HUITIÈME LEÇON

Sommaire : Les méthodes d'exploration électrique. — Exploration des nerfs moteurs et des muscles : méthode polaire. Règles générales. — Méthode de l'examen quantitatif de l'excitabilité avec le courant faradique et galvanique. — Méthode de l'examen qualitatif de l'excitabilité. — Exploration de l'a?//. — Exploration de l'appareil auditif. — Exploration galvanique du goût. — Exploration de la sensibilité électrocutanée. — Sensibilité élcctromusculaire.

Messieurs, dans les prochaines leçons je vous parlerai d'une façon plus précise de l'importance diagnostique et pathologique d'une exploration exacte des différentes parties du système nerveux, et des muscles; vous entendrez parler, en pathologie, de maintes modifications quantitatives et qualitatives de l'excitabilité électrique, sans l'exacte détermination desquelles, il est difficile de différencier maintes maladies qui se ressemblent. Vous apprendrez que, dans bien des cas, les résultats de l'exploration électrique ont permis de porter, avec une certitude jadis inespérée, des conclusions sur la durée probable d'une maladie, sur sa gravité, sur sa curabilité, enfin sur son pronostic. On vous dira que les modifications de l'irritabilité électrique offrent le plus vif intérêt dans beaucoup de maladies différentes, et sont d'une importance généralement considérable pour la solution des problèmes pathologiques.

Tout cela vous convaincra de la haute utilité d'une exploration électrique précise et complète à tous égards. Effectivement une grande partie des progrès scientifiques de la névropathologie actuelle se rattache de près à l'électrothérapie et aux résultats qu'elle fait obtenir, et il faut espérer que des études ultérieures et des explorations de plus en plus délicates, nous fourniront encore bien d'autres éclaircissements.

Mais tout cela dépend beaucoup des méthodes de recherches ; il n'y a, que des méthodes de recherches exactes, consciencieuses, utilisées avec adresse, mises à l'épreuve sur leurs causes d'erreurs, qui puissent donner des résultats positifs et faciliter la découverte de modifications presque imperceptibles, chose très difficile dans les circonstances actuelles. Malheureusement, ces méthodes de recherches si strictes et si rigoureusesn'ont pas encore été naturalisées partout d'une manière suffisante» Eno. — Électrothérapie. 9

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aussi voit-on figurer, dans la bibliographie électrothérapeutique, beaucoup de données incertaines et même inexactes. L'importance du sujet exige quej'entreicidansquelques détailssurles méthodes de recherches.

La plus importante de toutes est encore aujourd'hui Y exploration des nerfs moteurs et des muscles : c'est d'elle qu'il faudra donc vous occuper en première ligue.

Il s'agit toujours dans ces explorations, d'une action bien mesurée et bien graduée (excitation) sur des parties du corps limitées, ordinairement voisines de la surface ; sur des troncs nerveux et leurs branches ; sur quelques muscles et sections de muscles.

Le but principal de la méthode et tout l'art de s'en servir consistent à localiser le courant avec l'intensité et la densité nécessaires sur les parties précitées, en évitant, autant que possible, de faire éprouver aux autres parties des excitations secondaires et qui ne leur sont pas destinées. Je vous recommande donc expressément, comme première règle, d'avoir toujours sous les yeux toutes les lois physiques relatives à la localisation du courant dans le corps, lois dont nous avons parlé précédemment (voir la 4e leçon), et d'en tirer les conséquences nécessaires à votre méthode.

Ce qui découle de ces lois, en premier lieu, c'est que, pour l'exploration minutieuse de certaines petites parties, situées au sein de niasses conductrices plus grandes, comme le sont, isolément, tes nerfs et leurs ramifications ainsi que les muscles dans l'intérieur du corps humain intact, on ne peut utiliser que Y exploration polaire ; une direction du courant, déterminée et exclusive, ne peut s'établir dans ces parties, avec L'exactitude nécessaire et jamais avec une densité toujours égale; j'en ai donné les raisons spéciales (dans ma cinquième leçon, page 65 et suivantes).

Voici, en ce qui concerne la méthode polaire d'exploration sur l'homme, les préceptes généraux :

D'abord, il ne faudra jamais employer qu'on pôle pour chaque excitation. Il va de soi d'après nus précédentes analyses, qu'une coopération simultanée, plus ou moins faible, de L'autre pùle ne sera pas exclue : la direction de l'exploration, doit être telle qu'elle élimine autant que possible, ces excitations simultanées. L'électrode, employée à cette excitation (principale), locale et intentionnelle, s'appelle l'électrode différente, l'électrode d'excitation (l'électrode A) ; en face, on désigne l'autre électrode, doni on ne désire pas le concours, et qui d'ailleurs u'esl p as examinée* sous le nom d'électrode indifférente (électrode B). Il résulte de nos développements antérieurs que l'électrode différente doit, autant que possible, être choisie petite, pour obtenir précisément sous elle la plus grande densité nécessaire du courant, tellequ'illa faut pour l'opération de l'excitation. Mais cela a des limites, particulière-

METHODE l'OLAIRE D EXAMEN 131

ment pour le courant galvanique ; si l'on choisit des électrodes par trop petites, la force du courant est trop affaiblie par l'effet de la diminution de la coupe transversale de la voie conductrice, l'exploration est ainsi entravée ; en outre, avec une électrode un peu plus grande et plus large, on atteint plus sûrement les troncs et les ramifications des nerfs qu'avec une électrode tout à fait fine ; voilà pourquoi je me sers toujours, lors de la recherche galvanique, d'une électrode excitatrice un peu plus grande ou bien de la petite ou bien de la moyenne.

Par contre, il faut choisir l'électrode indifférente aussi grande que possible, pour obtenir, par la plus grande augmentation possible de la force du courant, une densité relativement faible et, par là, une inertie relative. Cette électrode doit être appliquée à un endroit aussi indifférent que possible ; pour l'exploration à cet effet, la meilleure place à utiliser me semble être le sternum, pour des raisons anatomiques et physiques ; il est situé sur la ligne du milieu du corps ; en partant de là, le courant a, vers les parties symétriques de la surface du corps et des extrémités, les mêmes voies à suivre ; il rencontre les mêmes résistances. S'il est utile et justifiable d'exiger que l'investigation par le pôle négatif se fasse toujours avec un courant descendant, et celle par le pôle positif avec un courant ascendant, cette condition se trouve ici entièrement remplie, du moins pour tous les nerfs des extrémités ; au sortir du sternum, le courant entre immédiatement dans la grande masse du tronc, et perd ainsi rapidement sa densité ; il n'y a pas, dans le voisinage, de nerfs ou de muscles, pouvant gêner ou entraver, par leur excitation, la marche de l'investigation ; en outre, la région sternale est assez insensible et il est commode d'y faire fixer l'électrode par le patient lui-même. Placer l'électrode indifférente sur un genou ou permettre 'de la saisir avec la main est tout à fait contraire à la pratique et à la science ; cela résulte d'ailleurs des raisons invoquées pour le sternum. Il vaudrait mieuxappliquer l'électrode indifférente sur la nuque ou sur la région lombaire. Ici les conditions physiques sont les mêmes que celles du sternum ; mais le voisinage de la moelle épinière et des racines spinales des nerfs et, à la nuque, la proximité de la tête et du cerveau ainsi que la difficulté d'appliquer et de fixer les éleclrodes sur cvs points, font que je les trouve moins utilisables. Je suis forcé d'accorder la préférence au sternum sur tous les autres points d'application, c'est tout au plus si j'admettrais l'épigastre. Aussi dan- toutes mes recherches, j'ai tenu absolument à appliquer toujours l'électrode B de la même manière sur le sternum. C'est seulement dans des cas exceptionnels, que je mentionnerai en temps opportun, que l'on peut s'abstenir de cette localisation et en choisir une autre. 11 faut même, dans de3cas particuliers, pour des raisons physiques, localiser, d'une façon aussi circonscrite que possible, le courant sur de pe-

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tites parties, et rapprocher les deux électrodes tout près Tune de l'autre. A l'occasion, j'en dirai davantage sur ce sujet.

Il est naturellement bien important de localiser aussi sûrement, et aussi exactement que possible ['électrode différente sur les parties à explorer. Une condition préalable consiste en des études anatomiques et des exercices multiples de localisation du courant sur l'homme vivant, et particulièrement sur le corps même de l'opérateur. C'est ainsi seulement que l'on acquiert la sûreté technique nécessaire.

Une règle principale, dont je ne saurais trop vous recommander l'observance, est celle-ci : explorez toujours suivant une seule et même méthode et mode d'expérimentation ; choisissez toujours le même procédé. Il faudrait morne, si c'était possible, employer, sans cesse, les mêmes appareils, du moins quand il s'agit d'expériences ayant un but scientifique, lesquelles doivent toujours aboutir à des résultats comparables. C'est uniquement en suivant celte voie que Ton pourra faire surgit des résultats authentiques, et dont on peut tirer des conclusions positives. Les résultats d'exploration, avec des appareils différents, ne peuvent souvent pas se comparer les uns avec les autres, surtout quand il s'agit de déterminations quantitatives; car les galvanomètres diffèrent les uns des autres (à moins qu'ils ne soient gradués très exactement d'après les forces de courant absolues). De petites différences de grandeur, de fixation d'électrodes peuvent ici déjà donner naissance à des variantes très considérables, etc. De là vient aussi que les résultats des recherches de différents observateurs, peuvent si difficilement ou même ne peuvent pas du tout être comparés entre eux. Souvent même on n'a pour la preuve de l'exactitude des données pas d'autre mesure que la loyauté et la véracité de l'opérateur.

Chaque observateur doit s'exercer avec soin et assiduité sur ses propres instruments ; il faut surtout qu'il acquière lui-même une grande sûreté de main et une grande dextérité dans le maniement de ses appareils, et dans l'application des résultats de ses recherches ; c'est par là seulement que son jugement pourra offrir quelques garantie» et que ses indications pourront mériter créance.

La question n'est pas aussi facile qu'on le croirait après une étude superficielle ; il faut une grande habitude, de la dextérité technique et un jugement expérimenté pour faire une recherche électrique, qui mérite confiance et émettre un avis décisif, quand il s'agit de modification- délicates.

Comme règle d'une haute importance pratique, je veux ajouter quelques mots : habituez-vous, en faisant des recherches diagnostiques, à toujours commencer l'examen par les parties saines, par conséquent et surtout, quand il n'y a qu'un côté malade, par la partie saine, pour avoir d'abord une opinion sur la manière dont celle-ci se com-

MÉTHODE POUR LA DÉTERMINATION QUANT. D'EXCITABILl'l É 133

porte. L'omission de cette règle amène souvent à négliger des dérangements d'un degré peu élevé, mais ne manquant, malgré cela, pas d'importance.

L'exploration électrique peut viser, d'une part, des modifications quantitatives ; d'autre part, des modifications qualitatives de l'excitabilité. Nous devons examiner séparément les procédés à suivre en pareil cas.

Méthode de la détermination quantitative d'excitabilité des nerfs et des muscles.

Cette exploration peut se faire pour chacune des deux espèces de courants ; on parle donc d'une excitabilité quantitative faradique et galvanique des nerfs moteurs et des muscles.

Voici quelle était la méthode de Y exploration faradique généralement employée autrefois dans ce but, et encore utilisable aujourd'hui : on déterminait simplement, mais avec la plus grande attention et justesse possibles, la distance des rouleaux, à laquelle avait lieu une contraction minime des muscles (jors de l'excitation ayant pour point de départ le nerf moteur, ou lors de l'excitation directe des muscles) et l'on notait cette distance des rouleaux ou bien l'on se bornait à comparer entre elles les intensités de contractions qui se manifestaient, lors d'une certaine force de courant restant la même, sur des parties symétriques (avec la même dislance des rouleaux).

Cette méthode serait tout à fait bonne s'il existait toujours un terme de comparaison sûr et infaillible, c'est-à-dire si, outre la distance variable des rouleaux, toutes les autres conditions de l'expérience restaient parfaitement égales et constantes.

Mais cette hypothèse ne se réalise guère que dans des maladies unilatérales, lors de la comparaison de parties tout à fait symétriques chez un seul et même individu ; ici, l'on peut admettre ordinairement que les rapports anatomiques et physiques, la situation des nerfs et les résistances à la conductibilité électrique, etc. s'égalisent parfaitement des deux côtés, de sorte que les différences, dans les contractions de muscles qui se manifestent, peuvent être, sans grand empêchement, rapportées à des différences égales d'excitabilité. Mais cela même n'est pas toujours absolument certain et, dans des cas d'une importance spéciale, il est bon de contrôler scrupuleusement ces rapports.

Mais celle méthode est absolument incertaine pour des maladies qui affectent les deux côtés, alors qu'on ne dispose pas des parties symétriques du même individu, pour servir de terme de comparaison et que l'on est réduit à comparer le malade à d'autres individus qui sont bien

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portants. Or, les personnes saines ne peuvent pas être directement utilisées pour ces comparaisons : la cause en est dans les grandes différences des résistances à la conductibilité chez différents individus, question dont je me suis occupé avec vous (Voir plus haut quatrième leçon, page 42).

Un principe doit présider à ces explorations, c'est que la résistance au courant doit toujours être étudiée simultanément ; c'est seulement quand on a trouvé égales les résistances au courant que l'on peut, toutes les autres conditions de l'expérience restant les mêmes, être, en quelque sorte, assuré d'obtenir des valeurs comparables, c'està-dire de déduire des conclusions utilisables, relativement aux différences qui peuvent exister dans l'excitabilité électrique.

Cependant, pour débarrasser encore davantage cet examen de la comparaison avec d'autres individus et pour trouver, si c'est possible, un objet de comparaison chez un seul et même individu (ce qui est bien plus désirable, eu égard à l'extension des limites de l'excitabilité physiologique), j'ai tâché de créer une méthode d'exploration encore plus large.

Elle a pour but de déterminer l'excitabilité des troncs des nerfs en différents points du corps (tête, tronc, extrémités supérieures et inférieures), de comparer ensuite entre elles ces différences d'excitabilité el de fixer leur valeur relative chez des personnes saines. Effectivement il se manifeste alors une corrélation relative assez constante entre les quatre sections principales du corps (c'est-à-dire entre les paires de nerfs ici examinées), de sorte que des déviations trop grandes de l'une ou de l'autre de ces paires de nerfs, par rapport à cette valeur relative, peuvent être regardées comme pathologiques. On a ainsi la faculté, dans des maladie- partielles c'est-à-dire des maladies suit des deux extrémités inférieures, soi! des deux extrémités supérieures), de reconnaître par l'examen exclusif de l'individu malade, les modifications pathologiques de l'excitabilité.

Naturellement, il a fallu ici aussi, pour être rigoureux, déterminer La résistance de conductibilité dans toutes les régions explorées ; ici encore on a découvert une corrélation relative assez constante dans les résistances de conductibilité chez les personnes saines — du moins pour les catégorie-; principales de ces résistances, celles dont nous avons besoin, le plu- souvent, dans nos explorations scientifiques; à la condition seulement que cet étal relatif de la RC soil à peu près normal, les valeurs relatives de l'excitabilité peuvent être convenablement appréciées en elles-mêmes. Toutes les déviations de l'état relatif de la RC, dans une direction ou dans l'autre, doivent ou augmenter ou diminuer dans leur importance les valeurs pour l'excitabilité ; il faut donc en tenir compte bien soigneusement, lors du jugement que l'on

MÉTHODE POUR LA DÉTERMINATION QUANTITATIVE d'eXCITAUILITK 135

porle. Si l'on trouve par exemple, que les deux nerfs péroniers avec des forces de courants relativement plus faibles que ne le comporte le schéma normal (les distances de rouleaux étant les plus grandes), sont déjà excitables, on conciliera que leur excitabilité est augmentée et cette conclusion sera justifiée, si Ton trouve dans le jarret que la résistance au courant est relativement normale ; si au contraire on trouve ici une plus grande résistance au courant, cette conclusion relative à l'augmentation de l'excitabilité sera encore confirmée, et deviendra bien plus sûre ; trouve-t-on au contraire une diminution de la résistance au courant, cette conclusion deviendra bien plus douteuse; l'importance de l'excitabilité trouvée à une distance plus grande des rouleaux, en sera plus ou moins affaiblie, peut-être même complètement supprimée. Il faut raisonner de cette manière quels que soient les endroits où l'on fasse des recherches. Si la manière dont se comporte la RC s'exprime de la même façon que la distance des rouleaux, les conclusions sur l'état de l'excitabilité deviendront plus sûres ; mais si elle se prononce dans un sens opposé, ces conclusions deviendront moins sûres ou disparaîtront complètement.

Je trouve, dans une de mes publications antérieures (Erb. Ueber die spastische Spinalparalyse. Virch. Arch. T. 70, 1877), un exemple frappant de l'exactitude des précédents développements. Dans l'observation 9, on trouve le résultat suivant pour l'irritabilité faradique :

né

via t.

île l'Ai-. 1- Kl

frontal

Mm

accessoire

cubital

péronier

Si l'on ne tenait pas compte de la résistance au courant, on admettrait ici, sans difficulté, une notable augmentation de i 'excitabilité dans les deux péroniers: mais si l'on fait attention à la résistance extraordinairement faible dans le creux poplité on devra plutôt admettre le contraire : une diminution de l'excitabilité faradique.

C'est en effet ce qui fut constaté par l'exploration galvanique qui indiqua une diminution indubitable de l'excitabilité galvanique dans les pirouiers. On trouva

dans les N cubitaux: première KaFS à environ 2-3°, première KaDS à 33-360, dans les N. péroniers: » » 17-23°, » à 4i-4'i°.

De là résulte simplement la méthode suivante : on choisit toujours pour l'épreuve les quatre nerfs suivants ou branches nerveuses : la branche frontale du nerf facial (pour Je muscle sourcilier et frontal, appelé nerf frontal par abréviation, voir plus bas la fig. 28) à la tempe ; le ner. accessoire (pour le musc, trapèze, voir plus bas figure 28) au cou; le nerf cubital au-dessus de l'articulation du coude(voir [dus bas fig. 29j, elle nerf péronier au-dessus de la tête du péroné

ELECTR0D1AGN0SÏIC

dans le jarret (voir plus bas fig. 33). C'est sur ces quatre paires de nerfs que l'on déterminera avec le plus grand soin, au moyen d'une électrode « fine » en choisissant soigneusement le point le plus excitable, la distance des rouleaux, à laquelle a lieu encore une « contraction minima » c'est-à-dire tout à fait faible mais encore nettement visible dans la zone musculaire correspondante (l'excitation se fait naturellement avec des courants farad iqu es secondaires et avec le pôle négatif du courant d'ouverture. On note ensuite les nombres trouvés.

Ensuite au moyen du courant galvanique avec une électrode « moyenne », bien humectée d'eau bouillante (il faut que cette humectation se renouvelle dans chaque endroit), on détermine la déviation de l'aiguille, qui se produit sur le galvanomètre avec un nombre déterminé d'éléments (de 10 à 12 éléments) et avec une action stable du courant, et cela à tous les endroits auparavant utilisés pour l'excitation (les tempes, les côtés du cou, et les creux poplités). Je prends ordinairement le pôle négatif pour les points d'excitation ; le pôle positif reste fixé au sternum. Les nombres trouvés sont notés à leur

On obtient ainsi deux séries de nombres qui, assurément, n'ont d'abord rien de commun l'uneavec l'antre; l'une représente l'état relatif de l'excitabilité faradique des quatre paires de nerfs; l'autre, l'état relatif de la RC galvanique, aux quatre régions correspondantes de la peau, de chaque côté du corps. J'ai dit plus haut comment les résultats de la deuxième série complètent les conclusions tirées de la première série. Les deux séries présentent en général une proportion assez constante chez des personnes bien portantes, ayant à peu près la même constitution »-t la même position sociale et qui sont en outre du même sexe. Je commence d'abord par vous montrer deux exemples d'individus bien portants :

Distance îles bobines en Mm. Contrae&ton minima

Déviation galvanomètri :

vec 10 éléments — 150 RC

1 " Homme sain, manœuvre

de 38 ans (Heidelberg).

Nerf frontal

Nerf accès tire.

Norf cubital. , .

Nerf pèronier..

.t. if,:»

d. IliO

d. lSo

cl. 6<>

"2° Homme' sain, manœuvre, âgé de 24 (Leipzig).

Nerf frontal....

Nerf accessoire.

Nerf cubital

Nerf péroniet'.. ,

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g. 6c ff. 9°

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