LUXATIONS ANCIENNES. O^J

(les observations recueillies à l'Hôtel-Dieii de Lyon par M. Bouchacoiirt (1), que, sous l'influence des anesthésiques, non-seulement la douleur a été abolie, mais il n'a pas été nécessaire de déployer autant de forces que par la méthode ordinaire. On a souvent agité la question de savoir jusqu'à quelle époque il était prudent de recourir, en s'aidant du chloroforme, aux tentatives de réduction. A cet égard, il n'existe encore que des données peu certaines, et il en sera longtemps ainsi. L'âge du sujet, la variété de la luxation, l'étendue des déplacements, l'aptitude individuelle, et mille circonstances diverses contribuent à rendre presque personnelles les suites des luxations non réduites. C'est ainsi que chez les sujets robustes, muscLileux, les obstacles deviendront beaucoup plus rapidement insurmontables que chez les sujets âgés et affaiblis. Une condition bien autrement importante , et sur laquelle M. Malgaigne (2j a appelé l'attention, réside dans le degré même du déplacement. Telle luxation incomplète de l'humérus peut encore être entreprise avec succès, au bout d'une année, tandis qu'une luxation sous-coracoïdienne et sous-claviculaire laissera peu d'espoir après quelques mois. Les réserves précédentes conservent toute leur valeur malgré le concours des agents anesthésiques. Toutefois, comme avec ces derniers on a moins à craindre de graves désordres , nous pensons qu'il est possible de fixer à des limites moins étroites que celles de Boyer et d'Astley Cooper, le laps de temps après lequel on ne doit plus faire de tentatives de réduction. A des époques éloignées de l'accident, on n'obtiendra pas toujours, et du premier coup, un succès complet; mais il sera possible, dans bien des cas, par des essais réitérés, par des mouvements inteUigemment combinés, quelquefois avec l'aide de certaines sections sous - cutanées , d'obtenir ce qu'on peut appeler un demi -succès, c'est-à-dire de placer le membre dans une

(J) bouchaconrl, Mém. cité.

(2) Traité des fractures et des luxations. Paris, 1855, p. 187.

592 APPLICATIONS DE l'aNESTIIKSIE AUK OPÉRATIONS SPÉCIALES.

altitude qui amoindrit la difformité, qui restitue au malade une partie des mouvements perdus. De tels essais réclament pour garantie un surcroît de circonspection et de précision dans le diagnostic ; car si le chloroforme peut être d'un grand secours lorsqu'il s'agit de rompre des adhérences, il n'empêchera pas, dans les cas où la cavité articulaire est comblée, ou détruite sur ses bords, de laisser au malade, après une opération périlleuse, un membre aussi inutile qu'auparavant.

C. Des luxations compliquées. — Parmi les accidents qui peuvent compliquer la luxation, il en est un qui mérite de fixer l'attention au point de vue des applications de l'anesthésie, c'est la fracture concomitante de l'os déplacé. A l'égard de la réduction, la rupture osseuse a pour conséquence de rendre impraticables les efforts d'extension, et de priver l'opérateur du bras de levier à l'aide duquel il exécute les mouvements appropriés. Plus la fracture se rapproche du siège de la luxation, pluscelte double conséquence acquiert d'importance. Ces motifs, autant que les résultats de l'observation, conduisirent de bonne heure les chirurgiens à regarder comme impossible la réduction des luxations compliquées de fracturc, surtout lorsque celle-ci siégeait au milieu de masses musculaires considérables, comme à l'épaule, à la cuisse. Heister (1), Boyer (-2), Delpech (3), signalent même comme dangereuses les tentatives qui seraient faites dans ce but. Cependant un certain nombre d'opérateurs se sont écartés de ce précepte, et ils ont réussi dans plusieurs cas, dont on peut consulter les détails dans la thèse de M. Morel-Lavallée {h) le rapport de M. Gosselin (5) et l'ouvrage de M. Malgaigne (6).

(1) Inslilutiones chirurgiœ, t. Il, p. 230.

(2) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, édition de Pli. Boyer, t. III, p. 52.

(3) Dulpech, Maladies chirurgicales, t. III, p. àO.

{à) Morel-Lavallée, Des luxalions compliquées (thèse de concours). Paris,

(5) Gosselin, Rapport sur un travail de M. Richet {Mémoires de la Société de chirurgie, t. III, p. 469 et suiv.).

(6) Malgaigne, ouvr. cité, p. 20/i et suiv.

LUXATIONS COMPLIQUÉES. fî^S

Les uns étaient parvenus à réduire à l'aide d'un mouvement de bascule imprimé au fragment supérieur; d'autres, en repoussant directement la tête luxée dans sa cavité avec les doigts ou le plein d'une serviette, en même temps qu'ils faisaient pratiquer l'extension sur l'extrémité inférieure du membre fracturé, maintenu dans sa rectitude à l'aide d'un appareil bien appliqué. L'extension, suivant la judicieuse expression de M. Malgaigne « était plutôt dans l'idée des chirurgiens que dans sa manœuvre » (i), car si elle avait réellement existé , elle aurait eu beaucoup moins pour effet d'agir sur la luxation que de tirailler les muscles au niveau de la fracture, et de provoquer leur contraction. Dans les cas où le fragment supérieur n'offrait pas assez de longueur pour permettre l'extension ou le mouvement de bascule, la seule manœuvre efficace se réduisait au simple replacement direct de la tête luxée : c'est ce procédé qui a été désigné par quelques auteurs sous le nom de pr^océdé jJar coaptation, par pressions latérales, par Gerdy sous le nom de méthode répulsive directe, et par M. Richet sous le nom de méthode par refoulement. Toutefois, si l'idée du refoulement existait depuis un certain temps dans la science, comme l'expression la plus rationnelle de ce qui reste à faire dans ces cas difficiles, elle n'inspirait qu'une médiocre confiance, et ceuxlà même qui en avaient parlé le plus savamment, ne laissaient pas que de donner à entendre que les tentatives de refoulement échouaient à .peu près nécessairement, comme les autres procédés, et que la luxation d'un fémur ou d'un humérus fracturés à la hauteur de leur col était à peu près irrémédiable. On conçoit facilement, en effet, quelle disproportion existait entre les moyens d'action représentés parles doigts du chirurgien, et les moyens de résistance représentés par des masses musculaires énergiquement contractées. M. Chassai-

(1) Malgaigne, i^id., p. 20G.

69/i APPLICATIONS DE L'ANESTHÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

gnac (1) et peu de temps après MM. Nélaton et Arn. FGrgel(2), entrevirent, les premiers, les avantages que l'on pourrait tirer du chloroforme en pareille circonstance; mais c'est à M. Ricliet (3) que revient le mérite d'avoir fécondé cette idée, en posant en principe le précepte de ne recourir au refoulement qu'après avoir obtenu la résolution musculaire, considérée, ajoute-t-il, comme la meilleure condition de succès. Il a fondé une méthode thérapeutique nouvelle, dont le résultat a été de faire abandonner la voie stérile de la temporisation, recommandée par Boyer, Delpech et Dupuytren dans les accidents de ce genre.

Les avantages que l'on peut en espérer sont variables suivant l'espèce de fracture ; c'est là un point de la question qui a été habilement mis en lumière par Lenoir dans la discussion ouverte à la Société de chirurgie sur le rapport de M. Gosselin. Dans les fractures du col chirurgical, qui sont de beaucoup les plus fréquentes, le refoulement aidé de l'anesthésie, et pratiqué peu de temps après l'accident, réussira presque toujours, parce que le fragment supérieur offre assez de prise, pour être replacé.

Al'égard des luxations compliquées de fracture du colanalomique, et dans lesquelles la partie luxée est réduite à la tête articulaire, comme il arrive dans certaines luxations de l'épaule, les succès de l'éthérisation seront moins manifestes , parce qu'on aura à lutter contre des difficultés plus grandes. La première réside dans l'obscurité du diagnostic de ces sortes de lésions. Elles sont habituellement le résultat d'une chute violente sur le moignon de l'épaule. Les parties molles, infiltrées de sang, sont le siège d'un gonflement considérable qui forme

(1) Chassaîgnac, Fraclures compliquées (thôse de concours). Paris, 1850.

(2) Bulletin de la Société de chirurgie, t. III, p, 103.

(3) De la possibilité de réduire les luxations do V extrémité supérieure do l'humérus et du fémur, compliquées de fraclures de ces os (Mémoires de la Société de chirurgie, t. III, p. 4Û5).

(Il) Bulletin de la Société de chirurgie, t. III, p. 196.