CHAPITRE VI
ÉLÉMENTS CELLULAIRES DES SÉREUSES A L'ÉTAT NORMAL ET A L'ÉTàT PATHOLOGIQUE. — GYTODIAGNOSTIG
§ I". — Structure des séreuses normales.
Du tissu conjonctif on doit rapprocher les séreuses, qui sont essentiellement constituées par une trame conjonctive, recouverte par des cellules endotliéliales, dont Ranvier a montré l'équivalence avec la cellule fixe du tissu conjonctif.
La trame conjonctive est essentiellement constituée par des faisceaux de fibrilles conjonctives, sur lesquels sont appliquées des cellules plates du tissu conjonctif et par un riche réseau de fibres élastiques.
La couche endothéliale est formée par une seule assise de cellules plates, unies les unes aux autres par un ciment, dont les contours sont facilement décelés par Fimprégnation par le nitrate d'argent. Les recherches de Ranvier ont montré que la cellule endothéliale est en réalité formée par une cuticule superficielle, à contours nettement limités, et par un corps protoplasmique sous-jacent, contenant le noyau qui est en continuité par son réticulum avec les cellules voisines et constitue une sorte de plasmodium dont les éléments, quoique distincts, n'en sont pas moins étroitement liés entre eux.
Dans la cavité de ces séreuses, comme l'a montré Ranvier pour le péritoine, on trouve non seulement des cellules lymphatiques, mais aussi des globules rouges, il n'est donc pas exact de dire que les séreuses sont simplement un sac lymphatique.
D'après les recherches de Sabrazès et Muratet' chez le bœuf, le liquide des sérosités renferme aussi un mélange de globules blancs et
1 J. Sabuazès et Muratet. Eléments cellulaires des liquides séreux contenus normalement dans la plèvre et dans le péritoine du hœuf. Gaz. hebd. des sciences me'd. de Bordeaux, 21 oct. 1900.
CYTODIAGNOSTlC.
de globules rouges. Les globules blancs y sont relativement beaucoup plus abondants que dans le sang normal; ils sont représentés par diverses espèces : des polynucléaires, des mononucléaires, des éosinophiles mono et polynucléaires ; on trouve, en outre, des cellules endotlîéliales isolées ou soudées , et des phagocytes chargés de débris cellulaires ou bactériens. Nobécourt et Bigart ^ qui ont fait porter leurs recherches sur les séreuses du cobaye normal, ont trouvé dans la sérosité péritonéale des leucocytes mononucléaires et des lymphocytes, des leucocytes polynucléaires éosinophiles (1 à 5 p. 100), des grandes cellules endothéliales. Les sérosités pleurale et péricardique présentent les mêmes formes. La sérosité articulaire contient très peu de cellules.
Le nombre des cellules et la proportion des diverses espèces varient beaucoup d'un cas à l'autre. Ainsi, dans un cas, toutes les séreuses présentaient une proportion considérable d'éosinophiles.
§ II. — Réaction des séreuses à l'état patholog-ique.
A l'état pathologique, les séreuses sont le siège de réactions qui varient avec la nature de l'agen pathogène ; tantôt, il se produit une irritation purement mécanique, avec desquamation de l'endothélium, tantôt, une inflammation septiqne. Celle-ci, selon la nature du germe envahisseur, sa virulence et l'élat du terrain, aboutit à la formation d'une fausse membrane sérof brineuse ou d'un liquide purulent; tantôt enfin on assiste comme dans la pleuro-tuberculose primitive à la production d'une néo-membrane, avec formations nodulaires spéciales.
§ III. — Cytodiag-nostie.
F. Widal et Ravaut ^ ont montré toute l'importance de l'examen histologique des épanchements séreux, du cytodiagnostic^ pour le diagnostic de la cause morbide qui a déterminé la réaction ^
1 NoBÉcouiiT et Bigaux. Formules leucocytaires des séreuses chez le cobaye normal. Soc. de biologie, l*:' décembre 1900.
2 Widal et Ravaut. Cytodiagnostic des épanchements séro-fibrineux et du liquide céphalorachidien. Palhol. fje'nér. de Bouchard, t. VI. Masson, édit.
3 M. Labbé. Cytodiagnostic (Actualités médicales). J.-B. Baillère, édit.
CYTODIAGNOSTIC DES ÉPANCHEMENTS PLEURAUX.
L'étude cytologique de répanchement pleural fournit exactement les mêmes renseignements que l'étude liistologique de la séreuse pleurale ; Tune est, pour ainsi dire, la traduction de l'autre. Ainsi, dans les épanchenients des cardiaques et des briglitiques, la plèvre n'est pas épaissie, n'est pas enflammée, et on conçoit que l'exsudat qui se fait mécaniquement dans la cavité séreuse, entraîne avec lui les cellules endothéliales de la plèvre.
Au contraire, dans les épanchements inflammatoires, la plèvre étant recouverte d'une fausse membrane plus ou moins éjDaisse, les cellules endothéliales ne peuvent être entraînées par l'exsudat et ne se retrouvent pas dans le liquide. Ce sont les cellules qui prennent part à la réaction défensive au sein de la néomembrane qui tombent dans le liquide : ainsi se retrouvent les lymphocytes dans la pleurotuberculose primaire et les polynucléaires dans les infections produites par la plupart des microbes (streptocoque, pneumocoque, staphylocoque, etc.).
Les conclusions de Widal et Ravaut ^ ont été vérifiées et acceptées par la majorité des auteurs, et les recherches ultérieures ont montré que la cytologie du liquide céphalo-rachidien et de la plupart des séreuses se comportait, à quelcjues modifications près, de la même façon que celle des épanchements de la plèvre ; le cytodiagnostic constitue donc une méthode générale d'examen, qui donne des renseignements très inti tressants théoriquement et pratiquement.
CYTODIAGNOSTIC DES ÉPANCHEMENTS PLEURAUX
L'examen cytologique de ces épanchements réclame une technique spéciale, dont les règles ont été exposées par Widal et Ravaut -,
Technique. — Il faut avant de soumettre le liquide à l'examen, le défibriner et le centrifuger. La défibrination a pour but d'empêcher le coagulum fibrineux, qui se forme spontanément, d'entraîner les cellules en suspension dans 1 épanchement et de les soustraire ainsi à l'examen.
La centrifugation est nécessitée par le petit nombre des éléments cellul lires ;
' Widal et Ravaut. Soc. de bioloyie, 30 juin l'JOO et XIII' Congrès internai, de n éd. int., Paris, 1900.
^ P. Ravaut. Le Diagnostic de la. nature des e'panchements sérofibrineux de la o'èvre, Tlièse de Paris, 1901.
Si
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la concentration du liquide en rend l'examen plus facile ; elle demande surtout à être très parfaite pour l'étude du liquide céphalo-rachidien où les cellules sont généralement plus rares que dans les épanchemcnts sérofibrineux.
Le liquide à examiner est recueilli soit au cours d'une ponction exploratrice, soit au cours d'une ponction évacuatrice.
Dans le premier cas, le contenu de la seringue est versé directement dans un flacon contenant des perles de verre et préparé pour la défibrination.
Dans le second cas, le liquide étant recueilli dans un grand récipient, une partie en est prélevée aussitôt après l'opération, avant que le liquide ait coagulé et versée dans un tube ou un récipient contenant des perles. Si l'on n'a pas à sa disposition de récipient ainsi préparé, ainsi que cela arrive ordinairement dans la pratique, on peut se contenter d'envoyer à un laboratoire la totalité du liquide recueilli aussi aseptiquement que possible.
Il faut en moyenne 15 à 20 centimètres cubes de liquide ; mais avec 1 ou 2 centimètres cubes, il est déjà possible de faire un cytodiagnostic.
On s'est demandé si la défibrination ne modifiait pas la formule cytologjque et si l'on arrivait aux mêmes résultats en examinant des épanchements avant et après la défibrination. Sabrazès et Muratet^ Widal et Ravaut% qui ont fait cette recherche, ont conclu que la formule n'était que peu modifiée par la défibrination et restait la même dans ses grandes lignes ; d'ailleurs Barjon etCade, opérant sur les liquides centrifugés aussitôt après la ponction, sans défibrination, sont arrivés aux mêmes conclusions que Widal et Ravaut.
Pourtant suivant Widal et Ravaut, le coagulum fibrineux entraîne avec lui quelques cellules, surtout des polynucléaires, de sorte que dans les exsudats caractérisés par un mélange de lymphocytes et de polynucléaires, la défibrination diminue le nombre relatif des polynucléaires. Les cellules endothéliales ne sont pas entraînées par le coagulum.
L'examen après la défibrination, applicable à tous les cas, reste donc la méthode de choix.
La défibrination peut être faite immédiatement, sur place, ou tardivement.
Défibrination immédiate. — Le liquide a été recueilli dans un flacon ou un ballon à parois assez résistantes, contenant des perles de verre assez grosses pour que le coagulum ne les emprisonne pas, et stérilisé au four à flamber.
On agite le flacon jusqu'à la coagulation delà fibrine qui, au bout de quelques minutes, forme un petit coagulum, puis un véritable caillot ou seulement de petites masses en suspension dans le liquide. On cesse d'agiter lorsqu'il ne se forme plus de fibrine, au bout d'un quart d'heure à une heure environ.
Défibrination tardive. — Le liquide envoyé dans un grand récipient ou dans un tube de verre, et coagulé, est versé avec le coagulum dans un flacon contenant des perles et agité durant une dizaine de minutes.
1 Sabrazès et Muratet. Oaz. hehd. des sciences méd. de Bordeaux, 11 nov. 1900. - F. Widal et Ravaut. Soc. de biologie, Il janv. 1901.
CYTODIAGNOSTIC DES ÉPANCHEMt'NrS PLEURAUX.
Le coagulum se dissocie et abandonne les éléments qu'il renferme.
L'examen ne doit jamais être fait plus de deux jours après la ponction, car les éléments s'altèrent assez vite surtout si le liquide n'a pas été recueilli aseptiquement ; à la rigueur on peut mettre un cristal de thymol dans le liquide pour éviter les fermentations.
Le liquide, troublé par la défibrination, est décanté doucement de façon à séparer la fibrine, puis soumis à la centrifugation pendant cinq minutes dans un appareil de Krauss : un centrifugeur quelconque peut d'ailleurs être utilisé. La centrifugation est suffisante quand une goutte de liquide examinée entre lame et lamelle ne contient plus d'éléments ; au fond du tube on constate un culot plus ou moins abondant.
On décante alors en retournant le tube et en le vidant complètement. 11 reste toujours au fond une quantité, de liquide suffisante pour diluer le culot adhérent.
C'est ce liquide qui va servir à l'examen. Deux méthodes peuvent alors être employées :
1° La première, la plus employée, consiste à faire des préparations sèches qu'on fixe et qu'on colore comme des préparations de sang (Widal et Ravaut).
2° La deuxième consiste à examiner le liquide humide et coloré entre lame et lamelle ; elle permet comme la première une différenciation des éléments cellulaires ; ses résultats sont même plus exacts lorsque Tépanchement est ancien et que les cellules qu'il contient, déjà altérées, résistent mal à l'étalement sur lame.
Pleuro-luherculose primitive. — L'infection luberculeuse primitive de la séreuse pleurale est caractérisée, pendant la majeure partie
Fig. 122. — Pleuro-tuberculose primaire à épanchement séro-flbrineux. — A, Globules rouges ; — B, Lymphocytes ; — G, Lymphocytes réduites au noyau seul; — D, Leucoone polynucléaire à granulations éosinophiles ; — E, Cellule endothéliale.
de son évolution, par la présence presque exclusive de lymphocytes très confluents, mêlés à un nombre plus ou moins considérable de globules rouges.
CYTODIAGNOSTIC.
Quand on examine répanchement pleural dès les premiers jours de son apparition, on y trouve alors, en petit nombre, des cellules mononucléées assez volumineuses (Barjon et Cade), et quelques polynucléaires neutrophiles et éosinophiles ; leur chiffre ne dépasse jamais 10 p. 100, suivant Widal et Ravaut. Les leucocytes éosinophiles persistent parfois dans la suite de l'évolution de la pleurésie, sans qu'on puisse attacher à leur présence aucune signification spéciale.
Pleurésies tuberculeuses secondaires. — Dans les pleurésies secondaires et les hydropneumothorax développés chez les phtisiques,
Fig. 123.
Pleuro-tuberoulose secondaire. A, Globules rouges; — B, Noyau de lymphocyte; — G, Leucocyte polynucléaire; — D. Noyaux altérés, libres.
on trouve un très petit nombre d'éléments cellulaires, irréguliers, à contours déchiquetés, remplis de vacuoles et de granulations réfringentes granulo-graisseuse, des hématies en très petit nombre^ des lymphocytes altérés et des polynucléaires déformés, dont le noyau a subi la dégénérescence pycnotique. Jamais on n^ rencontre de cellules endothéliales soudées en placards.
Lorsque les pleurésies secondaires des tuberculeux guérissent, d'après Widal et Ravaut, elles deviennent lymphocytiques. Dans quelques cas, il y a une éosinophilie abondante.
Pleurésies aseptiques, — a) Epanchements des cardiaques et DES brightiques. — Ccs epanchements, plus mécaniques qu'inflammatoires, sont caractérisés? par la présence de cellules endothéliales détachées de la paroi. Ce,s cellules sont groupées sous forme de placards à contour polycyclique, dus à la réunion de huit ou dix élé-
PLEURÉSIES ASEPTIQUES.
ments, reconnaissables à leurs noyaux, mais non à leurs limites, qui sont indistinctes ; souvent elles sont unies deux à deux, avec un étranglement au niveau de leur ligne d'union ; parfois la seconde paraît n'être qu'un bourgeonnement de la première ; quelques-unes enfin sont isolées. Le protoplasma se teinte uniformément par l'éosine ; le noyau par l'hématéine, mais sans élection bien nette.
Dans un épanchement récent, dans un hydrothorax pur, les placards endothéliaux sont tellement abondants qu'ils couvrent presque tout le champ du microscope.
Fig. 124. — Epanchement pleural chez un cardiaque ; — A, Globules rouges ; — B, Cellules endothéliales sondées en placards ; — C, Cellule eiidothéliale isolée ; — D, Lymphocyte ; — E, Leucocyte polynucléaire .
Quand l'épanchement vieillit, en même temps que des lymphocytes font leur apparition, les placards diminuent de nombre, deviennent hydropiques, se flétrissent, se divisent ; on voit de gros éléments amorphes qui sont des cadavres de cellules endothéliales. Mais on les retrouve pendant très longtemps avec leurs caractères classiques ; Ravaut les a observés pendant trois mois chez un brightique.
Widal et Pavaut insistent sur l'importance diagnostique des placards endothéliaux, même peu nombreux ; on ne les observe jamais dans les pleurotuberculoses primitives à la période d'état.
Les congestions pulmonaires, les infarctus et les embolies pulmonaires qui surviennent chez les cardiaques, modifient les caractères çytoscopiques de l'épanchement pleural. Aux cellules endothéliales et aux lymphocytes se surajoutent des globules rouges et des leucocytes polynucléaires, d'autant plus nombreux que la congestion est plus intense ; dans certaines pleurésies consécutives à des infarctus,
CYTODIAGNOSTIC.
on peut trouver jusqu'à 95 p. 100 de polynucléaires; en même temps, lès cellules endothéliales s'altèrent très rapidement. Ainsi, la formule leucocytaire peut se modifier brusquement du jour au lendemain (Ravaut, Barjon et Cade)
h) Epanchements des cancéreux. — La formule cytologique des épanchements pleuraux au cours des cancers pleuropulmonaires n'est pas constante.
1° Dans un certain nombre de cas, on a trouvé des cellules néoplasiques détachées ou issues des lymphatiques, qui en sont gorgés.
Frânkel a rencontré dans le liquide des pleurésies sarcomateuses des cellules remarquables par leurs énormes dimensions; elles sont de 4 à 18 fois plus grosses qu'un leucocyte ; elles sont rondes ou en massue, et contiennent des vacvioles en plus ou moins grand nombre.
Fig. 125. — Pleurésie sarcomateuse. — a, Globules rouges ; — b. Grosses cellules sarcomateuses avec noyau énorme, nucléole volumineux et vacuoles claires ; — c, Cellule sarcomateuse avec no)'au éclaté.
Schvv^albe - attribue à la présence de ces éléments une valeur diagnostique.
Dans un cas de Widal et Ravaut, l'épanchement contenait aussi de nombreux placards endothéliaux, quelques lymphocytes, des globules rouges, et surtout d'abondantes cellules sarcomateuses, plus volumineuses que les cellules endothéliales ordinaires ; à l'état frais,
1 Babjon et Cade. Formule cytologique spéciale des pleurésies par infarctus chez les cardiaques. Soc. de biol., 22 juin 1901.
2 Schwalbe. Zur Lehre von d. primâren Lungen u. Brustfellsgeschwûlsten. Deut. med- Woch.., no 45, 1891.
