PRATIQUE DES ACCOUCHEMENTS

On sait depuis longtemps, par un certain nombre de faits consignés dans les annales de la science, de même que par les expériences sur les animaux, que la perte de l'activité volontaire et la paralysie du sentiment et du mouvement ne sont point un obstacle à la parturition. Ollivier a cité l'exemple d'une femme chez laquelle l'accouchement se fit sans difficulté, bien que la moelle épinière fût détruite par une collection d'acéphalocystes (1). Hasse a vu la même chose dans un cas

(1) Ollivier, Traité des maladies de la moelle, p. 784.

de fracture des vertèbres cervicales (1). Nous avons rapporté précédemment l'exemple de cette femme observée par Deneux, et qui accoucha sans douleur pendant le coma de l'ivresse (2). Chez une malade de M. Honoré Chailly, le travail se continua pendant la période comateuse de Féclampsie (3). SmelUe, Lamothe, Haller, etc., avaient déjà fait connaître des faits analogues : ce qui leur avait permis d'établir en principe, que l'accouchement pouvait se faire à l'insu de la femme. La physiologie avait également démontré depuis longtemps que la section des muscles abdominaux ne rendait pas impossible l'accomplissement du part. Par analogie, M. Simpson pensa qu'il devait en être de même pendant l'état ansthésique. Ce fut le 19 janvier IShl que l'entreprenant professeur d'Edimbourg (II) jugea l'occasion favorable pour s'en assurer. 11 s'agissait d'une apphcation de forceps chez une femme atteinte d'un rétrécissement assez prononcé du bassin. Assisté de M. Figg, médecin ordinaire de la malade, et des docteurs Zeigler et Keith , il administra l'éther pendant le travail ; tout se passa de la façon la plus satisfaisante. Malgré l'insensibilité et la résolution musculaire, la matrice continua à se contracter avec régularité. D'autres tentatives faites pendant des accouchements naturels ou réclamant l'usage du forceps, lui parurent assez probantes pour mériter d'être signalées, et le 10 février 18A7 il étaWit, dans une communication faite à la Société obstétricale d'Edimbourg, les bases de l'anes- Ihésie obstétricale (5).

Le 30 janvier de la même année, M. Fournier-Deschamps

(1) Hasse, Untersuchengen zur Physiologie.

(2) Voyez ïhisloriquef p. 17.

(3) Union médicale, 1852,

(à) M on thly Journal of médical science, 18/i7, p. 639.

(5) Simpson, Note sur l'inhalation de l'élher dans la pratique des accouchements , comuiuniquée par le docteur Duncan (d'Aberdecii) , et traduite par M. Campbell dans Union médicale, 1847, p. 120. — Procès-verbaux de la Société obstétricale, traduits dans le Journal des connaissances médico-chirurgie cales, t. XVI, 2^ partie, p. 56.

(30/1 APPIJGATIONS DE l'aNESTHÉSIE AUX OPÉIIATIONS SPÉCIALES.

avait déjà publié dans la Gazette des hôpitaux (1) un fait d'éthérisation pendant laquelle il avait pu heureusement appliquer le .forceps. Le 23 février, W. Dubois fit part à l'Académie de médecine du résultat des expériences qu'il avait entreprises à la clinique d'accouchements. A la même époque, MM. Stoltz (à Strasbourg), Eugène Delmas (à Montpellier), Hanner (à Manheim), Siebolt (à Gœttingue), Grenner (à Dresde), augmentèrent le nombre des observations qui devaient servir à fixer l'opinion sur la valeur de cette innovation thérapeutique. Leur exemple ne tarda pas à être suivi en France par MM. Ghailly, Colzat, J. Roux, Villeneuve, en Amérique par M. Channing Glarck, Putmann, etc.

Mais l'impression causée par la lecture de ces divers documents est loin d'être la même, selon qu'ils émanent des accoucheurs français ou des accoucheurs anglais et américains. Les premiers semblent n'avoir eu d'autre but que de constater la possibiUté de soustraire la femme en couches à la douleur, sans nuire au travail, tant ils entourent de réserves formelles la question de pratique ; les seconds, au contraire, ne citent leur exemple que pour vulgariser une méthode qu'ils veulent appliquer à tous les accouchements sans distinction. La confiance de M. Simpson sur ce point est telle, qu'il n'hésite pas à prédire qu'avant cinquante ans, l'annulation artificielle de la douleur deviendra une pratique tellement universelle dans les accouchements, que l'abstention sera une rare exception au lieu d'être la règle.

L'avènement du chloroforme ne fit que donner une plus vive impulsion à la nouvelle pratique. C'est encore M. Simpson qui, à la date du 8 novembre 18/i7, substitua, le premier, le chloroforme à l'èther. Dès le mois d'octobre ISAS, il rendit compte des résultats qu'il avait obtenus dans cent cinquante accouchements, tant naturels que contre nature, pratiqués de cette façon. Le succès avait été constant ; pas le moindre accident,

(1) Lettre de M. Fournier-Dcschamps {Gazette des hôpitaux^ 18/i7, p. 52.)

soit du côté de la mère, soit du côté de l'enfant, ne s'était présenté pour assombrir un peu Fattrayant tableau dans lequel il représente la femme, calme et souriante au milieu des plus poignantes douleurs; beureuse et reconnaissante après la délivrance. De pareils débuts étaient trop encourageants pour ne pas trouver de nombreux imitateurs. MM. Keitb, cbirurgien du Royal materny Hospital^ Moir, Malcolm, Tbomson, Carmicbael,Comming, furent aussi beureux dans un nombre considérable d'accoucbements de toute nature. Le même engouement se fit bientôt remarquer sur tous les points du royaume uni et de l'Amérique anglaise. M. Dycès, professeur à Aberdeen, annonça 11 cas de succès complet; Steil (de Montrose), 6 ; Pator (deDundee), 50 ; Lansdowne (de Bristol), 61; Protberoe Scbmitb, 125; les accoucbeurs de Westminster, 105 dans une seule année, etc. Déjà, en 18Zi9, le nombre des accoucbements faits par M. Simpson avec le secours du cbloroforme s'élevait au cbifTre considérable de 1519, sans qu'il ait rencontré un seul accident qui pût être légitimement attribué à cet agent, et le rapport de la Société médicale américaine pour 1850 cite quelque part 2000 accouchements heureusement terminés sans douleur.

En dehors de ces nombreux et éclatants succès, un fait devait encore puissamment contribuer à étendre et à consolider le crédit dont jouissait déjà la nouvelle méthode en Angleterre. Le 7 avril 1853, sur Tapprobation de James Clark, médecin ordinaire, et de MM. Locock et Fergusson, accoucheurs delà cour, le chloroforme fut employé dans un des accouchements de la reine d'Angleterre. Ce fut pendant la dernière période seulement que M. Snow, appelé à l'administrer, en fit usage. Les choses se passèrent au mieux, et Sa Majesté témoigna hautement sa satisfaction au sujet d'une découverte capable de soulager et de prévenir la douleur de l'enfantement. '

L'Italie et surtout l'Allemagne comptèrent bienlôt un assez grand nombre de partisans du chloroforme danslaparturition. Au dire de M. Sim()Son, dès l'année 18/|9, on ne faisait plus à

606 APPLICATIONS DE l'aNESTHÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

Vienne ni à Wurtzbourg, soit en ville, soit dans les hôpitaux^ un seul accouchement sans chloroforme. Le mémoire de Kriëger (de Berhn), publié en 1855, celui de Spiegelberg, lu à la section de gynécologie du congrès de Rome, en 1857, furent entièrement consacrés à démontrer que les anesthésiques, et en particulier le chloroforme, rendaient de grands services à Fart obstétrical, et ne portaient préjudice ni à la mère, ni à l'enfant; opinion que nous voyons partagée dans cette circonstance par MM. Kihan, Schneemann, Bernbaum, Breslau, etc.

En France et en Belgique, le zèle fut loin d'être le même; c'est à peine si, dans les recueils périodiques de l'époque, on rencontre quelques observations relatives à ce sujet. Aussi, en parlant de l'application de l'anesthésie aux accouchements, M. le docteur Graux, rendant compte d'une communication de M. Andrieux, put-il dire au sein de l'Académie belge, sans soulever d'opposition : « L'obstétrique lui devra peu de choses ; » la femme est condamnée à enfanter dans la douleur. » Au point de vue de leur pratique, les accoucheurs français gardèrent la réserve, dont MM. P. Dubois, IL Ghailly, Danyau, Bouvier, etc., leur avaient donné, dans le principe, l'exemple et le précepte. Ils ne consentirent guère à administrer le chloroforme de même que l'éther qu'à titre d'essai, ou pour remphr quelque indication particulière. Pourtant une tentative de réaction se manifesta vers iSbli. M. Alfred Liégard (de Caen) , partisan du chloroforme depuis plusieurs années, publia les résultats favorables qu'il avait obtenus (1) ; et M. Houzelot, converti aux idées anglaises, porta la cause de l'anesthésie obstétricale devant la Société de chirurgie (2). Il fit ressortir, pour Taccouchement naturel, tous les avantages de cette méthode déjà vulgaire en Angleterre, et qui consiste à ne provoquer qu'une anesthésie incomplète avec

(1) Annales de la Société médico-chirurgicale de Bruges^ 185^.

(2) Houzelot, Mém. cité.

conservation de l'intelligence. Dans sa pensée, ce procédé, introduit dans la pratique par MM. Beatty etMurphy, atténue les douleurs, s'il ne les fait disparaître ; il est toujours exempt d'inconvénients et de dangers pour la malade, parce qu'on peut toujours, en se tenant en deçà de la résolution anesthésique, arriver sans danger à l'abolition de la douleur. L'auteur eut la satisfaction de voir ses idées pleinement partagées par son rapporteur, M. Laborie (1); mais les membres de la Société qui prirent part à la discussion, éclairés par le passé de l'anesthésie cbirurgicale , se montrèrent moins empressés , et surtout beaucoup moins confiants dans la possibilité de maintenir au gré de l'opérateur la chloroformisation dans des limites connues et constamment inoffensives. Il en fut de même du public médical, qui parut moins sensible à d'aussi séduisantes promesses que subjugué par d'instinctives répulsions ; pour lui, la parturition demeura un acte physiologique, dont il fallait respecter l'expression complète. Ce n'est que dans les cas où des irrégularités, des complications, fortuites ou prévues, viennent contrarier l'œuvre de la nature ou nécessitent l'intervention cbirurgicale, que l'anesthésie lui parut être appelée à remplir d'excellentes indications. Telles sont les doctrines que l'on trouve formulées dans la très bonne thèse de concours de M. le docteur Blot, à laquelle nous avons eu souvent recours pour la rédaction de cet article (2), et dans l'ouvrage de Gazeaux (3), qui représentent les derniers travaux publiés en France sur cette matière.

Par ce simple aperçu, on voit où en est la question de l'anesthésie obstétricale, malgré quatorze années d'expérimentation : d'un côté du détroit, des succès, qu'aucun revers incontesté n'est venu ébranler, et que chaque praticien un peu répandu peut mettre par miniers dans la balance; de l'autre, une

(1) Rapport de M. Laborie (Mémoires de la Société de chirurgie, t. IV, p. 202) .

(2) Blot, De Vaneslhésie appliquée à Vart des accouchements (thèse de concours). Paris, 1857.

(3) Gazeaux, Traité des accouchements^ b'^ édition.

608 APPLICATIONS DE l'ANESTHÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES

abstention persistante qu'on n'a pas craint de qualifier de peur irréfléchie ou d'opposition systématique.

Entre ces deux opinions extrêmes, il importe que l'accoucheur puisse prendre un parti avec connaissance de cause, afin que dans l'avenir l'opportunité de l'éthérisation soit moins souvent que par le passé abandonnée à l'initiative de la malade elle-même. Dans les accouchements, les indications de l'anesthésie paraissent à priori plus complexes que partout ailleurs. En chirurgie, il suffit qu'il y ait une douleur suffisamment vive à soulager, une résistance musculaire compromettante à vaincre, pour autoriser l'usage du chloroforme, abstraction faite de toute contre-indication générale. En obstétrique, les conditions sont toutes différentes : les douleurs sont vives, mais elles sont spontanées, et pour quelques physiologistes, indispensables à la fonction dans la grande majorité des cas. Il faut savoir si l'action du chloroforme sur l'activité musculaire, loin d'être avantageuse, ne nuit pas à certaines contractions utiles; il faut de plus s'enquérir de l'influence qu'elle peut avoir sur les accidents primitifs ou consécutifs, sur la santé de la mère, sur celle de l'enfant. Ce serait difficile de fixer les limites dans lesquelles il est sage de se maintenir avant d'avoir examiné séparément chacun de ces points particuliers.

§ I. — Des inodiflcation^ apportées pai' réthéri^atioii aux conditions

de la partui'ition.

A. Influence de l'anesthésie sur le pouvoir contractile de rutérus. — Il y a dissidence complète à ce sujet. Dans les premiers faits que M. Simpson fit connaître, tantôt les contractions utérines ne furent point modifiées, d'autres fois elles parurent augmentées à tel point même, que chez une malade de Royal materny Eospital, chez laquelle le travail était interrompu depuis sept heures, quelques minutes suffirent pour ramener d'énergiques contractions. Il est vrai que dans ce cas et d'autres

semblables, Simpson avait ajouté à l'éther de la teinture d'ergot de seigle, et il suppose que ce médicament n'a pas été sans influence sur la contractilité utérine. La matière extractive de l'ergot n'étant point volatile, on ne prévoit guère quelle action elle pourrait exercer quand elle est administrée en inhalation. C'est donc à l'agent anesthésique qu'il est rationnel de rapporter les effets observés.

MM. P. Dubois (1), Danyau (2), Villeneuve (de Marseille) (3), estiment que les contractions utérines ne sont que très rarement influencées par les anesthésiques.

M. Stoltz {II) a constaté que la matrice se contracte plus énergiquement sous l'influence de l'éther, au point de faire obstacle aux manœuvres obstétricales. Il est question d'une semblable surexcitation dans l'une des observations de M. Villeneuve, qui, pour cette raison, eut beaucoup de peine à pratiquer la version.

D'après MM. Bouvier (5) , Siebolt (6), Houzelot (7), Beatty (8), les anesthésiques exerceraient une action précisément inverse et entraîneraient une diminution dans le nombre et l'intensité des contractions de la matrice. Dans un cas de la pratique de M. Danyau, les contractions devinrent moins fortes et moins fréquentes ; une autre fois, le changement fut si considérable, et le travail si manifestement ralenti, que l'on fut obhgé de renoncer à la chloroformisation. Vingt-cinq minutes après, l'accouchement était terminé (9). Quelques accoucheurs, et en particulier Montgomery, pisent même avoir vu le travail se sus-

(1) Bulletin de VAcadémie de médecine^ t. XII, p. 400.

(2) Bulletin de la Société de chirurgie, t. IV, p. 561.

(3) Villeneuve, De Véthérisation dans les accouchements, Marseille, 1847.

(4) De Véthérisation appliquée à la pratique des accouchements {Gazette médicale de Strasbourg, 1847, p. 105).

(5) Bulletin de VAcadémie de médecine, t. XII, p. ^53.

(6) Neue Zeitschr. fiir Geburtsk.

(7) Houzelot, Mém. cité.

(8) The Dublin quarlerly Journal, trad. dans la Gazette des hôpitaux, 1851, p. 510.

(9) Bulletin delà Sociélé de chirurgie i t. IV, p. 563.

610 APPLICATIONS DE l'ANESTHÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

pendre et ne reparaître que plusieurs heures après la cessation des inhalations. Toutefois ce ne serait là qu'un effet accidentel, car d'après le témoignage de M. Liégard (de Caen), M. Paul Dubois n'a jamais pu obtenir cette inertie de la matrice, même quand il la recherchait en poussant la chloroformisation jusqu'à ses dernières limites (1).

M. Braun, qui a constaté souvent le ralentissement des contractions utérines dès le début, évalue à vingt minutes la durée moyenne de cette influence déprimante , à laquelle succèdent des contractions régulières, à moins toutefois que l'an&slhésie ne soit poussée trop loin.

Il ne manque pas de bonnes raisons pour concilier ces opinions divergentes. D'abord quelques observateurs ont tiré des conculsions d'un trop petit nombre de faits. Rien n'est variable, irrégulier, comme l'état des contractions utérines, non-seulement chez les différentes accouchées, mais encore chez la même femme à deux accouchements différents. Avant de risquer une opinion sur une question où la contre-épreuve est impossible, il faut du moins posséder un agsez grand nombre d'observations témoignant toutes d'une influence de même ordre. D'un autre côté, la plupart du temps, les auteurs n'ont pas pris le soin de noter le degré d'anesthésie provoqué chez leurs malades. Cette omission suffirait à elle seule pour expliquer toute apparence de contradiction. Chaque phase de l'éthérisme doit se refléter sur l'organe de la génération, comme sur les autres appareils de la vie organique. Durant la période d'anesthésie incomplète, toutes les fonctions de l'économie sont excitées, la respiration s'accélère, les battements du cœur augmentent de fréquence, etc. 11 est rationnel d'étendre cette stimulation à l'utérus lui-même, dont les contractions deviennent plus fréquentes, plus énergiques. M. Stolz, l'un de ceux qui ont mentionné cette suractivité, a pris soin lui-même de rappeler que la femme qui fait le sujet de son observation n'était pas

(1) Gazette des hôpitaux, 1859, p. 9/j.

plongée dans une ivresse éthérée complète. Quand, au contraire, Féthérisation est très profonde, et la résolution musculaire complète , il n'y a rien de surprenant que l'action stupéfiante retentisse jusque sur les organes internes, et provoque l'atonie temporaire de la matrice. Entre ces deux périodes extrêmes, c'est-à-dire à l'époque qui correspond à ce que nous avons décrit sous le nom de période chirurgicale, l'activité de l'utérus aura son caractère normal, comme cela s'est présenté dans les faits observés par MM. Simpson et Paul Dubois, etc. Pourtant, en continuant à juger par analogie, il doit y avoir encore à cette période un certain ralentissement dans le nombre et la vigueur des contractions, de même qu'il survient constamment une diminution dans le nombre et la force des pulsations du cœur. Le ralentissement du travail, remarqué par un grand nombre d'observateurs dès les premières inhalations, n'est plus une objection quand on se rappelle que fréquemment chez la femme, si l'on fait usage du chloroforme, la période d'excitation manque ou n'est que de très courte durée.

Cette diversité d'influences, facilement déduite du rôle qu'exercent les agents anesthésiques, a été vérifiée dans la pratique par quelques accoucheurs. M. Simpson, dans la deuxième note présentée à la Société obstétricale d'Edimbourg, rapporte deux faits dans lesquels l'état de la matrice était manifestement en rapport avec l'état de l'anesthésie. A mesure que Féthérisation faisait des progrès, les contractions s'affaibhssaient, et à mesure que la torpeur générale disparaissait, les contractions revenaient avec plus de force. Aussi avait-il conseillé d'employer Féthérisation maintenue à la première période, pour réveiller les contractions utérines. Des modifications analogues ont été observées par M. Liégard (de Caen) (1), qui les a heureusement utilisées chez les accouchées atteintes de rigidité spasmodique du col utérin.

(1) Gazette des hôpitaux, 185G, p. 411-

012 APPLICATIONS DE l'ANESTIIÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

Une remarque faite par les accoucheurs, et que signale M. Blot (1), c'est que l'intluence de l'éther et du chloroforme est variable suivant qu'elle s'exerce pendant la première ou la deuxième partie du travail, avant ou après la dilatation du col. Ils admettent généralement que l'action stupéfiante est plus prompte pendant la première période que pendant la seconde.

B. Influence de ï anesthé^ie sur les contractions des muscles abdominaux. — MM. Simpson et Paul Dubois, et après eux le plus grand nombre des accoucheurs, ont constaté que les muscles larges de Tabdomen, alors même que l'activité volontaire était suspendue, continuaient de se contracter pendant toute la durée de l'accouchement. MM. Scanzoni et Siebold croient seulement avoir remarqué un certain affaiblissement dans l'énergie de leur action, mais pas à un degré suffisant pour entraver la marche du travail. Les muscles des parois abdominales sont animés exclusivement par des nerfs émanés de l'axe cérébrospinal. Il paraît surprenant au premier abord que leur activité survive à la suspension des phénomènes de la vie animale. M. Longet l'attribue à ce que les muscles abdominaux sont compris dans le groupe des muscles respiratoires, dont l'excitabiUté persiste, comme on sait, malgré le collapsus profond dans lequel se trouve plongé l'organisme. «L'effort, en général, écrit-il , et celui qui accompagne l'accouchement en particulier, n'est qu'une modification, un changement passager de l'acte respiratoire. C'est un élat pendant lequel doivent énergiquement se contracter les muscles des côtes et des épaules , le diaphragme , les muscles des parois abdominales Puisque dans l'éthérisation , en l'absence de la

volonté, la respiration persiste dans toute son intégrité, et que le bulbe continue d'inciter tous les muscles qui concourent à son établissement, l'effort résultant de ces mêmes muscles (y compris les muscles abdominaux) doit aussi par conséquent pouvoir se produire encore (2). »

(1) Blot, Thhe cïièe, p. 1/i.

(2) Longet, Mém. cité, p. 40.

Le rapprochement établi par M. Loiiget entre l'effort et l'acte respiratoire, le conduit à des conclusions (jue ne justifie pas complètement l'observation. Malgré la persistance de la respiration, les muscles qui concourent à l'effort, tels que ceux de l'épaule, du thorax, de l'abdomen, sont paralysés en môme temps que les autres muscles de la vie de relation. C'est même sur ce défaut d'aptitude que reposent tous les avantages que nous avons reconnus à la méthode anesthésiciue apphquée à la réduction des luxations, des hernies. Il en est de même chez les animaux. Sous ce rapport, les muscles qui concourent à l'établissement et à l'entretien de la fonction respiratoire se partagent en deux groupes : les uns, les muscles respirateurs intrinsèques, continuent leurs fonctions jusqu'à la période ultime de l'èthérisme organique; les autres, les muscles respirateurs externes, qui ne représentent en quelque sorte que des puissances complémentaires, sont bien avant les premiers frappés de paralysie. Voilà pourquoi la respiration, pendant la période d'anesthésie confirmée, cesse d'être complète, et devient presque exclusivement diaphragmatique. Cependant il faut bien expliquer pourquoi les mêmes muscles, soumis dans les deux cas à des excitations puissantes, sont frappés d'inertie, au gré de l'opérateur, quand il s'agit de la réduction d'une hernie, et continuent leur efficace concours pendant les efforts d'expulsion. Nous ne trouvons la raison de cette différence que dans le degré d'anesthésie auquel on a recours dans la pratique, pour ces deux espèces d'opérations. S'agit-il d'une hernie, d'une luxation à réduire, l'éthérisation est forcément conduite jusqu'à la période de résolution musculaire, puisque c'est là le but que l'on se propose ; à ce moment le pouvoir excito-moteur de la moelle est sinon anéanti, du moins considérablement affaibh. S'agit-il d'un accouchement, au contraire, on ne s'attache qu'à la disparition, le plus souvent môme à l'atténuation de la douleur. L'action réllexc persiste tout entière ; les relations manifestes qui existent dans l'état de santé entre les viscères

et les muscles abdominaux, sont maintenues, et l'incitation émanée de l'utérus pendant le travail peut être encore réfléchie par la moelle sur les plans musculeux du ventre. Aussi, dans les cas exceptionnels où l'éthérisation a été poussée plus avant, et l'action réflexe en partie anéantie, les observateurs ont-ils remarqué que les contractions musculaires abdominales diminuaient d'énergie et pouvaient même faire complètement défaut.

G. Influence de r anesthésie sur la résistance du "périnée, — Gomme l'avaient avancé MM. Simpson et P. Dubois, dans leur première communication, la résistance du plancher périnéal est paralysée par l'anesthésie. Beaucoup d'observateurs ajoutent même que cette influence s'étend aux parois musculaires du conduit vulvo-vaginal. Telle est en particuUer l'opinion de MM. Spiegelberg, Denhans et Thomson. Nous n'attribuons pas cette particularité à ce que les muscles pelviens ne font point partie de l'appareil musculaire respiratoire; on comprend pourquoi, d'après les raisons exposées plus haut.

Les mouvements réflexes sont toujours le résultat d'une excitation soit physiologique, soit morbide. Quand les muscles abdominaux se contractent pendant la défécation ou l'accouchement, ils répondent à une incitation physiologique ; quand ils le font sous l'influence d'une péritonite, d'un étranglement herniaire, ils répondent à une incitation morbide qui est la douleur. L'incitation, c'est la cause ; la contraction musculaire, c'est l'effet. En supprimant l'une, on supprime l'autre; en conservant l'une, on entretient l'autre. G'est précisément ce qui s'observe pendant l'anesthésie obstétricale. L'incitation physiologique provenant de l'utérus persiste tardivement, alors les muscles abdominaux continuent de se contracter : au contraire, l'excitation douloureuse provenant de l'état d'extension forcée et de compression directe, dans lequel se trouvent placés les muscles du périnée pendant le travail, disparaît beaucoup plus tôt avec la sensibihté, alors les muscles cessent d'être solhcités et tombent dans le relâchement.

Toutefois l'influence de l'anesthésie n'est point aussi radicale qu'on pourrait le supposer. L'élément contractile est peu développé dans la région périnéale. Il existe en dehors de lui des aponévroses résistantes, une couche adipeuse quelquefois très épaisse qui représentent autant de résistances passives sur lesquelles elle n'a aucune influence. Suivant la judicieuse remarque de M. Blot (1), il faudrait donc se garder de croire que les déchirures du périnée, grâce au chloroforme, seront facilement et presque toujours évitées. La science possède déjà un assez grand nombre de ces accidents survenus pendant l'accouchement, spontané ou artificiel, chez des femmes soumises à l'anesthésie, pour faire cesser toute illusion à cet égard.

D. Influence de F anesthésie sur la santé de la mère, — 1° Dans les cas cV accouchements simples. — Pour tous les praticiens, le chloroforme n'a jamais eu la moindre influence fâcheuse sur la santé de la mère. Bien plus, au témoignage des accoucheurs anglais, non-seulement les accouchées qui ont respiré du chloroforme ne sont exposées à aucun accident spécial, mais l'idée d'accoucher sans douleur produit l'effet le plus favorable. Sitôt le travail terminé, la femme semble sortir d'un sommeil réparateur ; elle est gaie, fraîche, exempte de cette lassitude, de cette sorte de frisson qui suit souvent l'accouchement ordinaire. La convalescence est plus courte, les comphcations puerpérales plus rares et moins graves. Dès 18/i7, M. Roux (de Toulon) avait établi, ce qui n'a pas été démenti depuis, que les suites de couches n'étaient pas modifiées par l'usage de l'anesthésie, notamment en ce qui concerne l'allaitement.

2° Dans les cas d' accouchements complic^ués, — Ce qui doit préoccuper le plus, est de savoir quelle influence peuvent exercer les anesthésiques sur la fréquence et la gravité des accidents spéciaux à l'accouchement et à ses suites.

a. Inertie de l'utérus et hémorrhagie» — L'action déjà étu-

(1) Blot, Thèse cilée, p. 19.

616 APPLICATIOINS DE l'ANESTUÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

diée du chloroforme sur la contractilité utérine confirme ce que les observateurs ont constaté : les femmes chloroformisées pendant Taccouchement ne paraissent pas plus exposées que les autres à l'inertie de la matrice , à la condition toutefois de ne pas tenir compte, puisque l'activité du travail, toutes choses égales d'ailleurs, paraît être en rapport avec le degré de l'éthérisme, des cas dans lesquels l'anesthésie aurait été poussée, soit volontairement, soit involontairement, au delà des limites imposées par la pratique, à l'anesthésie obstétricale. Cependant le ralentissement dans les contractions, observé quelquefois dès le début des inhalations, et auquel on n'a pas attaché grande importance en ce qui concerne la marche et l'issue du travail, a paru mériter une attention plus sérieuse au point de vue de l'hémorrhagie. M. Beatty (1), après avoir signalé cet état d'atonie incomplète, avait proposé d'employer concurremment l'ergot de seigle dont l'effet bien connu aurait pour but de contrarier l'influence d éprimante des vapeurs anesthésiques. Dans ce but, il faisait administrer à ses malades une dose suffisante de cette substance, et ne commençait les inhalations qu'au moment où son action se faisait sentir. Il bon de conserver le souvenir de cette pratique. Elle peut rendre des services dans quelques cas particuliers, mais il faut renoncer au projet de Fériger, à l'exemple de l'auteur, en méthode générale. L'organisme humain et en particulier les forces nerveuses ne représentent point une équation qu'il soit possible de maintenir exacte à son gré, au moyen de modifications apportées à l'un ou à l'autre de ces termes. Ajoutons, d'ailleurs, que dans une seconde pubhcation du même auteur sur ce sujet, il n'est plus fait mention de cet emploi simultané de l'ergot de seigle et des anesthésiques (2). M. Burchard(3) a

(1) Considérations sur l'emploi simultané du chloroforme et du seigle ergoté dans les accouchements {The Dublin quar ter ly Journal^ trad, dans la Gazette des hôpitaux, 1851, p. 510).

(2) Dublin médical Press, 1855.

(3) Canstall's, 7a/irescncftf, 1849.

rapporté deux faits dans lesquels la réaction utérine lui a paru notablement affaiblie ; il est vrai qu'ils sont relatifs à des accouchements laborieux, très longs, et bien capables par eux-mêmes d'avoir amené cet état d'atonie. M. Atthil (1), médecin du Rotundo-Hospital de Dublin, a constaté aussi une tendance aux hémorrhagies et à l'inertie consécutive, mais sans grande gravité. Il en est de même de M. Liégard (2), qui, tout en employant le chloroforme de façon à conserver intactes l'intelhgence et la volonté, eut néanmoins à combattre une inertie consécutive avechémorrhagie. M. Blot (3) a remarqué dans les accouchements simples et naturels que la quantité de sang perdu immédiatement après la déhvrance était un peu plus abondante que de coutume. Le même auteur rapporte que Duncan, dans deux circonstances, fut également témoin d'une hémorrhagie assez considérable, ce qui lui fit recommander l'administration de l'ergot de seigle à la fm du travail. Les faits dans lesquels on a cru remarquer une certaine prédisposition aux hémorrhagies sont assez nombreux pour être pris en considération ; mais pour les apprécier à leur juste valeur , il est indispensable de leur opposer le nombre infiniment pins considérable d'accouchements dans lesquels on n'a rien observé de semblable, et de rappeler que dans aucun cas, jusqu'à ce jour, une telle prédisposition n'a mis la vie en danger, ni résisté à une médication appropriée.

b. Eclampsie. — Il est inutile de faire ressortir à quel degré il importe pour la pratique d'être fixé sur l'influence que peut avoir l'état anesthésique sur cette redoutable compHcation. La congestion céphalique, presque inévitablement provoquée par l'administration de Féther, avait paru dans le principe une prédisposition fâcheuse aux attaques d'éclampsie. Vers la même époque, l'observation de Wood (A), devenue fameuse à force

(1) Société pathologique de Dublin^ séance du 4 mars 1854.

(2) Gazette des hôpitaux, 1859, p. 94.

(3) Blot, Thèse citée, p. :')0.

(4) London médical Gazette, 1847.

618 APPLICATIONS DE l'ANESTHÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

d'être reproduite, vint prêter un certain appui à cette présomption; pourtant il est facile de se convaincre qu'il n'y avait là qu'une simple coïncidence. La femme qui en fait le sujet n'avait été éthérisée que pendant les derniers temps du travail et les convulsions ne se déclarèrent que six heures après la cessation des inhalations. L'ivresse éthérée était, par conséquent, dissipée depuis longtemps. Or, on sait combien sont problématiques tous ces accidents qui, dans le principe, étaient attribués aux effets éloignés des agents anesthésiques. Nous pouvons en dire autant des observations sommaires exhibées dans le fougueux réquisitoire de M. Lee (1) contre Lanesthésie obstétricale. Ces faits démontrent que l'éther et le chloroforme n'empêchent pas plus l'explosion de l'éclampsie qu'ils ne la provoquent. Telle est l'opinion de l'immense majorité des chirurgiens.

Il n'en est plus de même de l'influence exercée sur la maladie une fois déclarée. La plupart des observateurs attribuent à Fanesthésie un rôle plutôt favorable que défavorable, et voici comment. Les vapeurs stupéliantes, sans atteindre le mal dans son principe, annihilent du moins ses m^anifeslations ; la cause des mouvements convulsifs persiste, mais les convulsions ne peuvent plus se produire. Chacun sait que les troubles respiratoires et circulatoires entretenus par cet état convulsif intermittent deviennent par eux-mêmes, après une certaine durée, un véritable danger et la cause prochaine de la mort, par suite de congestions violentes du côté des poumons ou de l'encéphale. Il y a à priori, dans cette action incontestée du chloroforme, un avantage qui est diversement apprécié, mais qui mérite une très sérieuse attention. D'ailleurs, l'expérience s'est déjà prononcée à cet égard. De l'examen des observations qu'il a pu recueilhr, il résulte pour M. Blot (2) que jamais

(1) Dublin med. Press, 1854 : Comptes rendus de la Société médico-chirur gicale de Dublin.

(2) Blot, Thèse citée, p. 43.

le chloroforme n'a été nuisible dans l'éclampsie, et que dans bon nombre de faits, évalués par l'auteur à quarante au moins, les convulsions puerpérales semblent avoir été heureusement modifiées. M. le docteur Atthill(l) a obtenu deux succès complets sur six tentatives. MM. Richet et Gros (de Sainte-Marieaux-Mines) ont eu aussi chacun un succès, quand déjà les autres médications avaient échoué. M. Danyau fut assez heureux également pour avoir deux guérisons sur quatre cas d'éclampsie, traités par le chloroforme. L'un d'eux, en particulier, reproduit dans tous ses détails par M. Blot , nous paraît avoir une grande valeur. On y trouve la preuve que les inhalations de chloroforme font avorter les accès. Il ne s'agissait point de rémissions spontanées, car les inhalations ayant été accidentellement suspendues, les convulsions se reproduisirent instantanément, sous la forme d'attaques bien caractérisées, suivies d'agitation et de coma, tandis que rien de semblable ne reparut sitôt qu'il fut possible de recourir de nouveau à l'anesthésie. L'opinion de M. Braun (de Vienne) n'est pas moins favorable à ce mode de traitement de l'éclampsie, et le sommeil anesthésique lui a donné des résultats qui dépassent tout ce qu'on pouvait en attendre. Dans une série de seize cas d'éclampsie traités par la chloroformisation, la plupart du temps, il a toujours obtenu une guérison complète ; il est vrai que la médication fut complexe. Les purgatifs, les révulsifs, les acides, et surtout les saignées, furent employés, soit après, soit en même temps que le chloroforme. Mais, malgré ces conditions qui amoindrissent un peu la valeur de si beaux résultats, ceux-ci n'en restent pas moins assez significatifs pour être recherchés, surtout quand il s'agit de combattre un accident contre lequel la thérapeutique offre si peu de ressources efficaces.

Il suffit de mentionner certains autres accidents beaucoup plus rares à la suite de l'accouchement, ou ne se montrant guère

(1) ComplGi rendus de la Société pathologique de Dublin^ ISbU,

620 APPLICATIONS DE l'ANESTHÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

qu'à l'état épidémiqiie, pour faire comprendre queTanesthésie n'exerce sur eux aucune influence favorable ni fâcheuse. La folie, la manie puerpérale,la mort subite survenant en dehors de l'état anesthésique, la fièvre puerpérale, ne sont pas des dangers que l'abolition de la douleur puisse produire ou conjurer. Telle est, l'opinion autorisée de tous les chirurgiens et accoucheurs.

E. Influence de F anesthésie sur ïétat de renfanl. — M. Hûter (de Margbourg) ayant constaté, à l'aide de l'appareil de Ragsky, la présence du chloroforme dans le sang du cordon ombilical, attribua à cette circonstance la plus forte proportion d'enfants mort-nés qu'il pensait avoir observée depuis que l'on faisait usage des anesthésiques. Le résultat des recherches du professeur de Margbourg est trop conforme à ce qu'enseigne la physiologie expérimentale pour qu'on puisse le révoquer en doute. Mais le passage du chloroforme de la circulation maternelle dans la circulation fœtale, si bien établi qu'il puisse être, est-il capable de nuire?... Plusieurs observateurs ont seulement remarqué une légère accélération dans le pouls chez les nouveau-nés après la délivrance. Au lieu de IHO à lAO pulsations, qui est la moyenne à l'état normal, M. Paul Dubois en a compté 160 et 170 après l'anesthésie. M. Houzelot (1) a noté une influence du même ordre, mais il ne lui attribue aucune conséquence fâcheuse. D'après M. Simpson, les battements du cœur de l'enfant sont aussi légèrement accélérés quand la mère a été soumise à des inhalations un peu prolongées. M. Snow ne serait pas éloigné d'attribuer au chloroforme une action plus profonde, quoique peu marquée, sur le fœtus. L'enfant, au moment de la naissance, lui a paru moins sensible à l'air extérieur. Cette remarque n'a été confirmée par aucun autre accoucheur. Elle se trouve, en particuher, en opposition avec les faits observés par M. Jules Roux (de

(1) Houzelot, Afcm. cife, p. 10.

Toulon) (1) , et dans lesquels l'enfant, même après une anesihésie avec résolution musculaire complète, parut soustrait à toute influence étbérique. On se rappelle qu'Amussat avait déjà signalé quelque chose de comparable à ce qu'a vu M. Snow chez les petits des femelles d'animaux qu'il avait soumis à l'action del'èther. Ces faits méritent confirmation. Jusqu'alors, à part une insignifiante accélération de la circulation , tous les observateurs, à l'exception de M, Hùter, sont unanimes pour reconnaître que l'anesthésie n'exerce aucune influence fâcheuse sur le fœtus.

§ II. — Ues indications et des contre-indications de l'anesthésie

obstétricale.

Les remarques précédentes montrent que la chloroformisation n'a aucune action bien marquée, bonne ou mauvaise, sur la marche, l'issue et les suites de l'accouchement. Il en résulte que l'opportunité de l'anesthésie obstétricale peut être discutée au même titre que l'anesthésie appliquée aux autres opérations. Dans un cas comme dans l'autre, c'est une ressource précieuse, mais qui peut avoir ses inconvénients et ses dangers. Par conséquent, en obstétrique comme en chirurgie, le grand intérêt pratique est de décider si l'importance du but, la suppression de la douleur, l'emporte sur la gravité des moyens.

Il est nécessaire d'établir à cet égard une distinction entre les accouchements naturels et les accouchements laborieux ou artificiels.

A. Accouchements naturels. — Nous réservons ce nom aux accouchements qui non-seulement se terminent par les seules ressources de la nature, mais encore qui n'offrent dans leur durée, leur marche, ou dans l'état de la patiente, aucune anomalie réclamant quelque indication spéciale. Comme ils représentent les quatre-vingt-dix-neuf centièmes du chiffre total, il en résulte que nous examinons ici les bases mêmes de

(l) Jules Roux, De Vélhérisme dans l'accouchement [Gazette médicale, 18^7, p. 782, et 18/J8, p H)G).

622 APPLICATIONS DE l'ANESTHÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

Fanesthésie obstétricale envisagée comme méthode générale.

Les adversaires del'anestliésie obstétricale n'ont pas manqué de raisons pour recommander l'abstention. Nous passons sous silence les considérations religieuses invoquées par le puritanisme anglican contre la méthode de M. Simpson (1), qui représente à leurs yeux un acte d'impiété et de rébellion contre la sentence de rp]criture sainte, qui veut : que la femme accouche dans la douleur. On peut en dire autant des motifs extra-scientifiques invoqués par quelques moralistes intolérants, qui proposent de refuser à la femme en couches le bienfait de l'anesthésie, sous prétexte qu'on ferait de la sorte parler à la nature un langage qui ri est pas le sien; qu'on priverait l'accouchée de son Hbre arbitre au moment le plus solennel de son existence, qu'on substituerait la torpeur stupide de l'ivresse aux jouissances les plus délicates de la maternité. Les apôtres de la douleur auraient pu alléguer encore, à l'exemple de Mojon (2), qu'en soustrayant la femme à ses souffrances, on la privait du bonheur de les voir cesser. Nous doutons fort que de pareils arguments soient de nature à faire une impression bien vive sur l'esprit de la malheureuse en proie aux cruelles angoisses de l'enfantement. C'est dans des considérations d'un autre ordre que le médecin doit puiser ses inspirations. Pour lui, toute la question se résume à ceci : Dans l'accouchement, la douleur des contractions utérines est-elle indispensable, est-elle utile, et à quel degré ? En second heu, est-elle assez vive, assez redoutable pour autoriser l'accoucheur à faire usage du chloroforme?

L'influence que peut avoir la suspension de la sensibiHté pendant le travail a été très diversement appréciée. On sait quelle est sur ce point l'opinion de la plupart des accoucheurs anglais, et en particulier de ceux d'Edimbourg. Pour eux, la douleur n'est qu'une sensation inutile et une source de dangers.

(1 ) Simpson, Amwers to some alleged objections lo Ihe super induction s of anesthesia in labour.

(2) Mojon, Discours sur l'utilité de la douleur.

Il est acluellement hors de doute que la contraction utérine douloureuse n'est pas un élément essentiel au travail. Chez certaines femmes il n'y a pas du tout de douleurs. Dans la race noire, ainsi que l'a fait remarquer M. Simpson (1), elles sont presque nulles. Enfin, dans un nombre incalculable de cas depuis l'emploi de l'anesthésie obstétricale, l'accouchement, malgré l'état d'insensibilité s'est terminé tout de même et sans inconvénient. Mais en résulte-t-il que la douleur soit complètement inutile? Nous nele pensons pas. Nous avons déjà dit que le plus grand nombre des observateurs avaient remarqué, pendant l'état anesthésique, un ralentissement dans la marche du travail, et par conséquent une augmentation relative de sa durée. On sait à quel degré la durée de l'accouchement influe sur son issue. D'autre part, les contractions utérines douloureuses sont le point de départ des excitations, qui, par action réflexe, provoquent l'effort volontaire. Sans doute, avec l'anesthésie, on peut respecter le pouvoir excito-moteur, et par conséquent le principe de ces actions réflexes ; mais, la sensibilité étant perdue, que devient le concours de l'intelligence et de la volonté? Si les contractions s'exercent encore, le feront-elles avec mesure, d'une façon utile, fructueuse à l'accomplissement de la fonction? Ne seront-elles pas contrariées, annihilées par d'autres mouvements, difficiles à contenir, exposant à chaque instant la femme à des changements de position ? 11 est difficile de ne pas être arrêté par de telles considérations, quand on sait combien , pendant l'anesthésie chirurgicale , les mouvements convulsifs de la période d'excitation sont embarrassants, imprévus, éloignés de la régularité physiologique. D'ailleurs ces inconvénients se laissent pressentir dans quelques-uns des faits pubhés. Chez une malade de M. Villeneuve {2) , les contractions musculaires furent tellement énergiques, que l'accouchement devint très difficile. Dans un autre cas, il survint desmou-

(1) Des aneslhésiques dans les accouchements (lettre à M. le professeur Meigs, de Philadelphie), par Simpson, 1848.

(2) Villeneuve, Mém. cite.

02/i APPLICATIONS DE l'aNESTIIÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

vements désordonnés et difficiles à contenir, auxquels l'auteur attribue une déchirure du périnée, que rien ne put empêcher. Chez les quinze femmes soumises à l'inhalation du chloroforme par M. Danyau (1), deux fois, malgré toutle calme désirable dans l'intervalle des contractions, il eut à lutter contre des mouvements qui, n'étant plus réglés par la volonté, devinrent irréguliers et fort embarrassants. Pour ce qui concerne la durée et la régularité du travail, il y a, sans contredit, plus d'inconvénients que d'avantages à employer le chloroforme.

Existe-t-il une compensation dans la gravité des douleurs que les anesthésiques sont appelés à calmer? Rien n'est incertain, relatif, on le sait, comme une appréciation de ce genre. Sans nul doute , les douleurs sont très vives dans la parturition. Il suffit de visiter une salle d'accouchements, d'avoir présent à l'esprit le tableau des grandes douleurs, pour se sentir ému de pitié, et pourtant l'esprit maintient une distance profonde entre ces dernières et les douleurs causées par les opérations sanglantes. Les unes appartiennent à la classe des douleurs spontanées ; elles sont par ce fait infiniment mieux supportées, et surtout infiniment moins redoutées. Il semblerait que, sous l'influence de l'état psychique qu'elles font naître ou qu'elles rencontrent, il se développe, dans un cas, une puissance d'accommodation à la souffrance qui n'existe pas dans f autre. Au demeurant, on trouve une échelle assez exacte de l'intensité de la douleur, dans Fétendue et le caractère des manifestations qu'elle provoque. La douleur de l'accouchement est facilement dominée par la volonté ou une forte contention d'esprit. Tous les jours de pauvres fillesmères accouchent dans l'ombre sans trahir la moindre émotion. On compte les exemples de ceux, quel qu'en soit le sexe, qui affrontent sans sourciller la salle d'opérations. Pour dire toute notre pensée , les effets que provoque le chloroforme chez la femme en couches ont quelque chose de si insolite et de si

(1) Bullelin de la Hoctétc de chirurgie, t. IV, p. 5G3.

exclusif, que nous serions tentés de les allribuer, au moins dans certains cas, au caractère même des douleurs, facilement dominées par une influence morale et par un simulacre de chloroformisation. Pour quiconque est habitué à donner du chloroforme , cette idée ne vient-elle pas à l'esprit, au récit d'un accouchement dans lequel la femme pratique elle-même les inhalations, atteint de la sorte l'abolition de la sensibilité sans qu'il survienne de troubles dans les autres facultés de l'encéphale, s'arrête à point, puis recommence au moment où survient le pressentiment d'une nouvelle douleur. D'autres influences secondaires contribuent de leur côté à tromper la vivacité de la douleur obstétricale ; la durée en est limitée , prévue à l'avance ; la marche en est intermittente, et la violence contre-balancée par les sentiments de famille et les joies de la maternité.

Dans l'immense majorité des cas, la femme se remet très promptement de l'ébranlement qui en résulte. Pour quelques accoucheurs, il n'en serait plus de môme lorsque les douleurs sont longtemps prolongées ; elles deviendraient même une cause de mort assez fréquente. A l'appui de cette assertion, on a invoqué les statistiques publiées par Gollins, qui démontrent que sur 7050 femmes chez lesquelles le travail n'avait duré que deux heures, il n'y a eu que 22 morts, soit 1 sur 320; tandis que sur lib'2 femmes chez lesquelles la durée avait été de vingt heures, !i'2 ont succombé, soit 1 sur 11. La statistique de Collins ne prouve absolument qu'une chose, c'est que la longueur du travail rend l'accouchement beaucoup plus grave. Mais pour qu'il soit possible d'en déduire l'utilité de l'anesthésie, il faudrait encore savoir si c'est [)arce que la femme a souffert plus longtemps qu'elle a couru plus de dangers, car autrement le chloroforme serait plus nuisible qu'utile, puis- (ju'il contribuerait encore, sauf indication spéciale, à relarder, par son action sur l'utérus, le moment de la délivrance. Sans doute on doit toujours tenir grand compte de l'épuisement nerveux qu'entraîneraient des douleurs excessives et pro-

62(5 APPLICATIONS DE l'ANESTHÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

longées, mais ces conditions particulières, sans rapport direct avec la durée du travail, peuvent servir d'indication à une application utile de l'anesthésie, et non d'argument en faveur de l'utilité absolue de la suppression de la douleur pendant l'enfantement.

Pour tous ces motifs, nous pensons, avec M. Bouisson (1), que la douleur obstétricale, maintenue dans une certaine limite, est dans une catégorie exceptionnelle, et ne saurait être assimilée aux douleurs traumatiques ni donner lieu aux mêmes indications. En proportionnant le remède au mal, a l'anesthésie dans l'accouchement naturel, suivant l'expression d'un habile accoucheur français, n'est admissible qu'à la condition d'une complète innocuité (2). »

En est-il toujours ainsi ? Jusqu'alors, il faut en convenir, la pratique de l'anesthésie obstétricale s'est montrée exempte de dangers sérieux. En France, en Amérique et surtout en Angleterre, où le nombre des chloroformisations dépasse toute supputation, il ne s'est pas encore présenté un cas do mort subite comparable à ceux qui sont venus compromettre l'anesthésie chirurgicale. On trouve bien, dans divers recueils scientifiques, la relation de quelques accidents attribués au chloroforme ; mais il sufïit de les lire pour s'assurer qu'il s'agit de faits litigieux dans lesquels la mort, survenue tardivement, peut être avec plus de raison attribuée à l'état général du sujet, à des complications étrangères , qu'à l'intluence anesthésiijue. Les exemples invoqués par R. Lee appartiennent évidemment à d'autres affections, telles que l'éclamjjsie, la fièvre puerpérale, qui sont venues compliquer les suites de couches. Les faits publiés par Gream , par Ramsbotham, par Murphy , sont trop peu détaillés pour qu'on puisse en tenir compte. Ils s(>nt d'ailleurs également relatifs à des accidents survenus une demi-heure, une heure , et même vingt-quatre heures

(1) Uoiiissoii, ouvr. rilc, p. fl^C).

(2) liullelin de la Société de chirunjie^ t. IV, p. 5G4.

après la cessation de l'éthérisation. L'observation rapportée avec plus de détails par le docteur Wolfî (de Chester) (1) n'est pas plus probante. La malade était dans un état alarmant avant le début de la chloroformisation. Les inhalations furent faites par la patiente elle-même, qui se tît donner le flacon de chloroforme, et eut recours à quelques aspirations, malgré les observations des médecins qui l'assistaient. Par ce moyen les douleurs furent atténuées, mais il ne survint aucun changement dans l'état du cœur ni des forces vitales, jusqu'au moment où le chloroforme fut abandonné. Ce ne fut que peu de temps après, qu'apparurent les signes avant-coureurs de la mort , l'affaiblissement extrême du pouls, le refroidissement des extrémités avec sudorèse, et le râle de l'agonie, malgré la conservation complète de l'intelligence. L'accouchement fut alors terminé promptement, mais dix minutes après la délivrance, la mère succomba. De pareils faits peuvent assurer le succès d'une controverse, mais sans éclairer beaucoup la question. Le parti le plus sage est de n'en pas tenir compte. A notre connaissance il n'existe pas encore un seul cas de mort subite survenue sous l'iniluence de l'anesthésie obstétricale. Doit- on en conclure que la méthode est complètement inoftênsive, que son passé peut répondre de l'avenir? Nous doutons qu'aucun chirurgien tant soit peu habitué à l'usage du chloroforme, éclairé sur la marche qu'ont suivie jusqu'à présent les accidents, ose poser cette conclusion. Pour nous, nous faisons sur ce point les plus formelles réserves. L'histoire de la méthode ancsthésique nous a présenté déjà de ces périodes heureuses. Gomme nous l'avons fait observer précédemment, Paris n'a pas eu un seul revers pendant cinq années consécutives; puis, dans l'espace de (juclques mois, quatre morts subites sont venues éclairer sur la valeur de ces apparentes immunités. iNous croyons avoir dériKjiilré (Mi princip(; ([ue l'usage des anestlié-

(I) The American Journal of tlœ viedicat i>vicnce. Mas.sachusetls, avril JHô^.

628 APPLICATIONS DE l'ANESTIIÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

siques expose à la syncope et la rend particulièrement grave. Que peuvent des faits heureux contre un principe ! Il est vrai que les partisans de l'anestliésie obstétricale justifient, même en dehors des faits, la sécurité de la méthode par le procédé qu'ils emploient. Ils recherchent moins la disparition que l'atténuation de la douleur, et conservent à la femme l'usage de sa raison. De cette manière de faire résulterait entre l'anesthésie chirurgicale et l'anesthésie obstétricale une différence que M. Ilouzelot, après M. Beatty, traduit de la façon suivante : a La première calme la douleur qui existe, la seconde éteint la sensibilité pour prévenir une douleur qui s'apprête. Différence énorme (1) ! » Antithèse spécieuse plus propre à mettre en relief l'esprit de l'auteur qu'à rassurer le praticien au lit du malade î Même pendant l'accouchement, le chloroformene s'accommode pas toujours des règles qu'on lui impose, et sous ce rapport lesaccoucheurs ont eu leurs surprises comme les chirurgiens. « Malgré mon désir de ne pas aller au delà d'un certain effet, dit M. Danyau, il m'est arrivé deux fois (sur quinze), sans doute à cause d'une sensibilité particulière des femmes à l'action du chloroforme, de déterminer une insensibilité complète (2). » D'ailleurs les partisans de la méthode sont d'avis qu'il faut enfreindre les règles qu'ilsposent, au moment où le fœtus franchitle conduit utéro-vulvaire; moment suprême durant lequel MM. Simpson, Ilouzelot, etc., recommandent de pousser l'anesthésie plus loin et d'obtenir une insensibilité complète. Ne fût-ce que pendant cet instant plus ou moins rapide, les accouchées, à moins d'une grâce d'état sur laquelle il serait bon de s'expliquer, pnr cela qu'elles rentrent dans les conditions habituelles, doivent se trouver exposées aux mêmes dangers que les autres opérés. En supposant même (jue les inhalations répondent toujours au but que l'on recherche, (luelle sécurité [)euvent-elles insi)irer? Ou

(1) llouzclol, Mémoire cilé {ibid.., p. Iî)'2).

(2) UullGlindG la Société de chirurgie, t. J\, i». 002.

bien elles n'ont d'influence que sur rimagination de la femme : dans ce cas, c'est une action morale, un simulacre de cliloroformisation, évidemment sans danger; ou bien elles provoquent une anesthésie incomplète, défigurée, si l'on veut, dans son expression habituelle.

Mais l'expérience enseigne (ju'à toutes les périodes, depuis les premières aspirations jusqu'au réveil complet, on a vu survenir des cas de mort subite, et c'est même pendant la période d'excitation qu'ils ont été le plus fréquents. Est-ce parce que la femme est en couches que le danger cessera d'exister? 11 est bien difficile de le croire, et d'accepter comme inoffensif en obstétrique ce que de cruelles déceptions en chirurgie ont appris à redouter. Pourtant l'observation semble indiquer que l'anesthésie obstétricale est moins grave que l'anesthésie chirurgicale, sans doute à cause de la nature même de l'opération et de l'ébranlement moindre qu'elle provoque.

Pour les raisons qui précèdent, nous n'oserions affirmer que le chloroforme administré avec tous les ménagements possibles, suivant la méthode la plus recommandable, à une femme en travail, est sûrement exempt de danger. Cette déclaration équivaut à une condamnation formelle de l'anesthésie obstétricale appliquée indistinctement à tous les accouchements dans le seul but d'atténuer la douleur. En rappelant que, chez une femme bien portante et bien conformée, la délivrance s'opère après quelques heures de souffrances , vives il est vrai , mais intermittentes et bien supportées , et que, d'un autre côté, les premières inhalations peuvent devenir funestes par l'apparition d'une syncope foudroyante, nous pensons faire partager cette loi de prudente réserve, et surtout empêcher de hiire de la chloroformisation dans l'accouchement une pratique facultative, qui consiste à endormir, sans motif particulier, toutes les femmes qui en témoignent le désir. Que d'amers regrets peut susciter un jour une pareille abdication ! L'éthérisation ne doit jamais être pour le médecin un

<3 30 APPLICATIONS D l'ANESTHÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

acte arbitraire ou indifférent. Si l'anesthésie obstétricale paraît à Taccoucbeur exempte de dangers et d'inconvénients, c'est à lui d'user de son influence pour en étendre et vulgariser les bienfaits. Si, au contraire, il lui reste quelque doute, son devoir est de résister et d'en restreindre l'usage aux cas dans lesquels il existe ou bien il se présente accidentellement une indication particulière à remplir.

Voici les principales conditions dans lesquelles elle est appelée à rendre de véritables services.

B. Accouchements laborieux. — 1° Excitabilité morbide du système nerveux. — Chez les femmes nerveuses, impressionnables, les douleurs, même modérées et régulières, peuvent devenir la source d'une agitation très fatigante , de troubles intellectuels ou d'un ébranlement nerveux excessif, qui plonge la pauvre patiente dans un état d'épuisement préjudiciable aux suites de couches.

2° Troubles nerveux sym,pathiques . — Il arrive assez fréquemment que l'excitation douloureuse partie de l'utérus, provoque l'explosion de troubles sympathiques assez importants pour rendre irrégulière la marche du travail. Les vomissements opiniâtres, les crampes, les tranchées, diverses névralgies rattachées à cette cause, sont, efficacement combattues à l'aide de quelques inhalations. M. Beatty (1) n'a eu qu'à se louer de leur emploi pour faire cesser ces maux de reins qui tourmentent quelquefois d'une façon si fâcheuse les malades, dans l'intervalle des douleurs expulsives. Dans un fait rapporté par M. Liégard (2), une névralgie intercostale très violente céda facilement à l'influence anesthésique.

S'' Travail prolongé par des contractions pathologiques. — Quelquefois l'activité du travail n'est pas en rapport avec

(1) Dublin médical Pres.s, 1852.

(2) Liôgard, Mém. cité.

ACCOUCHEiMENTS. 631

l'acuité des doulours. La malade se trouve vite épuisée par descontractionsàpeine interrompues, que l'on connaît sous le nom de fausses douleurs ou contractions pathologiques. Le travail languit, se prolonge, sans qu'il soit possible d'attribuer ce ralentissement à d'autre cause qu'à l'épuisement du système nerveux , ou bien à l'impossibilité où se trouve le fœtus, en raison de la continuité des contractions, de suivre la série des évolutions nécessaires à la terminaison du travail. M. Atthill (1) a saisi habilement l'indication qu'il y avait à remphr dans ces circonstances. Il donne de temps en temps un peu de chloroforme, de façon à ménager des moments de repos à l'accouchée ; il a remarqué que par ce moyen les contractions revenaient avec plus d'énergie et d'à-propos. Il est impossible de fixer une durée moyenne au delà de laquelle il devient avantageux d'intervenir. Sous ce rapport les susceptibihtés individuelles sont trop variables : telle femme sera épuisée par la douleur après quatre heures d'un travail régulier, telle autre résistera pendant dix et douze heures. Pourtant, dans tout accouchement dont la durée dépasse huit et dix heures à dater du moment où la dilatation commence, il est bon de ménager les forces de la malade à l'aide d'inhalations pratiquées à longues intermittences et dont la durée est réglée parle retour des mêmes accidents. Telle est la pratique recommandée et suivie par M. Beatty(*2).

Il'' Douleurs excessives. — M. Blot (3), adoptant l'opinion de M. Danyau , conseille d'avoir recours au chloroforme dans certains accouchements pendant lesquels les douleurs, au moment où la dilatation de l'orifice utérin se complète, deviennent tellement insupportables, qu'elles peuvent amener des attaques convulsives chez les femmes qui y sont prédisposées. D'après l'observation de l'auteur, ces douleurs, qui

(1) Société pathologique de Dublin, séance d 4 mars 1854,

(2) Beatty, Mém. cité, p. 281 .

(3) Blot, Thèse citée, p. 42.

632 ArPLICATIONS DE l'ANESTHÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

sont, comme on le sait, moins intenses que celles de la fin du travail, ont néanmoins quelque chose de plus énervant, et sont pour cette raison beaucoup moins facilement supportées.

5° Ralentisseme?2t du travail paî' défaut de conti^actions. — Nous avons déjà eu l'occasion de dire que M. Simpson avait, dès ses premières communications , signalé l'avantage qu'il y aurait à utiliser le chloroforme dans le but d'activer les contractions utérines. Ce résultat paraît avoir été obtenu accidentellement dans quelques cas. M. Ilouzelot le mentionne dans la treizième observation de son mémoire (1). Une telle ressource nous paraît trop infidèle pour mériter quelque préférence sur les autres moyens usités en pareille circonstance, et en particulier sur l'ergot de seigle.

6° Rétraction de ï utérus. — L'état spasmodique des parois utérines peut être limité au col ou étendu à tout l'organe. MM. Liégard etLaborie ont employé le chloroforme avec succès contre la rétraction spasmodique du col. MM. Braun, Meisinger, Villeneuve, Scanzoni, Atthill, ont également constaté que Fanesthésie modifiait l'état tétanique des parois utérines, et facilitait notablement les manœuvres de la version. Dans un cas de procidence du cordon auquel s'ajoutait un état de contraction de la matrice tel, que toute réduction était impossible, le chloroforme fut suivi d'excellents effets, entre les mains de M. Villeneuve. D'après ce que nous savons de l'influence exercée par les agents anesthésiques sur le tissu utérin, il est indispensable, pour combattre cet accident, de provoquer une anesthésie très profonde, et même, dans ces conditions , il ne faudrait pas trop compter sur le relâchement constant de la matrice. Nous avons rapporté à ce sujet l'opinion de M. Paul Dubois ; M. Blot (1), dans tous les cas de cette espèce qu'il a pu observer, n'a jamais remarqué de modification notable apportée à la rétraction spasmodique ou

(1) Blot, Thhc citée, p. 50.

tétanique de l'utérus par l'anesthésie poussée jusqu'à rinseiisibilité complète. Néanmoins, quand la rigidité des parois de la matrice devient un obstacle insurmontable à quelque intervention opportune, il ne faudrait point négliger cette ressource.

M. Wichmann (d'Eckenhagen) (I) recommande l'anesthésie au même titre, dans les cas de rétraction utérine consécutive à la sortie de l'enfant , et donnant naissance à cet accident connu en obstétrique sous le nom de chatonnement du placenta. Chez une femme accouchée depuis deux heures il survint, par suite de cette disposition , une hémorrhagie très inquiétante: l'opium, la belladone furent d'abord infructueusement employés ; la chloroformisation, en faisant disparaître la contraction, permit de porter remède à l'hémorrhagie. M. Le Bêle (2) a rapporté une observation analogue. Elle est relative à une jeune femme primipare, chez laquelle la déhvrance tardive, rendue laborieuse par l'enchatonnement du placenta, résistait à tous les moyens rationnels dont l'art pouvait disposer. Le chloroforme fut administré. Le spasme utérin disparut, et permit l'introduction de la main et l'extraction non douloureuse du placenta.

7° Opérations obstétricales. — Les opérations obstétricales réclament l'anesthésie au même titre que les opérations chirurgicales ; suivant qu'elles sont plus ou moins longues, plus ou moins douloureuses, l'indication est plus ou moins formelle. L'emploi du chloroforme présente ici l'avantage spécial de faciliter, en diminuant la résistance des parois utérines, les manœuvres et le jeu des instruments.

a. Version. — La pluparfdes accoucheurs ont conseillé d'en faire usage pour aider à la version, non-seulement dans les cas de rétraction spasmodique, mais dans toutes les circonstances. La règle ainsi posée serait trop absolue. La version

(1) Medicinischo Zeitungy 11 mars 1857.

(2j Journal de médecine et de chirurgie pratiques^ t. XIX, p. 581.

63/i APPLICATIONS DE l'ANESTHÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

est une opération peu douloureuse en elle-même. L'indication de Fanestliésie se déduira principalement de l'état des parois utérines. Si la poche des eaux est rompue depuis quelque temps ; si la matrice est fortement appliquée sur le fœtus, de façon à s'opposer à tout déplacement, un peu de chloroforme, même en dehors de toute contraction pathologique, facilitera la tâche de l'opérateur. Mais dans les conditions habituehes, quand on rencontre des parois souples, faciles à déprimer, mieux vaut s'abstenir.

b. Forceps. — Les mêmes remarques sont applicables aux manœuvres du forceps. En temps ordinaire, pas de chloroforme. Mais cette apphcation, peu douloureuse en elle-même, peut être rendue très difficile par l'état des parois utérines : c'est pour ces cas particuliers que l'anesthésie doit être réservée. Quelques auteurs , et en particulier Cazeaux et M. Meigs (de Philadelphie), ont exprimé la crainte que l'insensibihté de la femme ne privât l'accoucheur d'une ressource précieuse , qui l'empêche en temps ordinaire de pincer ou d'arracher des lambeaux de parties molles. Les règles bien observées de l'apphcation du forceps suffiront en général pour mettre l'opérateur à l'abri de tels accidents ; et s'ils étaient sur le point de se produire, une sensation aussi peu précise que celle qui émane de l'utérus ou des parties profondes du vagin, serait une bien faible garantie contre le danger. L'expérience s'est prononcée favorablement à cet égard ,

Si l'anesthésie est appelée à rendre de grands services dans certaines apphcations de forceps, à plus forte raison lorsqu'il s'agit d'opérations plus graves, lelfes que la symphyséotomie, la crânioscopie, ou toute autre mutilation pratiquée sur le corps de l'enfant.

§ III. — Wes règlos jï oliscrvcr pendant l'anostliésio obsf€»ti*iea!c.

L'usage de celle méthode est trop peu répandu en France pour qu'il nous ait été possible d'acquérir sur elle une opinion personnelle. Nous nous bornons pour cette raison à reproduire les préceptes recommandés par ses principaux partisans. 11 est clair qu'il ne s'agit ici que de ce qu'il y a de spécial à la pratique des accouchements. Bien que la chose paraisse étrange et soit encore inexpliquée par nous, il paraît, ainsi que nous l'avons déjà dit, qu il y a, non pas à titre exceptionnel, mais chez la plupart des femmes en état de gestation soumises à l'action anesthésique, un état éthérique qu'on peut appeler obstétrical, qui est placé entre la période d'excitation et la résolution musculaire, et dans lequel la mère en travail voit, entend, parle, a le sentiment de la contraction utérine, continue à la seconder, mais ne souffre pas.

Le début des inhalations, à moins de circonstances exceptionnelles, est fixé au moment où la dilatation du col est complète, et où vont commencer les douleurs véritablement expulsives. Une fois le moment opportun reconnu, on laisse s'établir une douleur, afin de se rendre compte des effets physiologiques qu'ehe détermine chez la patiente ; on explore le pouls , on s'assure qu'il n'existe aucune contre-indication générale ; puis on procède aux inhalations. Les avis sont partagés sur la manière dont il faut les conduire : les uns, en petit nombre, conseillent, avec MM. Simpson et Spiegelberg, de débuter par une forte dose, afin d'atteindre d'emblée le but que l'on se propose ; les autres, au contraire, ont recours à une administration discrète, progressive, qui conduit sans secousse la femme à l'état de calme. Les vapeurs sont données d'une façon intermittente, au retour de chaque contraction. Il arrive parfois que les contractions s'arrêtent à la première impression du chloroforme; un instant de suspension jusqu'à ce que le travail se rétablisse, ou reprenne avec plus d'énergie. L'état de tolérance obstétricale étant obtenu, il suffît de l'entretenir, en soumet-

tant la patiente à quelques inspirations ménagées au retour de chaque douleur. Si, dans l'intervalle, le sommeil la surprend, comme on l'a observé souvent, c'est à Faccoucheur luimême à pressentir par le palper abdominal l'approche d'une contraction nouvelle. A moins d'indication spéciale , il ne faut jamais aller jusqu'à l'anesthésie complète : si donc on s'aperçoit que la malade est très impressionnable, il faut redoubler de précautions, de délicats tâtonnements, que la science ne trace pas à l'avance, mais que l'habitude de l'anesthésie permet de saisir. Il résulte de ces applications répétées do chloroforme un état tel, que, pour chaque contraction, une dose de plus en plus faible de vapeur suffit pour amener un engourdissement suffisant. Il peut même arriver que sans inhalations nouvelles, deux, trois contractions se succèdent sans que la patiente accuse de douleur. p]n général, la femme indique très bien par ses gestes ou par ses paroles si l'anesthésie est suffisante. Elle sait si Ton doit s'arrêter ou continuer, et réclame au moment venu l'emploi du remède bienfaisant. On pourra encore s'éclairer en adressant souvent la parole à l'accouchée, lui demandant des nouvelles de son état, de la force des contractions, etc.

Les chloroformisations pratiquées delà sorte ont pu être supportées pendant un temps très long. M. Snow a prolongé les iniialations pendant huit heures, M. Simpson pendant quatorze, et M. Protheroe Smith pendant vingt-huit heures et demie. Ici pas de règle fixe. Les inhalations, n'ayant d'autre but que de calmer les douleurs, doivent être continuées, toujours avec les mêmes précautions, toujours en se bornant aux mêmes effets, jusqu'à la fin du travail. Nous ne dirons rien de l'appareil dont il faut faire usage, ni de la quantité de liquide que l'on peut mettre en œuvre, car ce serait répéter tout ce que nous avons déjà dit à propos des autres applications de la méthode anesthésique.

Après les réserves formelles que nous avons cherché à faire prévaloir, d'une part à l'égard de cet état obstétrical si inconnu

ANESTIIÉSIE LOCALE. 037

des chirurgiens, d'aiUre part sur la valeur etropportunité de l'anestliésie obstétricale appliquée à tous les accouchements, on conçoit que les recommandations qui précèdent perdent beaucoup de leur importance. Pour nous qui, avec la majorité des accoucheurs français, ne voulons de l'aneslhésie que dans des cas déterminés, pour remplir une indication positive, nous sommes loin de régler d'une façon aussi méthodique et aussi rigoureuse la marche à suivre. S'aiîit-il seulement de calmer des douleurs excessives, des crampes, des contractions pathologiques, etc., ce sera le moment de s'inspirer des idées des accoucheurs anglais, de s'efforcer d'obtenir cet état d'insensibilité lucide, en prenant la précaution seulement de donner peu de chloroforme à la fois. S'agit-il, au contraire, de provoquer le relâchement du système musculaire, d'aider à supporter une opération, l'anestliésie perd toute physionomie spéciale, et l'accoucheur s'inspirera uniquement des règles posées pour assurer le succès de l'anesthésic chirurgicale.

CHAPITUE y.

ArsESTHÉSIE LOCALE.

En présence des inconvénients qui restent atlacliés à l'emploi des anesthésiques, l'anestliésie locale, si elle était applicable à toutes les opérations, réaliserait un progrès impoi'lanl, puisqu'elle permettrait d'atteindre le môme but, sans faire courir aucun danger. Le problème, posé dans ces termes, n'ost pas résolu jusqu'alors, et nous douions qu'il le soit jamais. Malgré des tentatives multipliées, on n'est parvenu à obtenir (ju'une insensibilité incomplète, de courte durée, et limitée à la peau, à moins que l'on n'agisse sur des parties de faible volume et accessibles sur loule leur circonférence aux agents modilicaleurs. Le cercle des a[)plications de l'anes-

638 ANESTHÈSIE LOCALE.

thésie locale se trouve de la sorte restreint aux opérations qui se pratiquent sur les extrémités, ou qui sont d'une exécution rapide, ou dans lesquelles on n'intéresse que les plans superficiels. Dans ces limites, elle est encore une ressource précieuse, car elle peut être utilisée dans une foule de cas qui représentent comme le fond de la chirurgie usuelle. On se trouve rarement dans la nécessité de pratiquer une amputation, d'extraire un calcul , de faire ce qu'on appelle une grande opération ; mais tous les jours on opère un ongle incarné, on pratique l'amputation d'une phalange, l'ouverture d'un abcès, l'incision d'un panaris, le débridement d'un phlegmon, l'excision d'hémorrhoïdes , de végétations et autres productions pathologiques tégumentaires, etc. Loin d'avoir un rôle efCacé par l'anesthésie générale, l'anesthésie locale lui sert de complément; elle permet d'étendre à tous ceux qui soutirent l'inappréciable bienfait de la suppression de la douleur.

ARTICLE PREMIER

Dès que les vertus stupéfiantes de l'éther et du chloroforme furent connues, M. Simpson (i) eut l'idée de rechercher s'il serait possible d'obtenir, par des applications locales, une anesthésie limitée aux régions sur lesquelles on voudrait agir. A cet effet, il exposa à l'action du cbloroforme, tantôt liquide, tantôt en vapeurs, des animaux de diverses classes, tels que des cheniUes, des salamandres, des lapins, etc. Il s'aperçut (|ue les parties exposées au contact, après avoir été le siège d'une excitation momentanée , devenaient lourdes , inhabiles au mouvement, et de plus tombaient dans une immobilité absolue. Vers la môme époque, des effets identiques furent constatés chez les animaux par M. Nunneley, profes-

(1) Simpson, Do la produclion de l'aneslhèsie locale par le chloroforme chez les animaux inférieurs et chez Vhomme^ traduit dans VUnion médicale, IS-îiS, p. 371 et 395.

seiir de physiologie à Leeds. Des membres de lapin, engourdis de la sorte, purent être mutilés et complètement retranchés sans que l*animal manifestât le moindre signe de souffrance. Mais M. Simpson ne fut pas, à beaucoup prés, aussi satisfait des résultats qu'il obtint chez l'homme. Après bien des expériences, soit sur lui-même, soit sur d'autres personnes, sur des tissus sains ou pathologiques , sa conclusion fut que l'on pouvait par ce moyen rendre la peau insensible, mais pas à un degré suffisant pour enlever la douleur pendant une opération. Outre son insuffisance, l'action locale des anesthésiques lui parut présenter le double inconvénient de congestionner les tissus, et de déterminer une douleur quelquefois intolérable. De tous les agents qu'il avait expérimentés, le chloroforme était encore le moins défectueux.

M. Jules Roux (de Toulon) (1) a essayé l'éthérisation localisée chez les amputés, dans l'espoir de prévenir le tétanos traumatique. Partant de ce principe que le point de départ de cette redoutable complication siège dans les nerfs sensibles, troncs ou extrémités périphériques, qui réagissent, par action réflexe, sur l'appareil nerveux moteur, il comptait, par l'éthérisation des surfaces traumatiques, engourdir directement les nerfs sensibles qui s'y trouvent, c'est-à-dire ceux dont l'excitation morbide est à redouter, et les rendre ainsi impropres à transmettre aucune impression vers les centres. L'éther fut expérimenté à l'état liquide et en vapeurs. Sous la première forme, on l'employait pour badigeonner la surface traumati({ue avec un pinceau; sous la deuxième, il servait à entretenir une espèce de bain de vapeur stupéfiante autour de la plaie. Lorsque celle-ci était de petite dimension, il suffisait de la recouvrir d'une ventouse dont le fond était garni d'une éponge imbibée du liquide anesthèsique. Étaitelle plus étendue, M. Roux la coiffait avec Fapparcil sacci-

(l) J. Pioux, De l'amputation et de l'éthérisation dans le tétanos traumatique {Union médicale^ 18-48, p. 354 et 355).

6/iO ÂNESTHÉSIE LOCALE.

forme qui porte son nom et dans lequel était versée une certaine quantité d'éther. La durée du bain anestliésique était variée à dessein. Ces premières tentatives, les seules qui aient été publiées, ne furent ni absolument nulles, ni bien concluantes. Elles firent connaître que par ce procédé, on pouvait engourdir la plaie ; que l'action était plus prompte sur les plaies récentes que sur les blessures anciennes; que les anestbésiques n'exerçaient aucune influence sur la peau, sur les muqueuses et très probablement sur les séreuses ; enfin que l'éthérisation directe paraissait empêcher les douleurs consécutives et certaines réactions fâcheuses.

Les résultats de l'anesthésie locale préventive n'étaient guère encourageants ; par un singulier contraste, l'anesthésie locale curative faisait merveille. Dans une note adressée à l'Académie des sciences, Aian annonça qu'il avait obtenu d'excellents effets de l'emploi de toutes les substances anestbésiques contre la douleur pathologique. « Toutes les fois, dit-il, qu'il existe une douleur vive dans un point quelconque de l'économie, soit que cette douleur constitue à. elle seule la maladie, soit qu'elle en fasse seulement partie intégrante et principale , on peut sans inconvénient en débarrasser les malades pour un temps plus ou moins long, par une ou plusieurs applications anestbésiques locales (1). »

En raison sans doute de leur provenance médicale, les résultats remarquables obtenus par Aran n'eurent aucun écho dans la pratique chirurgicale. Trois ans plus tard, M. J. L. Hardy, accoucheur distingué de Dublin, appela de nouveau l'attention sur le même sujet. C'était principalement contre les douleurs du cancer utérin qu'il avait constatél'efficacité des vapeurs de chloroforme (2). Au lieu de metire les parties malades en contact avec l'agent stu{)éfiant, il dirigeait sur elles un courant plus ou moins vif de vapeurs ; au lieu d'un bain, il donnait des douches.

(1) Araii, Soie sur la vicdicalion anesllicsiquc locale {Union médicale, 18Ô0, p. 021).

(2) 27*c Dublin fjuailerly Jvurnul, 1803, i». 200.

ÉTIIÉRISATJON LOCALISÉE. 3/| I

On trouve annexé à son travail le plan d'un petit appareil desliné à remplir celte dernière indication. Il se compose d'un récipient métallique, auquel sont adaptées d'un côté une canule vaginale, et de l'autre une poire de caoutchouc pour établir le courant d'air. Le récipient est muni d'une soupape qui s'ouvre de dehors en dedans; il contient une éponge sur laquelle on verse le liquide volatil. Mais l'auteur ne tarda pas à modifier ce premier appareil (l). Il lit remplacer la poire de caoutchouc par un soulîlct ordinaire, (pii avait l'avantage de fournir un courant d'air plus actif et d'agir sur une plus grande étendue. Cette moditication lui avait été principalement inspirée par fespoir d'adoucir le traitement quelquefois si douloureux des anévrysmes par la compression mécanique. Au fond, les effets d'anesthésie locale, ainsi que les procédés pour les obtenir, annoncés par M. Jlardy, ne dilféraient de ce que Aran avait dit et fait que par un détail d'exécution peu significatif, et cependant, tant est grande quelquefois l'influence de l'importation sur favenir d'une nouveauté, ils provoquèrent une véritable fièvre d'expérimentation. Partout, dans les hôpitaux de Paris et ailleurs, on voulut s'assurer du degré d'efficacité des vapeurs d'éther ou de chloroforme. Non-seulement on s'en servit pour calmer les douleurs du cancer, mais aussi pour déterminer l'insensibilité des parties saines qui devaient être le siège d'incisions ou de manœuvres douloureuses. Les insuccès furent la règle; les demi-succès, l'exception. L'emploi des douches éthérées se montra partout beaucoup moins efficace comme agent d'anesthésie préventive que comme calmant dans certaines affections douloureuses.

Le procédé de M. Hardy subit plusieurs modifications entre les mains des chirurgiens français. M. Maisonneuve, revenant à l'idée de M. Jules lîoux, (it usage d'un manchon de caout-

(1) (>omnmiiicali()n de M. llarily {Suciclc chirurgicale d'Irlande , séance du 8 avril 1853).

6!l2 ANESTHÉSIE LOCALE.

cliouc, adapté à la partie qu'il voulait anesthésier, et dans lequel il versait du chloroforme liquide, de façon à obtenir une sorte de bain de vapeur entretenu pendant vingt, vingt-cinq, trente minutes. Jamais l'insensibilité de la plaie ne fut complète ; il remarqua, au contraire, que le contact du chloroforme était difficile à supporter au début; qu'il provoquait de la rougeur, des démangeaisons insupportables , une sensation d'ardeur, de brûlure, et quelquefois de l'hyperesthésie.

M. L. Figuier (1) fit espérer qu'en préservant les téguments du contact d'un hquide irritant, et en élevant la température des vapeurs pour favoriser leur absorption, on éviterait ces inconvénients et l'on obtiendrait de meilleurs effets. 11 imagina un appareil assez compliqué, dans lequel le courant d'air chargé de vapeurs anesthésiques traversait un réservoir garni de plaques métalliques entretenues à une certaine température à l'aide d'une lampe à alcool. Le mélange anesthésique s'échauffait sur ces plaques, et arrivait au contact de la peau avec une température de 50 degrés. L'appareil de M. Figuier a été essayé à diverses reprises à Saint-Louis , à Lariboisière, jamais il n'a donné d'anesthésie complète; il a seulement diminué la sensibilité d'une façon notable.

M. Guérard ('2), au lieu de pratiquer des insufflations d'air chargé de vapeurs, ou d'employer les bains, eut l'idée de faire arriver directement l'éther sur les parties qu'il voulait stupéfier. A son instigation, M. Mathieu construisit un appareil dans lequel ces conditions nouvelles pouvaient être réalisées. Il se compose d'une petite seringue mobile, qui, une fois pleine d'éthcr sulfurique, est placée sur un support allongé portant un ressort à boudin. Ce ressort, en se détendant, fait marcher le piston de la seringue aussitôt que le robinet dont celle-ci est munie, est ouvert. Tout l'appareil est monté sur deux tiges fendues dans lesquelles on engage la douille d'un soufîlet ordi-

(1) Moniteur des sciences^ 185^4, p. Iili6.

(2) Comptes rendus de la Société médicale des hôpitaux {Union médicale, 185^1 , p. 313).

naire qu'il suffît de mettre en jeu au moment où le jet d'éther est projeté sur la peau. La modification de M. Guérard faisait entrer dans une phase nouvelle la question de Faction locale des substances anesthésiques. L'auteur annonça à la Société médicale des hôpitaux qu'il avait obtenu dans plusieurs circonstances d'excellents eft'ets par son procédé. D'autres observateurs en ont été également satisfaits ; mais aucun d'entre eux n'a étudié cette question avec autant de soin que M. Richet, qui en fit l'objet d'un très intéressant m.émoire (1). Les faits relatés par M. Richet sont au nombre de quatorze, répartis en trois catégories : la première ne renferme qu'un seul cas dans lequel la vaporisation de l'éther ne fut suivie d'aucun résultat positif; la seconde en contient trois dans lesquels l'anesthésie fut assez complète pour rendre insensible la section de la peau, mais pas d'assez longue durée pour permettre de terminer l'opération sans douleur; enfin, dans une troisième, se trouvent dix observations relatives à l'ouverture d'un abcès ganglionnaire de l'aine, de deux phlegmons profonds de l'aisselle, d'un abcès du sein, d'un phlegmon du bras; à l'incision d'im anthrax de la cuisse, d'un hygroma suppuré, et enfin de deux panaris anthracoïdes. Dans tous ces cas, l'anesthésie fut complète et suffisamment prolongée. L'auteur a remarqué que, sous l'influence de la vaporisation de féther, la peau ne changeait pas notablement de couleur, et la circulation capillaire n'était en rien modifiée. Quelques malades se plaignent d'une sensation de picotements désagréables; d'autres, et c'est le plus grand nombre, n'accusent qu'une sensation agréable de fraîcheur. En outre, l'éthérisation localisée n'a jamais été suivie du plus léger symptôme inflammatoire. Le procédé employé par M. Richet était, soit l'appareil de M. Guérard, soit le plus souvent, et plus simplement, un souftlet ordinaire. On laissait tomber goutte à goutte l'éther

(\) Richet, Anesthùic localisée {BnUelin de la Société de chirurgie, l. IV, I>. 519).

Cfllll ANESTHÉSIE LOCALE.

sur la partie qu'on voulait eui» ourdir; un aide muni d'un soufflet entretenait le courant d'air.

Jamais Fanestliésie localisée n'avait donné d'aussi brillanls résultats. Ici la proposition que nous avons énoncée plus haut se trouve renversée. Le succès complet est la règle ; l'insuccès, l'exception. Mais il faut ajouter que d'autres observateurs, en employant les mêmes moyens, ont été beaucoup moins heureux. Pour notre compte, malgré toutes les précautions, nous n'avons jamais pu obtenir le moindre elïet anesthésique digne de ce nom. Souvent nous en avons fait usage pour ouvrir des abcès péri-adéniques, pour exciser des végétations, et une fois pour enlever deux tumeurs hémorrhoïdales: nous aurons longtemps présent à l'esprit le tableau des souff'rances endurées, dans cette dernière circonstance, par le pauvre patient que nous n'avions pas cru pouvoir chloroformiser, à cause du mauvais état de la respiration. Et cependant nous avions pris des mesures pour que l'action irrilante de l'éther fût amoindrie, le foyer d'évaporation bien baigné de liquide, bien entretenu par un courant d'air très actif; nous avions mis tout le temps nécessaire; nous avions un bon soufflet, beaucoup d'éther : rien n'y fit. La douleur fut horrible; mais ce qui nous surprit le plus, ce fut l'incertitude où se trouvait le malade, après l'opération, pour décider quel était le plus insupportable, de la sensation de brûlure provoquée par l'éther, ou du broiement causé par la chaîne de l'écraseur.

Tels sont les résultats passablement contradictoires fournis par l'éthérisation locale. On sait que leur signification a été diversement interprétée. Nous avons étudié précédemment ce point intéressant de physiologie, et nous avons donné les raisons qui nous faisaient penser qu'ils étaient dus à une action purement physique, non à une action anesthésique réelle. Le chloroforme et surtout l'éther, par leur vaporisation, provoquent dans le voisinage un abaissement de température bien suffisant pour expliquer ces phénomènes d'engourdissement. On ne se rend pas compte, au premier abord, du re-

froidissement qui s'opère en pareille circonstance. Pour en donner une idée saisissante, M. FoUin (1), de concert avec M. Leconte, en a fait une évaluation lliermométrique approximative. L'évaporation simple et lente de l'éther amena un froid qui ne différait que par quelques degrés de celui que produit un mélange de sel et de glace. Dans une autre expérience, la température extérieure étant à + 16 degrés, le thermomètre, dont taboulé était entourée de coton imprégné d'éther, descendit peu à peu à l'air libre jusqu'à — l/i degrés : des flocons de neige recouvraient le coton qui enveloppait l'instrument. Le chloroforme étant substitué à l'éther, le thermomètre, avec une température initiale de + 13 degrés, marqua une température de — 2 degrés. En favorisant la vaporisation par la diminution de la pression atmosphérique, il est possible d'obtenir un abaissement de température tel que le mercure se congèle.

On comprend de la sorte pourquoi l'éther employé liquide est plus actif que sous la forme de vapeur; pourquoi l'anesthésie est superficielle ; pourquoi elle est de si courte durée ; et pourquoi enfm l'éther, agent anesthésique moins énergique, mais liquide plus volatil, a paru préférable au chloroforme.

En résumé, l'éther et le chloroforme, mis en contact avec les téguments, soit à l'état liquide, soit en vapeur, exercent une ceitaine action sur la sensibilité. Mais il est rare qu'ils déterminent une anesthésie suffisante et assez prolongée pour être utihsée en chirurgie. C'est surtout à titre d'agent de réfrigération qu'ils méritent d'être conservés dans la pratique pour certains cas spéciaux.

Quelques précautions doivent être prises si l'on veut obtenir de bons résultats ; voici celles que l'expérience a suggérées à M. Uichet :

L'effet sera d'autant plus rapide que la peau sera plus

(1) liuUciin de la Socicté de chinivgk, t. IV, p. :).'i7.

6hQ ANESTHÉSIE LOCALE.

souple, moins épaisse. On choisira de prélerence Féther ; il n'irrite, point la peau par son contact, il occasionne peu lie douleurs. Tout appareil peut être supprimé et remplacé sans inconvénient par un soufflet ou par la bouche. L'éther doit être pur, pour ne point provoquer d'irritation. Il faut le verser lentement, goutte à goutte. Le plus souvent il n'est pas nécessaire de prolonger l'irrigation au dehà de trois minutes.

. Pendant tout le temps que dure l'éthérisation, il faut avoir soin de frictionner la peau sur laquelle doit porter l'incision j non-seulement pour explorer la sensibilité, mais aussi pour cacher plus facilement au malade le moment où l'opération va commencer. Il faut continuer jusqu'à ce que l'on se soit assuré que rinsensibihté est suffisante.

Il serait peut-être avantageux de recouvrir la partie sur laquelle on veut agir avec un peu de. charpie ou de ouate, atin de maintenir le liquide volatil en contact avec la peau. Cette précaution préviendrait une trop grande déperdition d'éther, et permettrait d'opérer sur une plus large surface à la fois.

" M. Claisse (de Saint-Valérien) (1) imagina d'associer le camphre à Téther liquide dans la proportion de deux tiers d'éther pour un de camphre. Le mélange se fait dans un petit flacon bouché à l'émeri. Une fois la dissolution du camphre obtenue, on s'en sert pour badigeonner avec un pinceau les parties que doit attaquer le bistouri.

Un de nos confrères de l'armée, M. Martenot de Cordoux , a proposé aussi l'usage du chloroforme camphré, mais il conseille de pratiquer préalablement la ligature de la partie que Ton veut rendre insensible. En opérant de la sorte, il obtint l'engourdissement complet du gros orteil au bout do quinze à vingt minutes ('2). Ce procédé a été depuis expérimenté avec

(1) Union mcdicate, 18G0, p. 55.

(2) IhUlelin de la Société de médecine de Besançon^ i861