PRATIQUE DES ACCOUCHEMENTS

On sait depuis longtemps, par un certain nombre de faits consignés dans les annales de la science, de même que par les expériences sur les animaux, que la perte de l'activité volontaire et la paralysie du sentiment et du mouvement ne sont point un obstacle à la parturition. Ollivier a cité l'exemple d'une femme chez laquelle l'accouchement se fit sans difficulté, bien que la moelle épinière fût détruite par une collection d'acéphalocystes (1). liasse a vu la même chose dans un cas

(1) Ollivier, Traité des maladies de la moelle, p. 784.

de Jraclure des vertèbres cervicales (1). Nous avons rapporté précédemment l'exemple de cette femme observée par Deneux, et qui accoucha sans douleur pendant le coma de l'ivresse (2). Chez une malade de M. Honoré Chailly, le travail se continua pendant la période comateuse de l'éclampsie (3). Smelhe, Lamothe, Haller, etc., avaient déjà fait connaître des faits analogues : ce qui leur avait permis d'établir en principe, que l'accouchement pouvait se faire à l'insu de la femme. La physiologie avait également démontré depuis longtemps que la section des muscles abdominaux ne rendait pas impossible l'accomplissement du part. Par analogie, M. Simpson pensa qu'il devait en être de même pendant l'état ansthésique. Ce fut le 19 janvier 1847 que l'entreprenant professeur d'Edimbourg (h) jugea l'occasion favorable pour s'en assurer. 11 s'agissait d'une application de forceps chez une femme atteinte d'un rétrécissement assez prononcé du bassin. Assisté de M. Figg, médecin ordinaire de la malade, et des docteurs Zeigler et Keith , il administra l'éther pendant le travail ; tout se passa de la façon la plus satisfaisante. Malgré l'insensibilité et la résolution musculaire, la matrice continua à se contracter avec régularité. D'autres tentatives faites pendant des accouchements naturels ou réclamant l'usage du forceps, lui parurent assez probantes pour mériter d'être signalées, et le 10 février 1847 il établit, dans une communication faite à la Société obstétricale d'Édimbourg, les bases de l'anesthésie obstétricale (5).

Le 30 janvier de la même année, M. Fournier -Deschamps

(1) Hasse, Unlersuchengen sur Physiologie.

(2) Voyez l'historique, p. 17.

(3) Union médicale, 1852,

(û) M on Ihly Journal of médical science, 1847, p. 639.

(5) Simpson, Noie sur l'inhalation de l'éther dans la pratique des accouchements , communiquée par le docteur Duncan (d'Aberdeeii) , et traduite par M. Campbell dans Union médicale, 1847, p. 120. — Procès-verbaux de la Société obstétricale, traduits dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales, t. XVI, 2' partie, p. 56.

CO/l AlTLl GATIONS UE l'ANKST IIÉSIE AUX OPÉlîATlONS SPÉCIALES.

avait déjà public dans la Gazette des hôpitaux (1) un lait d'éthérisalion pendant laquelle il avait pu heureusement appliquer le Xorceps. Le 23 février, M. Dubois fit part à l'Académie de médecine du résultat des expériences qu'il avait entreprises à la clinique d'accouchements. A la même .époque , MM. Stoltz (à Strasbourg), Eugène Delmas (à Montpellier), Hanner (à Manheim), Siebolt (à Gœttingue), Grenner (à Dresde), augmentèrent le nombre des observations qui devaient servir à fixer l'opinion sur la valeur de cette innovation thérapeutique. Leur exemple ne tarda pas à être suivi en France par MM. Ghailly, Golzat, J. Roux, Villeneuve, en Amérique par M. Ghanning Glarck, Putmann, etc.

Mais l'impression causée par la lecture de ces divers documents est loin d'être la même, selon qu'ils émanent des accoucheurs français ou des accoucheurs anglais et américains. Les premiers semblent n'avoir eu d'autre but que de constater la possibilité de soustraire la femme en couches à la douleur, sans nuire au travail, tant ils entourent de réserves formelles la question de pratique ; les seconds, au contraire, ne citent leur exemple que pour vulgariser une méthode qu'ils veulent appliquer à tous les accouchements sans distinction. La confiance de M. Simpson sur ce point est telle, qu'il n'hésite pas à prédire qu'avant cinquante ans, l'annulation artificielle de la douleur deviendra une pratique tellement universelle dans les accouchements, que l'abstention sera une rare exception au lieu d'être la règle.

L'avénement du chloroforme ne fit que donner une plus vive impulsion à la nouvelle pratique. G'est encore M. Simpson qui, à la date du 8 novembre 1847, substitua, le premier, le chloroforme à l'éther. Dès le mois d'octobre 1848, il rendit compte des résultats qu'il avait obtenus dans cent cinquante accouchements, tant naturels que contre nature, pratiqués de celte façon. Le succès avait été constant ; pas le moindre accident,

(1) Lettre de M. Fournier-Dcschamps {GaseltQ des liôpilaua;, 1847, p. 52.)

soit du côté de la mère, soit du côté de l'enfant, ne s'était présenté pour assombrir un peu l'attrayant tableau dans lequel il représente la femme, calme et souriante au milieu des plus poignantes douleurs ; heureuse et reconnaissante après la délivrance. De pareils débuts étaient trop encourageants pour ne pas trouver de nombreux imitateurs. MM. Keith, chirurgien du Royal materny Hospital, Moir, Malcolm, Thomson, Carmichael,Comming, furent aussi heureux dans un nombre considérable d'accouchements de toute nature. Le même engouement se fit bientôt remarquer sur tous les points du royaume uni et de l'Amérique anglaise. M. Dycès, professeur cà Aberdeen, annonça 11 cas de succès complet; Steil (de Monlrose), 6 ; Pator (deDundee),50;Lansdowne(deBristol),61;Protheroe Schmith, 125; les accoucheurs de Westminster, 105 dans une seule année, etc. Déjà, en 1849, le nombre des accouchements faits par M. Simpson avec le secours du chloroforme s'élevait au chiffre considérable de iMQ, sans qu'il ait rencontré un seul accident qui pût être légitimement attribué à cet agent, et le rapport de la Société médicale américaine pour 1850 cite quelque part 2000 accouchements heureusement terminés sans douleur.

En dehors de ces nombreux et éclatants succès, un fait devait encore puissamment contribuer à étendre et à consohder le crédit dont jouissait déjà la nouvelle méthode en Angleterre. Le 7 avril 1853, sur l'approbation de James Clark, médecin ordinaire, et de MM. Locock et Fergusson, accoucheurs de la cour, le chloroforme fut employé dans un des accouchements de la reine d'Angleterre. Ce fut pendant la dernière période seulement que M. Snow, appelé à l'administrer, en fit usage. Les choses se passèrent au mieux, et Sa Majesté témoigna hautement sa satisfaction au sujet d'une découverte capable de soulager et de prévenir la douleur de l'enfantement.

L'Italie et surtout l'Allemagne comptèrent bienlôt un assez grand nombre de partisans du chloroforme danslaparturilion. Au dire de M. Simpson, dès l'année 1849, on ne faisait plus à

606 APPLICATIONS DE l'aNESTIIÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

Vienne ni à Wurtzbourg, soiL en ville, soit dans les hôpitaux, un seul accouchement sans chloroforme. Le mémoire de Kriëger (de Berlin), publié en 1855, celui de Spiegelberg, lu à la section de gynécologie du congrès de Rome, en 1857, furent entièrement consacrés à démontrer que les anesthésiques, et en particulier le chloroforme, rendaient de grands services à l'art obstétrical, et ne portaient préjudice ni à la mère, ni à l'enfant; opinion que nous voyons partagée dans cette circonstance par MM. Kilian, Schneemann, Bernbaum, Breslau, etc.

En France et en Belgique, le zèle fut loin d'être le même; c'est à peine si, dans les recueils périodiques de l'époque, on rencontre quelques observations relatives à ce sujet. Aussi, en parlant de l'application de l'anestliésie aux accouchements, M. le docteur Graux, rendant compte d'une communication de M. Andrieux, put-il dire au sein de l'Académie belge, sans soulever d'opposition : « L'obstétrique lui devra peu de choses ; » la femme est condamnée à enfanter dans la douleur. » Au point de vue de leur pratique, les accoucheurs français gardèrent la réserve, dont MM. P. Dubois, II. Chailly, Danyau, Bouvier, etc., leur avaient donné, dans le principe, l'exemple et le précepte. Ils ne consentirent guère à administrer le chloroforme de même que l'éther qu'à titre d'essai, ou pour remphr quelque indication particulière. Pourtant une tentative de réaction se manifesta vers 185/i. M. Alfred Liégard (de Gaen) , partisan du chloroforme depuis plusieurs années , pubha les résultats favorables qu'il avait obtenus (1) ; et M. Houzelot , converti aux idées anglaises , porta la cause de l'aneslhésie obstétricale devant la Société de chirurgie (2). Il fit ressortir, pour l'accouchement naturel, tous les avantages de cette méthode déjà vulgaire en Angleterre, et qui consiste à ne provoquer qu'une anesthésie incomplète avec

(1) Annales delà Société médico-chirurgicale de Bruges, 1854.

(2) Houzelot, Mém. cité.

conservation de l'intelligence. Dans sa pensée, ce procédé, introduit dans la pratique par MM. Beatty etMurpliy, atténue les douleurs, s'il ne les fait disparaître ; il est toujours exempt d'inconvénients et de dangers pour la malade, parce qu'on peut toujours, en se tenant en deçà de la résolution anesthésique, arriver sans danger à l'abolition de la douleur. L'auteur eut la satisfaction de voir ses idées pleinement partagées par son rapporteur, M. Laborie (1); mais les membres de la Société qui prirent part à la discussion, éclairés par le passé de l'anestbésie chirurgicale , se montrèrent moins empressés , et surtout beaucoup moins confiants dans la possibilité de maintenir au gré de l'opérateur la chloroformisation dans des limites connues et constamment inoffensives. Il en fut de même du pubHc médical, qui parut moins sensible à d'aussi séduisantes promesses que subjugué par d'instinctives répulsions ; pour lui, la parturition demeura un acte physiologique, dont il fallait respecter l'expression complète. Ce n'est que dans les cas où des irrégularités, des complications, fortuites ou prévues, viennent contrarier l'œuvre de la nature ou nécessitent l'intervention chirurgicale, que l'anestbésie lui parut être appelée à remplir d'excellentes indications. Telles sont les doctrines que l'on trouve formulées dans la très bonne thèse de concours de M. le docteur Blot, à laquelle nous avons eu souvent recours pour la rédaction de cet article (2), et dans l'ouvrage de Cazeaux (3), qui représentent les derniers travaux publiés en France sur cette matière.

Par ce simple aperçu, on voit où en est la question de l'anesthésie obstétricale, malgré quatorze années d'expérimentation : d'un côté du détroit, des succès, qu'aucun revers incontesté n'est venu ébranler, et que chaque praticien un peu répandu peut mettre par miUiers dans la balance; de l'autre, une

(1) Rapport do M. Laborio {Mémoires de la Société de chirurgie, t. IV, p. 202),

(2) Blot, De l'aneslhésie appliquée à l'art des accouchements (thèse de concours). Paris, 1857.

(3) Cazeaux, Traité des accouchements, 5» édition.

608 APPLICATIONS DE L'aNESTHÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES

abslenlion persistante qu'on n'a pas craint de qualifier de peur irréfléchie ou d'opposition systématique.

Entre ces deux opinions extrêmes, il importe que l'accoucheur puisse prendre un parti avec connaissance de cause, afin que dans l'avenir l'opportunité de l'éthérisation soit moins souvent que par le passé abandonnée à l'initiative de la malade elle-même. Dans les accouchements, les indications de l'anesthésie paraissent à priori plus complexes que partout ailleurs. En chirurgie, il suffit qu'il y ait une douleur suffisamment vive à soulager, une résistance musculaire compromettante à vaincre, pour autoriser l'usage du chloroforme, abstraction faite de toute contre-indication générale. En obstétrique, les conditions sont toutes différentes : les douleurs sont vives, mais eUes sont spontanées, et pour quelques physiologistes , indispensables à la fonction dans la grande majorité des cas. Il faut savoir si l'action du chloroforme sur l'activité musculaire, loin d'être avantageuse, ne nuit pas à certaines contractions utiles; il faut de plus s'enquérir de l'influence qu'elle peut avoir sur les accidents primitifs ou consécutifs, sur la santé de la mére, sur celle de l'enfant. Ce serait difficile de fixer les limites dans lesqueUes il est sage de se maintenir avant d'avoir examiné séparément chacun de ces points particuliers.

§ !• — Des modincntlons apiiortccs par l'cthérisation aux condition!;!

de la pnrturition.

A. Influence de l'anesthésie sur le pouvoir contractile de l'utérus. — Il y a dissidence complète à ce sujet. Dans les premiers faits que M. Simpson fit connaître, tantôt les contractions utérines ne furent point modifiées, d'autres fois elles parurent augmentées à tel point même, que chez une malade de Royal materny Hospital, chez laquelle le travail était interrompu depuis sept heures, quelques minutes suffirent pour ramener d'énergiques contractions. Il est vrai que dans ce cas et d'autres

semblables, Simpson avait ajouté i\ l'éther de la teinture d'ergot de seigle, et il suppose que ce médicament n'a pas été sans influence sur la contractilité utérine. La matière extractive de l'ergot n'étant point volatile, on ne prévoit guère quelle action elle pourrait exercer quand elle est administrée en inhalation. C'est donc à l'agent anesthésique qu'il est rationnel de rapporter les effets observés.

MM. P. Dubois (1), Danyau (2), Villeneuve (de Marseille) (3), estiment que les contractions utérines ne sont que très rarement influencées par les anesthésiques.

M. Stoltz {II) a constaté que la matrice se contracte plus énergiquement sous l'influence de l'éther, au point de faire obstacle aux manœuvres obstétricales. Il est question d'une semblable surexcitation dans l'une des observations de M. Villeneuve, qui, pour cette raison, eut beaucoup de peine à pratiquer la version.

D'après MM. Bouvier (5) , Siebolt (6), Houzelot (7), Beatty (8), les anesthésiques exerceraient une action précisément inverse et entraîneraient une diminution dans le nombre et l'intensité des contractions de la matrice. Dans un cas de la pratique de M.^ Danyau, les contractions devinrent moins fortes et moins fréquentes ; une autre fois, le changement fut si considérable, et le travail si manifestement ralenti, que l'on fut obligé de renoncer à la chloroformisation. Vingt-cinq minutes après, l'accouchement était terminé (9). Quelques accoucheurs, et en particulier Montgomery, pisent même avoir vu le travail se sus- Ci) Bullelin de VAcadémie de médecine, t. XII, p. 400.

(2) Bullelin de la Sociélé de chirurgie, t. IV, p. 561.

(3) Villeneuve, De l'élhérisation dans les accouchements. Marseille, 1847.

(4) De Vélhérisalion appliquée à la pratique des accouchements (Gazelle médicale de Strasbourg, 1847, p. 105).

(5) Bulletin de l'Académie de médecine, t. XII, p. 453. (G) Neue Zeitschr. fur Geburlsk.

(7) Houzelot, Mém. cité.

(8) The Dublin quarterhj Journal, Irad. dans la Gazelle des hôpitaux, 185I p. 510. ' " '

(9) Bulletin delà Sociélé de chirurgie, t. IV, p. 5G3,

pendre et ne reparaître que plusieurs heures après la cessation dos inhalations. Toutefois ce ne serait là qu'un effet accidentel, car d'après le témoignage de M. Liégard (de Caen), M. Paul Dubois n'a jamais pu obtenir cette inertie de la matrice, même quand il la recherchait en poussant la chloroformisation jusqu'à ses dernières limites (1).

M. Braun, qui a constate souvent le ralentissement des contractions utérines dès le début, évalue à vingt minutes la durée moyenne de cette influence déprimante , à laquelle succèdent des contractions régulières, à moins toutefois que l'anesthésie ne soit poussée trop loin.

Il ne manque pas de bonnes raisons pour concilier ces opinions divergentes. D'abord quelques observateurs ont tiré des conculsions d'un trop petit nombre de faits. Rien n'est variable, irrégulier, comme l'état des contractions utérines, non-seulement chez les différentes accouchées, mais encore chez la même femme à deux accouchements différents. Avant de risquer une opinion sur une question où la contre-épreuve est impossible, il faut du moins posséder un assez grand nombre d'observations témoignant toutes d'une influence de même ordre. D'un autre côté, la plupart du temps, les auteurs n'ont pas pris le soin de noter le degré d'anesthésie provoqué chez leurs malades. Cette omission suffirait à elle seule pour expliquer toute apparence de contradiction. Chaque phase de l'éthérisme doit se refléter sur l'organe de la génération, comme sur les autres appareils de la vie organique. Durant la période d'anesthésie incomplète, toutes les fonctions de l'économie sont excitées, la respiration s'accélère, les battements du cœur augmentent de fréquence, etc. Il est rationnel d'étendre cette stimulation à l'utérus lui-même, dont les contractions deviennent plus fréquentes, plus énergiques. M. Stolz, l'un de ceux qui ont mentionné cette suractivité, a pris soin lui-môme de rappeler que la femme qui fait le sujet de son observation n'était pas

(1) Gazelle deshôpilaux, 1859, p. 94.

plongée dans une ivresse éthcrce complète. Quand, au contraire, l'éthérisation est très profonde, et la résolution musculaire complète, il n'y a rien de surprenant que l'action stupéfiante retentisse jusque sur les organes internes, et provoque l'atonie temporaire de la matrice. Entre ces deux périodes extrêmes, c'est-à-dire à l'époque qui correspond à ce que nous avons décrit sous le nom de période chirurgicale, l'activité de l'utérus aura son caractère normal, comme cela s'est présenté dans les faits observés par MM. Simpson et Paul Dubois, etc. Pourtant, en continuant à juger par analogie, il doit Y avoir encore à cette période un certain ralentissement dans le nombre et la vigueur des contractions, de même qu'il survient constamment une diminution dans le nombre et la force des pulsations du cœur. Le ralentissement du travail, remarqué par un grand nombre d'observateurs dès les premières inhalations, n'est plus une objection quand on se rappelle que fréquemment chez la femme, si l'on fait usage du chloroforme, la période d'excitation manque ou n'est que de très courte durée.

Cette diversité d'influences, facilement déduite du rôle qu'exercent les agents anesthésiques, a été vérifiée dans la pratique par quelques accoucheurs. M. Simpson, dans la deuxième note présentée à la Société obstétricale d'Edimbourg, rapporte deux faits dans lesquels l'état de la matrice était manifestement en rapport avec l'état de l'anesthésie. A mesure que l'éthérisation faisait des progrès, les contractions s'aff'aibhssaient, et à mesure que la torpeur générale disparaissait, les contractions revenaient avec plus de force. Aussi avait-il conseillé d'employer l'éthérisation maintenue à la première période, pour réveiller les contractions utérines. Des modifications analogues ont été observées par M. Liégard (de Caen) (1), qui les a heureusement utilisées chez les accouchées atteintes de rigidité spasmodique du col utérin.

(1) Gazette des hôpitaux, 1856, p, (lii .

Une remarque l'aile par les accoucheurs, el que signale M. Blot (1), c'est que l'inlluence de l'éther et du chloroforme est variable suivant qu'elle s'exerce pendant la première ou la deuxième partie du travail, avant ou après la dilatation du col. Ils admettent généralement que l'action stupéfiante est plus prompte pendant la première période que pendant la seconde.

B. Influence de l' anesthésie sur les contractions des muscles abdominaux. — MM. Simpson et Paul Dubois, et après eux le plus grand nombre des accoucheurs, ont constaté que les muscles larges de l'abdomen, alors même que l'activité volontaire était suspendue, continuaient de se contracter pendant toute la durée de l'accouchement. MM. Scanzoni et Siebold croient seulement avoir remarqué un certain affaiblissement dans l'énergie de leur action, mais pas à un degré suffisant pour entraver la marche du travail. Les muscles des parois abdominales sont animés exclusivement par des nerfs émanés de l'axe cérébrospinal. Il paraît surprenant au premier abord que leur activité survive à la suspension des phénomènes de la vie animale. M. Longet l'attribue à ce que les muscles abdominaux sont compris dans le groupe des muscles respiratoires , dont l'excitabihté persiste, comme on sait, malgré le collapsus profond dans lequel se trouve plongé l'organisme. «L'effort, en général, écrit-il, et celui qui accompagne l'accouchement en particulier, n'est qu'une modification, un changement passager de l'acte respiratoire. C'est un état pendant lequel doivent énergiquement se contracter les muscles des côtes et des épaules , le diaphragme , les muscles des parois abdominales Puisque dans l'éthérisation , en l'absence de la

volonté, la respiration persiste dans toute son intégrité, et que le bulbe continue d'inciter tous les muscles qui concourent à son établissement, l'effort résultant de ces mêmes muscles (y compris les muscles abdominaux) doit aussi par conséquent pouvoir se produire encore (2). »

(1) Blot, Thèse citée, p. 14.

(2) Longel, M6m. cité, p. ilO.

Le rapprochement établi par M. Longet entre l'effort et l'acte respiratoire, le conduit à des conclusions que ne justifie pas complètement l'observation. Malgré la persistance de la respiration, les muscles qui concourent à l'efïbrt, tels que ceux de l'épaule, du thorax, de l'abdomen, sont paralysés en même temps que les autres muscles de la vie de relation. C'est même sur ce défaut d'aptitude que reposent tous les avantages que nous avons reconnus à la méthode ancsthésique appliquée à la réduction des luxations, des hernies. Il en est de même chez les animaux. Sous ce rapport, les muscles qui concourent à l'établissement et à l'entretien de la fonction respiratoire se partagent en deux groupes : les uns, les muscles respirateurs intrinsèques, continuent leurs fonctions jusqu'à la période ultime de l'éthérisme organique; les autres, les muscles respirateurs externes, qui ne représentent en quelque sorte que des puissances complémentaires, sont bien avant les premiers frappés de paralysie. Voilà pourquoi la respiration, pendant la période d'anesthésie confirmée, cesse d'être complète, et devient presque exclusivement diaphragmatique. Cependant il faut bien expliquer pourquoi les mêmes muscles, soumis dans les deux cas à des excitations puissantes, sont frappés d'inertie, au gré de l'opérateur, quand il s'agit de la réduction d'une hernie, et continuent leur efficace concours pendant les efforts d'expulsion. Nous ne trouvons la raison de cette différence que dans le degré d'anesthésie auquel on a recours dans la pratique, pour ces deux espèces d'opérations. S'agit-il d'une hernie, d'une luxation à réduire, l'éthérisation est forcément conduite jusqu'à la période de résolution musculaire, puisque c'est là le but que l'on se propose; à ce moment le pouvoir excito-moteur de la moelle est sinon anéanti, du moins considérablement affaibh. S'agit-il d'un accouchement, au contraire, on ne s'attache qu'à la disparition, le plus souvent même à l'atténuation de la douleur. L'action réflexe persiste tout entière ; les relations manifestes qui existent dans l'état de santé entre les viscères

61 Z» APPLICATIONS DE L'ANESïUÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

et les muscles abdominaux, sont maintenues, et l'incitation émanée de l'utérus pendant le travail peut être encore réfléchie par la moelle sur les plans musculeux du ventre. Aussi, dans les cas exceptionnels où l'éthérisation a été poussée plus avant, et l'action réflexe en partie anéantie, les observateurs ont-ils remarqué que les contractions musculaires abdominales diminuaient d'énergie et pouvaient même faire complètement défaut.

G. Influence de l'anesthésie sur la résistcmce du périnée. —Gomme l'avaient avancé MM. Simpson et P. Dubois, dans leur première communication, la résistance du plancher périnéal est paralysée par l'anesthésie. Beaucoup d'observateurs ajoutent même que cette influence s'étend aux parois musculaires du conduit vulvo-vaginal. Telle est en particulier l'opinion de MM. Spiegelberg, Denhans et Thomson. Nous n'attribuons pas cette particularité à ce que les muscles pelviens ne font point partie de l'appareil musculaire respiratoire ; on comprend pourquoi, d'après les raisons exposées plus haut.

Les mouvements réflexes sont toujours le résultat d'une excitation soit physiologique, soit morbide. Quand les muscles abdominaux se contractent pendant la défécation ou l'accouchement, ils répondent à une incitation physiologique ; quand ils le font sous l'influence d'une péritonite, d'un étranglement herniaire, ils répondent à une incitation morbide qui est la douleur. L'incitation, c'est la cause ; la contraction musculaire, c'est l'eff'et. En supprimant l'une, on supprime l'autre; en conservant l'une, on entretient l'autre. G'est précisément ce qui s'observe pendant l'anesthésie obstétricale. L'incitation physiologique provenant de l'utérus persiste tardivement, alors les muscles abdominaux continuent de se contracter : au contraire, l'excitation douloureuse provenant de l'état d'extension forcée et de compression directe, dans lequel se trouvent placés les muscles du périnée pendant le travail, disparaît beaucoup plus tôt avec la sensibiUté, alors les muscles cessent d'être solUcités et tombent dans le relâchement.

Toutefois l'influence de l'anesthésie n'est point aussi radicale qu'on pourrait Iq. supposer. L'élément contractile est peu développé dans la région périnéale. Il existe en dehors de lui des aponévroses résistantes, une couche adipeuse quelquefois très épaisse qui représentent autant de résistances passives sur lesquelles elle n'a aucune influence. Suivant la judicieuse remarque de M. Blot (1), il faudrait donc se garder de croire que les déchirures du périnée, grâce au chloroforme, seront facilement et presque toujours évitées. La science possède déjà un assez grand nombre de ces accidents survenus pendant l'accouchement, spontané ou artificiel, chez des femmes soumises à l'anesthésie, pour faire cesser toute illusion à cet égard.

D. Influence de Vanesthésie sur la santé de la mère. — 1° Dans les cas d'accouchements simples. — Pour tous les praticiens, le chloroforme n'a jamais eu la moindre influence fâcheuse sur la santé de la mère. Bien plus, au témoignage des accoucheurs anglais, non-seulement les accouchées qui ont respiré du chloroforme ne sont exposées à aucun accident spécial, mais l'idée d'accoucher sans douleur produit l'effet le plus favorable. Sitôt le travail terminé, la femme semble sortir d'un sommeil réparateur ; elle est gaie, fraîche, exempte de cette lassitude, de cette sorte de frisson qui suit souvent l'accouchement ordinaire. La convalescence est plus courte, les comphcations puerpérales plus rares et moins graves. Dès 18Zi7, Me Roux (de Toulon) avait étabh, ce qui n'a pas été démenti depuis, que les suites de couches n'étaient pas modifiées par l'usage de l'anesthésie, notamment en ce qui concerne l'allaitement.

2" Dans les cas d'accouchements compliqués. — Ce qui doit préoccuper le plus, est de savoir quelle influence peuvent exercer les anesthésiques sur la fréquence et la gravité des accidents spéciaux à l'accouchement et à ses suites.

a. Inertie de l'utérus et hémorrhagie. — L'action déjà étu-

(1) Blot, Thèse citée, p. 19.

616 APPLICATIONS DE l'ANESTUÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES-

diée du chloroforme sur la contractilité ulérine confirme ce que les observateurs ont constaté : les femmes chloroformisées pendant l'accouchement ne paraissent pas plus exposées que les autres à l'inertie de la matrice, à la condition toutefois de ne pas tenir compte, puisque l'activité du travail, toutes choses égales d'ailleurs, paraît être en rapport avec le degré de l'éthérisme, des cas dans lesquels l'anesthésie aurait été poussée, soit volontairement, soit involontairement, au delà des limites imposées par la pratique, à l'anesthésie obstétricale. Cependant le ralentissement dans les contractions, observé quelquefois dès le début des inhalations, et auquel on n'a pas attaché grande importance en ce qui concerne la marche et l'issue du travail, a paru mériter une attention plus sérieuse au point de vue de l'hémorrhagie. M. Beatty (1), après avoir signalé cet état d'atonie incomplète, avait proposé d'employer concurremment l'ergot de seigle dont l'effet bien connu aurait pour but de contrarier l'influence d éprimante des vapeurs anesthésiques. Dans ce but, il faisait administrer à ses malades une dose suffîsante de cette substance, et ne commençait les inhalations qu'au moment oii son action se faisait sentir. Il bon de conserver le souvenir de cette pratique. Elle peut rendre des services dans quelques cas particuliers, mais il faut renoncer au projet de l'ériger, à l'exemple de l'auteur, en méthode générale. L'organisme humain et en particulier les forces nerveuses ne représentent point une équation qu'il soit possible de maintenir exacte à son gré, au moyen de modifications apportées à l'un ou à l'autre de ces termes. Ajoutons, d'ailleurs, que dans une seconde pubhcation du même auteur sur ce sujet, il n'est plus fait mention de cet emploi simultané de l'ergot de seigle et des anesthésiques (2). M. Burchard (3) a

(1) Considérations sur l'emploi simultané du chloroforme et du seigle ergote dans les accouchements {The Dublin quarterly Journal, trad. dans la Gazette des hôpitaux, 1851, p. 510).

(2) Dublin médical Press, 1855.

(3) CaasVM' s, Jahrescricht, 1849.

rapporté deux faits dans lesquels la réaction utérine lui a paru notablement affaiblie ; il est vrai qu'ils sont relatifs à des accouchements laborieux, très longs, et bien capables par eux-mêmes d'avoir amené cet état d'atonie. M. Atthil (1), médecin du Rolundo-Hospilal de Dublin, a constaté aussi une tendance aux hémorrhagies et à l'inertie consécutive, mais sans grande gravité. Il en est de même de M. Liégard (2), qui, tout en employant le chloroforme de façon à conserver intactes l'inteUigence et la volonté, eut néanmoins à combattre une inertie consécutive avechémorrhagie. M. Blot (3) a remarqué dans les accouchements simples et naturels que la quantité de sang perdu immédiatement après la délivrance était un peu plus abondante que de coutume. Le même auteur rapporte que Duncan, dans deux circonstances, fut également témoia d'une hémorrhagie assez considérable, ce qui lui fit recommander l'administration de l'ergot de seigle à la fin du travail. Les faits dans lesquels on a cru remarquer une certaine prédisposition aux hémorrha gies sont assez nombreux pour être pris en considération ; mais pour les apprécier à leur juste valeur , il est indispensable de leur opposer le nombre infiniment plus considérable d'accouchements dans lesquels on n'a rien observé de semblable, et de rappeler que dans aucun cas, jusqu'à ce jour, une telle prédisposition- n'a mis la vie en danger, ni résisté à une médication appropriée.

b. Edampsie. — Il est inutile de faire ressortir à quel degré il importe pour la pratique d'être fixé sur l'influence que peut avoir l'état anesthésique sur cette redoutable comphcation. La congestion céphalique, presque inévitablement provoquée par l'administration de l'éther, avait paru dans le principe une prédisposition fâcheuse aux attaques d'éclampsie. Vers la même époque, l'observation de Wood {h), devenue fameuse à force

(1) Société pathologique de Dublin, séance du li mars 1854.

(2) Gazette des hôpitaux, 1859, p. 94.

(3) Blot, Thèse citée, p. 30.

(4) London médical Gazelle, 1847.

018 APPLICATIONS DE l'aNESTHëSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

d'être reproduite, vint prêter un certain appui à cette présomption ; pourtant il est facile de se convaincre qu'il n'y avait là qu'une simple coïncidence. La femme qui en fait le sujet n'avait été étliérisée que pendant les derniers temps du travail et les convulsions ne se déclarèrent que six heures après la cessation des inhalations. L'ivresse éthérée était, par conséquent, dissipée depuis longtemps. Or, on sait combien sont problématiques tous ces accidents qui, dans le principe, étaient attribués aux effets éloignés des agents anesthésiques. Nous pouvons en dire autant des observations sommaires exhibées dans le fougueux réquisitoire de M. Lee (1) contre Tanesthésie obstétricale. Ces faits démontrent que l'éther et le chloroforme n'empêchent pas plus l'explosion de l'éclampsie qu'ils ne la provoquent. Telle est l'opinion de l'immense majorité des chirurgiens.

Il n'en est plus de même de l'influence exercée sur la maladie une fois déclarée. La plupart des observateurs attribuent à l'anesthésie un rôle plutôt favorable que défavorable, et voici comment. Les vapeurs stupéliantes, sans atteindre le mal dans son principe, annihilent du moins ses manifestations ; la cause des mouvements convulsifs persiste, mais les convulsions ne peuvent plus se produire. Chacun sait que les troubles respiratoires et circulatoires entretenus par cet état convulsif intermittent deviennent par eux-mêmes, après une certaine durée, un véritable danger et la cause prochaine de la mort, par suite de congestions violentes du côté des poumons ou de l'encéphale. 11 y a à priori, dans cette action incontestée du chloroforme, un avantage qui est diversement apprécié, mais qui mérite une très sérieuse attention. D'ailleurs, l'expérience s'est déjà prononcée à cet égard. De l'examen des observations qu'il a pu recueillir, il résulte pour M. Blot (2) que jamais

(1) Dublin med. Press, 1854 : Comptes rendus de la Société médico-chirurgicale de Dublin.

(2) Blot, riièse citée, p. 43.

le chloroforme n'a été nuisible dans l'éclampsie, et que dans bon nombre de faits, évalués par l'auteur à quarante au moins, les convulsions puerpérales semblent avoir été heureusement modifiées. M. le docteur Atthill (i) a obtenu deux succès complets sur six tentatives. MM, Richet et Gros (de Sainte-Marieaux-Mines) ont eu aussi chacun un succès, quand déjà les autres médications avaient échoué. M. Danyau fut assez heureux également pour avoir deux guérisons sur quatre cas d'éclampsie, traités par le chloroforme. L'un d'eux, en particuher, reproduit dans tous ses détails par M. Blot , nous paraît avoir une grande valeur. On y trouve la preuve que les inhalations de chloroforme font avorter les accès. Il ne s'agissait point de rémissions spontanées, car les inhalations ayant été accidentellement suspendues, les convulsions se reproduisirent instantanément, sous la forme d'attaques bien caractérisées, suivies d'agitation et de coma, tandis que rien de semblable ne reparut sitôt qu'il fut possible de recourir de nouveau à l'anesthésie. L'opinion de M. Braun (de Vienne) n'est pas moins favorable à ce mode de traitement de l'éclampsie, et le sommeil anesthésique lui a donné des résultats qui dépassent tout ce qu'on pouvait en attendre. Dans une série de seize cas d'éclampsie traités par la chloroformisation , la plupart du temps, il a toujours obtenu une guérison complète ; il est vrai que la médication fut complexe. Les purgatifs, les révulsifs, les acides, et surtout les saignées, furent employés, soit après, soit en même temps que le chloroforme. Mais, malgré ces conditions qui amoindrissent un peu la valeur de si beaux résultats, ceux-ci n'en restent pas moins assez significatifs pour être recherchés, surtout quand il s'agit de combattre un accident contre lequel la thérapeutique offre si peu de ressources efficaces.

Il suffît de mentionner certains autres accidents beaucoup plus rares à la suite de l'accouchement, ou ne se montrant guère

(1) Comptes rendus de la Société pathologique do Dublin, 1854.

020 AITLICATIONS DE L'aNESTIIKSIK AUX Ol'ÉItATlONS SPÉCIALES.

qu'àl'élat épidémique, pour faire comprendre quel'aneslhésie n'exerce sur eux aucune influence favorable ni fâche use. La folie, lamanie puerpérale, la mort subite survenanten dehorsde l'état anesthésique, la fièvre puerpérale, ne sont pas des dangers que l'abolition de la douleur puisse produire ou conjurer. Telle est, l'opinion autorisée de tous les chirurgiens et accoucheurs.

E. Influence de Fanesthésie sur l'état de P enfant. ~~ M. Hûter (de Margbourg) ayant constaté, à l'aide de l'appareil de Ragsky,la présence du chloroforme dans le sang du cordon ombilical, attribua à cette circonstance la plus forte proportion d'enfants mort-nés qu'il pensait avoir observée depuis que l'on faisait usage des anesthésiques. Le résultat des recherches du professeur de Margbourg est trop conforme à ce qu'enseigne la physiologie expérimentale pour qu'on puisse le révoquer en doute. Mais le passage du chloroforme de la circulation maternelle dans la circulation fœtale, si bien établi qu'il puisse être, est-il capable de nuire?... Plusieurs observateurs ont seulement remarqué une légère accélération dans le pouls chez les nouveau-nés après la délivrance. Au lieu de 1^50 à 1/iO pulsations, qui est la moyenne à l'état normal, M. Paul Dubois en a compté 160 et 170 après l'aneslhésie. M. Houzelot (1) a noté une influence du même ordre, mais il ne lui attribue aucune conséquence fâcheuse. D'après M. Simpson, les battements du cœur de l'enfant sont aussi légèrement accélérés quand la mère a été soumise à des inhalations un peu prolongées. M. Snow ne serait pas éloigné d'attribuer au chloroforme une action plus profonde, quoique peu marquée, sur le fœtus. L'enfant, au moment de la naissance, lui a paru moins sensible à l'air extérieur. Cette remarque n'a été confirmée par aucun autre accoucheur. Elle se trouve, en particuher, en opposition avec les faits observés par M. Jules Roux (de

(1) Houzelot, Mém, cilé, p. 16.

Toulon) (1) , et dans lesquels l'enfant, même après une anestliésie avec résolution musculaire complète, parut soustrait à toute influence élliérique. On se rappelle qu' Amussat avait déjà signalé quelque chose de comparable à ce qu'a vu M. Snow chez les petits des femelles d'animaux qu'il avait soumis à l'action deTéther. Ces faits méritent confirmation. Jusqu'alors, à part une insignifiante accélération de la circulation , tous les observateurs, à l'exception de M. Hiiter, sont unanimes pour reconnaître que l'anesthésie n'exerce aucune influence fâcheuse sur le fœtus.

§ II. — Des indications et des contre-indications do ranestiiésie

obstétricale.

Les remarques précédentes montrent que la chloroformisation n'a aucune action bien marquée, bonne ou mauvaise, sur la marche, l'issue et les suites de l'accouchement. Il en résulte que l'opportunité de l'anesthésie obstétricale peut être discutée au même titre que l'anesthésie appliquée aux autres opérations. Dans un cas comme dans l'autre, c'est une ressource précieuse, mais qui peut avoir ses inconvénients et ses dangers. Par conséquent, en obstétrique comme en chirurgie, le grand intérêt pratique est de décider si l'importance du but, la suppression de la douleur, l'emporte sur la gravité des moyens.

Il est nécessaire d'établir à cet égard une distinction entre les accouchements naturels et les accouchements laborieux ou artiiiciels.

A. Accouchements naturels. — Nous réservons ce nom aux accouchements qui non-seulement se terminent par les seules ressources de la nature, mais encore qui n'offrent dans leur durée, leur marche, ou dans l'état de la patiente, aucune anomalie réclamant quelque indication spéciale. Comme ils représentent les quatre-vingt-dix-neuf centièmes du chiff're total, il en résulte que nous examinons ici les bases mêmes de

(1) Jules Roux, De Vélhérismc dans l'accouchemenc {Gazelle médicale, I8à7, p. 782, et 1848, p 196).

622 APPLICATIONS DE l'aNESTHÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

l'anesthésie obstétricale envisagée comme méthode générale.

Les adversaires de l'anesthésie obstétricale n'ont pas manqué de raisons pour recommander l'abstention. Nous passons sous silence les considérations religieuses invoquées par le puritanisme anghcan contre la méthode de M. Simpson (1), qui représente à leurs yeux un acte d'impiété et de rébellion contre la sentence de l'Écriture sainte, qui veut : que la femme accouche dans la douleur. On peut en dire autant des motifs extra-scientitîques invoqués par quelques moralistes intolérants, qui proposent de refuser à la femme en couches le bienfait de l'anesthésie, sous prétexte qu'on ferait de la sorte parler à la nature un langage qui n'est pas le sien; qu'on priverait l'accouchée de son libre arbitre au moment le plus solennel de son existence, qu'on substituerait la torpeur stupide de l'ivresse auxjouissances les plus délicates de la maternité. Les apôtres de la douleur auraient pu alléguer encore, à l'exemple de Mojon (2), qu'en soustrayant la femme à ses souffrances, on la privait du bonheur de les voir cesser. Nous doutons fort que de pareils arguments soient de nature à faire une impression bien vive sur l'esprit de la malheureuse en proie aux cruelles angoisses de l'enfantement. C'est dans des considérations d'un autre ordre que le médecin doit puiser ses inspirations. Pour lui, toute la question se résume à ceci : Dans l'accouchement, la douleur des contractions utérines est-elle indispensable, est-elle utile, et à quel degré ? En second heu, est-elle assez vive, assez redoutable pour autoriser l'accoucheur à faire usage du chloroforme?

L'influence que peut avoir la suspension de la sensibihté pendant le travail a été très diversement appréciée. On sait quelle est sur ce point l'opinion de la plupart des accoucheurs anglais, et en particuUer de ceux d'Edimbourg. Pour eux, la douleur n'est qu'une sensation inutile et une source de dangers.

(1) Simpson,./lnswers<osome aîleged objections ta Ihe superinducUons ofams- Ihcsia in labour.

(2) Mojon, Discours sur l'utilité de la douleur.

Il esl actuellement hors de doute que la contraction utérine douloureuse n'est pas un élément essentiel au travail. Chez certaines femmes il n'y a pas du tout de douleurs. Dans la race noire, ainsi que l'a fait remarquer M. Simpson (1), elles sont presque nulles. Enfin, dans un nombre incalculable de cas depuis l'emploi de l'aneslhésie obstétricale , l'accouchement , malgré l'état d'insensibilité s'est terminé tout de même et sans inconvénient. Mais en résulte-t-il que la douleur soit complètement inutile? Nous nele pensons pas. Nous avons déjà dit que le plus grand nombre des observateurs avaient remarqué, pendant l'état anesthésique, un ralentissement dans la marche du travail, et par conséquent une augmentation relative de sa durée. On sait à quel degré la durée de l'accouchement influe sur son issue. D'autre part, les contractions utérines douloureuses sont le point de départ des excitations, qui, par action réflexe, provoquent l'effort volontaire. Sans doute, avecl'anesthésie, on peut respecter le pouvoir excito-moteur, et par conséquent le principe de ces actions réflexes ; mais, la sensibilité étant perdue, que devient le concours de l'intelligence et de la volonté? Si les contractions s'exercent encore, le feront-elles avec mesure, d'une façon utile, fructueuse à l'accomplissement de la fonction? Ne seront-elles pas contrariées, annihilées par d'autres mouvements, difficiles à contenir, exposant h chaque instant la femme à des changements de position ? Il est difficile de ne pas être arrêté par de telles considérations, quand on sait combien , pendant l'anesthésie chirurgicale , les mouvements convulsifs de la période d'excitation sont embarrassants, imprévus, éloignés de la régularité physiologique. D'ailleurs ces inconvénients se laissent pressentir dans quelques-uns des faits publiés. Chez une malade de M. Villeneuve (2) , les contractions musculaires furent tellement énergiques, que l'accouchement devint très difficile. Dans un autre cas, il survint desmou-

(1) Des aneslhésiques dans les accouchements (lettre à M, le professeur Meigs, de Philadclpliie), par Simpson, 18/i8.

(2) Villeneuve, Mém. cilé.

APPLICATIONS.DE L'aNESTIIÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

vemenls désordonnés et difficiles à contenir, auxquels l'auteur attribue une déchirure du périnée, que rien ne put empêcher. Chez les quinze femmes soumises à l'inhalation du chloroforme par M. Danyau (1), deux fois, malgré toutle calme désirable dans l'intervalle des contractions, il eut à lutter contre des mouvements qui, n'étant plus réglés par la volonté, devinrent irréguliers et fort embarrassants. Pour ce qui concerne la durée et la régularité du travail, il y a, sans contredit, plus d'inconvénients que d'avantages à employer le chloroforme.

Existe-t-il une compensation dans la gravité des douleurs que les anesthésiques sont appelés à calmer? Rien n'est incertain, relatif, on le sait, comme une appréciation de ce genre. Sans nul doute , les douleurs sont très vives dans la parturition. Il suffît de visiter une salle d'accouchements, d'avoir présent à l'esprit le tableau des grandes douleurs, pour se sentir ému de pitié, et pourtant l'esprit maintient une distance profonde entre ces dernières -et les douleurs causées par les opérations sanglantes. Les unes appartiennent à la classe des douleurs spontanées ; elles sont par ce fait infiniment mieux supportées, et surtout infiniment moins redoutées. Il semblerait que, sous l'influence de l'état psychique qu'elles font naître ou qu'elles rencontrent, il se développe, dans un cas, une puissance d'accommodation à la souffrance qui n'existe pas dans l'autre. Au demeurant, on trouve une échelle assez exacte de l'intensité de la douleur, dans l'étendue et le caractère des manifestations qu'elle provoque. La douleur de l'accouchement est facilement dominée par la volonté ou une forte contention d'esprit. Tous les jours de pauvres fillesmères accouchent dans l'ombre sans trahir la moindre émotion. On compte les exemples de ceux, quel qu'en soit le sexe, qui affrontent sans sourciller la salle d'opérations. Pour dire toute notre pensée , les effets que provoque le chloroforme chez la femme en couches ont quelque chose de si insolite et de si

(1) Bullelin de la Société de chirurgie, t. IV, p. 5G3,

exclusif, que nous serions tentés do les attribuer, au moins dans certains cas, au caractère même des douleurs, facilement dominées par une influence morale et par un simulacre de cliloroformisation. Pour quiconque est habitué à donner du chloroforme , cette idée ne vient-elle pas à l'esprit, au récit d'un accouchement dans lequel la femme pratique elle-même les inhalations, atteint de la sorte l'abolition de la sensibilité sans qu'il survienne de troubles dans les autres facultés de l'encéphale, s'arrête à point, puis recommence au moment où survient le pressentiment d'une nouvelle douleur. D'autres influences secondaires contribuent de leur côté à tromper la vivacité de la douleur obstétricale; la durée en est limitée , prévue à l'avance ; la marche en est intermittente, et la violence conlre-balancée par les sentiments de famille et les joies de la maternité.

Dans l'immense majorité des cas, la femme se remet très promptement de l'ébranlement qui en résulte. Pour quelques accoucheurs, il n'en serait plus de môme lorsque les douleurs sont longtemps prolongées ; elles deviendraient même une cause de mort assez fréquente. A l'appui de cette assertion, on a invoqué les statistiques pubhées par Collins, qui démontrent que sur 7050 femmes chez lesquelles le travail n'avait duré que deux heures, il n'y a eu que 22 morts, soit 1 sur 320; tandis que sur hbi femmes chez lesquelles la durée avait été de vingt heures, 'r2 ont succombé, soit 1 sur H. La statistique de Collins ne prouve absolument qu'une chose, c'est que la longueur du travail rend l'accouchement beaucoup plus grave. Mais pour qu'il soit possible d'en déduire l'utilité de l'anesthésie, il faudrait encore savoir si c'est parce que la femme a souffert plus longtemps qu'elle a couru plus de dangers, car autrement le chloroforme serait plus nuisible qu'utile, puisqu'il contribuerait encore, sauf indication spéciale, à retarder, par son action sur l'utérus, le moment de la délivrance. Sans doute on doit toujours tenir grand compte de l'épuisement nerveux qu'entraîneraient des douleurs excessives et pro-

626 APPLICATIONS DE l'ANESTHÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

longées, mais ces oondilions parlicuJières, sans rapport direct avec la durée du travail, peuvent servir d'indication à une application utile de l'anesthésie, et non d'argument en faveur de l'utilité absolue de la suppression de la douleur pendant l'enfantement.

Pour tous ces motifs, nous pensons, avec M, Bouisson (1), que la douleur obstétricale, maintenue dans une certaine limite, est dans une catégorie exceptionnelle, et ne saurait être assimilée aux douleurs traumatiques ni donner lieu aux mêmes indications. En proportionnant le remède au mal, « l'anesthésie dans l'accouchement naturel, suivant l'expression d'un habile accoucheur français, n'est admissible qu'à la condition d'une complète innocuité (2). »

En est-il toujours ainsi ? Jusqu'alors, il faut en convenir, la pratique de l'anesthésie obstétricale s'est montrée exempte de dangers sérieux. En France, en Amérique et surtout en Angleterre, où le nombre des chloroformisations dépasse toute supputation, il ne s'est pas encore présenté un cas de mort subite comparable à ceux qui sont venus compromettre l'anesthésie chirurgicale. On trouve bien, dans divers recueils scientifiques, la relation de quelques accidents attribués au chloroforme mais il suffit de les lire pour s'assurer qu'il s'agit de faits litigieux dans lesquels la mort, survenue tardivement, peut être avec plus de raison attribuée à l'état général du sujet, à des comphcations étrangères , qu'à l'influence anesthésique. Les exemples invoqués par R. Lee appartiennent évidemment à d'autres aff'ections, telles que l'éclampsie, la fièvre puerpérale, qui sont venues compliquer les suites de couches. Les faits publiés par Gream , par Ramsbotham, par Murphy , sont trop peu détaillés pour qu'on puisse en tenir compte. Ils sont d'ailleurs également relatifs à des accidents survenus une demi-heure, une heure , et même vingt-quatre heures

(1) Bouisson, ouvr. cilé, p. ^86.

(2) liullelin de la Société de chirurgie, t. IV, p. 564.

après la cessation de l'éthérisation. L'observation rapportée avec plus de détails par le docteur Wolff (de Chester) (1) n'est pas plus probante. La malade était dans un état alarmant avant le début de la chloroformisation. Les inhalations furent faites par la patiente elle-même, qui se fit donner le flacon de chloroforme, et eut recours à quelques aspirations, malgré les observations des médecins qui l'assistaient. Par ce moyen les douleurs furent atténuées, mais il ne survint aucun changement dans l'état du cœur ni des forces vitales, jusqu'au moment où le chloroforme fut abandonné. Ce ne fut que peu de temps après, qu'apparurent les signes avant-coureurs de la mort, l'affaiblissement extrême du pouls, le refroidissement des extrémités avec sudorèse, et le râle de l'agonie, malgré la conservation complète de l'intelligence. L'accouchement fut alors terminé promptement, mais dix minutes après la délivrance, la mère succomba. De pareils faits peuvent assurer le succès d'une controverse, mais sans éclairer beaucoup la question. Le parti le plus sage est de n'en pas tenir compte. A notre connaissance il n'existe pas encore un seul cas de mort subite survenue sous l'influence de l'anesthésie obstétricale. Doit- on en conclure que la méthode est complètement inoflfensive, que son passé peut répondre de l'avenir? Nous doutons qu'aucun chirurgien tant soit peu habitué à l'usage du chloroforme, éclairé sur la marche qu'ont suiviejusqu a présenties accidents, ose poser cette conclusion. Pour nous, nous faisons sur ce point les plus formelles réserves. L'histoire de la méthode ancsthésique nous a présenté déjà de ces périodes heureuses. Gomme nous l'avons fait observer précédemment, Paris n'a pas eu un seul revers pendant cinq années consécutives; puis, dans l'espace de quelques mois, quatre morts subites sont venues éclairer sur la valeur de ces apparentes immunités. Nous croyons avoir démontré en principe que l'usage des anesthé-

(1) The American Journal of Ihe médical science, Mossacluisetts, avril 185û.

028 APPL1CA.TI0NS DE l'aNESTIIÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

siques expose à la syncope et la rend parliculièrement grave. Que peuvent des faits heureux contre un principe ! Il est vrai que les partisans de l'anesthésie obstétricale justifient, même en dehors des faits, la sécurité de la méthode par le procédé qu'ils emploient. Ils recherchent moins la disparition que l'atténuation de la douleur, et conservent à la femme l'usage de sa raison. De cette manière de faire résulterait entre l'anesthésie chirurgicale et l'aneslhésie obstétricale une différence que M. Houzelot, après M. Beatty, traduit de la façon suivante : a La première calme la douleur qui existe, la seconde éteint la sensibilité pour prévenir une douleur qui s'apprête. Différence énorme (1) 1 » Antithèse spécieuse plus propre à mettre en relief l'esprit de l'auteur qu'à rassurer le praticien au lit du malade ! Même pendant l'accouchement, le chloroforme ne s'accommode pas toujours des régies qu'on lui impose, et sous ce rapport les accoucheurs ont eu leurs surprises comme les chirurgiens. « Malgré mon désir de ne pas aller au delà d'un certain effet, dit M. Danyau, il m'est arrivé deux fois (sur quinze), sans doute à cause d'une sensihihté particulière des femmes à l'action du chloroforme, de déterminer une insensibiUté complète (2). » D'ailleurs les partisans de la méthode sont d'avis qu'il foutenfreindre les règles qu'ilsposent, au moment où le fœtus franchitle conduit utéro-vulvaire; moment suprême durant lequel MM. Simpson, Plouzelot , etc., recommandent de pousser l'anesthésie plus loin et d'obtenir une insensibiUté complète. Ne fût-ce que pendant cet instant plus ou moins rapide, les accouchées, à moins d'une grâce d'état sur laquelle il serait bon de s'expliquer, par cela qu'elles rentrent dans les conditions habituelles, doivent se trouver exposées aux mêmes dangers que les autres opérés. En supposant même que les inhalations répondent toujours au bul, que l'on recherche, quelle sécurité peuvent-elles inspirer? Ou

(1) llouKclot, Mémoire c'Ué {ibid., p. 102).

(2) Uullelinde la Société de chirurgie, l. IV, p. 5G2.

bien elles n'ont d'influence que sur l'imagination de la femme : dans ce cas, c'est une action morale, un simulacre de cliloroformisation, évidemment sans danger; ou bien elles provoquent une anesthésie incomplète, défigurée, si l'on veut, dans son expression habituelle.

Mais l'expérience enseigne qu'à toutes les périodes, depuis les premières aspirations jusqu'au réveil complet, on a vu survenir des cas de mort subi le, et c'est même pendant la période d'excitation qu'ils ont été le plus fréquents. Est-ce parce que la femme est en couches que le danger cessera d'exister? Il est bien difficile de le croire, et d'accepter comme inoffensif en obstétrique ce que de cruelles déceptions en chirurgie ont appris à redouter. Pourtant l'observation semble indiquer que l'anesthésie obstétricale est moins grave que l'anesthésie chirurgicale, sans doute à cause de la nature même de l'opération et de l'éhranlement moindre qu'elle provoque.

Pour les raisons qui précédent, nous n'oserions affirmer que le chloroforme administré avec tous les ménagements possibles, suivant la méthode la plus recommandable, à une femme en travail, est sûrement exempt de danger. Cette déclaration équivaut à une condamnation formelle de l'anesthésie obstétricale appliquée indistinctement à tous les accouchements dans le seul but d'atténuer la douleur. En rappelant que, chez une femme bien portante et bien conformée, la délivrance s'opère après quelques heures de souffrances , vives il est vrai , mais intermittentes et bien supportées , et que, d'un autre côté, les premières inhalations peuvent devenir funestes par l'apparition d'une syncope foudroyante, nous pensons faire partager cette loi de prudente réserve, et surtout empêcher de faire de la chloroformisation dans l'accouchement une pratique facultative, qui consiste à endormir, sans motif particulier, toutes les femmes qui en témoignent le désir. Que d'amers regrets peut susciter un jour une pareille abdication ! L'éthérisation ne doit jamais être pour le médecin un

030 APPLICATIONS DE l'ANERTHÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

acte arbitraire ou indifférent. Si l'ancslhésie obstétricale paraît i\ l'accoucheur exempte de dangers et d'inconvénients, c'est à lui d'user de son influence pour en étendre et vulgariser les bienfaits. Si, au contraire, il lui reste quelque doute, son devoir est de résister et d'en restreindre l'usage aux cas dans lesquels il existe ou bien il se présente accidentellement une indication particulière h remplir.

Voici les principales conditions dans lesquelles elle est appelée à rendre de véritables services.

B. Accouchements laborieux. — 1° Excitabilité morbide du système nervetix. — Chez les femmes nerveuses, impressionnables, les douleurs, même modérées et régulières, peuvent devenir la source d'une agitation très fatigante , de troubles intellectuels ou d'un ébranlement nerveux excessif, qui plonge la pauvre patiente dans un état d'épuisement préjudiciable aux suites de couches.

2° Troubles nerveux sympathiques. — ■ Il arrive assez fréquemment que l'excitation douloureuse partie de l'utérus, provoque l'explosion de troubles sympathiques assez importants pour rendre irrégulière la marche du travail. Les vomissements opiniâtres, les crampes, les tranchées, diverses névralgies rattachées à cette cause, sont efficacement combattues à l'aide de quelques inhalations. M. Beatty (1) n'a eu qu'à se louer de leur emploi pour faire cesser ces maux de reins qui tourmentent quelquefois d'une façon si fâcheuse les malades, dans l'intervalle des douleurs expulsives. Dans un fait rapporté par M. Liégard (2), une névralgie intercostale très violente céda facilement à l'influence anesthésique.

3° Travail prolongé par des contractions pathologiques. — Quelquefois l'activité du travail n'est pas en rapport avec

^1) Dublin médical Press, 1852.

(2) Liégard, Mém. cité.

l'acuité fies ilouloiirs. La malade se Lrouve vite épuisée par (les contractions à peine interrompues, que l'on connaît sous le nom de fausses douleurs ou contractions pathologiques* Le travail languit, se prolonge, sans qu'il soit possible d'attribuer ce ralentissement à d'autre cause qu'à l'épuisement du système nerveux , ou bien à l'impossibilité où se trouve le fœtus, en raison de la continuité des contractions, de suivre la série des évolutions nécessaires à la terminaison du travail. M. Atthill (1) a saisi habilement l'indication qu'il y avait à remplir dans ces circonstances. Il donne de temps en temps un peu de chloroforme, de façon à ménager des moments de repos à l'accouchée ; il a remarqué que par ce moyen les contractions revenaient avec plus d'énergie et d'à-propos. Il est impossible de fixer une durée moyenne au delà de laquelle il devient avantageux d'intervenir. Sous ce rapport les susceptibiHtés individuelles sont trop variables : telle femme sera épuisée par la douleur après quatre heures d'un travail régu- Her, telle autre résistera pendant dix et douze heures. Pourtant, dans tout accouchement dont la durée dépasse huit et dix heures à dater du moment où la dilatation commence, il est bon de ménager les forces de la malade à l'aide d'inhalations pratiquées à longues intermittences et dont la durée est réglée par le retour des mêmes accidents. Telle est la pratique recommandée et suivie par M. Beatty('2).

h" Douleurs excessives. — M. Blot (3), adoptant l'opinion de M. Danyau , conseille d'avoir recours au chloroforme dans certains accouchements pendant lesquels les douleurs, au moment où la dilatation de l'orifice utérin se complète, deviennent tellement insupportables, qu'elles peuvent amener des attaques convulsives chez les femmes qui y sont prédisposées. D'après l'observation de l'auteur, ces douleurs, qui

(1) Société pathologique de Dublin, sûànce d 4 mars 1854.

(2) Beatty, Mém. cité, \). 281.

(3) Blot, Thèse citée, p. Ii2.

sont, comme on le sait, moins intenses que celles de la fin du travail, ont néanmoins quelque chose de plus énervant, et sont pour cette raison beaucoup moins facilement supportées.

5" Ralentissement du travail par défaut de contractions.

Nous avons déjà eu l'occasion de dire que M. Simpson avait, dès ses premières communications , signalé l'avantage qu'il y aurait à utiliser le chloroforme dans le but d'activer les contractions utérines. Ce résultat paraît avoir été obtenu accidentellement dans quelques cas. M. Houzelot le mentionne dans la treizième observation de son mémoire (1). Une telle ressource nous paraît trop infidèle pour mériter quelque préférence sur les autres moyens usités en pareille circonstance, et en particulier sur l'ergot de seigle.

6" Uétraction de Fiitérus. — L'état spasmodique des parois utérines peut être limité au col ou étendu à tout l'organe. MM. Liégard etLaborie ont employé le chloroforme avec succès contre la rétraction spasmodique du col. MM. Braun, Meisinger, Villeneuve, Scanzoni, Atthill, ont également constaté que l'anesthésie modifiait l'état tétanique des parois utérines, et facilitait notablement les manœuvres de la version. Dans un cas de procidence du cordon auquel s'ajoutait un état de contraction de la matrice tel, que toute réduction était impossible, le chloroforme fut suivi d'excellents effets, entre les mains de M, Villeneuve. D'après ce que nous savons de l'influence exercée par les agents anesthésiques sur le tissu utérin, il est indispensable, pour combattre cet accident, de provoquer une anesthésie très profonde, et même, dans ces conditions, il ne faudrait pas trop compter sur le relâchement constant de la matrice. Nous avons rapporté à ce sujet l'opinion de M. Paul Dubois ; M. Blot (1), dans tous les cas de celte espèce qu'il a pu observer, n'a jamais remarqué de modification notable apportée à la rétraction spasmodique ou

(1) Blol, 77(èse citée, p. 50.

tétanique de l'utérus par l'aneslhésie poussée jusqu'à l'insensibilité complète. Néanmoins, quand la rigidité des parois de la matrice devient un obstacle insurmontable à quelque intervention opportune, il ne faudrait point négliger cette ressource.

M. Wichmann (d'Eckenhagen) (1) recommande l'anesthésie au même titre, dans les cas de rétraction utérine consécutive à la sortie de l'enfant, et donnant naissance à cet accident connu en obstétrique sous le nom de chatonnement dit j^lacenta. Chez une femme accouchée depuis deux heures il survint, par suite de cette disposition , une hémorrhagie très inquiétante: l'opium, la belladone furent d'abord infructueusement employés ; la chloroformisation, en faisant disparaître la contraction, permit de porter remède à l'hémorrhagie. M. Le Bêle (2) a rapporté une observation analogue. Elle est relative à une jeune femme primipare, chez laquelle la délivrance tardive, rendue laborieuse par l'enchatonnement du placenta, résistait à tous les moyens rationnels dont l'art pouvait disposer. Le chloroforme fut administré. Le spasme utérin disparut, et permit l'introduction de la main et l'extraction non douloureuse du placenta.

7" Opérations obstétricales. — Les opérations obstétricales réclament l'anesthésie au même titre que les opérations chirurgicales ; suivant qu'elles sont plus ou moins longues, plus ou moins douloureuses, l'indication est plus ou moins formelle. L'emploi du chloroforme présente ici l'avantage spécial de faciliter, en diminuant la résistance des parois utérines, les manœuvres et le jeu des instruments.

a. Version. — La plupart des accoucheurs ont conseillé d'en faire usage pour aider à la version, non-seulement dans les cas de rétraction spasmodique, mais dans toutes les circonstances. La règle ainsi posée serait trop absolue. La version

(1) Medicinischo Zcilung, 11 mars 1857.

(2) Journalde médecine et de cliirurgie pratiques, t. 'XIX, p. 581.

est une opération peu douloureuse en elle-même. L'indication de l'anesthésie se déduira principalement de l'état des parois utérines. Si la poche des eaux est rompue depuis quelque temps ; si la matrice est fortement appliquée sur le fœtus, de façon à s'opposer à tout déplacement, un peu de chloroforme, même en dehors de toute contraction pathologique, facilitera la tâche de l'opérateur. Mais dans les conditions habituelles, quand on rencontre des parois souples, faciles à déprimer, mieux vaut s'abstenir.

b. Forceps. — Les mêmes remarques sont applicables aux manœuvres du forceps. En temps ordinaire, pas de chloroforme. Mais cette apphcation, peu douloureuse en elle-même, peut être rendue très difficile par l'état des parois utérines : c'est pour ces cas particuliers que l'anesthésie doit être réservée. Quelques auteurs , et en particulier Cazeaux et M. Meigs (de Philadelphie), ont exprimé la crainte que l'insensibiUté de la femme ne privât l'accoucheur d'une ressource précieuse , qui l'empêche en temps ordinaire de pincer ou d'arracher des lambeaux de parties molles. Les règles bien observées de l'appUcation du forceps suffiront en général pour mettre l'opérateur à l'abri de tels accidents ; et s'ils étaient sur le point de se produire, une sensation aussi peu précise que celle qui émane de l'utérus ou des parties profondes du vagin, serait une bien faible garantie contre le danger. L'expérience s'est prononcée favorablement à cet égard ,

Si l'anesthésie est appelée à rendre de grands services dans certaines apphcations de forceps, à plus forte raison lorsqu'il s'agit d'opérations plus graves, telles que la symphyséolomie, la crânioscopie, ou toute autre mutilation pratiquée sur le corps de l'enfant.

§ III. — Ocs rôftics observer ponilnnt rnnostli/'Hl«« oliJ»<étrlciile.

L'usage de celle méthode est irop peu répandu en France pour qu'il nous ail été possible d'acquérir sur elle une opinion personnelle. Nous nous bornons pour celte raison à reproduire les préceptes recommandés par ses principaux partisans. 11 est clair qu'il ne s'agit ici que de ce qu'il y a de spécial à la pratique des accouchements. Bien que la chose paraisse étrange et soit encore inexpliquée par nous, il paraît, ainsi que nous l'avons déjà dit, qu'il y a, non pas à titre exceptionnel, mais chez la plupart des femmes en état de gestation soumises à l'action anesthésique, un état éthérique qu'on peut appeler obstétrical, qui est placé entre la période d'excitation et la résolution musculaire, et dans lequel la mère en travail voit, entend, parle, a le sentiment de la contraction utérine, continue à la seconder, mais ne souffre pas.

Le début des inhalations, à moins de circonstances exceptionnelles, est fixé au moment où la dilatation du col est complète, et où vont commencer les douleurs véritablement expulsives. Une fois le moment opportun reconnu, on laisse s'établir une douleur, afin de se rendre compte des effets physiologiques qu'elle détermine chez la patiente ; on explore le pouls , on s'assure qu'il n'existe aucune contre-indication générale ; puis on procède aux inhalations. Les avis sont partagés sur la manière dont il faut les conduire : les uns, en petit nombre, conseillent, avec MM. Simpson et Spiegelberg, de débuter par une forte dose, afin d'atteindre d'emblée le but que l'on se propose ; les autres, au contraire, ont recours à une administration discrète, progressive, qui conduit sans secousse la femme à l'état de calme. Les vapeurs sont données d'une façon intermittente, au retour de chaque contraction. Il arrive parfois que les contractions s'arrêtent à la première impression du chloroforme; un instant de suspension jusqu'à ce que le travail se rétablisse, ou reprenne avec plus d'énergie. L'état de tolérance obstétricale étant obtenu, il suffît de l'entretenir, en soumet-

tant la patiente à quelques inspirations ménagées au retour de chaque douleur. Si, dans l'intervalle, le sommeil la surprend, comme on l'a observé souvent, c'est à l'accoucheur luimême à pressentir par le palper abdominal l'approche d'une contraction nouvelle. A moins d'indication spéciale , il ne faut jamais aller jusqu'à l'anesthésie complète : si donc on s'aperçoit que la malade est très impressionnable, il faut redoubler de précautions, de déhcats tâtonnements, que la science ne trace pas à l'avance, mais que l'habitude de l'anesthésie permet de saisir. 11 résulte de ces applications répétées de chloroforme un état tel, que, pour chaque contraction, une dose de plus en plus faible de vapeur suffit pour amener un engourdissement suffisant. Il peut même arriver que sans inhalations nouvelles, deux, trois contractions se succèdent sans que la patiente accuse de douleur. En général, la femme indique très bien par ses gestes ou par ses paroles si l'anesthésie est suffisante. Elle sait si l'on doit s'arrêter ou continuer, et réclame au moment venu l'emploi du remède bienfaisant. On pourra encore s'éclairer en adressant souvent la parole à l'accouchée, lui demandant des nouvelles de son état, de la force des contractions, etc.

Les chloroforraisations pratiquées delà sorte ont pu être supportées pendant un temps très long. M. Snow a prolongé les inhalations pendant huit heures, M. Simpson pendant quatorze, et M. Protheroe Smith pendant vingt-huit heures et demie. Ici pas de règle fixe. Les inhalations, n'ayant d'autre but que de calmer les douleurs, doivent être continuées, toujours avec les mêmes précautions, toujours en se bornant aux mêmes effets, jusqu'à la fin du travail. Nous ne dirons rien de l'appareil dont il faut faire usage, ni de la quantité de liquide que l'on peut mettre en œuvre, car ce serait répéter tout ce que nous avons déjà dit à propos des autres applications de la méthode anesthôsique.

Après les réserves formelles que nous avons cherché à faire prévaloir, d'une part à l'égard de cet état obstétrical si inconnu

des chirurgiens, d'autre part sur la valeur et l'opportunilc de l'anestliésie obstétricale appliquée à tous les accouchements, on conçoit que les recommandations qui précèdent perdent beaucoup de leur importance. Pour nous qui, avec la majorité des accoucheurs français, ne voulons de l'aneslhésie que dans des cas déterminés, pour remplir une indication positive, nous sommes loin de régler d'une façon aussi méthodique et aussi rigoureuse la marche à suivre. S'agit-il seulement de calmer des douleurs excessives, des crampes, des contractions pathologiques, etc., ce sera le moment de s'inspirer des idées des accoucheurs anglais, de s'efforcer d'obtenir cet état d'insensibilité lucide, en prenant la précaution seulement de donner peu de chloroforme à la fois. S'agit-il, au contraire, de provo- (juer le relâchement du système musculaire, d'aider à supporter une opération, l'aneslhésie perd toute physionomie spéciale, et l'accoucheur s'inspirera uniquement des règles posées pour assurer le succès de l'aneslhésie chirurgicale.