SPÉCIALES

Il serait hors de propos de passer en revue toutes les applications de la méthode anesihésique à l'exercice de la chirurgie. La plupart des opérations, et en particulier celles que l'on désigne sous le nom d'opérations générales, telles que les hgatures d'artères, les amputations dans la continuité et la contiguïté, les résections, appartiennent, d'un commun accord, au domaine de cette méthode. Tout ce qui règle l'emploi du chloroforme dans ces cas les plus nombreux a été longuement étudié dans le cours de cet ouvrage, nous n'avons pas à y revenir ici. Il n'en est plus de même d'un certain nombre d'opérations spéciales, pour lesquelles son usage a été diversement apprécié, conseillé par les uns, rejeté par les autres, parce qu'il existe des motifs particuUers pour s'écarter des règles générales, soit en le donnant pour des affections peu douloureuses ou très promptes, soit en s'abslenant dans des conditions opposées. Tel est le point litigieux de pratique qu'il est indispensable d'examiner afin de compléter ce que nous avons à dire sur la nature et l'étendue des ressources que peuvent offrir les anesthésiques.

ARTICLE PREMIER

APPLICATIONS DE L'aNESTHÉSIE AUX OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR l'appareil DE LA VISION.

Dès le principe, on fit usage de l'anesthésie en oculistique. M. F. Cunier(l), d'après les résultats obtenus dans sa pratique, se montra peu favorable aux inhalations d'éther, auxquelles il

(I) Cunicr, Do l'emploi des inhalaliotis ctherces pcndanl les opérations qui se pratiqiœnl sur l'œil el ses annexes {Annales d' oculistique, t. XXII, p. 215).

APPLICATIONS DE l'ANESTIIÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES. 5/il

reprocha surtout d'entretenir, dans l'appareil moteur de l'œil, une agitation persistante qui gênait singulièrementl'opérateur. L'opinion de M. Sichel (1) ne fut guère plus encourageante. Repoussant l'éthérisation comme inutile dans le traitement de la tumeur lacrymale, du staphylôme, de l'extraction des corps étrangers ; comme dangereuse dans l'opération de la cataracte, de la pupille artificielle, du strabisme, à cause des mouvements fréquemment incoercibles de l'organe, il réserva à peu près exclusivement son emploi, à moins qu'il ne s'agît de sujets très jeunes ou indociles, pour l'extraction, par la sclérotique, des cataractes capsulaires, secondaires ou traumatiques, parce qu'elles sont épaisses, adhérentes, et nécessitent des manœuvres longues et délicates. M. Guthrie fds , après avoir fait usage de l'éther dans la plupart des opérations qui se pratiquent sur les yeux, rejeta également cet auxiliaire comme dangereux, surtout dans l'opération delà cataracte.

Il n'en fut pas ainsi, et cela se conçoit, pour toutes les opérations de la chirurgie oculaire. M. Guersant appela l'attention sur les grands avantages de l'éther dans le traitement des ophthalmies et des blépharites chroniques, surtout chez les enfants; avec son concours, l'examen de l'œil et l'application à sa surface des topiques médicamenteux sont toujours praticables et même faciles. Des observations spéciales firent connaître les heureux résultats obtenus par Seutin, à l'hôpital Saint-Pierre, et M. Lawrence, à l'hôpital Saint-Barlhélemy, dans des cas de cancer de l'œil; par M. Velpeau, à la Charité, dans des cas de fistule lacrymale et de blépharoplastie; par MM. Sédillot et Rigaud, dans des opérations analogues, etc.

La substitution du chloroforme à l'éther fut favorable aux applications de la méthode ancsthésique ; avec lui disparaissaient les deux principaux reproches'adressés à ce dernier, d'abord de provoquer de la congestion, mais surtout d'être

(1) Sichel, Considérations sur l'emploi des inliaUlions d'i'lhcr en chirurgie oculaire d sur l'exlirpalion du globe de l'œil {Journal des connaissances mcdicochirurgicales, 1847, 2" semestre, p. 205).

la cause de mouvements du globe oculaire extrêmement gênants. Dès l'année lSli9, M. Jûngken, de Berlin (1), fit paraître un mémoire dans lequel il chercha à démontrer, par des faits de sa pratique, que la chloroformisation était utile , et pouvait être employée sans crainte dans toutes les opérations pratiquées sur les yeux, et spécialement dans la cataracte, la pupille artificielle, le ptérygion, Feclropion, l'en- Iropion, l'extirpation des chalazes, etc. M. Jobert fut un des premiers en France à y recourir chez les sujets indociles qu'il devait opérer de la cataracte ou de la pupille artificielle. Dans des cas d'extirpation de la glande lacrymale et d'extraction d'un corps étranger logé dans la chambre antérieure, M. Cunier (2) se servit avantageusement du chloroforme. M. White Cooper, chirurgien oculiste, à Saint-Mary's hospital, a fait aussi connaître les heureux résultats qu'il avait obtenus en s'aidant du même moyen. Dans seize opérations de cataracte, et neuf de pupille artificielle, il n'eut à regretter ni insuccès, ni accident. Le principal avantage qu'il lui reconnaît, c'est d'assurer l'immobihté de l'organe et d'empêcher la projection de l'iris en avant, comme cela arrive si souvent sous l'influence de la contraction musculaire. M. Stœber, après avoir été pendant plusieurs années très réservé, à l'égard du chloroforme, dans sa clinique ophthalmologique, se décida à l'employer pour certaines opérations, et en particulier pour la cataracte; le succès justifia ses prévisions : aussi le compte rendu de sa nouvelle pratique fut-il, sauf quelques restrictions, entièrement favorable à l'emploi des anesthésiques en ocuhstique (3).

Malgré ces exemples encourageants, dont il serait possible de grossir le nombre, l'usage de l'anesthésie n'a pas prévalu, et

(1) Jungken, Veber die Anwendung des Chloroformes bei Âtiger.operalionen. Berlin, 1850.

(2) Annales d'oculislique, t. XYUI, p. 282.

(3) StœbcFj Moniteur des sciences, 18G0j p. 1115i

OPÉRATIONS SUR l'APPAREIL DE LA VISION. 0H6

la plupart n'y ont eu recours que d'une façon exceptionnelle. Cette sorte d'opposition entre des essais généralement heureux, et la prudente réserve des operateurs, ajoute un nouvel intérêt à l'étude des applications qu'elle comporte. Mais pour placer la question à son véritable point de vue, nous croyons utile de rappeler ici que son emploi est toujours une chose sérieuse, puisqu'il peut occasionner la mort. En oculistique pas plus qu'en chirurgie, il ne suffit pas, comme on l'a fait souvent dans le principe , de mettre en parallèle les avantages et les inconvénients de l'état anesthésique dans un cas donné, pour justifier une détermination. L'éthérisation est indiquée seulement quand elle est appelée à rendre des services importants. Ceux-ci sont de deux ordres :

§ I. — Mes indications do l'ancstliésic employée pour calmer

la douleur.

Dans certains cas, on n'a d'autre but que d'abolir la douleur ; c'est ce qui arrive pour la plupart des opérations qui se pratiquent sur les dépendances du globe de l'œil. Le praticien devra s'inspirer alors des règles générales que nous avons posées. Si l'opération est légère ou de courte durée, comme dans le traitement de l'ectropion, de l'entropion, de la tumeur lacrymale, dans l'extirpation des kystes de la paupière, des chalazions, les scarifications de la conjonctive, l'excision du ptérygion, etc., il faut s'abstenir. L'éthérisation, au contraire, trouve de nombreuses applications dans ce que quelques auteurs désignent sous le nom de grandes opérations de la chirurgie oculaire, telles que l'extirpation de l'œil, l'ablation de la glande lacrymale, des tumeurs de l'orbite, etc. Pourtant M. Siebel , retenu par la crainte de favoriser les hémorrhagies consécutives , fait une exception à l'égard de l'amputation de l'œil, qu'il considère comme uile opération courte, facile et peu douloureuse. Rien n'est moins démontré, nous le savons, que l'influence des anesthésiques sur la pfo-

bhh APPLICATIONS DE L'anESTIIÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES,

duclion des liémorrhagics conséculives. Pour ce qui concerne le peu de durée et d'intensité des douleurs, ce serait peutêtre exagérer un bon principe que de partager les répugnances de M. Sichel.

§ II- — Wcs indications ilc l'nncslhésic Ciuiiloyéc contre l'excitabilité

iiiiittculnirc.

Le plus souvent on demande à l'anestliésie le moyen, soit de triompher d'une résistance invincible, comme il arrive souvent chez les enfants, soit d'obtenir une passivité de l'organe qui donne à l'opération plus de sécurité ou de chances de succès. Pour apprécier à leur juste valeur les services de ce dernier ordre, il importe de rappeler les effets des anesthésiques sur l'organe de la vision.

Le premier de tous est une action locale sur la muqueuse oculaire ; c'est pourquoi les malades ferment instinctivement les paupières dès les premières inhalations. Mais cette impression est de très courte durée.

1° Action sur l'appareil moteur de l'œil. — On est d'accord pour reconnaître que l'effet habituel du chloroforme, quand les inhalations sont poussées assez loin, est d'immobiliser complètement le globe oculaire. Mais cette immobilité n'est pas interprétée de la même façon. Pour M. Chassaignac (1), elle tient à ce que les quatre muscles droits et les deux muscles obliques entrent simultanément en contraction et se font équilibre en maintenant l'œil dans la situation où ce dernier a été en quelque sorte saisi par l'état anesthésique. Il résulterait de cet état de contraction une conséquence fort importante pour la pratique. Par cet excès de tension externe, le globe de l'œil se trouve comprimé dans tous les sens, et les liquides qu'il renferme doivent tendre à s'échapper aussitôt qu'une solution de continuité intéresse ses enveloppes. M. Chassaignac explique de cette façon la production d'un double

(i) Cliaîsaignac, il/cV;i. cUé, p. 38.

OrÉHATlONS SUR l'APPAREIL DE LA» VISION. 5Zl5

chémosis séreux observé chez un malade auquel il venait de pratiquer l'opération de la cataracte par abaissement pendant l'état anestliésique. Il arrive fréquemment, en effet, que l'œil, au moment où le système musculaire est déjà paralysé, reste convulsivement immobile et le plus souvent dévié en haut et en dedans, de telle sorte que la pupille se trouve en grande partie cachée sous la paupière supérieure. Mais cet état n'est que transitoire, il cède aux progrès d'une anesthésie plus complète. L'immobilité devient alors passive à tel point que l'on est obligé de fixer solidement le globe pour l'empêcher de suivre l'impulsion que lui donne l'instrument. Tel est l'enseignement qui résulte de Tobservation de MM. Stœber et Jiingken. L'absence totale de contraction et même de tonicité, dit M. Stœber, se manifeste quelquefois d'une façon très sensible à la suite de l'extraction du cristaUin ; la cornée s'affaisse alors pour s'appliquer sur l'iris et le corps vitré, au point de former une dépression considérable à la surface antérieure del'œil (1).

L'immobilité active et l'immobiHlé passive sont deux états successifs qu'il importe de savoir distinguer, car la contraction tonique présente un sérieux inconvénient pendant l'extraction de la cataracte , tandis que l'atonie devient un auxihaire précieux qui s'oppose aux blessures de l'iris et à la projection du corps vitré.

2° Action sur les muscles palpébraux.— Les paupières sont aussi tardivement affectées par les agents anesthésiques que le reste de l'appareil. Il est vrai que, dès le début du sommeil, on serait tenté de les supposer inertes; elles sont en général abaissées sans effort ou agitées par quelques mouvements lents et indécis d'élévation et d'abaissement : mais que l'on cherche à les ouvrir, on sera bientôt arrêté par la résistance énergique des muscles orbiculaires. Celle-ci croît avec l'effort employé

(1) Slœber, Mém. ciVd (ii/id., p. 1117).

pour kl vaincre. Elle peul être poussée au point de déterminer le renversement de la paupière supérieure, et dans tous les cas elle rétrécit beaucoup l'ouverture inter-palpébrale. Ce n'est qu'à une période plus avancée que l'on obtient la paralysie du muscle orbiculaire; alors les paupières deviennent souples et gardent la position qu'il plaît à l'observateur de leur donner.

3» Action sur l'iris. — Pendant la période d'excitation, l'état de la pupille ne présente rien de régulier. Assez souvent elle se dilate dès le début des inhalations, puis l'excitation convulsive la resserre brusquement. Le même changement s'opère aussi chaque fois qu'une nouvelle dose de liquide est versée dans l'appareil. Pendant la période chirurgicale, ces variations disparaissent et l'iris reste plutôt contracté que dilaté. Cet effet est surtout sensible au moment où l'on touche aux yeux, soit pour écarter les paupières, soit pour commencer une opération sur le bulbe. Que l'opérateur en soit bien averti : « Le chloroforme, comme l'a dit M. Chassaignac, est un mauvais dilatateur de la pupille. » Ce n'est que bien tard que l'iris, comme les autres parties contractiles de l'appareil, est frappé d'inertie. Si l'œil est tardivement atteint, le réveil de ses fonctions est très prompt ; au moment où l'on s'y attend le moins, il devient, sous l'influence des moindres excitations, le siège de mouvements involontaires incoercibles.

On voit que les remarques relatives à l'anesthésie oculaire ont toutes pour but de prémunir contre l'apparition tardive des phénomènes de paralysie dans l'appareil de la vision : ce n'est donc qu'à l'aide d'une anesthésie profonde que l'on triomphera de cette résistance. Faute de ce soin, on courrait grand risque d'obtenir, au lieu de l'état de résolution que l'on recherche, une excitabihté désespérante. C'est pour cela que M. Jiïngken donne le conseil, non-seulement de provoquer, mais d'entretenir pendant toute la durée de l'opération, la torpeur la plus profonde, en mainlenant une compresse imprégnée de chloroforme sur la bouche et le nez du malade,

OPÉRATIONS SUR l'APPÂREIL DE LA VISION. 5/17

pentlant tout le temps nécessaire. « Pratique efficace, sans » doute, objecte M. Slœber, mais qu'on n'ose imiter à cause de ses dangers (1). »

A. Examen des yeux. — Il est fréquemment indispensable d'être éclairé sur la nature et le siège d'altérations profondément cachées derrière des paupières tuméfiées, violemment resserrées et d'y porter le caustique. La conservation de l'organe peut être à ce prix. Chacun sait combien cette manœuvre est difficile chez certains sujets atteints de blépharospasme, et surtout chez les enfants qui se refusent obstinément à toute investigation. Les anesthésiques présentent là un avantage spécial, inappréciable, qui a été habilement saisi par les chirurgiens des hôpitaux de l'enfance, et en particulier par MM. Guersant, Giraldès, Stœber, etc., etc. M. Morel-Lavallée en a surtout recommandé l'usage chez les nouveau-nés, dans les cas d'ophthalmie purulente, afin de pouvoir examiner sans danger l'état de la cornée (2). On sait qu'en procédant avec violence à cet examen très douloureux, on court le risque, par la pression qu'on exerce et les contractions convulsives qui surviennent, de causer une déchirure et de vider l'œil, pour peu, comme cela arrive si souvent, que la cornée soit ulcérée ou ramollie. De tels préceptes sont d'autant plus dignes d'encouragement, que le chloroforme agit très vite chez ces petits malades, et qu'il s'est jusqu'alors montré constamment inoffensif.

Le même moyen ne doit être que très rarement employé chez l'adulte ; pourtant M. Mackenzie (3), ayant accidentellement constaté les bons effets de l'anestliésie contre la photophobie, s'en est servi avec avantage, et la recommande comme

(1) stœber, J/m. cité (ibid.,]}. Ii2{)).

(2) Bulletin de la Sociélé de chirurgie, t. IV, p. 121.

(3) Mackenzie, De l'emploi des inhalations élhérées comme tnoyen curatif dans quelques ophlhalmics {Médical Times, 18 juin 1847; Annales d'ocuUstique, octobre 1847).

5/l8 APPLICATIONS DE l'ANESTIIÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

moyen curalil' contre les aiïeclions oculaires rebelles, dans lesquelles la pholophobie el le blépharospasme résistent avec une ténacité désespérante, et s'opposent, soit d'une façon continue, soit d'une façon intermittente, à l'exercice de la ■vision. Ces cas, dans lesquels le mal paraît être entretenu par une bypérémie rétinienne qui provoque des mouvements réflexes du côté de la paupière et de l'appareil moteur de l'œil, résistent le plus souvent à toute médication. Les inhalations de chloroforme, au contraire , produisent une amélioration non-seulement temporaire, mais permanente, sans doute en modifiant l'excitabilité de la rétine et en combattant la tendance aux congestions oculaires.

B. Extraction des corps étrangers de l'œil. — L'extraction des corps étrangers implantés dans la cornée ou la conjonctive, ou qui ont pénétré dans la chambre antérieure, est une opération délicate, qui demande de la précision dans le manuel opératoire et une grande immobilité de l'organe ; mais elle n'est ni assez longue ni assez douloureuse pour que l'emploi des anestbésiques soit la règle, à moins que l'on n'ait affaire à des enfants. Il n'en est plus de même lorsque l'accident provoque un état spasmodique des paupières capable de rendre l'exploration fort laborieuse et même impossible. Dans un cas de ce genre, M. Munro ne parvint à son but qu'en recourant au chloroforme : aussi en recoramande-t-il l'usage (1).

G. Ojjération du strabisjne. — Chez les enfants et chez certaines personnes pusillanimes dont les mouvements du globe de l'œil ne peuvent être volontairement réprimés, la ténotoraie oculaire présentait des difficultés tellement grandes, que plusieurs opérateurs avaient donné le conseil d'y renoncer. Le chloroforme, en faisant disparaître cet écueil, a rendu un incontestable service, puisque l'expérience a démontré que plus le strabisme persiste, plus la vue s'affaiblit sous l'influence permanente d'un défaut d'harmonie entre les deux axes visuels.

(1) Munro, De l'emploi du chloroforme pour les corps étrangers de l'œil (Médical Times, 1851, 1" semestre).

OPÉRATIONS SUR l'APPAREIL DE LA VISION. 5/i9

Mais en dehors de ces conditions parLicnlières, l'usage des aneslhésiques doit être condamné dans une opération peu douloureuse, et pour l'exécution de laquelle, d'ailleurs, l'opérateur trouve un excellent auxiliaire dans la conservation des mouvements volontaires. Avec leur concours, la manœuvre opératoire devient plus facile, l'œil est facilement dirigé dans le sens le plus favorable, et l'on peut s'assurer, immédiatement après la section musculaire, du degré de redressement obtenu dans l'organe dévié,

D. Opération du slaphylôme . — L'ablation du staphylôme de la cornée n'a d'autre but que de remédier à une difformité et de favoriser l'application d'un œil artificiel. Bien que ce soit une opération peu douloureuse, on a néanmoins recommandé l'emploi du chloroforme afin d'empêcher l'expulsion brusque du cristallin et du corps vitré, dont la sortie réduit l'œil à un petit moignon caché dans le fond de l'orbite, incapable de soutenir les paupières et d'imprimer des mouvements à l'appareil prothélique. Sans doute il est bon d'éviter un pareil accident, mais comme son inconvénient le plus grave se réduit à priver le blessé du moyen de remédier à une difformité, il ne nous paraît pas suffisant pour justifier l'emploi des anesthésiques.

E. Opération de la pupille artificielle. — L'immobilité de l'organe est la première condition de succès dans cette délicate opération. 11 arrive assez souvent, surtout dans les procédés par excision, que la douleur causée par l'attraction de l'iris à travers la plaie de la cornée fait faire au malade des mouvements involontaires qui dégagent l'iris du crochet ou des pinces, et rendent l'opération inutile ou forcent à faire de nouvelles tentatives. Quelquefois même l'iris se détache en totalité de son attache ciliaire, à la suite de quelque mouvement brusque. S'assurer de l'immoblUté de l'œil par un emploi bienentendu du chloroforme serait donc une excellente mesure. Aussi MM. liingken, White Cooper et Stœber en ont-ils fait usage et recommandé l'emploi.

Pourtant il ne faudrait pas s'exagérer les avantages qui résultent de cette pratique, et surtout compter sur une passivité constante et durable. Nous l'avons dit, à moins que l'on n'entretienne l'anesthésie à un degré très avancé, l'œil devient, au moment où l'on s'y attend le moins, le siège de mouvements d'autant plus dangereux qu'ils sont moins prévus et entièrement soustraits à l'empire de la volonté. Un autre inconvénient mentionné par M. Jiingken (1), c'est la difficulté de pratiquer une incision assez grande à la cornée, à cause du peu de résistance que l'œil offre au couteau. On peut, il est vrai, y remédier, comme l'a fait M. Stœber, en le fixant au moyen de pinces qui saisissent la conjonctive sur un point opposé à celui par lequel on fait pénétrer l'instrument. Nous pensons qu'à moins de circonstances particulières, on doit pratiquer l'iridectomie sans avoir recours au chloroforme.

F. O'péraiion de la cataracte. — De toutes les opérations qui se pratiquent sur les yeux, celle de la cataracte est la plus fréquente et peut-être la plus intéressante au point de vue de l'importance que peuvent avoir les détails du manuel opératoire sur le résultat de l'opération. A ce titre, il n'en est aucune qui exige des connaissances plus précises sur l'opportunité des inhalations de chloroforme. On sait que les mouvements involontaires sont un des principaux écueils que l'on a à redouter. Si les contractions siègent dans l'orbiculaire, l'écartement des paupières devient difficile; l'aide chargé de maintenir relevée la paupière supérieure contient mal des mouvements spasmodiques qui grandissent comme la résistance qu'on leur oppose, la paupière se renverse, et l'opérateur est arrêté au milieu de manœuvres délicates. Si ces convulsions attaquent les muscles moteurs de l'œil, celui-ci s'enfonce dans l'orbite, se cache sous la paupière supérieure, et rend bien difficile, quelquefois impossible, le maniement de l'aiguille ou du couteau. Non-seulement l'état de contraction crée des diffi-

(1) Jiingken, Mém. cilé.

OPÉRATIONS SUR l'APPAREIL DE LA VISION. 551

cultés à ropérateiir, il peut devenir la source de plus d'un danger. D'abord les efforts que l'on fait pour en triompher, ainsi que le défaut de précision dans les mouvements de l'instrument, qui en résulte, peuvent ne pas être sans influence sur le développement des accidents inflammatoires ; mais c'est bien le moindre. Les muscles moteurs de l'œil exercent sur lui par leur action synergique une certaine compression, dont les effets sont si bien établis par l'issue spontanée et quelquefois par la projection du cristallin dans le procédé par extraction. Cette compression, qui vient en aide à ce moment de l'opération, est une menace de complication sérieuse. Elle favorise, si l'on n'y prend garde, l'issue de l'humeur aqueuse, au moment où l'on commence la section de la cornée. L'iris vient alors se projeter au devant du couteau, de telle sorte que l'on ne peut achever ce premier temps qu'en donnant à son lambeau moins de longueur et de régularité, ou en emportant une partie de l'iris. Enfin, si la contraction persiste, il n'est pas rare de voir la sortie du cristallin être suivie d'un flot d'iiumeiir vitrée, et l'iris, plus ou moins contusionné, faire hernie entre les lèvres de la plaie. D'autres fois l'iris, excité par le contact de l'instrument, se contracte, malgré l'usage préalable des préparations belladonées, à ce point que l'expulsion spontanée ou l'extraction de la lentille devient impossible. En pareille occurrence, on a conseillé l'incision ou l'excision de l'iris. A ces mesures assez graves par ellesmêmes on pourrait substituer Téthérisation conduite à un degré suffisant , après avoir, au préalable , fermé les paupières et protégé l'œil par un bandeau contentif. Ces accidents , auxquels peut obvier l'anesthésie , sont particuHers à l'extraction. D'après M. Jûngken, la tension musculaire rend aussi l'abaissement et le broiement beaucoup moins faciles qu'après la chloroformisation. Elle provoque la rotation du cristallin autour de l'aiguille, et gène beaucoup les mouvements de celte dernière.

Nul doute que l'anesthésie ne procure de grandes commo-

dites à l'opérateur, mais les services qu'elle rend sont de ceux dont on apprend à se passer. Il est prudent d'en restreindre l'usage aux cas exceptionnels, dans lesquels on considère, comme une mesure préventive indispensable, l'abolition des mouvements involontaires; ce qui arrivera, par exemple, chez les sujets dont le globe oculaire est agité de mouvements incoercibles à la moindre appréhension, et à plus forte raison chez ceux qui sont atteints de nystagmus. D'ailleurs, les avantages de l'anesthésie sont contre-balancés par quelques inconvénients. On a fait valoir contre ellel' attitude que l'on serait obligé de donner aux malades. Celle-ci réclame la position horizontale, tandis qu'il est dans l'habitude de faire asseoir les sujets que l'on veut opérer de la cataracte. Cette considération a peu d'importance, attendu que la cataracte, de même que toutes les opérations qui se pratiquent sur les yeux, peut être facilement exécutée sur des malades gardant la position horizontale ; telle est la pratique adoptée par MM. Desmarres, Mackenzie et tant d'autres. Il en est de même delà crainte des efforts de vomissement survenant pendant l'opération. Ce serait là, sans doute, une compHcation regrettable, mais les vomissements se présentent trop rarement avec le chloroforme pur et donné à jeun, pour qu'il faille en tenir compte.

Les anesthésiques ne sont pas non plus sans quelques inconvénients à l'égard des suites immédiates de l'opération. L'excitation de retour a ses mouvements involontaires , comme l'excitation initiale. Quel que soit le procédé opératoire auquel on ait eu recours, ces mouvements irréguhers auxquels l'œil participe deviennent compromettants : si l'on a choisi l'abaissement, le cristallin peut remonter; si l'on a pratiqué l'extraction, l'humeur vitrée peut s'échapper par l'ouverture de la cornée. Dans les deux cas, le succès de l'opération est immédiatement compromis, et la vue, par ce contre-temps, peut être irrévocablement perdue. Pour éviter l'expulsion tardive du corps vitré, M. Quadri (1) a même con-

(1) Gazzclla mpûlci délie Due Sicilic, n'^ 21 , anno 1.

seillé de faire seulement l'incision de la cornée pendant l'anesthésio, et d'attendre, pour pratiquer l'extraction, que le malade soit complètement éveillé. De cette façon, s'il survient des mouvements convulsifs, le cristallin, étant maintenu en place par sa capsule, empêche la propulsion du corps vitré en avant. Le même but pourrait être plus facilement atteint, en exerçant, ainsi que l'a proposé un de nos confrères de l'armée (1), une légère compression pendant quelques heures sur le globe oculaire.

En proscrivant l'usage du chloroforme, comme méthode générale dans l'opération de la cataracte, on a fait une réserve expresse pour ce qui concerne les enfants. Chez eux le chloroforme est non-seulement utile, mais indispensable.

Les conditions créées par l'anesthésie apportent au procédé opératoire deux légères modifications qui, toutes deux, sont la conséquence du défaut de tonicité de l'organe. Il devient inutile de laisser un temps de repos entre la section de la cornée et l'incision de la capsule hyaloïde. En outre, le cristallin ne sortant pas spontanément, il est indispensable d'exercer une légère pression sur le globe oculaire pour le dégager.

ARTICLE n.

DES OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA FACE ET AUX ORIFICES DES VOIES AÉRIENNES.

Les indications générales de l'anesthésie peuvent servir de règle pour les opérations qui se pratiquent sur la face. Il y aurait pourtant quelques exceptions à faire à l'égard des enfants. A la faveur de l'anesthésie, M. Heyfelder a opéré avec succès un bec-d'e-lièvre compliqué qui avait été sans elle l'objet d'une tentative infructueuse. On conçoit que l'absence de contractions musculaires pendant l'opération soit

(I) Normand Dufié, Essai sur l'anestyste provoquée. Montpellier, 1858, p. 125.

très favorable au rapprocheinenl des lambeaux et contribue à donner un bon résultat.

Il n'en est plus de même pour les opérations sanglantes qui se pratiquent dans les fosses nasales, la bouche, la cavité pharyngienne et la trachée ; toutes, à des degrés variables, exposent à la pénétration d'une certaine quantité de sang dans les voies aériennes. En temps ordinaire, le malade échappe à ce danger, soit en avalant, soit en rejetant au dehors le sang qui gêne la respiration. Mais le chloroforme, en abolissant la sensibilité et le pouvoir excito-moteur, menace l'organisme dans ses moyens de protection. Aussi s'empressa-t-on à priori d'en condamner l'usage pour toutes les opérations qui se pratiquent dans le voisinage de la glotte. Le précepte était trop absolu ; de nombreuses infractions à cette règle ne tardèrent pas à le faire reconnaître. Les opérateurs, enhardis par des succès non démentis, furent de moins en moins réservés, de telle sorte qu'au bout d'un certain temps la chloroformisalion devint la règle, et l'abstention, l'exception.

La physiologie, mieux interprétée, justifie cette pratique en même temps qu'elle trace les limites dans lesquelles il faut se renfermer. Les mouvements de déglutition et d'occlusion de la glotte sont, par action réflexe, sous la dépendance de la moelle allongée. C'est à la période ultime de Félhérisme organique seulement, période que n'atteint jamais l'aneslhésie chirurgicale, que la moelle allongée perd son pouvoir excitomoteur. Au moment où la moelle épinière est privée de ses fonctions, et où par conséquent les mouvements sont abolis, elle reste encore impressionnable, et les excitations dirigées sur les nerfs sensibles du pharynx et du larynx, ainsi que des poumons, peuvent encore réagir sur les nerfs moteurs de ces organes. M. Michel (de Strasbourg) (1) a rendu saisissante cette particularité à l'aide de deux expériences bien simples :

(1) Michel, De l'emploi du chloroforme dans les opérations qui se pratiquent sur la face [Union médicale, 1850, p. 24i).

Deux lapins furent plongés à l'aide du chloroforme dans une anesthésie complète ; on put alors leur injecter avec force de l'eau dans l'arrière-gorge, sans provoquer aucun symptôme qui indiquât le passage du liquide dans les voies aériennes. Chez un troisième lapin, au contraire, conduit aux dernières limites de l'éthérisme organique, l'injection d'eau tentée au moment des dernières inspirations passa abondamment dans la traclièe. Dans ces conditions^ sans lesquelles on comprendrait difficilement la persistance des battements du cœur et des mouvements respiratoires, le sujet privé de toute spontanéité peut encore réagir dans une certaine mesure, et rejeter au dehors le sang qui s'accumule dans la cavité pharyngienne. Le fait, d'ailleurs, a été fréquemment observé par M. Michel (1) à la clinique chirurgicale de Strasbourg. Quelques chirurgiens , et en particulier M. Chassaignac , dans le but de mieux assurer l'intégrité fonctionnelle de ces parties, ont donné le conseil d'attendre le moment du réveil ou les quelques instants qui le précèdent, pour faire agir l'instrument tranchant. Celte recommandation ne pourrait être utilisée que pour les opérations de très courte durée, comme l'ouverture d'un abcès, l'excision des amygdales, de la luette chez les enfants, etc. Comment entreprendre une opération un peu longue, un peu laborieuse, telle que l'éradication d'un polype , une résection , pendant la courte durée de l'excitation de retour? Mieux vaudrait l'abstention absolue. D'ailleurs, même dans les conditions les plus favorables, une telle précaution remplirait-elle le but qu'elle semble promettre ? Il est au moins permis d'en douter. Au moment du demi-réveil, pour nous servir de l'expression de M. Chassaignac, la moindre excitation fait naître, comme au début des inhalations, des mouvements irréguliers, excessifs, qui portent le trouble dans les fonctions, qui sont le point de départ des plus graves perturbations du côté de la respiration et de la

(1) Michel, ibid.

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circulation. N'y a-t-il pas lieu de craindre que le même désordre ne se produise dans les mouvements de déglutition ou d'expuition que l'on attend de la spontanéité du malade? Un inconvénient d'un autre genre , c'est le resserrement des mâchoires, qui est assez fréquent à cette période. Il est facile de juger quel grave embarras créerait à l'opérateur, même avec la ressource des dilatateurs mécaniques, une semblable complication. Par conséquent, le plus prudent est encore d'entretenir le sujet dans un état d'anesthésie profonde.

Mais de ce que l'organisme n'est pas privé de toute ressource contre le danger d'asphyxie, celui-ci n'en subsiste pas moins. Gerdy, Amussat et M. Sédillot, qui les premiers ont eu recours à l'anesthésie dans ces circonstances, recommandent, pour plus de sécurité, d'incliner de côté la tète des malades. Cette précaution peut être avantageuse pendant les opérations qui se pratiquent dans la bouche ; rarement elle sera suivie de bons effets, quand on opère au fond de la gorge. La cavité pharyngienne restera toujours, quoi qu'on fasse, le point le plus déclive dans lequel tendront à s'accumuler des liquides n'obéissant qu'à l'action de la pesanteur. A l'exemple de quelques opérateurs, il serait préférable de pratiquer l'opération pendant l'anesthésie complète, et de s'arrêter de temps en temps pour se débarrasser du sang, en inclinant la tête et la renversant, la bouche en bas. Mieux vaut encore être sobre de chloroformisations ; examiner scrupuleusement si le désir d'épargner au malade une souffrance redoutée, ou le besoin de vaincre quelque répulsion irrésistible, l'emporte sur la crainte même éloignée d'une complication.

Plus on est éloigné de l'ouverture de la glotte, moins on court de risques : telle est la maxime qui a servi de règle aux chirurgiens. Aussi l'usage du chloroforme a-t-il prévalu dans toutes les opérations qui se pratiquent sur la face et dans la bouche : la chiloplastie, l'ablation des tumeurs cancéreuses des lèvres, l'amputation de la langue, la résection du maxillaire inférieur, etc. Il n'en est plus de même déjà de la résection

partielle ou totale du maxillaire supérieur. Il est possible cependant de s'en servir en prenant, à l'exemple do MM. Sédillot et Chassaignac, les précautions suivantes : on donne du chloroforme jusqu'à ce que l'anesthésie soit complète, puis on exécute les temps les plus douloureux de l'opération et pendant lesquels le sang ne pénètre que difficilement dans la bouche , c'est-à-dire l'incision des téguments , la dissection du lambeau et les diverses sections osseuses. Chemin faisant, on applique des ligatures sur toutes les artérioles qui donnent du sang. L'opération, alors suspendue, n'est terminée par la division du voile du palais, l'abaissement du maxillaire dans la bouche et son avulsion définitive, qu'au moment où le malade est complètement éveillé. Tout en éloignant de la sorte les causes principales de suffocation, on fait perdre au malade très peu des bénéfices de l'anesthésie, parce que ces derniers temps de l'opération sont relativement peu dangereux et facilement supportés.

L'extirpation des polypes naso-pharyngiens oppose des difficultés bien autrement sérieuses. Aussi la plupart des chirurgiens sont-ils partisans de l'abstention. L'opération est généralement très longue et très laborieuse. A moins de n'obtenir qu'un résultat bien peu satisfaisant, il faut de toute nécessité, ou continuer les inhalations pendant les manœuvres opératoires, ce qui est à peu près impossible, ou interrompre plusieurs fois l'opération pour donner de nouveau du chloroforme, ce qui la rendrait interminable. D'un autre côté, ces extirpations s'accompagnent toujours d'hémorrhagies très abondantes, qui, pendant l'état anesthésique, peuvent passer inaperçues, d'autant plus facilement que leur siège est dans les points les plus reculés de l'arrière-gorge. Fort heureusement elles sont beaucoup moins douloureuses, beaucoup mieux supportées qu'on ne le pourrait supposer, soit à cause du peu de sensibilité des parties intéressées, soit à cause de la gêne habituelle de la respiration, qui entretient chez le patient un état permanent d'asphyxie. Dans les cas où, par pusillani-

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mité, le malade imposerait la chloroformisation, il faudrait en limiter la durée au temps nécessaire à l'achèvement de l'opération préliminaire, destinée à rendre accessible aux instruments le siège de la production fibreuse.

Il est recommandé aussi par tous les chirurgiens de s'abstenir de chloroforme pour pratiquer l'ablation des amygdales. C'est une opération de très courte durée, peu douloureuse, suivie d'un écoulement de sang abondant, capable de donner naissance, surtout chez les jeunes sujets, à une hémorrhagie d'autant plus grave qu'elle serait le plus souvent méconnue. Avec les enfants en bas âge ou qui n'ont pas encore atteint l'âge de raison, l'opérateur, n'ayant aucune résistance volontaire à ménager, triomphera facilement de toute répulsion instinctive. Il n'en est plus de même avec certains adultes pusillanimes, qui préfèrent encourir toutes les conséquences fâcheuses de l'abstention plutôt que de supporter l'idée d'une opération sanglante, même très légère. Pour peu qu'il paraisse urgent d'agir, il faut bien alors recourir à l'anesthésie. C'est pour les cas de ce genre que M. Chassaignac a donné le conseil de pratiquer l'excision au moment du réveil du malade. Voici comment il procède. Pendant l'état anesthésique confirmé, il place son amygdalotome sur chacune des dandes à enlever, traverse tout d'abord celles-ci avec la petite fourche de l'instrument, ce qui produit à peine quelques gouttes de sang ; puis les choses étant ainsi disposées , il attend le moment où quelques manifestations spontanées indiquent un réveil très prochain, et fait alors rapidement la section avant le retour des perceptions douloureuses, et cependant à un moment où le malade est manifestement en état d'expulser le sang qui tombe dans sa gorge. On peut même faciliter cette expulsion en inclinant, immédiatement après la section, la tête sur le côté droit, dans la position conseillée pendant le traitement appliqué aux asphyxiés par submersion. En principe, nous ne sommes pas, comme nous l'avons déjà dit, partisans de la méthode qui consisterait à pratiquer les opérations au moment

de la période d'excitation de retour, mais nous reconnaissons volontiers que l'idée ingénieuse de M. Chassaignac peut recevoir d'utiles applications pour l'excision des amygdales avec l'instrument de Fahnestock.

Pour les autres opérations qui se pratiquent dans cette région, telles que la staphyloraphie, l'excision de la luette, les scarifications, les cautérisations du larynx, la trachéotomie, l'emploi des anesthésiques a été universellement rejeté. La staphyloraphie est une opération longue, minutieuse, peu douloureuse, pendant laquelle l'activité volontaire du malade est du plus grand secours, tandis que les mouvements de déglutition, les efforts de vomissement, sollicités par l'action des instruments, ne pourraient que devenir plus irrésistibles et plus fréquents pendant l'état anesthésique.

Les opérations exécutées dans le voisinage de la glotte, étant pratiquées dans le but de remédier à un état plus ou moins prononcé d'asphyxie, réclament à plus forte raison l'abstention; d'abord parce qu'elles sont, par ce fait, moins douloureuses, mais surtout parce que l'obslacle à la respiration auquel elles cherchent à porter remède est la première des contre-indications à l'emploi des anesthésiques. Néanmoins M. Snow, si compétent dans la question, n'exclut pas le chloroforme dans la trachéotomie (1). Il se base sur ce que, employé avec prudence et à dose modérée, il ne diminue pas la force des mouvements respiratoires, et sur ce qu'il ne faut pas aux personnes anesthésiées une plus grande quantité d'air qu'aux personnes en pleine santé ; au contraire. Cette proposition est bien en harmonie avec les résultats fournis par la physiologie ; elle n'est point, nous le savons, applicable à l'homme. Le chloroforme n'aggrave pas l'état asphyxique, c'est vrai; mais il rencontre dans l'état de la respiration les conditions les plus favorables au développement de la syncope. Pour ce motif, nous n'hésitons pas à le proscrire, d'une manière absolue, en pareille circonstance.

(1) Snow, London médical Journal, 1852.

560 APPLICATIONS DE l'ANESTHÉSIE AUX OPÉRATIOJNS SPÉCIALES.

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