GÉNITO-URINAIRES

§ I.— Opérations sur l'anus et lo rectum.

L'emploi des anesthésiques, dans les opérations qui se pratiquent sur l'anus et le rectum, a pour but principal de combattre le spasme, qui vient compliquer la plupart des affections aiguës ou chroniques de cette région, et rendre très laborieux, quelquefois impossible, le traitement qu'elles réclament. La simple exploration du rectum, par le doigt ou le spéculum, occasionne chez certains sujets des douleurs horribles qui la rendent impraticable et qu'aucun topique anodin ne parvient à calmer. On sait aussi combien les divers traitements dirigés contre la fissure anale étaient longs, difficiles, douloureux. L'anesthésie a fait disparaître la plupart de ces difïîcultés ; avec elle, l'exploration la moins supportée, l'application des topiques, l'incision des trajets fistuleux, sont devenues très faciles ; elle rend désormais aussi simple qu'elle est efficace la méthode de la dilatation forcée, peu répandue jusqu'alors, parce qu'elle était trop douloureuse.

Les moyens de traitement appliqués à la cure radicale des hémorrhoïdes ne comptent autant de beaux succès que depuis l'emploi du chloroforme. Avant lui, pour peu que les tumeurs hémorrhoïdalcs fussent placées au-dessus du sphincter, celuici, contracté violemment par la douleur, masquait leur point d'implantation ; ce n'était ({u'au prix des plus grands cfTorls

570 APPLICATIONS DE l'aNËSTHÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCL\LF:S.

et de beaucoup d'habileté, que l'on parvenait à terminer une opération fréquemment insuffisante. L'écrasement linéaire en particulier, considéré, à juste titre, comme le meilleur moyen de traitement, ne doit sa popularité qu'aux agents anesthésiques. Malgré tout son mérite, la science eût-elle accepté sans leur concours, comme un procédé praticable, cette lente torture, dont les temps de repos, indispensables au succès, semblent n'être échelonnés que pour empêcher la sensibilité de s'émousser par l'excès même de la douleur !

Il en est de même de l'extirpation du rectum. Les anesthésiques sont aussi appelés à rendre des services dans les cas de rétrécissements, quand se trouve posée l'indication de l'anus artificiel. On ne saurait trop, dans ces cas difficiles, périlleux, insister sur les tentatives de cathétérisme. Bien que, la plupart du temps, ces atrésies soient symptoinatiques de lésions organiques profondes, étendues, il n'est pas moins démontré que l'élément spasmodique augmente beaucoup les difficultés que l'on éprouve pour les traverser : l'anesthésie ne peut être que très favorable à l'introduction d'une première sonde, dont la pénétration pourra devenir le point de départ d'un traitement palliatif par la dilatation. A moins de contre-indication puisée dans l'état général du sujet, nous pensons que tout rétrécissement infranchissable à l'aide des moyens ordinaires doit être exploré de nouveau, le malade étant anesthésié, avant de s'arrêter à la triste ressource d'un anus artificiel.

On avait conseillé de ne pas endormir les malades dans les opérations qui se pratiquent dans cette région, parce que les eiforts volontaires d'expulsion , ayant pour effet d'abaisser et de pousser au dehors les parties sur lesquelles doit porter l'instrument, facilitent beaucoup l'intervention chirurgicale. C'est une ressource bien précaire que le concours de la volonté, dans des circonstances où elle est combattue, et la plupart du temps dominée par l'action convulsivc ! D'ailleurs rien n'est plus facile , une fois la résolution musculaire obtenue, que d'aller à la recherche des parties

OPÉRATIONS SUR LE VAGLN ET L'uTÉRUS. Ô7l

situées aussi profondément que possible, pourvu qu'elles soient accessibles au doigt, et de les attirer au dehors à l'aide d'érignes ou de pinces de Museux.

La résolution anestbésique est encore utile dans plusieurs autres circonstances, soit pour aller à la recherche d'un polype, soit pour la réduction d'une chute du rectum, d'hémorrhoïdes internes volumineuses et turgescentes, soit enfin pour l'extraction des corps étrangers de l'intestin.

§ II. — Oiiérations sur Se vnj^in et l'iiiérns.

La plupart des opérations qui se pratiquent sur le vagin et le col de l'utérus ne réclament point l'usage du chlorolorme. En général, elles sont peu douloureuses, et la plupart sont très longues. Ce n'est guère que pour l'ablation du col utérin dans les cas de dégénérescence cancéreuse ou d'allongement hypertrophique qu'il y aurait lieu de discuter l'indication de son emploi : il n'en est plus de même pour tout ce qui intéresse directement ou indirectementl'anneau valvulaire, doué, comme on le sait, d'une excessive sensibilité. Une simple inspection au spéculum cause à certaines femmes nerveuses des douleurs excessives, provoque des convulsions ou même un accès hystérique. MM. Bennett (d'Edimbourg), Chailly et plusieurs autres accoucheurs, ont été obligés, dans des cas de ce genre, d'avoir recours à l'anesthésie; leur conduite au besoin pourrait être imitée.

§ in. — €atlictéri«$nic du canal «le rurèfhre.

A l'état normal, le cathétérismc ne réclame jamais l'emploi de l'anesthésie. A l'état pathologiijue, au contraire, le chloroforme devient un auxiliaire précieux })our triompher de l'action spasmodique qui joue un si grand rôle dans les affections du canal de l'urèthre. C'est à ce titre que MM. Rigal (de Caillac), Sédillot et J)Ouisson en ont depuis longtemps recommandé l'usage dans certains cas de cathétérismc exploratif

très pénible ; mais on doit surtout à M. Courty (de Montpellier) (1) d'en avoir nettement posé les indications.

La plus pressante de toutes est relative à la rétention d'urine, surtout lorsqu'elle date de plusieurs jours et qu'elle compromet prochainement l'existence. En pareille circonstance, après que les tentatives de cathétérisme , pratiquées avec les ménagements et l'habileté nécessaires, ont échoué, on a l'habitude de recourir aux antiphlogistiques locaux et aux bains prolongés, parce qu'on sait qu'ils amènent un peu de soulagement et favorisent la sortie par regorgement d'une certaine quantité de liquide. Ce fait acquis depuis longtemps à la pratique montre combien il est rare, ainsi que le fait observer M. Courty, que des obstacles matériels, dégagés de toute influence spasmodique, s'opposent absolument à l'introduction de la sonde dans la vessie. Par conséquent, avant de recourir à une opération sanglante , il est indispensable de renouveler le cathétérisme en s'aidant du chloroforme ; de la sorte, les difficultés seront aplanies, et les tristes opérations du cathétérisme forcé, de l'uréthrotomie externe, et de la ponction vésicale deviendront rarement indispensables.

Dans un cas de rétrécissement uréthral compliqué d'un spasme tel qu'il en était résulté une rétention complète d'urine, Mackenzie, après avoir tenté en vain le cathétérisme, soumit le jeune malade aux inhalations du chloroforme. L'opération devint très facile, et l'urine s'écoula à plein jet et d'une façon continue (2).

Chez un malade atteint d'une rétention complète d'urine pour laquelle plusieurs chirurgiens habiles avaient tenté en vain le cathétérisme , même en employant les narcotiques, M. Cooper Forster pénétra dans la vessie le plus facilement du monde, après avoir eu recours au chloroforme (3).

(1) Mémoire sur l'application de V anesthésie au cathétérisme et à la dilatation des rétrécissements de l'urèthre {Gazette médicale de Paris, 1851, pp. 9G, IIG, 188 et 202).

(2) Mackenzie, Monthly Journal, 1852.

(3; Médical Times and Gazette, 1857, 1'='" semestre.

CATIIÉTÉRISME DU CANAL DE l'uRÈTIIRE. 573

Il est vrai que rien n'est capricieux comme le canal de l'urèthre, précisément parce que rien n'est changeant comme le spasme. Dans telle circonstance, il se laissera traverser du premier coup par un élève malhabile , quand il aura opiniâtrement résisté aux investigations du praticien le plus consommé. Mais trop de faits du même genre viennent déposer en faveur des anesthésiques, et leur influence est trop rationnelle pour croire à de simples coïncidences. Il importe beaucoup d'agir à temps, avant que la distension de la vessie soit excessive, que les effets de la rétention d'urine se soient comphqués d'accidents généraux, de troubles nerveux, de délire, de fièvre, de prostration, car il serait à craindre alors que l'influence anesthésique ne vînt aggraver d'une façon inquiétante l'état du système nerveux. Ce sont là des situations extrêmes qu'il faut, autant que possible, savoir éviter par une prompte décision, mais au sujet desquelles Texpérience ne s'est pas encore suflîsamment prononcée.

M. Courty recommande aussi l'emploi des anesthésiques dans le traitement régulier des rétrécissements par la méthode de la dilatation. Il y trouve un double avantage : en abolissant la sensibilité du conduit, on évite l'écoulement du sang provoqué par le frottement de la sonde contre les points du canal spasmodiquement resserrés, et l'on peut, dans la même séance, traverser le rétrécissement avec des bougies correspondant à trois, quatre et même six numéros successifs de la filière ; ce qui abrège considérablement la durée totale du traitement. Il a remarqué que, non-seulement le passage des bougies ou des sondes était favorisé par le sommeil du chloroforme, mais aussi que les accidents résultant du calhétérisme étaient beaucoup moins à redouter. Les sondes à demeure lui ont paru produire beaucoup moins de réactions que n'en avaient déterminé sans son concours de simples tentatives de cathétérisme. Enfin, l'insensibilité du canal serait aussi une condition précieuse, sinon indispensable, pour bien reconnaître la nature et l'état du rétrécissement. On a fait aux anesthésiques

57A APPLICATIONS DE l'aNESTIIÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

le reproche de favoriser la formation des fausses routes, en privant le malade de sensibilité. Cette objection n'est pas aussi sérieuse qu'on pourrait le supposer. La pratique apprend vite à reconnaître avec quelle insidieuse indolence se produit parfois cette redoutable complication, et combien sont fallacieux les renseignements fournis par les malades sur la cause et le siège de la douleur qu'ils ressentent. Une sage lenteur et les délicates analyses d'un tact exercé seront un bien meilleur guide en pareille circonstance.

C'est moins pour la dilatation (jue pour l'urétlirotomie interne que l'anesthésie nous paraît appelée à rendre des services. On se laisse encore aller à donner du chloroforme quand il s'agit d'une opération définitive, isolée ; mais qui donc consentira à y recourir, toutes les fois qu'il faudra passer une bougie pendant le traitement par la dilatation progressive? Il est vrai que, chez certains sujets, la sensibilité et l'état spasmodique diminuent très rapidement à la suite de quelques explorations, de telle sorte que les premiers cathétérismes réclameraient seuls l'usage du chloroforme. Mais cette tolérance est bien rare, et il est fort à craindre que les malades chez lesquels on est obligé de l'employer une première fois ne le réclament pendant toute la durée du traitement. Alors l'importance des moyens, malgré la pratique contraire de quelques chirurgiens, nous paraît dépasser beaucoup l'importance du but. Au contraire, les facilités que le chloroforme prépare pour l'introduction d'un conducteur augmentent beaucoup le nombre des cas dans lesquels l'uréthrotomie devient applicable. Avec les perfectionnements apportés au procédé opératoire et à l'appareil instrumental, elle pourra être avantageusement substituée h la dilatation dans tous les cas où celle-ci rencontre des obstacles qui sont de nature à légitimer l'emploi des anesthésiques. Opération simple, peu douloureuse, suivie de résultats aussi certains que toute autre méthode, ne présentant pas grand danger, elle dispense de l'emploi réitéré d'un adjuvant dangereux, et à ce titre sim-