CAUSES DE LA SYNCOPE CHLOROFORMIQUE

attention parmi les contre-indications de la chloroformisation.

3° État nerveux. — Autant nous avons rejeté loin l'intervention de prédispositions permanentes, inconnues dans leur nature, autant nous attachons d'importance à cet état qui n'appartient en propre à aucune organisation, qui peut se déclarer à chaque instant de la vie, et dans lequel le système nerveux devient 1res impressionnable, fonctionne sans régularité, ne présente aucune force de résistance. Les circonstances les plus diverses sont appelées à le produire : les émotions morales vives, gaies ou tristes, une crainte immodérée de l'opération, de ses suites, et même de la chloroformisation, un séjour prolongé à l'hôpital, des suppurations abondantes, des hémorrhagies antérieures, la diète, une abstinence un peu prolongée, des excès, la misère, toute cause d'épuisement, en un mot, y conduit plus ou moins directement. Ces influences bien connues doivent entrer en ligne de compte quand il s'agit d'apprécier l'opportunité de la chloroformisation, d'en fixer l'époque. Le grand embarras est de savoir mesurer à l'avaiice leur action, et discerner les cas dans lesquels on peut passer outre, des autres dans lesquels il faut s'abstenir ou prononcer un ajournement.

/i° Abus des boissons alcooliques. — L'abus des boissons alcoohques représente aussi une prédisposition fâcheuse. Sans tenir compte du cas de mort subite mentionné à l'Académie par M. Nélaton, ni de l'allure exceptionnelle, et qui a frappé tous les observateurs, de la chloroformisation chez les ivrognes, nous trouvons dans nos observations 8 cas de mort observés chez des sujets en état d'ivresse ou sous l'influence d'une maladie alcoolique.

§ II. — l'auscs occasioMBicIles ©w détoruîinaiîlcs.

1° RépMtion de l'estomac. — M. Ancelon (1) a attribué à cette circonstance la majeure partie des accidents de l'élhéri-

(1 Ancelon, Mém. cité.

CAUSES DÉTERMINANTES. /i09

sation. Une telle proposition est trop absolue, mais elle mérite l'attention la plus sérieuse. Quatre fois avec le chloroforme et une fois avec un mélange d'éther et de chloroforme, la mort paraît avoir été le résultat de cette imprudence. Si au lieu de comparer ce chiiTre de cinq morts au nombre total des accidents, on le compare, pour être plus rigoureux, aux cas exceptionnels dans lesquels, par ignorance ou négligence, on a donné du chloroforme après le repas, on appréciera à sa juste valeur la portée de cette influence. Sans nous porter garants du fait, quelques observateurs, qui ont suivi la pratique des chirurgiens anglais, n'hésitent pas à attribuer l'excès de mortalité observé chez eux jusqu'alors, à ce que les malades, soumis à une surveillance moins rigoureuse, prennent, à l'insu du médecin , pour se donner des forces, soit des aliments solides, soit le plus souvent une grande quantité de bière.

On comprend ce qui arrive en pareille circonstance : l'éthé-. risation arrête le travail de la digestion, provoque subsidiairement des vomissements et l'état lipothymique qui les accompagne et rend de la sorte la syncope imminente. Pour éviter plus sûrement les inconvénients qui se rattachent à la présence d'aliments non digérés dans Festomac, il faut se garder de tomber dans un écueil inverse qui consisterait à ne procéder à l'inhalation qu'après une abstinence prolongée et débilitante.

2" Station verticale ou assise. — La station verticale favorise la syncope; par induction on a attribué à cette attitude une grande influence sur la production des accidents. Il est difficile, en interrogeant les faits, de s'en faire une juste idée. Dans les 67 observations où la position du malade est mentionnée, 19 fois il était assis et hS fois couché. En général on ne garde le malade assis ou debout que lorsqu'on y est forcé par les circonstances. Le rapport de 19 à liS indique-t-il celui qui existe entre les opérations où l'attitude est commandée et les autres où elle est facultative? Dans les cas où la station verticale était indispensable, dans les extractions de dents par

hlO CAUSES DE LA SYNCOPE CHLOROFORMIQUE.

exemple , est-ce h l'altitude du malade seulement ou bien à d'autres causes qu'il faut attribuer la syncope? Quoi qu'il en soit, l'usage a sagement prévalu, et si la station verticale n'a pas tous les dangers qu'on lui prête, à coup sûr le décubitus horizontal n'ajoute aucun inconvénient à l'état de l'opéré.

3° Mauvaise direction des inhalations. — Nous attachons une importance très grande à la manière dont sont dirigées les inhalations. Les inhalations brusques, précipitées, dans lesquelles on donne à la fois une trop grande quantité de chloroforme, sont particulièrement nuisibles. D'abord elles peuvent empoisonner le malade, mais c'est là le danger le moins redoutable, tant il nous paraît facile à éviter. Leur inconvénient le plus grave est d'agir sur le système nerveux par secousses, par saccades. Elles réalisent les meilleures conditions pour y occasionner des perturbations contingentes, comme toute autre influence soudaine ou démesurée. Onne doit jamais perdre de vue que la première impression des anesthésiques sur les nerfs est une excitation; plus cette impression est prompte, brusque, plus son effet est intense, et plus il prédispose à Taffaiblissement ou à l'épuisement momentanée de l'innervation. C'est un mode d'action analogue à celui des autres excitants.

Les inhalations trop hâtées prédisposent encore au même accident d'une autre façon. La perturbation qu'elles jettent dans l'activité nerveuse est la source presque inévitable de réactions violentes du côté du système musculaire comme du côté du cœur. Il en résulte ces convulsions qui sont si fréquentes dans la pratique. Leur premier inconvénient est d'exposer le malade à des changements de position, s'il est insuffisamment maintenu. Trois fois, dans ces conditions (1), la syncope s'est déclarée pendant un brusque déplacement. Les convulsions sont en outre dangereuses par elles-mêmes. Dans 28 observations, elles

(I) Voyez nos tableaux synoptiques.

CAUSES DÉTERMINANTES. Hi

ont été les signes avant-coureurs d'une syncope mortelle : 17 fois elles affectaient la forme spasmodique et 1 1 fois, la forme tétanique. Que ces convulsions soient envisagées comme la cause directe de l'arrêt des battements du cœur, comme leur premier effet ou comme une perturbation concomitante, peu importe ; leur apparition équivaut pour le clinicien à un danger pressant, il doit tout faire pour les prévenir. L'expérience a démontré qu'entre toutes les mesures préventives, la plus importante était de procéder aux inhalations avec une grande lenteur, d'éviter tout ébranlement, toute secousse sur le système nerveux.

h° Intervention du chirurgien. — L'opération peut favoriser la syncope de deux façons, d'abord par la perte de sang, mais surtout par l'ébranlement nerveux qu'elle provoque.

On sait que les hémorrhagies sont une cause assez commune de syncope, moins encore en raison de leur importance absolue qu'en raison de la façon plus ou moins brusque suivant laquelle elles se produisent. Dans un cas de désarticulation coxo-fémorale, la syncope foudroyante semble avoir été la conséquence de l'hémorrhagie. Aux autres considérations cliniques qui imposent au chirurgien l'obligation de se montrer toujours avare du sang de ses opérés, s'ajoute ici la certitude d'écarter un des dangers de l'éthérisation. Avec l'anesthésie fort heureusement, la promptitude d'exécution cesse d'être une des conditions essentielles d'une bonne opération ; on peut, sans inconvénient, se rendre maître de toutes les sources d'hémorrhagie , au fur et à mesure qu'elles se déclarent.

C'est surtout par l'excitation douloureuse causée par l'instrument que l'opération peut être dangereuse. Nous l'avons déjà dit, l'excitation des nerfs de la sensibilité agit directement sur les mouvements du cœur, comme l'ont démontré Magendie et M. Bernard ; elle équivaut à une excitation directe du pneumogastrique, et elle peut être portée au point d'en arrêter brusquement les battements. Ces effets se trouvent corroborés par

A12 CAUSES dh: la syncope ciiloroformique.

ce que l'on a observé chez Fliomme pendant l'élbérisation. Depuis les faits mentionnés dans le mémoire de M. Bickersteth (1), bien des fois les opérateurs ont été frappés du retentissement causé par chaque impression douloureuse sur les centres nerveux, qu'il se traduise par une excitation psychique, du désordre dans les mouvements, ou des troubles du côté du cœur.

Frappé de l'importance du fail clinique, M. le docteur Romain Vigouroux (2) voulut en avoir la raison physiologique. Il institua des expériences destinées à mesurer l'influence des impressions douloureuses sur les mouvements du cœur chez des animaux soumis à l'éthérisation. La partie expérimentale de son travail peut être résumée de la façon suivante :

l*" L'influence des nerfs de la sensibilité sur la circulation existe aussi dans le sommeil anesthésique;

2° Cette influence paraît même augmenter;

ù° Elle peut cire portée au point d'arrêter les mouvements du cœur ;

/i° Cet arrêt du cœur doit être considéré comme la cause de la plupart des cas de mort observés pendant l'éthérisation chirurgicale.

Nous attachons une trop grande valeur à de pareilles conclusions pour ne pas les entourer des réserves que nous croyons indispensables à leur véritable et utile signification. Elles attribuent à l'acte chirurgical une influence trop absolue et trop générale. L'examen des faits conduit à en évaluer l'importance avec plus de discrétion. Dans les 65 observations où se trouve indiqué explicitement le moment de l'accident, on constate qu'il s'est déclaré, avant l'opération 35 fois, pendant l'opération 18 fois, et après l'opération 12 fois. De quelque façon que l'on

(1) Bickerstelh, Mém.cilé.

(2) Vigouroux, T)c Vinfluence de la sensibiUlc sur la circulation pendant Vanesihcsie chirurgicale [Comptes rendus de VAcadcmie des sciences, t. LU, p. 201}.