LUXATIONS COMPLIQUÉES

un obsstacle insurmontable à l'exploration. En outre, la déformation du membre est à peine marquée. Le fragment inférieur vient prendre un point d'appui contre la cavité glénoïde, de façon à conserver au muscle deltoïde sa forme normale, sauf une légère dépression. La crépitation n'est pas franche. Gomme elle résulte du contact de l'extrémité supérieure du fragment inférieur avec la surface lisse encroûtée de cartilages de l'articulation, elle n'est représentée que par un frottement rude, sourd , bien plus propre à faire croire à l'existence d'une contusion articulaire qu'à une fracture. Ces difficultés sont assez sérieuses pour avoir conduit à des erreurs de diagnostic les cliniciens les plus habiles. Elles ne sont pourtant pas insurmontables avec le chloroforme. La constatation de la tête de l'os dans le voisinage de l'article et la vacuité de la cavité glénoïde devront être l'objet de toute l'attention du chirurgien. Pour cela, il faudra, une fois la résolution musculaire obtenue, exercer avec la main des pressions graduées, au niveau de l'articulation et du point où l'on suppose la tête osseuse, pour déprimer les parties molles, et chasser les liquides dont elles sont gorgées, de façon à atteindre et explorer les régions profondes. Quelques secousses imprimées au fragment inférieur, tantôt on avant, tantôt en arriére, seconderont avec avantage les tentatives faites directement. Si, malgré tous ces soins, le diagnostic n'a pu être posé immédiatement, pour peu qu'il reste de doute dans l'esprit, il conviendra de renouveler les recherches au moment oii le gonflement commence à disparaître, car on sait que bon nombre de ces lésions n'ont été reconnues qu'au bout de dix, quinze et même vingt jours.

Le procédé recommandé par M. Richet ne diffère pas sensiblement de ceux qui étaient connus auparavant. Il consiste le plus souvent à prendre un point d'appui sur l'acromion avec les deux pouces, et à fouiller le creux de l'aisselle avec les deux mains agissant isolément ou entrecroisées.

Un procédé qui nous paraît très rationnel, surtout dans les cas de luxation intra-coracoïdienne , et qui, d'ailleurs, a été

employé avec succès par M. Ruberl, consiste à glisser la main aussi profondément que possible entre la face profonde du grand pectoral et les parois tlioraciques, de façon à aller à la rencontre de la tête liumérale avec les doigts repliés en crochet. Afin de faciliter cette manœuvre, il est bon de mettre le grand pectoral dans le plus grand relâchement possible, en portant, avec la main restée libre, le bras du blessé en avant et en dedans. On pourrait encore, ainsi que le conseille M. Larrey, substituer aux doigts un instrument analogue au forceps, dont l'une des branches appliquée sur l'os luxé permettrait au besoin de suppléer à l'insuffisance de la pression digitale.

Les accidents auxquels ce mode de traitement a pour but de remédier sont trop rares pour qu'il soit possible encore d'avoir une opinion motivée sur son importance pratique. Mais, quel que soit l'avenir réservé h cette conquête chirurgicale, elle comptera parmi les progrès dont la science est redevable à la méthode anesthésique.

Les avantages de l'anesthésie en ce qui concerne la thérapeutique des luxations, sont tellement connus et appréciés, qu'il importe moins de les faire valoir, que de prévenir contre des entraînements irréfléchis. Non-seulement il faut s'abstenir quand il existe quelque contre-indication dans l'état de santé habituel du sujet, mais aussi quand on remarque cet état de prostration causé quelquefois par le traumatisme ; ce qui sera d'autant moins regrettable que les muscles s'ont alors à demi paralysés. Il en serait de même, à plus forte raison, si le blessé était sous le coup d'un ébranlement cérébral avec perte de connaissance. D'un autre côté, le désir de faciliter la réduction ne doit jamais faire oublier que la chloroformisation est une opération sérieuse, à laquelle on ne doit recourir que quand elle est nécessaire. Par conséquent, une luxation étant donnée, il faut d'abord tenter de la réduire avec les ressources dont on dispose, toutes les fois qu'on peut le faire avec quelques chances de succès. Ce n'est qu'après

GONTlîACTURES MUSCULAIRES. •'>97

avoir échoué qu'on doit recourir au chloroforme, et le h'ire immédiatement, car tout ajournement compHque la situation du malade, et .compromet les bcnélîces de l'anesthésie.

La chloroformisation, appliquée au traitement des luxations, ne comporte aucune recommandation particulière. Que ce soit pour une luxation récente, ancienne ou compliquée, il est indispensable d'amener progressivement le malade à la période de résolution musculaire, avant de commencer les manœuvres. Ce précepte est d'autant plus important, qu'une anesthésie incomplète, avec persistance des mouvements réflexes, ne ferait qu'augmenter les difficultés au lieu de les aplanir. Par la même raison, l'anesthésie doit être entretenue au même degré, pendant toute la durée, quelquefois assez longue surtout, quand il s'agit de luxations anciennes, des tentatives de réduction.

§ III. — Contractures musculaires. — Attitude vicieuse des membres.

Les anesthésiques ont été fréquemment employés pour combattre l'état de contracture musculaire. Quand il s'agit de contractures avec perte du pouvoir contractile, c'est-à-dire de contractures passives, ils n'exercent aucune action spéciale ; leur intervention ne peut avoir d'autre but que la suppression de la douleur. Dans les contractures actives, au contraire, l'éthérisation fait instantanément disparaître toute trace d'accident. Mais si le moyen est infaillible pour faire cesser le spasme, il n'en est plus de même pour supprimer les causes qui le produisent.

La contracture peut être sous la dépendance d'une excitation morbide des centres nerveux avec ou sans affection organique concomitante. Ainsi qii'on pouvait le prévoir, les résultats de l'éthérisation sont peu cflîcaces en pareil cas. D'après les ob servalions de M. Gery fils, recueillies dans le service de M. Grisolle, les inhalations de chloroforme, appliquées au traitement des contractures des extrémités, n'amenèrent qu'un soulagement

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de courte durée. Le mal se reproduisit sitôt que la conlractilité put s'exercer (1); il est vrai qu'une seconde administration du remède amena la guérison, mais que peut-on en conclure à l'égard d'accidents qui ont de la tendance à cesser spontanément ? Dans un cas de contracture des muscles du mollet, qui avait déterminé un pied bot équin accidentel, et pour lequel on avait employé infructueusement des mouvements méthodiques, M. Soulé (de Bordeaux) fit également usage du chloroforme. L'anesthésie triompha de la contracture, et permit de remettre le pied en place, mais ce succès dura juste autant que l'état anesthésique. Malgré l'action d'un appareil destiné à maintenir le redressement, la maladie se reproduisit sitôt que le membre fut abandonné à lui-même (2). Les résultats obtenus par M. Briquet, dans le traitement de la contracture hystérique, furent moins avantageux encore. Il n'en est pas tout à fait de même dans les faits observés par M. Delacour (de Rennes) (3). Le chloroforme paraît avoir guéri, dès les premières inhalations, deux cas de contracture hystérique datant de trois mois. Quoi qu'il en soit, la médication anesthésique s'est montrée trop peu efficace dans ces affections pour mériter aucun encouragement. On doit lui substituer d'autres moyens qui, s'ils ne sont plus actifs, ont du moins l'avantage de ne faire courir aucun danger. Il en est de même à plus forte raison, lorsque les contractures sont symptomatiques d'une affection organique déterminée des centres nerveux.

D'autres fois les contractures actives sont le résultat d'actions réflexes sollicitées par quelque état pathologique qui représente un foyer d'excitations douloureuses. Ici le chloroforme est encore tout-puissant contre le symptôme ; mais de plus, en

(1) Gaz. des hôpit., 1852, p. 161.

(2) Journal de médecine de Bordeaux, septembre 1851.

(3) Rapport de M. Bouvier sur un mémoire de M. Delacour, professeur adjoint à récole de médecine de Rennes, et intitulé : Notes et observations relatives aux conlraclions musculaires {Bulletin de la Société de chirurgie, t. X, p. 204).

ATTITUDE VICIEUSE DES MEMBRES. Oww

fournissant le moyen de corriger rattitudc vicieuse du membre, il peut contribuer d'une façon indirecte ;\ modifier l'état organique. Les choses se sont passées ainsi dans l'une des observations de M. Deiacour : « Un petit garçon de huit ans avait depuis cinq jours la cuisse droite dans une rotation forcée en dehors, l'aine très douloureuse, les muscles fessiers et abducteurs contractés et rigides ; tout effort pour changer l'attitude du membre causait des douleurs intolérables. Une luxation semblait imminente. A l'aide du chloroforme, on plaça sans peine le malade dans une position convenable, sur un double plan incliné. Les douleurs cessèrent, et l'enfant put marcher au bout de quelques jours ; la maladie ne s'est pas reproduite (1) . » M. Verneuil a communiqué à la Société de chirurgie une observation comparable à la précédente, et relative à une jeune fille de quinze ans, chez laquelle les inhalations anesthésiques, en aidant à remédier à une attitude vicieuse, mirent fin très promptement à des symptômes qui faisaient craindre le début d'une coxalgie. L'obscurité du diagnostic dans ces cas difficiles fait que l'on est encore incertain sur la nature des services que procure l'anesthésie : pour les uns, il n'est pas douteux qu'en permettant de placer et de maintenir le membre dévié dans une bonne position, elle ne détermine la rétrocession d'une affection articulaire au début : son rôle, pour les autres, se borne à modifier avantageusement un état névropathique local qui tenait sous sa dépendance les contractures musculaires.

Dans les affections articulaires confirmées, tout le monde s'accorde à reconnaître que si le redressement est impuissant pour amener la guérison de l'articulation malade, il agit toujours favorablement; il calme les douleurs d'une façon durable, modère l'inflammation, et prépare des conséquences moins fâcheuses à l'issue de la maladie, en maintenant le membre dans une bonne position. On avait déjà constaté depuis

(1) Rapporl cité de Bouvier.

600 APPLICATIONS DE l'aNESTIIÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

longtemps l'uLililé de ce moyen de traitement dans certaines arthrites avec déviation, et dans certaines ankyloses vicieuses quand la soudure n'était pas osseuse. Bonnet (de Lyon), en particulier, avait pratiqué le redressement avec succès dans quelques cas d'arthrite du genou et du cou-de-pied. Mais ces tentatives, en raison des douleurs excessives qu'elles causaient au malade et des inflammations dentelles étaient le point de départ, effrayaient à juste titre. Le redressement n'était tenté que dans des cas exceptionnels et d'une façon timide, à l'aide d'appareils de mouvement. En supprimant la douleur et paralysant les muscles, l'anesthésie permettait d'en généraliser l'emploi, et surtout de substituer au redressement lent et progressif le redressement immédiat, sans lequel l'application d'un appareil inamovible, considérée comme une suite indispensable du traitement, n'était pas possible : à ce titre, l'emploi du chloroforme inaugurait une méthode thérapeutique nouvelle, dont l'efficacité peut être contestée, mais dont l'application est devenue très facile.

C'est surtout dans le traitement de la coxalgie que le redressement immédiat sous l'influence de l'anesthésie a été expérimenté. M. Langenbeck, le premier, fit connaître un cas de succès. MM. Crocq, Dieffenbach, Behrend (de Beriin), et surtout Bonnet (de Lyon) obtinrent également des résultats encourageants. Dans onze cas de coxalgie publiés dans le courant des années 1853, 1855 et 1857 par M. Behrend, le traitement fut constamment suivi, ou d'une guérison complète, ou d'une améUoration notable. Après l'avoir expérimenté avec succès pendant plusieurs années à l'Hôtel-Dieu de Lyon, et l'avoir fait adopter par plusieurs chirurgiens de cette ville, Bonnet vint à Paris faire valoir le redressement immédiat ; il souleva des discussions, provoqua des vérifications cKniques, traita luimême plusieurs malades, appela l'attention par tous les moyens possibles, en un mot, sur cette méthode dont il résume ainsi les avantages : « On favorise, par ce moyen, la résolution des engorgements, et l'on calme les douleurs parce que l'on fait