TAILLE

plifîc encore le traitement des strictures uréthrales. De la sorte les indications del'étliérisation se trouvent nettement définies. Il est avantageux d'y avoir recours toutes les fois que le rétrécissement ne peut être traversé par un conducteur, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas, dans le moment, complication d'une rétention d'urine.

§ IV. — Taille.

La cystotomie est une des opérations qui réclament le plus impérieusement les services de la méthode anestliésique. La gravité de l'opération, la douleur causée par l'incision lente de tissus doués d'une sensibilité exquise, le sentiment de terreur qu'elle inspire traditionnellement à ceux qui doivent la subir, justifient amplement une pareille détermination. îl ne faudrait s'en départir que si l'on avait à se préoccuper de la gravité de l'état général, d'un épuisement inquiétant du système nerveux : mais ces conditions défavorables , pour peu qu'elles s'accompagnent d'un certain mouvement fébrile, sont elles-mêmes une contre-indication à l'opération. Les partisans, aujourd'hui très rares, de l'abstention, ont fait valoir quelques objections contre l'emploi du chloroforme. Ils ont considéré comme très défavorable son action sur les parois vésicales. En les paralysant, il peut devenir un obstacle au retrait du viscère sur lui-même après l'incision de son col ; ce qui exposerait le chirurgien à s'égarer dans la recherche du corps étranger, retenu passivement dans le basfond de la vessie. Cet inconvénient, signalé par M. R. Nunn, qui dit l'avoir observé dans sa pratique, nous paraît être l'interprétation d'un fait anormal particulier. Nous ne voyons pas trop en quoi ce prétendu relâchement pourrait entraver les manœuvres de l'opérateur. C'est beaucoup moins le degré de profondeur auquel se trouve placé le calcul que la position qu'il occupe qui peut causer de l'embarras, et, s'il était possible de

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faire un choix, ne vaudrait-il pas mieux rencontrer un organe dilaté, dont les parois sont lisses, étalées, que des contractions exaspérées par le contact des instruments, dont FefTet est de vider brusquement la vessie, et d'appliquer les parois revenues sur elles-mêmes contre le corps étranger, de façon à produire une sorte d'encastrement? S'il en est ainsi dans une vessie ayant sa structure normale, à plus forte raison dans la vessie dite à colonnes, disposition qui, on le sait, est loin d'être rare à l'âge où se pratiquent le plus souvent les opérations de la taille. Le calcul peut être engagé entre ces espèces de colonnes charnues hypertrophiées ; il peut y être maintenu par des prolongements rameux. Que sera-ce si, au lieu d'une résistance passive, ces cordes opposent un état de contraction tonique entretenu par la douleur?

On a dit encore que les parois de la vessie paralysée pour- " raient être pincées par les tenettes. Nous verrons mieux tout à l'heure, en parlant de la lithotritie, quelle est la valeur de cette appréhension. La crainte d'une trop grande agitation, de mouvements désordonnés pendant l'exécution d'une opération qui nécessite une certaine sûreté dans la main, ne nous paraît pas plus fondée que les précédentes. Si le malade endormi est moins calme que pendant l'état de veille, cela tient à une administration non entendue du chloroforme, mais ne prouve rien contre les avantages de la méthode. Avec les anesthésiques on peut obtenir, sans plus de danger pour le patient, le degré d'immobilité que l'on veut, et dans la taille en particulier il convient de ne procéder à l'opération que lorsque l'agitation a cessé complètement. Les objections précédentes ont aujourd'hui, comme beaucoup d'autres, perdu tout crédit, depuis que l'on connaît mieux l'éthérisation.

Quel que soit le procédé auquel on ait recours dans la taille hypogastrique, l'indication reste la même que pour la taille périnéale. L'emploi des anesthésiques doit être la règle. L'expérience a depuis longtemps prouvé aussi qu'il fallait peu tenir compte des conditions d'âge, de sexe. Un grand nombre

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de vieillards, taillés au delà de soixante-dix ans, ont. été sans inconvénient endormis par le chloroforme. Chez les enfants, le bénéfice des inhalations est plus marqué encore. M. Guersant a remarqué que depuis la découverte de l'anesthésie, on courait beaucoup moins de risques de blesser le rectum, parce que les cris, les efforts ne venaient plus, comme auparavant, rapprocher cet intestin de la vessie pendant l'opération.

S'il fallait en croire quelques résultats statistiques , que nous mentionnons sous toutes réserves, l'introduction de la méthode anesthésique aurait diminué la mortalité après la taille, dans la même proportion qu'après les amputations. D'après M. Fenwick, la moyenne des cas de mxort, qui s'élevait avant l'éthérisation au chillre de 28 pour JOO, ne serait plus actuellement que de 18. ;

§ V — I^ithotritie.

L'utilité de l'anesthésie a été très diversement appréciée dans cette opération. En général, les chirurgiens se montrent peu empressés d'en faire usage, et à moins d'indications spéciales, ils préfèrent s'abstenir. 11 en résulte que l'on est assez pauvre de faits pour résoudre cette intéressante question. La grande diversité des cas qui se rencontrent dans la pratique se prête peu, d'ailleurs, à des considérations générales. Tel malade s'agite, s'inquiète outre mesure, rien qu'à la pensée de l'opération ; ses organes génito-urinaires, depuis longtemps fatigués par la présence de corps étrangers, sont doués d'une impressionnabilité excessive ; le simple passage d'une sonde excite au plus haut point, donne des accès de fièvre et rend interminable cette période préparatoire tant recommandée par M. Giviale. Tel autre, au contraire, n'a aucune appréhension et supporte à merveille le contact des instruments. Chez un premier sujet, la vessie est spacieuse, facile à distendre parles injections; chez un second, au con-

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traire, elle est irritée, enflammée et ne supporte qu'au prix des plus vives souffrances la plus petite quantité de liquide. De telles différences dans la susceptibilité individuelle ne comportent guère de règle générale et encore bien moins de règle absolue. Le mieux est de bien étudier chaque malade avant de prendre un parti, afin de savoir s'il existe quelque raison personnelle de recourir au chloroforme; pour faciliter cette appréciation, nous rappellerons les quelques remarques dont cette application de la méthode anesthésique a été l'objet.

On a reproché au sommeil anesthésique son peu de durée, et l'intensité des mouvements qui le précédent et qui le suivent. Du moment que cette durée peut être impunément prolongée, l'objection perd toute valeur. On a pensé qu'en soustrayant le malade à la douleur, on se privait d'un auxiliaire indispensable, quand il s'agit d'éviter de pincer la vessie, et surtout de Técraser entre les mors de l'instrument. C'est en vain, dit~on, que l'on cherchera à s'assurer de la liberté du lithotriteur en lui impi'imant des mouvements de va-et-vient, ainsi qu'on a l'habitude de le faire, la vessie, une fois saisie, suivra l'instrument dans ses déplacements, qui, de la sorte, ne pourront s'opposer à la contusion, à la déchirure de l'organe. Amussat, depuis longtemps déjà (i), a cherché à démontrer ce qu'il y avait de spécieux dans cette manière de voir. Pour que le concours du malade fût de quelque utilité, il faudrait qu'il put signaler la cause de la douleur qu'il ressent. Est-ce le pincement de la muqueuse? est-ce le IVotteraent du lithotriteur contre les parois vésicales? est-ce l'irritation de quelque fragment pointu du calcul? 11 n'en sait rien, et dès lors il ne peut que très imparfaitement éclairer l'opérateur. Après, comme avant l'usage de l'anesthésie, la meilleure, la seule garantie contre cet accident, est encore l'habileté dans les manœuvres et le choix d'instruments appropriés.

(1) liullelin de thérapeutique i t. XXXIII, p. ^50.

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Le plus solide argument que Ton ait fait valoir contre l'emploi des anesthésiques, c'est leur inutililé. Dans les cas, en effet, où la vessie est peu impressionnable, l'introduction des instruments facile, leur jeu à peine ressenti , le peu de profit qu'en obtiendra le malade ne vaut pas la peine qu'on l'expose à des chances fâcheuses, alors même qu'elles sont très éloignées. Il n'en est plus ainsi dans beaucoup d'autres circonstances où l'excitabilité morbide des voies urinaires fait des séances de la lithotritic autant d'opérations très laborieuses, parfois horriblement douloureuses et même impossibles. Au premier contact de l'instrument, la vessie se contracte, chasse avec force, et contraint l'opérateur de manœuvrera sec, ou peu s'en faut. La chloroformisation devient alors indispensable. En rendant insensible la muqueuse vésicale, elle change de tous points les conditions de l'opération. Dans un cas de ce genre, ce ne fut qu'à la faveur de l'éthérisation que Leroy (d'EtioUes) put pratiquer le broiement à l'un de ses malades, chez lequel la lithotritie, parfaitement indiquée, du reste, ne pouvait être tentée à cause de la contraction excessive des fibres musculaires. L'obstacle fut levé facilement à l'aide des inhalations éthérées (1). L'anesthésie, par la même raison, diminue le nombre et la gravité des accidents consécutifs. Dans la pratique d'Amussat, quatre malades subirent une partie de leurs séances sans le secours de l'éther, il survint des réactions inflammatoires intenses; le traitement fut terminé à l'aide de l'anesthésie, on n'observa plus aucun accident. L'auteur attribue ces remarquables résultats h la suppression de la douleur qu'il considère comme la cause habituelle des réactions fébriles et des accidents inflammatoires. Nous ne pensons pas que l'influence exercée par la douleur soit aussi immédiate, ni aussi directe. C'est surtout en faisant disparaître la source de toute complication, (jue l'abolition de la sensibilité

{\) Complea rendus de V Académie dea sciences, l. X\IV, p. 19.

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nous paraît jouer un grand rôle. A l'aide du chloroforme, il devient immédiatement possible d'injecter une suffisante quantité de liquide dans la vessie, de l'y conserver pendant toute la durée de l'opération. On assouplit, instantanément en quelque sorte, les parois de l'organe, et on le soustrait au traumatisme, qu'il est bien difficile pour ne pas dire impossible d'éviter quand on manœuvre dans un réservoir de plus en plus rétracté. Or, il est hors de doute que la violence du traumatisme chirurgical tient sous sa dépendance les suites de l'opération. Prévenu radicalement, ou contenu dans de justes limites, il ne laisse aucune trace; plus étendu, plus intense, il favorise la résorption urineuse, devient le point de départ de foyers inflammatoires qui envahissent l'organe, ou même s'étendent jusqu'aux reins. Des accès de fièvre surviennent, les séances sont forcément ajournées ; des fragments plus ou moins acérés séjournent dans la vessie, et sont une cause nouvelle d'irritation et d'in- . succès. Quelquefois l'orage finit par se calmer, le traitement peut être continué; mais au prix de quelles lenteurs, de quels soins, la guérison sera-t-elle oblenue ! La plupart du temps, le mal ne fait qu'empirer, les accidents généraux se succèdent avec rapidité et finissent par entraîner la mort. Faire disparaître les difficultés initiales à l'aide du chloroforme, nous paraît être le plussûrmoyend'éviter de pareils mécomptes. Avec lui on n'est plus tenu à autant de réserve, les séances peuvent être prolongées sans inconvénient, à la condition d'entretenir le même état d'anesthésie. Si elles sont plus longues, elles seront moins nombreuses pour atteindre le même but, et surtout elles permettront de réduire, dès la première séance, tout ou partie du calcul en fragments suffisamment ténus. Ce dernier avantage mérite une très sérieuse attention. Le moment douloureux de la hthotritie, de même que la source des accidents, ne réside pas toujours dans l'opération elle-même. Il faut y ajouter l'irritation consécutive, causée parles gros graviers, soit dans In vessie, soit dans les parties profondes du

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canal de l'urèthre. Quand, malgré toutes les précautions, des fragments resteront engagés de la sorte, le chloroforme sera encore très utile. Parfois son action suffit pour permettre de repousser sans difficulté le corps étranger dans la vessie, ou provoquer son évacuation par la sonde, et, dans tous les cas, il aid€ beaucoup, s'il devient nécessaire de recourir à quelque opération.

M. Serres (deMontpellier) (1) a reconnu également de grands avantages à l'éthérisalion pendant la lithotritie chez les enfants. Elle porte remède à leur indocilité et réprime leurs mouvements intempestifs qui avaient été signalés comme un des grands obstacles opposés à cette opération dans le bas âge. MM. Vinci et Jobert ont attiré de nouveau l'attention sur les succès de la lithotritie chez les enfants endormis par le chloroforme. L'opération devient simple, facile, inoffensive ; ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'elle est suivie d'accidents inflammatoires. Aussi la recommandent-ils comme une excellente pratique. L'éthérisation leur paraît exercer une telle influence sur le résultat, qu'ils la prescrivent comme un des temps de l'opération (2).

La manière de conduire la chloroformisation ne présente rien de particulier, sinon qu'il faut toujours atteindre, avant de commencer, un degré suffisant d'anesthésie. Ce précepte, applicable en toute circonstance, devient ici du plus haut intérêt, car les mouvements intempestifs et inattendus du malade pourraient compromettre gravement le résultat. Comme M. Bouisson, nous ne pouvons partager l'opinion d'Amussat, au sujet du moment où il convient de recourir aux anesthésiques. S'appuyant sur le peu de douleur causée chez l'adulte par le cathétérismc, l'injection d'eau tiède dans la vessie et même l'introduction du lithotriteur, cet auteur recommande de ne commencerl'éthérisation qu'après cespréliminaires, c'est-à-dire

(1) Mitre, Sur la lithotritie, et l'emploi du chloroforme chez les enfants dans cette opération {thèse inaugurale). Montpellier, J8Û8.

(2) Comptes rendus de l' Académie des sciences, t. LV, p. 157.

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au moment do rccherchei' le calcul et de procéder au broiement. En agissant de la sorte, on se priverait volontairement, et sans motif, d'une partie des bénéfices de la cbloroformisation.

AllTlCLE VI.