Elle devient squirrheuse chez les vieillards , ce qui rétréçit le col delà vessie , et cause la rétention d’urine; des calculs se forment quelquefois dans les lacunes de la prostate , ils sont toujours nombreux et muraux. J’ai vu un individu , chez lequel des calculs prostatiques, après avoir déterminé rinflammation de la prostate et son ulcération en arrière , s’étaient portés très haut, entre la vessie et le rectum et se trouvaient contenus dans une poche pleine d’un liquide urineux et purulent : le péritoine avait été très refoulé en haut. Des pldéboUtlies se forment souvent dans les branches du plexus veineux prostatique. Sur cette portion du périnée, on peut pratiquer deux méthodes de paracentèse de la vessie : i® par le rectum , oo en traversant toutes les parties molles du périnée. La première méthode , supposant l’existence constante de la cloison recto-vésicale, est mauvaise déjà par cela même ; mais elle l’est encore, parce qu’elle peut être suivie de la lésion de l’une des vésicules, ou des canaux déférents contigus derrière la prostate, et aussi parce qu’elle laisse presque toujours des fistules in-

384 an A^TOMIE TOPOGRAPFHQUE.

terminables^ la seconde ’ est plus mauvaise encore, mal(;ré tous scs perfectionnements , parce rju’outre ([ii’clle peut être suivie de la lésion du rectum, de la vésicule spermatique, et même de la prostate, elle a le grave inconvénient d’exposer à ne pas arriver dans la vessie , ou, ce qui serait plus fâcheux , à y arriver apres avoir ouvert le péritoine.

C’est ici encore que l’on pratique l’opération de la lithotomie , dans le plus grand nombre des cas j pour l’examiner anatomiquement, nous reconnaîtrons avec M. Senn 2 ^ trois méthodes seulement : la médiane, V oblique et la hitaiérale.

La taille médiane , accompagnée toujours et nécessairement de la lésion des conduits éjaculateurs, lorsqu’elle reste tout-à-fait médiane, est mauvaise chezlesjeunes sujets. Si on veut pratiquer cette taille médiane sans inciser le rectum, le débridement du col de la vessie doit rester borné à sept lignes. Si on veut, au controire, inciser le colde la vessie, et la partie la plus infime du rectum , on obtient une plus grande ouverture, suivie presque touj ours, de fistules incurables. Quantàl’opération, qui consisterait à inciser non-seulementla prostate et le rectum au-dessus

' Elle consiste en une ponction faiteavec un trois-quarts porté au périnée, sur le milieu d’une ligne tirée entre la tubérosité sciatique et le vapbé, uu pouce au-devant de l’anus, trois-quarts que l’on enfonce d’abord directement de bas en haut, etqu’ensuite on conseille d’incliner vers la ligne médiane, pour éviter la prostate.

’ Loc. cit.

DU PÉRINÉE DE l’ HOMME. 385

il’elle , mais encore la cloison recto-vésicale , opération qu’avait cl’aliord proposée M. Samson , mais qu’il a je crois abandonnée^ clic serait une tentative téméraire que réprouveroient à la fois la chirurg;ic et l’anatomie ; outre les inconvénients déjà signalés pour la taille médiane , elle aurait souvent pour funeste résultat , l’ouverture du péritoine , surtout chez les enfants , comme cela est arrivé à M. Gery, dans le seul cas , heureusement , où l’on ait osé ouvrir aussi largement la vessie. Lorsqu’on pratique la taille médiane, on incise successivement : la peau , le tissu cellulaire dense du raphé , l’aponévrose périnéale inférieure , les extrémités séparées par cette dernière des muscles bulbo-caverneux et sphincter, le raphé des muscles transverses du périnée , l’aponévrose moyenne, la partie inférieure du bulbe de l’urèthre, sa partie membraneuse et la prostate inférieurement, avec le col de la vessie; l’incision porte enfin sur le vévumonlanum, à moins qu’on ne débride un peu de côté , comme l’a proposé M. Dupuytren ; mais alors on s’expose à léser, comme cela est arrivé au rapport de M. Senn, un des conduits éjaculateurs et l’extrémité de la vésicule spermatique ; enfin, allant audelà de la prostate, on intéresse encore sciemment la partie du rectum la plus voisine de l’anus, et le sphincter.

Dam la liLhotomie ohlujue ( taille latéralisée), on distingue trois temps pour les débridements : JO incision des parties molles sous - uréthrales ; 9/' ouverture de l’iirèthre sur le cathéter; 3» débri-

A N ATÜ M 1 ’IO P( )G U A PII J y U E .

(lemeiit du col vésical. Dans le premier, on coupe la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l’aponévrose inférieure, quekpies rameaux de l’artère superficielle du périnée que l’on cotoie en dedans sans la coiqjer, à moins que l’on ne latéralisé trop, les muscles bulbo-caverneux et transverse, le bulbe en lias I , l’aj)onévrose moyenne et la portion menibraneuse de l’urèthre. Il faudrait aller quatorze lignes en avant de l’anus, pour intéresser l’artère du bulbe dans l’état régulier ; sa lésion d’autres fois est inévitable j les artères hémorrhoïdales inférieures ne pourraient être intéressées, que si on allait en arrière de la tubérosité sciatique. Dans le second temps, l’urètbre est incisé seulement j 011 ne pourrait ici léser le rectum, que dans le cas où, relevant trop le manche du bistouri, sa pointe abandonnerait tout-à-fait la cannelure du cathéter. Dans le troisième temps, on coupe transversalement ou obliquement le col de la vessie , la prostate, et le faisceau antérieur du releveur anal. Pour ne pas aller au-delà des limites de la prostate, l’incision doit être bornée à neuf ou dix lignes j au-delà, on intéresse le plexus prostatique, et Fiiifiltration de l’urine se fait plus facilement ; on peut léser le rectum si son évasement est un peu considérable, et même on s’expose à couper la vésicule séminale correspondante j enfin, si le débridement est

• La section pailielle du Inilbe est inévitable, comme je ni/en suis divectement assure.

DU PÉRINÉE DE l’hOMME. .'jHy

fniten travers et largement, au-delà de la prostate, 011 intéresse l’aponévrose périnéale supérieure apjiliqiiée sur les côtés de cet organe, et par suite î’iii filtration sous le péritoine, et les plus graves accidents surviennent rapidement. Il faudrait aller bien au-delà des bornes prescrites par l’art , pour intéresser le tronc de l’artère périnéale , placée hors de la région , et protégée par les os et des parties fibreuses. Dans le cas où ce malheur serait arrivé, on pourrait, pour arrêter l’hémorrhagie, lier l’artère elle -même en dedans de la tubérosité sciatique , où elle est facile à découvrir , soit qu’on la saisisse avec une aiguille courbe, à l’aide de laquelle on l’entoure d’un fil , soit qidon l’oblitère par un point de suture entortillée, comme l’a fait le docteur Physik de Philadelphie j l’examen cadavérique a montré presque toujours que, dans les cas où une forte hémorrhagie avait fait craindre lalésion de l’artère honteuse interne, ce vaisseau était intact, et qu’une de ses branches, le plus souvent ldi Iransverse , avait été lésée. Béclard a fait aussi sur le cadavre des expériences, desquelles il résulte, qu’il est presque impossible d’ouvrir l’artère honteuse, même lorsqu’on cherche dans la taiUe à obtenir ce résultat, en faisant une large incision. Dans la description générale du périnée, il a été question de la variété dans laquelle l’artère obturatrice envoie une branche v^ers la verge, sous la symphyse du pubis; dans ce cas, le célèbre Schaw pense que le vaisseau pourrait être piqué dans la taille latéralisée ; il faut se garder de généraliser cette conclusion.

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ha taiUc hilaléraldy (|ai est avajjLafreuse pour obtenir , une large ouverture sans aller au-delà des limites prostatiques, nécessite la section de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané, de l’aponévrose inférieure, des muscles bulbo-caverneux , sphincter et transverse, de l’aponévrose périnéale moyenne, du muscle releveur de l’anus, de la partie inférieure du bulbe, delà partie membraneuse de l’urëthre, du col de la vessie, et de la prostate transversalement, ou par deux incisions plus avantageuses selon M. Senn, rune oblique à gauche , l’autre transverèe à droite. Au reste , encore ici il faut bien se rappeler que l’étendue transverse de la prostate est de dixneuf lignes seulement. La direction courbe que l’on donne àl’incision extérieure, fait éviter presque toujours la lésion des artères bulbeuses et superficielles du périnée, en dedans desquelles on manœuvre.

La portion périnéale de l’urèthre étant la seule qui offre une courbure, des dilatations et des resserrements alternatifs, c’est dans ce point que le cathétérisme devient curieux à examiner. Lorsque le canal est libre, en raison de sa dilatabilité, le cathétérisme se fait toujours facilement, quelle que soit la direction de la sonde j mais il est évident qu’un instrument courbé commel’urètlire, s’il est bien dirigé, ne frotte point par sa pointe , et que le contraire a lieu si l’instrument est droit , puisqu’il n’y a aucun moyen de faire prendre cette direction au conduit. Donc, dans un cathétérisme difficile, surtout avec une algalie plus ou moins pointue, il est préférable que celle-ci soit courbe : la droite exposerait plus

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à faire facilement une fausse route , suitout si l’on fait attention que son bec , frottant contre la paroi inférieure, doit aisément s’engager dans les lacunes de Morgagni , très nombreuses sur elle. Si l’on ajoute à cela, que pour sonder ainsi, la verge doit être tirée en avant, position dans laquelle, comme on l’a vu , l’urètbre est relâché au périnée, quelque traction qu’on exerce sur lui , et aussi que dans cette position il se forme sur la paroi inférieure des plicatures qui font obstacle, on verra bientôt que le mouvement de rotation que permet l’usage de ces sondes, mouvement qui serait avantageux si le canal était droit, aurait dans la réalité pour effet, de faciliter davantage les fausses routes. Au reste , pour sonder, il faut faire rouler le bec de la sonde, suivant la courbure uréthrale , sur laquelle sa direction doit être moulée j on peut, en outre , placer le doigt sous les bourses, ou dans le rectum , pour maintenir le bec de l’instrument sur la ligne médiane. Dans les cas difficiles, il faut se garder de tirer la verge sur la sonde, afin de pouvoir saisir cellc-ci plus bas, agir par un bras de levier moins long, et être plus sûr de ne pas laisser dévier le bec de l’instrument.

•2° Pt^rinéc de la femme.

Le périnée de la femme offre une surface qui est étendue en quelque sorte aux dépens de sa hauteur. Les diamètres antéro-postérieur et transverse, ont chacun quatre pouces; le premier est suscepliblc d’être porté même au-delà par la rétro-

3()0 ANATO.MIK TOPOGRAPHIQUE,

piilsioii (lu (jocf-yx. Aritérieumneiit sous la syiiiphyse, le p(3riuée de la femme présente encore une étendue transverse d’un pouce, différant ainsi du périnée de l’homme, qui s’y termine en pointe.

La hauteur, prise entre la surface muqueuse du vestibule, et la face antérieure de la vessie, s’est trouvée varier sur ving^t sujets, depuis dix li{^nes jusqu’à quinze; prise entre le méat urinaire et le cul-de-sac du péritoine derrière la vessie , elle a offert de deux à trois pouces.

Le périnée de la femme présente deux faces : l’une péritonéale, l’autre cutanée. La première couronnée par la vessie , le vagin et le rectum , offre deux dépressions ; l’une entre la vessie et le vagin, l’autre entre celui-ci et le rectum ; ces dépressions sont plus ou moins profondes. Sur la seconde face d’arrière en avant, on remarque l’anus, placé derrière la ligne bisciatiqiie, et l’extrémité inférieure du vagin épanouie pour former la vulve. Cette dernière partie est limitée latéralement par les grandes lèvres , que réunit en avant et en arrière une commissure , dont la face externe est cutanée et velue, tandis que l’interne est muqueuse et glabre; en dedans de ces lèvres on voit s’élever en avant les nymphes ou petites lèvres , réunies sur le dos de l’organe excitateur le clitoris , sorte de verge dépourvue d’urèthre, et recouverte par un prépuce spécial ; au-dessous de ce corps, entre les petites lèvres, existe une surface triangulaire limitée en arrière parle méat urinaire, c’est le vestibule ; en bas le méat urinaire, luimémc est muni d’un bourrelet très marqué, dispnsi-