CHAPITRE PREMIER

DES MOYENS DE PRÉVENIR LES ACCIDENTS DE l'ÉTHÉRISATION.

La première partie de cet ouvrage a eu pour but principal de faire connaître la méthode anesthésique, d'étudier d'une façon générale l'action du chloroforme et de l'éther chez l'homme, enfin la nature el les causes des accidents de l'éthérisation.

Nous avons démontré que ces derniers n'étaient pas le résultat direct d'une action toxique jugée excessive, soit d'une façon absolue, soit d'une façon relative, mais bien la conséquence fatale de perturbations dynamiques contingentes et spéciales à l'organisation humaine.

Ces perturbations, caractérisées par l'arrêt des mouvements du cœur, ont la même signification, avons-nous dit, que les perturbations de même ordre, observées de tout temps, tant chez l'homme bien portant que chez l'homme malade, et auxquelles on a donné le nom de syncope. Toutefois, comme elles empruntent un caractère tout particulier, mais non inconnu, de gravité aux conditions dans lesquelles elles se produisent, on peut le rappeler en les désignant sous le nom de syncope chloroformique.

Dans cette notion si claire, si bien en harmonie avec les faits delà syncope chloroformique, découlent plusieurs propositions importantes.

/llO MÛYE^S DE l'liÉVENin LES ACCIUENTS DE l'ÉTJIKIII.SATION.

Si l'on Lionl coinplc de la frcquoiicc de la syncope pendant les opéralions chirurgicales, on est conduit à penser, sans toulei'ois pouvoir en donner une preuve rigoureuse, que dans un certain nombre de cas de mort allribués au chloroforme, l'accident n'a été qu'une coïncidence, dépendant soit de l'élat (lu blesse avant l'opération, soit de l'opération elle-même. C'est en maintenant, dans une appréciation de ce genre, la i)lacc importante qui doit être réservée à la syncope parmi les causes de mort subite chez l'homme, que l'on aura une juste idée des dangers qui restent attachés à la pratique de la méthode anesthésique.

Malgré tout ce qu'on a pu dire, la question de vie et de mort est encore posée à propos de chaque éthérisation, et s'il est vrai que le chloroforme bien employé ne lue jamais, suivant la proposition de M. Sédillot, il est hors de doute que, pendant son administration, le sujet reste et restera toujours exposé à la syncope chloroformique dont nul ne peut apprécier la gravité. Quel est le chirurgien qui n'ait eu à constater de ces épisodes, et qui, dans un moment de cruelle incertitude, n'ait senti son impuissance, quand il s'agit de mesurer la distance qui sépare l'état de syncope de l'état de mort réelle? Au nom de ces principes, nous repoussons toute méthode qui aurait la prétention de tracer une voie sûre, infaillible à l'opérateur. Les causes si nombreuses qui interviennent, la constitution du sujet, son état de santé, son état psychique au moment de l'opération, la manière plus ou moins brusque dont on impressionne le système nerveux, etc., sont trop variables, trop mobiles, pour être soumises à des règles inllexibles; et pourtant il faudra en tenir grand compte, si l'on veut diminuer, autant que possible, le nombre des accidents, et surtout en arrêter les progrès. Voilà ce qui fait de la chloroformisation une opération en apparence la plus simple, en réalité la plus délicate, celle qui exige le plus d'habitude, de linessc dans le tact et d'habileté dans l'exécution. « Chloroformer, a dit M. Sédillot, est un art qui exige beaucoup d'habileté et d'expc-

MOYENS DE PRÉVENIR LES ACCIDENTS DE l'ÉTIIÉRISATION. llil

rieiice (1). » Quiconque bornerait son rôle à no pas empêcher la respiration, à respecter, dans l'administration du médicament, les diflerences toujours limitées des susceptibilités individuelles de façon à ne pas empoisonner, s'exposerait à de cruelles déceptions : le véritable chloroformisateur doit examiner chaque malade avant de procéder aux inhalations de façon à être chaque fois personnellement renseigné sur l'opportunité de l'éthérisation ; pendant l'opération, il doit saisir habilement tous les signes même les plus fugitifs fournis par le fonctionnement des grands appareils, et puiser à cette source les règles cUniques qui enseignent le moment où il faut modifier les inhalations, les ralentir ou les suspendre. Il faut enfin qu'une exploration attentive l'avertisse du début de l'accident, lui permette de le conjurer par quelques mesures préventives.

C'est à l'examen de cette question complexe que nous consacrons le chapitre qui va suivre, nous proposant de faire appel aux travaux des bons observateurs, aux enseignements fournis par les faits malheureux qui se sont produits, et aux données acquises par l'expérience sur l'histoire de la syncope. Nous ne nous dissimulons pas qu'il y a loin d'une exposition dogmatique à l'étude chnique, de la théorie à la pratique ; mais en traçant la marche à suivre, nous croirions déjà rendre un véritable service , si nous vulgarisions cette idée que l'éthérisation a besoin d'être étudiée, observée avec autant de soin à l'hôpital que toute autre question de pratique médicale. C'est le seul moyen d'éviter les mécomptes, de s'imposer de bonne heure la sage réserve que réclame toute opération grave ; de la sorte on échappera au séduisant mirage que tentent d'introduire dans la science quelques théoriciens plus rigoureux, plus précis que la nature elle-même, et dont les vues spéculatives sont à nos yeux l'un des plus grands obstacles apportés au progrès de la méthode anesthésique.

(I) Bulletin de la Socirté de chirurgie, t. IV, p. 155.

ll\S MOYENS DE PRÉVENIR LES ACCIDENTS DE L'ÉTIIÉHFSATION.

Pour tirer bon parti de l'éthérisation, la première condition est de connaître les indications et les contre-indications de son emploi ; la deuxième est de savoir quelle est celle des substances anesthésiques, restées dans la pratique, qui est la plus inoffensive et la mieux appropriée au but que l'on se propose; la troisième, si le médicament est bon et quel est le meilleur mode d'administration; enfin la quatrième, comment doivent être conduites les inhalations.

Résoudre ces quatre questions c'est exposer l'ensemble des moyens les plus propres à prévenir les accidents.

AIWICLE PllEMIElt.

DES INUJCATIONS ET DES COKTBE- INDICATIONS DE L'ÉTIIÉIUSATIGN.

Nous n'avons pas à revenir ici sur les avantages de la méthode anesthésique appliquée à l'exercice de la chirurgie : l'immense bienfait qui réside dans l'abolition de la douleur physique, la salutaire influence exercée par un agent qui permet de soustraire l'organisme aux secousses toujours périlleuses d'une opération sanglante, le concours efficace et souvent indispensable qu'elle fournit aux conquêtes nouvelles de la médecine opératoire, sont des avantages trop généralement acceptés pour que l'on puisse contester la vérité de la proposition suivante : l'éthérisation doit être la règle dans la pratique chirurgicale. Toutefois le désir d'être utiles a entraîné trop loin le zèle des chirurgiens; familiarisés avec la nou- • velle méthode, ils ont fini par la croire invinciblement liée à l'idée d'opération; toujours heureux dans leur pratique personnelle, confiants dans leur manière de faire, ils ont oublié ■ de regarder autour d'eux pour acquérir la certitude que la i chloroformisation est une œuvre grave, sérieuse, dont l'oppor- • tunité doit toujours être subordonnée à l'importance du but i que l'on se propose.

INDICATIONS ET C0NTRE-1NDICA.TI0NS. Al9

« On ne devrait, disait Roux, recourir à l'emploi d'un agent aussi redoutable qu'avec une extrême réserve et ne pas s'en munir aussi légèrement qu'on l'a fait quelquefois [i). Du moment où il est reconnu que le chloroforme, malgré toutes les précautions prises, peut occasionner la mort, le clinicien prudentse fera une loi de ne l'employer qu'avec une grande discrétion. Comme tous les moyens héroïques mais énergiques, il doit répondre toujours à des indications précises, débattues à l'avance. 11 ne saurait entrer dans l'habitude de tel ou tel opérateur, ainsi que l'aveu en a été fait, de chloroformiser pour la plus légère opération. La recommandation de ne rechercher, dans ces circonstances, qu'une anesthésie imcompléte ou l'engourdissement du malade serait plus spécieuse qu'efficace; s'il y a des chloroformisations incomplètes, il n'y en a pas qui soient exemptes de dangers.

En dehors de ces abus systématiques, on a aussi trop de tendance à céder aux vœux du malade et au désir bien naturel de calmer la douleur, ou plus souvent encore à employer l'éthérisation comme moyen de séduction. Les sévères leçons fournies par le passé nous enseignent combien il faut se mettre en garde contre de pareilles suggestions. Dans nos tableaux statistiques, sept fois le chloroforme avait été donné dans le but d'arracher des dents sans douleur et onze fois, pour des opérations peu douloureuses ou de courte durée, telles que l'extraction d'un ongle incarné, l'opération d'une fistule anale, du strabisme , l'extirpation d'un petit kyste, l'ouverture d'un abcès, diverses cautérisations, etc. Dix-huit cas de mort à propos d'opérations si peu importantes ! C'est presque le quart de notre liste funéraire. Sans doute la plupart de ces accidents remontent à une époque qui permet de croire à quelques imprudences, mais n'y en eût-il qu'un seul, observé dans ces conditions, qu'il devrait servir de barrière aux entraînements d'une pratique plus heureuse que sage.

I) Hullelin do la Société de chiruryie, l, IV, \). 87.

h'20 MOYENS DE rUÉVENlR LES ACCIDÉNÏS DE L'ÉTIIÉRISATION.

La grande diniculté, il est vrai, est de faire le départ des opérations assez peu importantes pour que la clilorofurmisation soit formellement contre-indiquée : ici rien d'absolu. Ce qui est insupportable pour l'un est à peine ressenti par l'autre : chacun, avons-nous dit, a sa manière de souffrir. C'est ce degré de résistance à la douleur qui devra surtout attirer l'attention. Une autre source d'embarras réside dans la disposition d'esprit du malade lui-même ; il connaît les bienfaits de l'anesthésie sans' se rappeler ou se soucier de ses dangers. Soit par caprice, soit par pusillanimité ou tout autre motif, il impose ses conditions au chirurgien et ne consent à se laisser opérer que lorsque l'on consent à l'endormir. En face d'une semblable obstination, la conduite à tenir devra être inspirée par l'urgence de la situation ou l'importance des ressources que peut procurer le chloroforme.

Néanmoins un certain nombre d'opérations, dans les conditions ordinaires, paraissent plus particulièrement contreindiquer l'emploi des anesthésiques.

i° Dans un premier groupe se placent toutes celles qui sont du ressort de la petite chirurgie : les scarifications, incisions, ponctions, cautérisations, etc.

2° Dans un deuxième,- doivent figurer celles qui sont très rapidement faites, et pour lesquelles la sensibilité peut être émoussée par d'autres moyens et en particuUer par l'emploi des agents de l'anesthésie locale ; telles sont l'opération de l'ongle incarné, de la fistule anale ou lacrymale, du phimosis, l'avulsion des dents, l'ouverture d'un abcès, etc.

3° D'autres opérations, assez sérieuses par elles-mêmes, devront aussi être pratiquées sans le secours de l'anesthésie , soit à cause du but particulier que se propose l'opérateur, soit cà cause de l'état habituel ou accidentel du sujet; ici, le concours de l'intelligence ou de la volonté du malade est indispensable ; là, on trouve dans la sensibilité des parties un guide des plus utiles ; d'un autre coté, il n'est pas douteux que chez

un homme atteint de paralysie de la sensibilité au niveau des points où l'on doit agir, que ce soit à la suite d'un grand traumatisme ou d'une affection des centres nerveux, le chloroforme ne soit à la fois une inutilité et un danger.

h" Nous considérons aussi comme des exemples de contreindication formelle, toutes les opérations dites de complaisance et toutes les recherches destinées, soit à triompher d'une simulation ou d'une dissimulation supposées, soit à éclairer une question médico-légale. Du moment où l'intervention de l'art n'est plus exclusivement motivée par l'intérêt de la santé, n'y a-t-il pas heu, malgré même l'autorisation du patient, de surseoir à une mesure qui peut occasionner la mort? Que le médecin dans ces missions difficiles et souvent très délicates use de la supériorité que lui donnent son intelhgence, ses connaissances spéciales, son ascendant sur le malade; que dans cette lutte d'intelligence à intelhgence , stimulé par l'amour du bien, il se montre habile, il emploie la ruse. Là doit se borner son rôle et dût-il courir le risque d'être trompé, le respect inaliénable des personnes devra toujours lui faire répudier tous ces moyens violents qui sentent le torsionnaire ou qui surtout mettent la vie en danger, ne fût-ce que d'une façon très éloignée.

T)" Enfin une dernière contre-indication fondamentale, c'est le refus du malade; avec les idées qui depuis longtemps règlent la pratique delà chirurgie, rappeler un semblable motif, c'est en avoir démontré toute l'importance.

En dehors des conditions générales que nous venons de mentionner et qui sont, partout où on les rencontre, des causes péremptoires d'abstention et mettant de côté les différences qui existent dans la susceptibilité individuelle, à l'égard de la douleur parce qu'elles ne s'apprécient bien qu'au lit du malade, les indications de l'éthérisalion n'ont encore rien d'absolu. Pour être bien comprises et fructueusement apphquées, elles ont besoin d'être étudiées dans leurs rapports avec tout ce qui peut modifier la marche ou les effets de l'éthérisme etchan-

/j22 MOYENS DE rRÉVENlR LES ACCIDENTS DE L'ÉTHKRISATION .

ger les chances d'accident; l'âge du sujet, son sexe, son tempérament, ses habitudes, l'état de sa santé, la nature de l'opération, etc. L'indication est loin d'avoir la même valeur, selon qu'il s'agit d'un enfant ou d'un vieillard, d'un sujet vigoureux ou affaibh,bien portant ou affecté d'une maladie organique du cœur ou des poumons, suivant qu'il s'agit d'amputer un doigt ou de pratiquer la taille ou la kélotomie. Cette étude révélera rarement de nouvelles causes d'abstention formelle ; mais le praticien y puisera les motifs d'un redoublement de surveillance.

Les particularités dignes d'intérêt qui se rattachent à la nature de l'opération, ne se prêtant à aucune vue d'ensemble, trouveront plus facilement leur place dans le chapitre que nous consacrerons k l'examen des applications de la méthode anesthésique aux différents groupes d'opération. 11 complétera de la sorte le sujet qui nous occupe; pour le moment nous nous bornerons à passer èn revue les conditions physiologiques ou pathologiques qui doivent attirer plus particulièrement l'attention.

A. Influence de l'âge. — Les enfants sont très impressionnables à l'action des anesthésiques. C'est chez eux que l'on a remarqué la plupart des exemples de sommeil immédiat. On conçoit qu'avec leur système nerveux si facile à ébranler, leur activité organique exubérante, la période d'excitation initiale fasse souvent défaut. Il faut faire toutefois une exception pour ceux qui, parvenus à la seconde enfance, sont dominés par une crainte inintelligente de l'opération et se débattent obstinément contre le chirurgien. Cette promptitude dans les effets est plus remarquable avec le chloroforme qu'avec l'éther. Autant est peu accusée, dans le premier âge, la période prodromique de l'éthérisrae, autant paraît profond et prolongé le sommeil qui lui succède.

Les inhalations provoquent assez souvent au début un peu de congestion vers la tête, mais elle est bien vite remplacée par une pâleur générale, une faiblesse remarquable du pouls, et

surtout une résolution musculaire complète. L'action irritante (les vapeurs détermine aussi, plus souvent qu'à tout autre âge, des accès de toux convulsive, et, à une période plus avancée, de l'embarras dans la respiration qui devient stertoreuse. 11 paraît ([ue l'on a constaté chez eux un abaissement de la chaleur animale plus considérable que chez l'adulte : ceci n'aurait rien de surprenant, puisqu'il cette époque delà vie, chacun le sait, il existe une tendance très marquée au refroidissement.

Ces conditions commandent une certaine circonspection, mais elles sont loin d'être assez importantes pour priver l'enfant des ressources de l'éthérisation. Les chirurgiens ont compris de très bonne heure que l'activité de l'absorption pourrait être facilement compensée par une plus grande dilution des vapeurs. Ils ont pu se convaincre de la sorte que des nouveauxnés, des enfants à la mamelle supportaient très bien les vapeurs de l'élher et même du chloroforme. Il y a même ceci de remarquable, c'est que depuis l'avènement de la méthode anesthésique, bien que l'on ait employé l'éthérisation chez les enfants aussi communément que chez les adultes, il ne s'est présenté encore, tant en France qu'à l'étranger, qu'un seul cas de mort subite. Encore pourrait-on se demander si dans cet exemple unique rapporté par M. Crockett (1), la mort ne fut pas causée par une perte de sang relativement considérable, accident si redoutable dans l'enfance. Cette saisissante immunité qu'il serait difficile, après quinze années d'expérience d'attribuer à une simple coïncidence, porte son enseignement. Pour que ces petits êtres, si impressionnables à l'action des éthers, si fatalement prédisposés aux effets toxiques du chloroforme, résistent aussi bien, il faut que les dangers qui se rattachent à l'action directe de ces agents soient bien peu redoutables ou bien faciles à conjurei". On a dit, et avec raison, que le chloroforme repoussé de la pratique chirurgicale chez les adultes, pourrait être conservé chez les enfants. Une telle

(i) Voyez p. 9(3.

A2/i MOYENS DE PRÉVENIR LES ACCIDENTS DE L'ÉTHÉRISATION.

remarque basée sur l'observation, ne peut trouver sa justification complète que dans la manière dont nous avons envisagé les accidents de l'éthérisation. On ne meurt pas empoisonné, mais on meurt de syncope. Voilà pourquoi les enfants chez lesquels la syncope est très rare, courent si peu de dangers.

M. Nordman (1) , l'un des premiers, annonça qu'il avait éthérisé avec succès un enfant de huit mois auquel il voulait enlever une tumeur érectile de la jambe. M. Heyfelder (2) publia un résultat analogue obtenu chez un enfant de dix mois, auquel il pratiqua l'opération d'un bec-de-lièvre qui avait été l'objet d'une tentative infructueuse.

Le chloroforme étant moins dangereux chez l'enfant que chez l'adulte, pourra être employé avec moins de réserve surtout à l'égard d'un grand nombre d'explorations et de manœuvres peu douloureuses en elles-mêmes, mais qu'une résistance instinctive rend souvent impossibles. Tel est l'enseignement qui résulte de la pratique toujours heureuse de MM. MarjoHn, Morel Lavallée, Giraldès, Guersant, Jules Roux etc. ; grâce à leur concours, l'anesthésie est appelée chaque jour à remphr d'excellentes indications.

A cause de l'impressionnabiHté des enfants, M. Bouisson propose, spécialement pour eux, l'usage de l'éther comme étant moins énergique. A Paris , on n'emploie que le chloroforme et on ne s'en trouve pas plus mal. M. Guersant recommande seulement l'usage d'un inhalateur mécanique, pour se mettre plus commodément à l'abri des irrégularités dans l'administration des vapeurs, qu'entraîne leur indocilité.

De nombreux exemples démontrent également que les anesthésiques peuvent être supportés même à l'âge le plus avancé : des vieillards de soixante-quinze et de quatre-vingts ans ont été anesthésiés sans inconvénient et même il est de remarque que jusqu'alors, malgré de très fréquentes appUcations, aucun cas

(1) Wesminsler médical socicly.

(2) Mém. cité.

de mort subite ne s'est présenté. Dans les observations que nous avons relatées, le sujet, le plus vieux, n'était Agé que cle soixantecinq ans. Sans aucun doute, un semblable résultat est dû au nombro d'opérations relativement peu considérable que l'on pratique à cette période de la vie. On a remarqué que, chez le vieillard, l'éthérisme revêtait assez souventce que nous avons appelé la forme adynamique. Apeine la période d'excitation, quand elle existe, est-elle passée, qu'il survient un état de prostration considérable; le pouls est filiforme, imperceptible, la respiration est lente, paresseuse, la face, terreuse, légèrement grippée et la résolution musculaire, beaucoup plus profonde que chez radulte. Il faut tenir compte de cet affaissement précipité des forces pour donner les vapeurs anesthésiques avec plus de parcimonie et de lenteur.

Quelle importance faut-il attribuer aux imminences morbides spéciales à cet âge, à la crainte d'une congestion cérébrale ou pulmonaire? La congestion encéphalique qui peut être la suite des efforts exercés pendant la période d'excitation, peut-elle déterminer une hémorrhagie, ainsi que M. Bouisson est dis- |)0sé à le penser? Aucun fait ne le démontre; aussi, quels que soient la constitution, l'âge du sujet, nous ne voyons là, en dehors de toute affection organique, aucune contre-indication.

C'est dans une période intermédiaire, entre la première enfance et la vieillesse, et qui s'étend de sept à soixante-cinq ans, que se sont déclarés tous les cas de mort subite observés jusqu'à ce jour.

On peut grouper de la façon suivante les soixante observalions dans lesquelles l'âge est mentionné :

Cas cle mort survenus chez des sujets de 7 à 25 ans. ... 24

— de 25 à 45 ans . . . 28

— de 45 à 65 ans . . . 8

Si l'on ajoute au nombre de 28, les 11 observations dans lesquelles l'âge est indiqué par l'expression un peu vague d'adulte, on obtient le chiffre 39 pour la période de 20 à 45 ans. Ilfau-