NATURE DE LA MORT STTRITE PENDANT L'ANESTHÉSIE

moins de sang, se trouve dans un état de fatigue comparable à celui qui succède à toute excitation et dont les nerfs moteurs du cœur supportent le contre-coup,

b. Poumons. — L'action sympathique des poumons sur le cœur est beaucoup plus commune et mieux connue que la précédente. Que ceux-ci soient le siège d'une altération pathologique récente ou ancienne, qu'ils soient seulement menacés dans leurs fonctions, il arrive fréquemment que des troubles plus graves éclatent du côté du centre circulatoire, et font que le mécanisme de la mort est tout différent de celui que l'on était en droit de pressentir : il y a menace de mort subite ou violente par asphyxie, etle sujet succombe aune syncope. C'estlà précisément ce qui, chez l'homme, rend complexe le fait de l'asphyxie, et plus difficile l'étude qui s'y rattache. Cette particularité a frappé de bonne heure les médecins légistes. Ils ont remarqué que dans des cas nombreux de submersion, de strangulation ou de suffocation, l'individu perdait subitement connaissance, le cœur cessait de battre, et la mort survenait sans être indiquée par les signes habituels de l'asphyxie. Dans l'ouvrage de Marc, il est question de cette suspension inattendue des battements du cœur, avant l'apparition de l'asphyxie, et après avoir indiqué dans quelles circonstances elle se produit, il ajoute : « Dans toutes ces occasions, les propriétés vitales peuvent en peu d'instants cesser jusqu'à l'anéantissement apparent, et elle aura d'autant plus de promptitude que le sujet était plus vigoureux. On n'a plus reconnu la moindre trace des battements du cœur chez des jeunes gens qui, cependant, n'étaient pas restés une minute entière sous l'eau. » Dans ces circonstances les détails de l'autopsie mettent hors de doute l'existence de la syncope, à l'exclusion de l'asphyxie ou de quelque complication inattendue du côté des centres nerveux. « Leurs poumons, ajoute cet auteur faisant allusion 'aux mêmes sujets, étaient semblables à ce que sont ces organes après une profonde inspiration. Ils étaient distendus d'une manière égale, remplissaient complètement la cavité thoracique, et

leur coloration était normale; quelquefois même, ils étaient un peu plus pâles que dans l'état naturel. En les incisant il en sortait une liqueur blanchâtre, écumeuse sans être visqueuse, avec légère effervescence, mais sa quantité n'était pas plus considérable que dans les cas où la respiration a été brusquement

interrompue Quoique ces circonstances autorisassent à

présumer l'existence d'un engorgement sanguin dans le cerveau, on n'a jamais rien trouvé de semblable, pas plus dans les sinus que dans les vaisseaux et les ventricules cérébraux (1). »

On peut constater l'intervention de la syncope, comme cause de mort, dans toutes les circonstances où il survient des troubles considérables, et surtout un arrêt brusque de la fonction respiratoire. Mais ce n'est pas toujours à beaucoup près avec la même fréquence. Elle est rare, à peu près inconnue, quand l'appareil reste dans les mêmes conditions aérostatiques, c'est-à-dire dans les cas où l'inspiration et l'expiration continuent à s'exécuter librement. Elle atteint, au con- • traire, son maximum de fréquence, quand les voies aériennes sont brusquement et complètement obturées, ou, en termes plus généraux, quand l'ébranlement nerveux qui résulte de l'état de suffocation vient s'ajouter à la gêne mécanique de l'acte respiratoire. On a voulu faire, de la syncope provenant dans ces circonstances, une complication, et reléguer ainsi à un rang secondaire son rôle dans le mécanisme de la mort. Nous l'avons déjà dit, il n'y a pour nous d'autre asphyxie que l'asphyxie progressive, à sang noir, reconnaissable pendant la vie et après la mort. Or, dans ces cas complexes, embarrassants, il n'en existe aucun signe. Tous les auteurs le reconnaissent. D'ailleurs cet accident n'a pas eu le temps matériel de se produire, car avant la mort, il s'écoule quelquefois un temps moins long que l'intervalle de deux mouvements respiratoires. Dès lors la syncope est tout aussi primitive que si elle se fût déclarée

(I) Marc, Nouvelles recherches sur les secours à donner aux nnycs el aux asphyxiés. Paris, 1835, p. IGO.

302 KATURE DE L.\ MORT SURITE PENDANT L'ANESTHÉSIE.

SOUS une tout autre innuence, une action morale, par exemple. L'occasion seule diiïcre : dans un cas, elle est exclusivement psychique; dans l'autre, elle est d'ordre organique. Loin d'être une complication de l'asphyxie, la syncope est précisément un obstacle à son développement, à cause du ralentissement si considérable qu'elle apporte dans l'activité vitale. Ainsi s'explique la possibilité de rappeler à la vie des noyés, des hommes enfouis sous des éboulements, bien qu'ils aient séjourné dans un miUeu privé d'air pendant un temps beaucoup plus long que ne le comportent les besoins de l'hématose.

L'influence exercée sur les fonctions du cœur par les perturbations brusques et profondes de la respiration a été interprétée de diverses façons. M. Devergie l'attribue à une réaction du moral sur le physique sollicitée par l'horreur consciente du danger,

« On aurait tort, dit-il, de prendre pour modèle de ce qui se passe dans l'asphyxie par submersion chez l'homme, ce qui s'effectue chez les animaux, et c'est à tort, suivant nous, que quelques auteurs ont conclu des chiens et des chats à l'homme. Chez ces animaux, mus par le seul instinct de la conservation, lutter contre la mort, tel est le but unique de leurs efforts , auquel viennent concourir les facultés instinctives tout entières dirigées vers l'accomplissement de ce résultat. Les conséquences du danger ne sont rien pour l'animal quant à ce qui n'est pas lui; toute influence morale, toute faculté de sentiment est nulle; le moi seul est enjeu. Qu'en résulte-t-il? qu'il se débat longtemps dans l'eau, qu'il y exerce des mouvements jusqu'à ce que ses forces s'épuisent, et qu'il y périt presque constamment par une asphyxie de longue durée... Chez l'homme, au contraire, il a dès le début horreur du danger qui le menace, il en connaît toute la portée. Cette horreur est tellement grande, que la crainte de ne pouvoir jamais parvenir à s'en échapper lui ôle toutes ses forces, et le jette dans le collapsus le plus complet. A ce sentiment si profond de crainte vient se joindre l'idée d'une séparation à toujours de ce qui

lui est cher, et tant d'autres senlimenls ou passions qui l'assiègent et constituent pour lui une agonie prématurée. De là une lutte courte contre la cause de la mort, de là la syncope (jui survient après les premiers efforts, de là une mort mixte et des altérations peu prononcées d'asphyxie, tout en admettant que l'homme conserve pendant un certain temps i'intéo-rité parfaite de ses facultés intellectuelles... Ajoutons enfin que l'oR ne lient pas compte de la différence de sensibilité qui existe entre l'homme et les animaux. Qui n'a pas observé des personnes lorsqu'elles avalent de travers, ainsi qu'on le dit communément : elles sont prises immédiatement d'une difficulté de respirer extraordinaire, pour la plus petite quantité de liquide qui vient à s'introduire dans la trachée, et la suffocation est imminente. Si ce résultat s'observe chez l'homme à l'air libre, et placé dans des conditions possibles de respiration, que doit-il être à l'égard de celui qui se trouve placé dans une masse liquide? La plus faible proportion d'eau produit une gêne imminente et toute nerveuse, toute d'exaltation de sensibilité, et c'est au moment où la sensibilité de la membrane muqueuse et de la trachée vient d'être excitée par le contact du liquide, qu'un nouveau contact opère, renouvelle et exaspère des phénomènes de suffocation incessante (1). »

Il n'est pas indispensable de faire appel aux perplexités dont l'âme d'un noyé peut être assiégée, pour expliquer la syncope ; elle peut être plus simplement attribuée à l'excitation produite par une suggestion instinctive. D'ailleurs l'état du poumon, créé par l'arrêt brusque de la respiration, représente une incitation organique puissante et directe à l'égard de la suspension des mouvements du cœur. Dans un intéressant mémoire, M. Beau (2) a démontré que, pendant l'immersion complète, les animaux, et, selon toute apparence, l'homme lui-même, maintiennent les voies aériennes convulsivement fermées, c'est-à-dire se placent

(1) Dcvcrgie, Médecine légale théorique cl pratique, 3° édit., t. II, p. 690.

(2) Beau, liecherclics expérimentales sur la morl par sulmerHon {Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. L, p. 1019).

39/l NATURE DE LA MORT SUBITE PENDANT L'ANESTIIÉSIE.

instinctivement dans les conditions que représente tout effort énergique, et qui rendent si bien compte de certaines altérations pathologiques, telles que les ecchymoses pulmonaires ou trachéales, l'emphysème, etc. Des conditions identiques sont la conséquence mécanique de la pendaison et surtout de la strangulation. Or, tout effort inspiratoire un peu violent agit sur le cœur, en rend les battements presque imperceptibles, même à l'aide d'instruments d'une certaine délicatesse. Ce fait déjà signalé par J. Millier a été bien établi et étudié par le professeur Donders et le docteur S. W. Mitchell. Il est facile de le constater chez M. le Groux, à la faveur de sa fissure sternale. On se rend facilement compte de cette réaction par la gêne considérable que l'effort provoque dans la circulation pulmonaire^ et conséquemment dans l'état hydrauhque du cœur. Sans repousser tout à fait l'intervention d'une action mécanique de ce genre, M. Brown-Séquard y voit surtout l'irradiation vers cet organe de l'excitation qui met en jeu les puissances respiratoires, efl'et comparable à ce que l'on obtient par la galvanisation de la moelle allongée et des nerfs vagues (1).

Par analogie, nous attribuons à une syncope les cas de mort subite observés à la suite de l'obhtération accidentelle de l'un des gros vaisseaux du poumon par un caillot migrateur, toutes les fois qu'elle ne peut être justifiée par l'existence de l'asphyxie progressive. Enfin nous serions tentés de rattachera la même cause ces nombreuses morls subites dont le mémoire de M. Devergie (2) est venu révéler la fréquence, et que l'auteur attribue à l'existence d'une congestion pulmonaire. Les motifs sur lesquels il se fonde pour émettre celte opinion sont tous empruntés à l'examen nécropsique, puisqu'il s'agissait exclusivement de sujets livrés sans aucun renseigne-

(1) Brown-Scquard, Note sur l'associalion dese/forls inspiratoires avec mé diminulion ou l'arrêt des mouvemenls du cœur (Journal de la physiologie' de Hiommc el des animaux, t. I, p. 512).

(2) Devergie, De la morl subite, de ses causes, de sa fréquence suivant l'âge, le sexe et les saisons (Annales d'hyg. puU. el de mcd. légale, l. XX, p. 115).

ment aux investigations médico-légales. Par conséquent, la ;oule raison qui permît de croire à une mort par congestion pulmonaire, c'est qu'on l'a constatée à l'autopsie, et l'on n'a constaté qu'elle. Mais une mort subite par congestion pulmonaire équivaut à une mort par asphyxie, car toute mort subite par les poumons se réduit à cela. On devrait alors en retrouver les altérations pathologiques. A leur défaut, il ne reste (l'autre ressource que d'attribuer ces accidents à cette variété d'asphyxie nominale qui présente les caractères de la syncope, et que pour cette raison nous confondons avec elle.

B. Causes jjrédisposantes. — On considère à juste titre comme exerçant une grande influence sur la production de la syncope, les modifications survenues dans l'état organique de l'appareil moteur de la circulation, et dans les conditions hydrauliques de son fonctionnement. C'est ainsi que toutes les affections organiques du cœur, Maiblissement de sa con- Iraclilité, la gêne de ses mouvements, qu'elle soit produite par un épancbement dans les plèvres, par quelque tumeur du voisinage, par un trouble subit dans l'état de tension des gros vaisseaux à la suite de l'évacuation d'un épanchement pleurétique ou abdominal, sont considérés comme éminemment favorables à la production de la syncope. Par leur nature et leur mode d'action, ces étals pathologiques peuvent être considérés comme des causes prédisposantes à l'égard des influences dont nous avons parlé précédemment.

La constitution du sang , l'état de l'innervation ont aussi une grande importance. 11 est reconnu que l'appauvrissement du sang, de quelque cause qu'il provienne, de même que la fatigue des nerfs, favorisent la syncope au même titre que tous les autres troubles nerveux. Nous aurons encore à rappeler dans le paragraphe suivant ces diverses causes prédisposantes, c'est pourquoi nous nous bornons à les mentionner ici.

Par cette cnumération on voit quelles influences nombreuses et diverses sont appelées à jouer un rôle, soit isolément, soit en combinant leurs effets, dans la production du même acci-

396 NATURE DE LA MORT SUmTE PENDANT L'aNESTIIÉSIE.

dent. Autant il importe de les signaler à l'attention, afln de se mettre en garde contre elles, autant il importe peu à notre sujet de pénétrer la nature de leur obscure réaction. A quelque opinion physiologique on se rattache, et elles sont nombreuses sur ce sujet, la syncope venant s'ajouter, titre d'accident, à un grand nombre d'évolutions pathologiques pour en obscurcir ou en transformer le tableau, subsiste, comme fait clinique, dans toute son importante simphcité.

§ II. — Syini>tûinc»< et formes do la syncope.

La syncope a des caractères connus de tous les médecins, et l'on pourrait ajouter de tous les gens du monde. Chacun a observé cette pâleur subite de la face, cette décoloration des lèvres et de la muqueuse palpébrale ; cette détente de tout le système musculaire, entrecoupée parfois de convulsions partielles ; cette suspension soudaine de la circulation et de la respiration, en même temps qu'apparaissent sur la face, le cou et la poitrine de larges gouttes de sueur. Tantôt ce changement se produit avec la rapidité de la foudre, un cri d'angoisse lui sert de prélude ; d'autres fois ce n'est que par des gradations rapides, mais appréciables, que la mort apparente se déclare.

A. Sijncope légère. — Le plus souvent la syncope ne présente aucune gravité ; le calme renaît de lui-même , la vie reprend son cours, et il ne reste d'autre trace de ce moment de stupeur cardiaque qu'un certain air d'étonnement, et même chez de rares organisations, le souvenir d'un indicible bienêtre, dont Montaigne et J. J . Rousseau, après l'avoir ressenti, se sont fait les interprètes.

B. Syncope grave. — Ses causes. — Mais si dans l'habitude de la vie, la syncope, sous l'expression adoucie de défaillance, ne constitue qu'un incident sans importance, il est d'autres circonstances où, sans changer de nature, elle devient un accident grave, soudainement mortel.

Les causes générales de celle aggravalion dépendenl, soil de l'état organique du cœur, soil de la persistance des troubles lonctionnels qui ont occasionné l'accident, soit de l'état du

système nerveux.

Pendant le cours des maladies du cœur, il arrive un moment où l'organe devient tout à fait impropre à sa fonction. Dès lors le moindre trouble, la plus légère émotion suffisent pour la suspendre d'une façon définitive. C'est ainsi que la plupart des affections organiques du cœur, et en particulier les différentes formes d'anévrysmes, l'insuffisance valvulaire, amènent subitement la mort. D'autres fois, bien que l'incompatibilité fonctionnelle soit moins manifeste, la syncope est aggravée par un défaut de conlractililé. On sait que le tissu m^usculaire envabi par la dégénérescence graisseuse, perd progressivement son pouvoir contractile ; le cœur, qui est un des sièges de prédilection de celte transformation, en subit nécessairement les conséquences.

La persistance des conditions dans lesquelles s'est déclarée la syncope, la rend aussi très grave en la prolongeant. On conçoit, en eff'et, qu'une syncope déterminée par un arrêt des mouvements respiratoires, qu'il résulte d'un état convulsif des puissances inspiratrices, ou, ce qui est tout à fait comparable, qu' il provienne de la stran gulation, de l'immersion , etc. , persiste tant que la respiration ne peut se rétablir, quelle que soit d'ailleurs la manière dont on expbque sa production. Elle acquiert par celle persistance une très grande gravité, en dehors des complications qui s'ajoutent à elle.

Mais c'est dans l'état de l'innervation au moment de l'accident que réside le plus souvent la cause de l'aggravation de la syncope. L'activité nerveuse peut être considérée comme une force ou un réservoir de forces, mis au service de la puissance organisatrice et conservatrice. Son énergie originelle est très variable, mais elle est surtout puissamment modifiée par les diiïéren les conditions d'Age, de sexe, de tempérament, de santé ou de maladie, et par diverses inffucnccs transitoires, telles que