OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT S13II LES HERNIES

Les indications générales suffisent toutes les fois qu'il s'agit d'opérations pratiquées dans le but d'obtenir la cure radicale des hernies. Il n'en est plus de même à l'égard du traitement des hernies étranglées. S'agit-il du taxis, le chloroforme, par son action sur le système musculaire, conlribue puissamment au succès ; son usage ne saurait être trop recommandé. S'agitil, au contraire, de la kélotomie, il rencontre dans l'état du sujet des conditions qui commandent beaucoup de réserve et souvent l'abstention.

A. De remploi des anesthésiques dans le traitement par le taxis des hernies étranglées. — L'idée de neutraliser l'action musculaire pour affaiblir les obstacles qui s'opposent à la rentrée de l'intestin est vieille comme la chirurgie. G'esl sur elle que repose l'usage recommandé des émoUients, des bains chauds prolongés, de la position demi-fléchie, de la suspension par les pieds, des saignées abondantes, des préparations belladonées, et enfin de l'éther donné en potion ou appliqué topiquement sur la tumeur, et dont les bons effets ont été particulièrement vantés dans les observationsde Valentin. La pensée d'appliquer l'éthérisation à la réduction des tumeurs herniaires dut naturellement se présenter à l'esprit, dès qu'on en connut les effets hyposthénisants. Mayor (de Lausanne) (1), l'un des premiers, fit connaître un exemple de succès d'autant plus saisissant, qu'il était moins prévu. Chez un malade, on avait épuisé en vain toutes les ressources de l'art pour obtenir la réduction d'une hernie. L'opération était résohie. Mayor, pour supprimer la douleur, fit usage de l'éther. La résolution musculaire ne fut pas plutôt obtenue, que l'intestin rentra sans effort ! La pratique de Mayor se vulgarisa comme la méthode

(1) GasDlle médicale, 1847, p. l/i8.

aneslhésiqiie elle-même. MM. Morgan, Th. Wright, en Angleterre, Rothmund, à Munich , Warren, à Boston, et un grand nombre de chirurgiens français, ne tardèrent pas à constater l'utilité des inhalations d'éther pendant le taxis. La substitution du chloroforme à l'éther ne pouvait être que favorable à cette pratique. Avec ses vertus stupéfiantes plus énergiques, le nouvel agent devait seconder plus activement les vues du chirurgien. Beaucoup de faits heureux l'ont démontré depuis, et cependant la chloroformisalion ne nous paraît pas avoir été utilisée comme elle aurait pu l'être, peut-être à cause du peu de crédit que l'on accordait au taxis, comme méthode générale, avant l'éthérisation.

Dans le but de faire apprécier à leur valeur la nature et l'étendue des services que l'on est en droit d'en attendre, nous croyons utile de rappeler brièvement la manière dont se produisent et se succèdent les effets de l'étranglement herniaire, en prenant pour type le cas qui est le plus fréquent, c'est-àdire l'entérocèle à l'état simple.

Le sac herniaire n'est autre chose qu'un diverticulum de la cavité abdominale, avec laquelle il reste en communication par l'intermédiaire d'un canal plus ou moins étroit que limite un anneau fibreux, ou plus habituellement le collet du sac. Les viscères renfermés dans la cavité abdominale sont soumis à une certaine pression qui résulte de la tonicité des muscles larges du ventre, de même que les viscères renfermés dans la tumeur herniaire sont soutenus par la résistance du sac lui-même et des parties molles qui le recouvrent. Entre ces deux actions opposées, dont la première est active et l'autre passive, il règne au repos une sorte d'équilibre en vertu duquel les viscères ne sont sollicités par aucune force ni pour sortir du ventre ni pour y rentrer. Mais la moindre influence exercée, soit d'un côté, soit de l'autre, suffît pour rompre cet équihbre, et les troubles qui en résultent sont, toutes conditions égales d'ailleurs, en rapport avec l'énergie de la puissance perturbatrice ou sa brusquerie. Pourvu que le canal de communi-

562 APPLICATIONS DE l'ANESTIIÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

cation demeure suflisamment perméable, la plus légère contraction des muscles abdominaux suffira pour produire la hernie, de même que la moindre compression suffira pour la faire rentrer. En augmentant artificiellement la force de résistance des parois de la hernie et de son collet, on rend plus difficile la sortie de l'intestin ; on peut même lui opposer une barrière infranchissable : c'est là l'office des bandages herniaires. En augmentant, au contraire, l'action des muscles de l'abdomen, comme il arrive dans tout effort, volontaire ou involontaire, de nouvelles parties ou simplement des gaz s'engagent dans le sac herniaire, et modifient brusquement les conditions de la réduction. La tumeur, ainsi augmentée de volume, devient tendue, résistante ; ce n'est plus qu'à l'aide de manœuvres appropriées que l'on parvient à rétablir l'état normal. Elles réussiront le plus souvent, mais il arrivera bien un jour, surtout si le collet de la hernie est étroit, qu'elles échoueront, que l'intestin expulsé ne pourra plus rentrer de lui-même ni par le taxis. Si l'on interroge avec quelque soin les malades atteints d'étranglement, on retrouvera presque toujours cette étiologie au début de l'accident. La plupart d'entre eux s'accorderont à dire qu'à l'occasion d'une chute, d'un effort quelconque, leur hernie, habituellement bien contenue par un bandage, est sortie brusquement plus dure, plus tendue, et qu'ils n'ont pu la faire rentrer. Tel est le premier stade de l'étranglement herrtiaire, sur lequel M. Guyton, ancien interne des hôpitaux de Paris, a insisté avec tant de raison, dans l'intéressant mémoire qu'il a pubhé sur le sujet qui nous occupe (1). Jusqu'alors l'accident n'est représenté que par un obstacle purement mécanique, obstacle de tous points fcomparable à celui que créait artificiellement 0. Beirn dans ses expériences. Il n'y a encore aucune réaction, soit locale, soit générale. Mais les parties déplacées ne lardent pas à se gonfler, à se congestionner, et cette distension vient

(1) Guyton, Mém. sur l'élranglemonl el remploi da chloroforme pour l<^léducm des LrrLsèlranglées [Aroh. gm. de méd., 18/.8, série, t.XVIlI.p. /O et 282).

ajouler un nouvel obstacle à leur réduction. D'un autre côté , l'excilalion douloureuse causée par le nouvel état de la tumeur s'irradie vers la cavité abdominale, y provoque du ballonnement, et la contraction des parois musculaires. Celle-ci, en diminuant la capacité du ventre, tend incessamment à accumuler des gaz dans la licrnie, et oppose à sa rentrée une barrière de plus en plus difficile à franchir. C'est ainsi que s'enchaînent, dans une filiation très étroite, les phénomènes qui rendent de moment en moment plus précaires les efforts du taxis, dont les manœuvres, toujours douloureuses, ont pour résultat de produire encore de nouvelles excitations réflexes. Que peuvent, dans de telles conditions, les pressions, les efforts les plus méthodiques, exercés sur une surface aussi restreinte que celle d'une tumeur herniaire, lorsque l'on a à lutter contre la contraction synergique de toute l'enceinte abdominale ! Chez tous les malades, les réactions ne sont pas aussi nettement accusées; le ventre peut être moins tendu, moins ballonné, le taxis moins douloureux; mais ces obstacles ont une telle énergie, que leur intervention, même sous cette forme adoucie, est bien suffisante pour rendre tous les efforts infructueux. C'est alors que j)eut se révéler toute la puissance des anesthésiques. En atténuant l'irritabilité musculaire; les calmants, les bains, les saignées, ont rendu des services, mais en la faisant entièrement disparaître, au gré de l'opérateur, l'éther et le chloroforme ont levé le principal obstacle au succès. A côté de cet avantage du premier ordre, il en est d'autres qui ne manquent pas d'importance. Les agents anesthésiques, par la sédation puissante qu'ils exercent sur la circulation et les autres fonctions, tempèrent la réaction, ralentissent l'activité fonctionnelle de l'intestin, modèrent la production des gaz, portent atteinte à la tonicité organique, etc. Pour tout dire en un mot, l'aneslhésie, sagement conduite à un degré suffisant, fait de l'homme un véritable cadavre. On sait avec quelle facilite se réduisent, après la mort, pourvu qu'il n'y ait pas de rigidité, des hernies qui avaient résisté

564 APPLICATIONS DE l'ANESTHÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

pendant la vie à toutes les tentatives de taxis. Malgré les principes de sage réserve qui doivent servir de guide dans l'emploi des aneslhésiques, en présence de l'importance du but à atteindre, et d'une influence aussi bien démontrée par la physiologie pathologique et déjà par la pratique de quelques chirurgiens , il est à désirer que leur usage soit plus répandu et plus généralisé. Qu'arrive-t-il le plus souvent encore aujourd'hui dans la pratique de la ville? Ce n'est qu'au moment où le malade, par insouciance , par ignorance, ou par habitude de son infirmité, s'est déjà fatigué dans des tentatives inutiles, que le médecin est consulté. Celui-ci essaye d'abord le taxis; s'il échoue, il ajourne de nouvelles tentatives à quelques heures plus tard, fait prendre un bain ou prescrit quelque autre palliatif, et laisse ainsi perdre en tâtonnements infructueux les moments les plus décisifs. La pratique que nous désirons faire prévaloir consiste à recourir aux anesthésiques immédiatement après un premier taxis négatif, sans être arrêté ni par les chances de réduction spontanée ultérieure, ni par l'insidieuse bénignité des accidents. Il y aura de la sorte un certain abus de chloroformisations. Mais le danger qu'il fera courir nous parait moins grand et beaucoup moins pressant, que celui qui résulte de la temporisation. Par conséquent, toutes les fois qu'une hernie ancienne ou récente devient brusquement irréductible, comme, par ce fait même, le malade est sous le coup d'un étranglement, le taxis doit être pratiqué le plus tôt possible, et s'il est infructueux, il doit être immédiatement renouvelé, en faisant usage du chloroforme.

Si pendant cette première période, la hernie est restée sans secours opportun, des phénomènes d'un autre ordre ne tardent pas à suivre. Au bout d'un nombre d'heures, variable suivant les sujets, l'espèce de hernie, Fétroitesse du point resserré, suivant qu'une anse complète d'intestin ou bien une partie seulement de son calibre se trouvent comprimés, etc., des accidents inflammatoires éclalcnl , les troubles généraux s'aggravent et la période des altérations organiques commence.

Il serait hors de propos de décrire ici les divers changements qui s'opèrent alors dans les parties qui sont le siège de rétranglement : les uns, tels que la congestion, l'infiltration plastique des parois intestinales et du tissu cellulaire qui recouvre le sac, leur défaut de souplesse, la sécheresse des surfaces sous l'intïnence de la péritonite herniaire, représentent autant d'obstacles nouveaux au succès du Iaxis ; les autres, tels que les adhérences étendues, la suppuration du sac, l'imminence de la gangrène ou d'une perforation intestinale, représentent autant de contre-indications formelles. On conçoit que dans ces conditions nouvelles, l'influence favorable des anesthésiques sur la réduction devienne moins saisissante, et qu'elle reste subordonnée aux circonstances de chaque fait particulier. Toutefois leur application ne crée, dans ces conjonctures souvent si délicates, aucune difficulté nouvelle ; l'opportunité de la chloroformisation se trouve gouvernée par l'opportunité du taxis : toutes les fois que l'on croit ce dernier praticable, il faut y recourir en s'aidant du chloroforme, mais le faire le plus promptement possible, car l'influence de l'étranglement intestinal sur l'état des forces rend l'usage des anesthésiques de moment en moment plus périlleux.

L'emploi du chloroforme , même dans ces circonstances moins avantageuses, a été fort apprécié par quelques chirurgiens, et en particulier par M. Gosselin, et l'on peut dire qu'une part des beaux résultats qu'il a obtenus dans le traitement des hernies étranglées par le taxis érigé en méthode générale, revient à la chloroformisation.

La pratique de M. Gosselin a démontré, conformément à la croyance générale, qu'il y avait d'autant plus de chances de succès que les accidents d'étranglement étaient de date plus récente. La plupart des guérisons relatées dans son travail (1) se rapportent à des étranglements dont la durée variait entre

(i) Gosselin, Éludes cliniques sur le trailemenl de l'élranglenient herniaire par le Iaxis forcé {Uullclin de l'Acadc'mie de médecine, t. "XXV, p. 75).

5(i(5 APPLICATIONS DE l'ANESTIIÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES,

douze el soixanlc-dix heures pour les hernies inguinales, entre douze et trente-six heures seulement pour les hernies crurales, parce que dans ces dernières, la perforation de l'inlosLin survient plus vile, surtout si l'anse intestinale, incomplètement déplacée, se tro.uye pincée pjir l'agent constricleqr.

l^es résultats ohLenus par M. Gosselin nous paraissent trop importants pour ne pas trouver place ici :

19 hernies inguinales, l'A hernies cruv;des el 5 hernies omhilicales avaient été traitées par le taxis aidé de la chlorolbrmisation. Les suites de ce traitement sont réparties de la Façon suivante :

Pour les hernies inguinales,

, ,. ri 7 guéritons, •1 9 opérations : )

(3 ins^uccès.

Pour les hernies crurales,

13 onenilioiis : j

t 6 insuccès.

Pour les hernies oinhilicales,

3 opéralions. . 3 guérirons.

Les succès fournis par la même méthode dans le courant de l'année '1860 (1) sont un nouvel exemple des avanlages qui se rattachent à ce mode de traitement, et qui le recommandent encore à l'attention des praticiens.

B. De l'emploi des anesthêsiqiœs pendant l'opération de la hernie étranglée. — La généralisation de la méthode du taxis fécondée par l'usage du chloroforme aurait pour conséquence de réduire heaucoup le nombre des débridements ; pourtant entre les mains les plus expérimentées, soit à cause de l'ancienneté des accidents, de leur violence, soit parce que les l'csislances organiques sont trop considérables, l'opération peut devenir nécessaire. L'élhérisation peut être utile encore pour soustraire le malade à la douleur; mais autant nous

(1) GazcUo médicale, 1801, [i, 205 cl 251.