CAUSES DÉTERMINANTES

salion. Une telle proposition est trop absolue, mais elle mérite l'attention la plus sérieuse. Quatre fois avec le chloroforme et une fois avec un mélange d'élher et de ckloroforme, la mort paraît avoir été le résultat de cette imprudence. Si au lieu de comparer ce chiffre de cinq morts au nombre total des accidents, on le compare, pour être plus rigoureux, aux cas exceptionnels dans lesquels, par ignorance ou négligence, on a donné du chloroforme après le repas, on appréciera à sa juste valeur la portée de cette influence. Sans nous porter garants (lu fait, quelques observateurs, qui ont suivi la pratique des chirurgiens anglais, n'hésitent pas à attribuer l'excès de mortalité observé chez eux jusqu'alors, à ce que les malades, soumis à une surveillance moins rigoureuse, prennent, à l'insu du médecin, pour se donner des forces, soit des aliments solides, soit le plus souvent une grande quantité de bière.

On comprend ce qui arrive en pareille circonstance : l'éthérisation arrête le travail de la digestion, provoque subsidiairement des vomissements et l'état lipolhyraique qui les accompagne et rend de la sorte la syncope imminente. Pour éviter plus sûrement les inconvénients qui se rattachent à la présence d'aliments non digérés dans l'estomac, il faut se garder de tomber dans un écueil inverse qui consisterait à no procéder à l'inhalation qu'après une abstinence prolongée et débilitante.

2" Station verticale ou assise.— Lii station verticale favorise la syncope; par induction on a attribué à cette attitude une grande influence sur la production des accidents. 11 est diflicile, en interrogeant les faits, de s'en faire une juste idée. Dans les 67 observations où la position du malade est mentionnée, 19 fois il était assis et 48 fois couché. En général on ne garde le malade assis ou debout que lorsqu'on y est forcé par les circonstances. Le rapport de 19 à AS indique-t-il celui qui existe entre les opérations où l'attitude est commandée et les autres où elle est facultative? Dans les ctis où la station verticale était indispensable, dans les extractions de dents par

A'IO CAUSES DE LA SYNCOrE CIILOROFORMIQUE.

exemple , est-oe à l'alliludc du malade seulement ou bien à d'autres causes qu'il faut attribuer la syncope? Quoi qu'il en soit, l'usage a sagement prévalu, et si la station verticale n'a pas tous les dangers qu'on lui prête, à coup sûr le décubitus horizontal n'ajoute aucun inconvénient à l'état de l'opéré,

3° Mauvaise direction des inhalations. — Nou s attachons une importance très grande à la manière dont sont dirigées les inhalations. Les inhalations brusques, précipitées, dans lesquelles on donne à la fois une trop grande quantité de chloroforme, sont particulièrement nuisibles. D^abord elles peuvent empoisonner le malade, mais c'est là le danger le moins redoutable, tant il nous paraît facile à éviter. Leur inconvénient le plus grave est d'agir sur le système nerveux par secousses, par saccades. Elles réalisent les meilleures conditions pour y occasionner des perturbations contingentes, comme toute autre influence soudaine ou démesurée. Onne doit jamais perdre de vue que la première impression des anesthésiques sur les nerfs est une excitation; plus cette impression est prompte, brusque, plus son effet est intense, et plus il prédispose à l'affaiblissement ou à l'épuisement momentanée de l'innervation. C'est un mode d'action analogue à celui des autres excitants.

Les inhalations trop hâtées prédisposent encore au même accident d'une autre façon. La perturbation qu'elles jettent dans l'activité nerveuse est la source presque inévitable de réactions violentes du côté du système musculaire comme du côté du cœur. Il en résulte ces convulsions qui sont si fréquentes dans la pratique. Leur premier inconvénient est d'exposer le malade à des changements de position, s'il est insuffisamment maintenu. Trois fois, dans ces conditions (1), la syncope s'est déclarée pendant un brusque déplacement. Les convulsions sont en outre dangereuses par elles-mêmes. Dans 28 observations, elles

(I) Voyez nos tableaux synoptiques.

CAUSES DÉTERMIINANTES. àH

ont élé los signes avant-coureurs d'une syncope mortelle : 17 fois elles affectaient la forme spasmodique et 11 fois, la forme tétanique. Que ces convulsions soient envisagées comme la cause directe de l'arrêt des battements du cœur, comme leur premier effet ou comme une perturbation concomitante, peu importe; leur apparition équivaut pour le clinicien à un danger pressant, il doit tout faire pour les prévenir. L'expérience a démontré qu'entre toutes les mesures préventives, la plus importante était de procéder aux inbalations avec une grande lenteur, d'éviter tout ébranlement, toute secousse sur le système nerveux.

4" Iiiterveyition du chirurgien. — L'opération peut favoriser la syncope de deux façons, d'abord par la perte de sang, mais surtout par l'ébranlement nerveux qu'elle provoque.

On sait que les bémorrbagies sont une cause assez commune de syncope, moins encore en raison de leur importance absolue qu'en raison de la façon plus ou moins brusque suivant laquelle elles se produisent. Dans un cas de désarticulation coxo-fémorale, la syncope foudroyante semble avoir été la conséquence de l'hémorrhagie. Aux autres considérations cliniques qui imposent au chirurgien l'obligation de se montrer toujours avare du sang de ses opérés, s'ajoute ici la certitude d'écarter un des dangers de l'éthérisation. Avec l'anes- Ihésie fort heureusement, la promptitude d'exécution cesse d'être une des conditions essentielles d'une bonne opération ; on peut, sans inconvénient, se rendre maître de toutes les sources d'hémorrhagic , au fur et à mesure qu'elles se déclarent.

C'est surtout par l'excitation douloureuse causée par l'instrument que l'opération peut être dangereuse. Nous l'avons déjà dit, l'excitation des nerfs de la sensibilité agit directement sur les mouvements du cœur, comme l'ont déluontré Magendie et M. Bernard ; elle équivaut à une excitation directe du pneumogastrique, et elle peut être portée au point d'en arrêter brusquement les battements. Ces effets se trouvent corroborés par

'11^ CAUSES Dli LA SYNCOPE CIILOROFORMIQUE.

ce que l'on ii observé chez l'homme pendant l'élliérisation. Depuis les fails menlionnés dans le mémoire de M. Bickersleth (1), bien des fois les opérateurs ont été frappés du retentissement causé par chaque impression douloureuse sur les centres nerveux, qu'il se li'aduisc par une excitation psychique, du desordre dans les mouvements, ou des (roubles du. côté du cœur.

Frappé de l'importance du fait clinique, M. le docteur Romain Vigoureux (2) voulut en avoir la raison physiologique. II institua des expériences destinées à mesurer l'influence des impressions douloureuses sur les mouvements du cœur chez des animaux soumis à l'éthérisation. La partie expérimentale de son travail peut être résumée de la façon suivante :

i° L'influence des nerfs de la sensibilité sur la circulation existe aussi dans le sommeil anesthésique;

2° Cette influence paraît môme augmenter;

Z° Elle peut être portée au point d'arrêter les mouvements du cœur;

li° Cet arrêt du cœur doit être considéré comme la cause de la plupart des cas de mort observés pendant l'élhérisation chirurgicale.

Nous attachons une trop grande valeur à de pareilles conclusions pour ne pas les entourer des réserves que nous croyons indispensables à leur véritable et utile signification. Elles attribuent à l'acte chirurgical une influence trop absolue et trop générale. L'examen des faits conduit à en évaluer l'importance avec plus de discrétion. Dans les 65 observations où se trouve indiqué explicitement le moment de l'accident, on constate qu'il s'est déclaré, avant l'opération 35 fois, pendant l'opération 18 fois, et après l'opération 12 fois. De quelque façon que l'on

(1) lîickerstetli, yi/c'm. ciV^.

(2) Vigouroux, Do l'influence de la sensibililii sur la circuUUion pcvdaiU l'aidesihésie chirurgicale {Comptes rendus de l'Académie des sciences, l. \A\, p. 201).

CAUSES DÉTl'ir.Ml.NANTES. /|13

.vioiipe CCS cliillVos, le nombre tics cas dans lesquels l'accklcnl peut êlrc impulc à l'opéralion n'égale pas la moitié.

D'un autre côté, pour que les nerfs de la sensibilité réagissent sur les centres, il laut de toute nécessité qu'ils soient encore excitables. Admettre encore une action réflexe quelconque après que la sensibilité aux irritants mécaniques est abolie, ce serait admettre un effet sans cause. Les effets observés par M. Yigouroux ne peuvent donc se rattacher qu'à une certaine période de l'éthérismc, celle dans laquelle les nerfs sensibles .et leur centre perceptif restent encore impressionnables, c'està-dire pendant l'anesthésie incomplète.

L'observation chez l'homme confirme cette prévision. Nous avons pris le soin de relever l'état du pouls chez huit malades pendant toute la durée de l'éthérisation, et nous avons vu (3) qu'au moment de la période d'excitation, soit initiale, soit de retour, il marquait les réactions indiquées par M. Vigouroux, même à l'occasion d'impressions douloureuses légères : les piqûres des aiguilles à suture, par exemple. Mais, une fois obtenue l'anesthésie confirmée telle que nous l'avons définie, le pouls ne subit plus, en aucune façon, le contre-coup de l'opération. Les circonstances dans lesquelles se sont déclarés les accidents témoignent la même chose. Sur les 18 cas de mort subite survenus pendant l'opération, il y en a 10 dans lesquels l'anesthésie était manifestement incomplète.

Appliquée au premier degré de l'élliérisme, à cette période caractérisée par l'abolition de la vie psychique, le mode de réaction sur lequel M. Romain-Vigouroux a appelé l'attention à si juste titre, conserve une importance extrême : importance facile à prévoir, démontrée par la clinique et sanctionnée enfin par l'ingénieux expérimentateur. C'est précisément pour échapper à son action désastreuse que nous avons fixé la période chirurgicale après la perte de la sensibilité et de tout sentiment perceptif. De la sorte on court i)lu3 de ristjues de

(Il Voyez page 161.