ANESTHÉSIQUES

Nous passerons en revue, dans ce chapilre, les particularités de l'éthérisation, assez importantes pour mériter l'attention de l'opérateur. Plusieurs phénomènes, déjà mentionnés dans l'étude physiologique de l'éthérisme, pourront ainsi figurer de nouveau dans cet exposé, à cause de leur émée m de leur intensité exceptionnelles.

Tout ce qui se rapporte à cette question doit être l'ohjel d'une élude approfondie. L'importance du sujet, l'avantage qui peut résulter pour le praticien d'avoir sous les yeux le tableau fidèle des accidents, nous décide à recourir de ipréférence aux observations, à les publier textuellement. Ce procédé entraîne un peu plus de longueur, mais il éloigne moins du terrain de la clinique et permet de rechercher, 'dans les circonstances des faits eux-mêmes sobrement interprétées, et en dehors de toute préoccupation systématique, la cause probable de leur existence. Si l'on était parvenu -à manier sans danger les agents anesthésiques , un pareil •soin paraîtrait superflu ; mais du moment où la chloroformisalion n'a pas cessé d'avoir des dangers, le problème qui nous •occupe, malgré l'autorité des noms qui l'ont agité jusqu'alors, «'a rien perdu de son actuaUlé ni de son importance. S'il ne nous est pas donné de le résoudre complètement, les pièces apportées au débat auront du moins l'avantage ou de faire ^oir que des obscurités insurmontables tiennent à la nature Mième du sujet, ou de fournir les bases d'une solution ultérieure.

Dans le numbre des accidents déterminés un attribués à l'influence anesthésique, les uns sont légers et n'ont d'autres

224 ACClUEiNTS JJE l'ÉTIIÉIUSATION.

iiiconvûnicnls que d'entraver la marche régulière de l'élliérisalion ou d'amener une indisposition passagère, les autres sont graves ou soudainement mortels.

ARTICLE PREMIElî.

A. Action irritante des vapeurs anesthésiques . — L'action irritante des vapeurs inhalées se l'ait quelquefois senlir très vivement sur la muqueuse laryngo-bronchique. Il en résulte des efforts de toux qui se succèdent avec assez d'intensité pour rendre l'inhalation momentanément impossible. Cet accident ne s'observe guère qu'avec l'éther ou le chloroforme impur ; il se produit toujours au début, au moment où l'excitation générale accroît la puissance des mouvements instinctifs ou réflexes. S'il n'y a qu'un seul effort, il ne faut pas s'en occuper; s'il y en a plusieurs et qu'ils se succèdent rapidement, on doit enlever l'appareil afin d'éviter qu'après une quinte, le malade n'absorbe, pendant les inspirations profondes qui la suivent, une trop grande quantité de vapeurs dont le moindre danger serait une incitation nouvelle à la reproduction des mêmes accidents. Habituellement cette toux purement spasmodique disparaît sans retour pendant les progrès de l'éthérisme : pourtant, il paraît qu'on a vu des bronchites succéder aux inhalations d'éther, mais elles sont toujours légères, bornées aux grosses bronches et de courte durée. Les inflammations parenchymateuses du poumon ne résultent jamaisde l'administration des anesthésiques, malgré l'assertion sans preuve de quelques auteurs.

Pour les mêmes motifs, les glandes salivaires et buccales sécrètent plus activement; leurs produits s'accumulent dans la bouche ou dans les bronches, et provoquentdes efforts d'expuition, soit pendant la période d'excitation primitive, soit pendant celle de retour. Le chloroforme est beaucoup moins gênant que l'éther sous ce rapport. On a fait jouer un certain

ACCJDKNTS LÉr.ERS. 225

rôle à celle liypersécrélion, ainsi que nous l'avons dil; on l'a accusée de produire dans quelques cas, à cause de l'état de paralysie des bronches, une véritable asphyxie chloroformi(iue. Rien ne nous parait moins Ibndé que ces deux hypothèses pour en justifier une troisième. L'asphyxie accidentelle, pendant la chlorotbrmisalion, reste à démontrer ; la paralysie des bronches par contact est une vue de l'esprit ; quant à une accumulation de mucus bronchique capable d'entraver le jeu de la respiration et de causer la mort, on ne la rencontre jamais, surtout avec le chloroforme, soit chez l'homme, ainsi que le témoignent les observations que nous rapporterons bientôt, soit chez les animaux.

De celle façon, l'apparition du r/io)ic/ms sonore, qui accompagne souvent le sommeil éthéré, perd beaucoup de l'importance qui lui est attribuée. Bien distinct de ces raies trachéaux humides que l'on observe pendant l'agonie, il n'est autre chose qu'un véritable ronflement résultant beaucoup moins du passage de l'air à travers des mucosités que de la vibration du voile du palais et de ses annexes. Il n'y aura donc pas lieu de s'en préoccuper pendant les inhalations.

Les vapeurs, en agissant directement sur la conjonctive, peuvent aussi amener un peu de rougeur, de larmoiement, mais rarement au point de nécessiter l'interventidn du chirurgien.

B. Vomissements. — Les vomissements peuvent être déterminés par les efforts de toux. En dehors de cette influence accidentelle, le vomissement est rare pendant l'éthérisation, à moins que l'estomac ne soit rempli d'alimenis. Ils peuvent survenir, soit pendant la première période de l'éthérisme, sou pendant la période de retour. M. Bouisson (1) les attribue k une action stupéfiante locale exercée sur les nerfs pneumogastriques. Il n'est pas nécessaire, pour s'en rendre compte, (l'avoir recours à cette influence contestable. Quoi de plus

(I) Bouisson, ouvr. cili-, p. 3fi8.

lô

226 ACCIDENTS DE l'ÉTIIÉRISATION.

rationnel que de les allribuer ii une action réflexe sollicitée par l'ivresse étlicrcc, comme ils sont un des efl'ets, en dehors de toute action irritante sur la muqueuse gastrique, de l'ivresse alcoolique. Quelquefois ils sont provoqués par l'état spasmodique du diaphragme : dans ces cas, on est prévenu de leur arrivée prochaine par une espèce de resserrement transversal, de contraction convulsive au niveau de l'épigastre.

Les vomissements entravent l'administration des anesthésiques ; ils forcent à enlever l'appareil. Pendant ce temps, l'élimination continue, les premiers effets obtenus se dissipent, etl l'on est obligé de recommencer, trop heureux si la réapparition de désordres dans les mouvements ne ramène pas le même accident.

Les vomissements ont encore un plus grave inconvénient ; ils impriment une secousse violente à tout l'organisme, et fontt naître un véritable état hpothymique, qui est la plus détestable^ de toutes les conditions, quand on veut donner du chloroforme. En général, les malades sujets aux vomissements réclament la plus grande surveillance de la part de l'opérateur ; pouri peu que des efforts se montrent et persistent, mieux vaut s'abstenir ou tout au moins attendre que le calme soit rétabli dans le. système nerveux. Les enfants, d'après M. Bouisson, vomissent plus souvent que les adultes.

G. Congestion cérébrale. — Les irrégularités qui surviennent dans la respiration et la circulation déterminent assez souvent une congestion céphalique passagère qui se traduiti par l'état vultueux de la face, la saillie et l'éclat des globes oculaires, le gonflement des veines jugulaires. M. Bouisson (1) considère ces phénomènes comme pouvant devenir dangereux et occasionner une apoplexie. Ces efletsnous effrayent peu paM eux-mêmes, quoique pourtant, dans l'opinion du docteur Fock,; leur persistance, jointe à l'action du chloroforme, ait mis la' vie en danger dans l'observation suivante ;

(1) Bouisson, ouvr. ciiv

Observation. — Un homme de Irente-qualre ansélait entré à la clinique du professeur Langenbeck pour se faire traiter d'une ankylose du genou par la méthode d'extension de ce professeur. Cet homme était d'une constitution scrofuleuse, lorpide, et la coloration rouge bleuâtre de sa ligure annonçait une disposition aux congestions cérébrales. On versa sur une compresse environ 2 gros de chloroforme, et l'on maintint cette compresse devant la bouche du malade. En très peu de temps, il fut nar- I cotisé. Avant qu'on eût terminé le pansement, il fallut écarter la compresse, car tout à coup la figure était devenue bleuâtre et la respiration slertoreuse ; cependant celle-ci n'avait pas été un seul instant suspendue, et le pouls, quoique petit, était resté perceptible.

Le malade fut tiré facilement de son narcotisme, il respira librement et èentll la douleur du genou pendant l'extension de l'extrémité. Une heure et demie plus tard, l'auteur trouva cet homme endormi, respirant tranquillement; ayant été réveillé, il répondit qu'il se trouvait bien, qu'il n'éprouvait que peu de douleur au genou, qu'il avait soif; après avoir bu, il retomba dans son sommeil ; des aspersions d'eau froide et des inspirations d'ammoniaque le réveillèrent.

Cependant, vers le soir, l'auteur trouva le malade très changé : face livide , tête chaude , extrémités fraîches ; pouls très petit , irrégulier ; choc du cœur imperceptible, turgescence des jugulaires, respiration très gênée ; bulbes oculaires tournés en haut, pupilles dilatées ; le malade ne répond que par des soupirs ; son haleine ne répand aucune odeur de chloroforme; coagulation lente du sang. Le coma ne diminuant pas, on met le malade dans un bain et l'on fait des afïusions froides sur la tête et sur la poitrine. Légère amélioration suivie bientôt du retour de l'insensibilité. (Lavements vinaigrés, frictions avec une brosse, sinapismes, etc.)

Après trois heures de soins continuels, la respiration devint meilleure elle pouls se releva; le malade put prendre quelques doses d'élher. Cependant l'état soporeux persiste encore pendant près de quatre jours. On appliqua vingt sangsues derrière les oreilles, et l'on fit prendre un purgatif de caloiiiel et jalap. Peu à peu les fonctions se rétablirent, et le malade reprit son état habituel (1).

Un fait aussi insolite, dans lequel, après une aneslhésie incomplète de courte durée, des accidents congeslifs perisistent pendant quatre jours, avec des périodes de rémission complète, soulève contre lui trop d'objections sérieuses pour

(J) Gazelle médicale de Paris, 1855, p. CD4.

228 ACCIDENTS DE l 'ÉTHÉRISATION.

qu'il autorise à en rejeter la responsabilité sur le chloroforme.

Toutefois ces congestions momentanées doivent être pour le ' clinicien un signe précieux qui l'avertit de l'état de gêne dans > lequel se trouve la respiration, et de l'apparition possible d'au- très troubles dynamiques autrement sérieux du côté du cœur. . Aussi, bien qu'elles n'aient rien d'inquiétant en elles-mêmes, ill est rigoureusement prescrit d'éloigner momentanément l'appa-reil, sitôt qu'elles apparaissent.

Il arrive assez souvent, plus encore avec l'éther qu'avec le^ chloroforme, que le malade, après l'éthérisation, se plaint de céphalalgie ; il est probable qu'elle dépend d'un certain degrét^ de congestion cérébrale persistante et dépendant du ralentissement survenu dans l'activité de la circulation. Une saignée^ dans certains cas , des révulsifs aux extrémités inférieures,, quelques compresses froides sur la tête, et surtout un peui d'activité triomphent facilement de cette légère indisposition.

D. Renversement de la langue en arrière, déterminant la suspension de la respiration. — Plusieurs chirurgiens, et em particulier Després, de l'hospice de Bicêtre, ont pensé que les accidents graves de la chloroformisation devaient être attribués à un renversement de la langue assez complet pour obturer les voies aériennes. Selon ce dernier auteur, ce renversemenli serait une conséquence de la paralysie prématurée de l'organe.^ Nous nous sommes déjà expliqués au sujet du moment où là langue, ainsi que l'isthme du gosier et le larynx, se paralysent! pendant l'éthérisation.

De même que tous les muscles qui concom^ent d'une façon médiate ou immédiate à l'entretien de la respiration, elle eS'; atteinte en dernier lieu et se réveille la première ; c'est là un fait constant, mis hors de doute par la physiologie expéri mentale.

D'ailleurs, au moment même où ses contractions cessen d'être appréciables, nous n'avons jamais constaté chez le animaux rien qui ressemblât à une chute, à un renvcrsemenli Quoique affaissée sur sa base, pelotonnée en quelque s

elle reste collée au plancher buccal et. n'empêche pas l'inspiration ; mais autant nous croyons peu à une action purement mécanique, autant nous pensons que la langue contribue à la suspension de la respiration, lorsque tout l'appareil respiratoire supérieur, larynx, muscles élévateurs du larynx et de l'arrière-gorge , entre synergiquement en convulsion. Ici l'action est complexe ; dans ces cas, il se peut que, sous l'influence des manœuvres conseillées par Després et qui consistent à attirer la langue au dehors, l'épiglotte soit entraînée en haut et en avant, de façon à faire disparaître la suffocation.

E. Accidents nerveux. — On sait que dès le début des inhalations, l'ordre disparaît dans les mouvements. Cette aptitude aux mouvements réflexes et aux réactions instinctives violentes peut devenir la source d'accidents qui se présentent sous des formes variables.

1" Convulsions spasmodiques . — Tantôt elles consistent en dos mouvements brusques, saccadés, qui se succèdent rapidement aux membres supérieurs et inférieurs, au diaphragme, aux muscles du ventre, comme dans tout effort violent. C'est là un inconvénient dont on triomphe assez facilement; mais d'autres fois, surtout dans les cas oii l'opération a été entreprise prématurément, le malade, qui a perdu la conscience de ses actes, s'abandonne à tous les emportements d'un déUre furieux; il lutte contre tout le monde et résiste aux moyens de coercition avec une énergie telle, que les puissances musculaires paraissent décuplées ; alors la chloroformisation représente une lutte des plus pénibles, pendant laquelle le chirurgien le plus résolu s'en tire comme il peut, ou se hâte sagement de renoncer à l'éthérisation, si elle n'est commandée par quelque opération urgente.

M. Robert a rapporté deux observations de ce genre d'accidents (1) :

(I) Robert, Kolc cilée (Bulletin do l'Académie de médecine, t. XIV, p. 1093 et suiv.).

230 ACCIDENTS DE l'ÉTHÉRISATION.

Observation. — Le sujet de la première élait un Alsacien de quarante-cinq ans, d'une haute et grêle stature, admis à l'hôpital Beaujon poury être traité d'une entorse du genou droit. La maladie ayant résisté pendant plusieurs mois aux traitements variés que j'avais mis en usage, et le genou restant gonllé et douloureux, je résolus d'y appliquer plusieurs raies de feu, et jei procédai d'abord à l'inhalation du chloroforme. Pendant près de vingt minutes, le malade ne cessa de s'agiter, de crier, el quand on le pinçait, ou qu'on le piquait pour interroger l'état de la sensibilité, il se révoltait avec violence. Craignant de prolonger cet état, je le cautérisai avant d'avolriji obtenu l'anesthésie. Il fallut quatre hommes pour le contenir. Il poussaa des cris horribles, et cependant, quand il fut revenu à lui-même, il déclara; avoir senti à peine l'action du feu ; du reste, cette crise violente se dissipai assez promptement sans laisser de trace.

Observation. — Le deuxième malade était un marinier de cinquant ans, très vigoureux et adonné à l'ivrognerie. U avait été admis à l'hôpital poury subir l'exlirpation d'une petite tumeur variqueuse sous-cutanée de de la tempe droite, résultant d'une contusion ancienne. Après dix minutes d'éthérisation sans effets notables sur la sensibilité, la mj'otilité ou l'intelligence, il fut pris tout à coup de délire accompagné d'agitation furieuse; Je ne voulus pas continuer l'emploi du chloroforme, et comme d'ailleurs il paraissait être devenu insensible, je me décidai à l'opérer, Mais aussitôt»! que j'eus pratiqué l'incision des téguments, la sensibilité se réveilla et ^agi^ tation devint telle, que j'éprouvai les difficultés les plus grandes pour menepi à fin l'opération. Celle-ci terminée, il déclara n'avoir rien senti, il eut uni peu de fièvre et de céphalalgie pendant vingt-quatre heures.

Si dans des circonstances analogues, il est indispensablet d'obtenir l'anesthésie, on peut insister sur les inhalations en; prenant la précaution indispensable de s'entourer d'un nombre* d'aides suffisant pour réduire le malade à l'impuissance, quellei que soit la violence de ses mouvements. En agissant autre ment, il est à craindre, comme cela a été observé, qu'à l'uria de ces secousses convulsives non réprimées, succède un arrêt brusque des mouvements du cœur.

2" Convulsions tétaniques. — D'autres fois, l'attaque convulsive revêt la forme tonique. Si elle frappe les muscles inspi-. rateurs, la fonction de la respiration est brusquement suspendue; des signes de congestion périphérique surviennent,

les yeux lunt saillie et roulent dans l'orbite ; le malade suffoque. On a attribué ces eflets au spasme des muscles de la glotte. Bien des fois nous avons été témoins de cet accident; toujours nous avons vu les grands muscles inspirateurs dans une immobilité complète qui dispense de recbercher ailleurs la raison de la suffocation. L'état de contraction est rarement limité aux muscles de la respiration ; parfois il provoque le resserrement des mâcboires, un véritable trismus ; ailleurs, mais plus rarement, des convulsions généralisées avec opistliotonos, qui simulent, à s'y méprendre, le tétanos confirmé.

Ces convulsions, quelle qu'en soit la forme, réagissent toujours sur la respiration, troublent l'hématose et retentissent quelquefois d'une façon bien grave sur les mouvements du cœur. Aussi les sujets qui en sont menacés nous paraissent être dans les conditions les plus défavorables.

3" Accès d'hystérie. — Le spasme prend une forme définie et constitue un véritable accès chez les femmes hystériques et même chez celles qui, n'ayant pas encore eu d'attaques, s'y trouvent prédisposées. C'est ordinairement au début que se manifestent ces accès ; provoqués par la première impression du hquide anesthésiquesur les centres nerveux, ils représentent une des formes les plus saisissantes de la période d'excitation. En face de cette crise, l'opérateur ne doit pas se hâter de renoncer à l'élhérisalion. Administrées avec réserve, les vapeurs stupéfiantes ne tardent pas à calmer l'orage qu'elles ont soulevé ; quand arrive la résolution musculaire, tout rentre dans l'ordre habituel. Soit par une coïncidence heureuse, soit à cause du nombre relativement peu considérable des sujets hystériques , aucun accident grave ne s'est encore présenté dans ces conditions moins défavorables, tout le fait préjuger, qu'elles ne le paraissent au premier abord.

lio Attaque cl' épilepsie . — L'hystérie n'est pas la seule névrose dont l'activité soit réveillée par les inhalations anesthésiques. Elles ont généralement le triste privilège de provoquer

232 ACCIDENTS DE l'ÉTHÉRISATION.

des accès chez les épilGplique=. M. Moreau, médecin de Bicêlre, se basant sur les perturbations profondes que l'élliérisalion provoque dans les fonctions nerveuses, avait essayé l'éther contre l'épilepsie; il reconnut bien vite que si l'éthérisation incomplète est sans influence sur la maladie, les inhalations prolongées, loin d'être utiles, déterminent des accès dont l'invasion est brusque, dont lu durée est prolongée (1). Les attaques d'épilepsie sont une comphcation , d'un ordre beaucoup plus grave que les spasmes de l'hystérie : elles jettent dans les fonctions du système nerveux un trouble beaucoup plus profond et deviennent la source de sérieuses complications, par la gêne qu'elles apportent dans la respiration et la circulation. Il est une forme de l'épilepsie qui paraît être particulièrement redoutable, c'est la forme syncopale. M. Baillarger (2) la considère comme une contre-indication formelle à l'emploi des anesthésiques.

5° Etat adynamiqiie persistant. — Au lieu de se compliquer de phénomènes convulsifs, l'anesthésie peut être suivie, même après que le malade a recouvré la raison, d'un état d'affaiblissement et de stupeur prolongés : ici la question devient plus obscure, car elle est souvent complexe. Dans la plupart des exemples connus de cette espèce d'accidents, il est question de malades, placés dans une situation grave, ayant subi une opération capable à elle seule de déterminer la prostration. Tel est le cas, par exemple, dans lequel M. DenonviUiers (3) eut à lutter pendant trente-six heures contre un état de stupeur et d'assoupissement survenu, à la suite d'une chloroformisation prolongée, chez un malade auquel il avait pratiqué l'ablation d'un cancer développé dans les muscles du mollet.

Pourtant il est des sujets chez lesquels cet anéantissement profond des forces s'observe sans que rien dans les circon-

(1) Gazelle des hôpitaux, 1847, p. 157.

(2) IMletin do l'Académie de tuédecinc, 1. XIV, p. 381.

(3) Ibid., t, Xll, p. 532.

Stances du taitpormelte d'en rendre compte. M. Baillarger a cité à l'Académie de médecine (1) l'exemple d'un jeune homme éthérisé pour une opération légère, et qui resta pendant une heure sans connaissance et dans un état très alarmant. M. Sédillot a fait connaître un fait de sa pratique plus frappant encore (2). Un enfant de neuf ans, atteint de luxation du pouce, fut soumis aux inhalations de chloroforme pour faciliter la réduction. L'insensibilité survint rapidement, ainsi que la résolution musculaire. M. Sédillot réduisit alors la luxation. Presque aussitôt le petit malade se mit sur son séant, se précipita avec force sur un aide en cherchant à le mordre ; on fut forcé de le contenir, mais à cette agitation excessive succéda de nouveau et soudainement la résolution dans les muscles. La respiration faibht, ainsi que les battements du cœur ; la prostration devint complète et l'on fut obhgé de recourir à l'emploi de l'ammoniaque et à d'autres excitants pour combattre les progrès effrayants de l'anesthésie. Entre ces effets prolongés et inquiétants qui sont rares dans la pratique, et cette persistance momentanée de l'état anesthésique qui est presque la règle après que l'on a cessé les inhalations du chloroforme, il se présente une foule de degrés dont l'expérience seule apprend à juger la véritable portée.

6" Troubles prolongés de l'innervation. — On a observé aussi des troubles nerveux consistant dans l'abolition persistante ou la perversion de certaines facultés, malgré le rétabhssement de certaines autres. Chez une de ses malades , M. Michon constata la persistance de l'insensibilité et la perversion de la sensibilité sensoriale, malgré le rétabhssement des facultés intellectuelles, pendant trois heures et demie après l'administration du chloroforme.

Chez un malade de M. Nélaton, d'un tempérament nerveux, très impressionnable, soumis à des chloroformisations pério-

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, t. XIV, p. 388.

(2) /bld., p. 25i.

2'6ll' ACCIDENTS DE l'ÉTHÉRISATION.

cliques destinées à faciliter le cathétérisme, il survint des trou-* bles intellectuels assez durables pour que l'on fût obligé de renoncer à l'anesthésie et d'abandonner le traitement.

On a parlé aussi de troubles nerveux permanents survenus à la suite de l'usage du cbloroforme. Le fait paraît avoir été observé par le docteur Happoldt (1), cbez deux sujets qui faisaient usage du cbloroforme depuis plusieurs mois pour calmer des accès d'astbme et provoquer le sommeil. L'un d'eux, ayant continué les inbalations pendant quarante heures, vit l'oppression disparaître définitivement; mais le sens du goût fut aboli, le toucher perverti, la vessie et le rectum paralysés, l'appétit sexuel aboli pendant plusieurs semaines. Le deuxième malade resta sans connaissance pendant dix heures, et fut également paralysé des mêmes organes pendant plusieurs mois avec des perversions sensoriales persistantes.

On pourrait sans grandes recherches grossir beaucoup le nombre de ces faits exceptionnels. Ceux qui précèdent suffisent pour montrer qu'ils se rapportent presque tous soit à des apphcations peu réguUères, imprudentes même de l'éthérisation, soit à des organisations très excitables, cbez lesquelles toute cause est bonne pour donner carrière aux troubles nerveux les plus variables et souvent les plus bizarres. Par conséquent, le praticien n'aura pas en général à se préoccuper de leur apparition.

ARTICLE IL

ACCIDENTS MORTELS ATTRIBUÉS A l'USAGE DES ANESTHÉSIQUES.

Nous croyons avoir recueilli tous les cas de mort attribués à l'usage de l'étherou du chloroforme, annoncés tant dans les journaux français que par la presse étrangère. A moins que beaucoup d'entre eux ne soient restés inédits, nous pensons que l'on a exagéré, dans plusieurs discussions scientifiques, le

(I) Charleston, Médical Journal and Revicw, mars 1856.