Felz et Ritteh. De l'urémie expe'fimentale, Paris

* AsTASCiiEWSKY. St-Petersburger, med. Woch., 1881, n° 27. 3 D'EsPiNE. Revue de médecine. 1884, p. 689.

* Stkauss. Die chron. NierenenlzUnd. in ihr. Ëinwirk. auf die Blulflussicjkeil, Berlin, 1902.

NÉPHROPATHIES.

Cependant il résulle des analyses de Strauss que la proportion des diverses substances dissoutes dans le plasma est augmentée chez les néphroscléreux :

L'urée s'y trouve dans la proportion de 0,5-1,16, en moyenne 0,8 p. 1000 de sérum, au lieu de 0,20-0,35 p. 1000, qui est la proportion normale.

h'acide iirique qui n'est pas décelable dans le sérum normal, se retrouve dans le sérum des néphroscléreux à la dose de 0,029 p. 1000.

Uazofe ammoniacal atteint le chiffre de 0,052 p. 1000.

La proportion du sucre est augmentée.

La proportion de chlorure de sodium est peu modifiée et, en tous cas, ne subit pas de variations dans un sens déterminé.

Ij'azofe alhuminoïde varie de 9,80-14,68 p. 1000; ses variations sont plus étendues qu'à l'état normal (11-13 p. 1000); mais elles se font tantôt dans un sens, tantôt dans l'autre.

Lorsque l'urémie survient, les modifications préexistantes s'exagèrent.

En résumé, on voit que les substances destinées à être excrétées sont retenues partiellement et augmentent dans le sang. La rétention porte principalement sur l'urée, tandis que le chlorure de sodium varie très peu. L'albumine est en proportion variable, inférieure ou supérieure à la normale ; ses variations sont en rapport sans doute avec l'état de dilution du sang.

2° Période de dilatation du cœur. — A une période plus avancée de la néphrite interstitielle, quand le cœur, malgré son hypertrophie, est devenu insuffisant, quand les œdèmes apparaissent, il se produit d'importantes modifications chimiques du sang, analogues à celles qu'on voit chez les cardiaques. La dilution du sang peut alors devenir très considérable.

Néphrite parenchymateuse. — Si l'étude du sang dans la néphrite interstitielle nous a menés à des résultats assez concordants, il n'en est plus de même dans les néphrites parenchymateuses, dont le type clinique est beaucoup moins nettement délimité. Il existe bien une formule générale de l'état chimique du sang dans les néphrites parenchymateuses, mais on est exposé à rencontrer des cas qui pré-

ANALYSE CHIMIQUE DU SANG

sentent une formule différente, bien que l'évolution clinique semble devoir cependant les faire rentrer dans ce même groupe.

La plupart des auteurs admettent que le sang est dilué dans la néphrite parenchymateuse. Bright, en 1827, avait indiqué, d'après des recherches de Bostock, que le sérum des néphritiques est très dilué ; dans un de ses cas la densité du sérum était tombée à 1013. Christison, Bartels, Martin Solon, Gregory, Bayer, Popp, ont constaté en général la même déperdition du sérum en principes solides et le même abaissement de la densité du sérum des brigh tiques.

Les observations précitées ont été recueillies à cette époque oîi l'on ne faisait pas la distinction entre la néphrite parenchymateuse et la néphrite interstitielle ; mais les auteurs parlent de néj)hriles albuminuriques qui correspondent à la forme clinique que nous qualifions aujourd'hui de parenchymateuse.

L'abaissement de la densité du sérum tient à la diminution de certains principes du sang, en particulier de l'albumine ; mais la diminution ne porte pas en bloc sur toutes les substances dissoutes ; des recherches récentes ont montré que les substances salines étaient en général augmentées dans le sang.

La quantité d'albumine du sérum diminue dans des proportions souvent considérables, ainsi qu'il résulte des analyses de Andral et Gavarret, de Becquerel et Bodier; dans un cas de ces derniers auteurs, la proportion d'eau du sérum dépassait 93,59 p. 100.

Strauss a montré par des analyses nombreuses que l'albumine diminue de moitié environ dans le sérum des sujets atteints de néphrite parenchymateuse ; l'Az albumino'ide atteint 4,75 à 7,88 p. 1000, au lieu de 11 à 13 qui est la proportion normale,

V. Jaksch seul est d'une opinion contraire et prétend avoir trouvé le sérum plus riche que normalement en albumine dans des cas de néphrite avec œdèmes abondants ; mais Grawitz fait remarquer l'erreur de V. Jaksch qui consiste à attribuer à l'albumine tout l'azote du sérum, sans tenir compte de l'urée.

Par contre, les autres matières azotées du sérum, au lieu de subir une diminution sont, d'après Strauss, en plus forte proportion qu'à l'état normal.

lourde atteint 0,25-1,5, en moyenne 0,3 p. 1000 dans le sérum, quantité qui est supérieure à la normale (0,20-0,35).

NÊPHROPATfiiEg.

h'acide urique se retrouve dans le sérum dans la proportion de 0,009 p. 1000, tandis qu'il n'est pas décelable dans le sang normal.

Il ressort des analyses de Strauss que toutes les substances minérales et organiques du sérum, exception faite pour l'albumine, se retrouvent dans le sérum de tout sujet atteint de néphrite chronique parenchymateuse ou interstitielle en plus grande quantité qu'à l'état normal, et qu'à toute néphrite chronique correspond un certain degré de rétention. Mais ces substances sont relativement moins augmentées au cours de néphrites parenchymateuses que des néphrites interstitielles. Nous même, dans un cas de néphrite amyloïde à rein perméable chez un tuberculeux, avons vu le sérum présenter une diminution progressive de sa concentration et de sa richesse en principes organiques f29,18 p. 1000), tandis que sa teneur en principes minéraux restait au-dessus de la normale.

Si cet état du sang se rencontre le plus souvent dans les néphrites parenchymateuses, il y a cependant quelques exceptions. Strauss, qui a vu ces cas, les range dans une catégorie spéciale de néphrites mixtes. Nous même, dans un cas de néphrite subaiguë avec oligurie, œdèmes, albuminurie abondante et perméabilité rénale au bleu diminuée, que nous avons étudié avec L. Bernard et H. Labbé, avons vu le sérum fortement concentré, l'enrichissement portant principalement sur les matières organiques.

Rapport entre l'état du sang et des urines dans les néphrites. —

La constitution chimique du sang dans les néphrites est principalement en rapport avec l'état de la fonction rénale ; l'état du sang dépend de la perméabilité du rein.

Albumine. — La quantité d'albumine du sang varie en raison inverse de l'albuminurie.

La diminution de l'albumine du sang ne doit pas s'entendre dans le sens de l'albumine du sang total, mais seulement de l'albumine du sérum : en effet, il peut y avoir diminution relative de l'albumine du sang total, par suite d'une simple dilution de celui-ci, sans que pour cela l'albumine du sérum ait diminué.

C'est surtout dans les néphrites avec grosse albuminurie qu'on a trouvé le sang très appauvri en albumine. L'albumine du sérum

ANALYSE CHIMIQUE DU SANG

diminue d'autant plus que l'albuminurie est plus abondante et plus ancienne. Andral et Gavarret ont vu, dans un cas, la quantité d'albumine du sérum très diminuée, remonter à la normale après cessation de l'albuminurie. Becquerel et Rodier, Frerichs, Biernacki, Dieballa, Askanazy, Loeper, aboutissent aux mêmes conclusions. Seul Hammerschlag ' est d'un avis contraire ; pour lui, le sérum reste à peu près normal, même si l'albuminurie est abondante, dans les népbrites sans œdèmes; la dilution du sérum serait en rapport seulement avec les œdèmes.

Substances salines. — La quantité des substances cristalloïdes du sérum sanguin est réglée par l'élimination rénale. La quantité de ces substances dans le sang est inversement proportionnelle à celle qu'on trouve dans l'urine.

La rétention ne porte pas d'ailleurs en bloc sur toutes les substances cristalloïdes ; l'élimination rénale est capricieuse, élective, de sorte qu'on ne peut, du mode d'élimination de l'une de ces substances, conclure au mode d'élimination des autres, et dire d'une façon générale que le rein est ou n'est pas perméable. Ainsi, Loeper a montré qu'il y a des népbrites scléreuses où les matériaux acblorés et l'urée sont éliminés en faible quantité, tandis que le cblorure de sodium est fortement éliminé. Les travaux de Claude, de Widal ont bien établi que le cblorure de sodium est éliminé d'une façon insuffisante par certains reins. On sait aussi que la perméabilité du rein au bleu de métbylène ne concorde pas toujours avec la perméabilité pour d'autres substances, par exemple, pour l'iodure de potassium.

Rapport entre l'état du sang et les œdèmes. — Les modifications les plus considérables du sang se voient dans les néphrites avec grands œdèmes.

La plupart des auteurs ont admis un rapport entre l'abondance des œdèmes et la dilution du sang ou du sérum. Christison, dans les néphrites avec hydropisie, a trouvé la densité du sérum abaissée généralement au-dessous de 1022, quelquefois à 1019; dans un de

1 Hammerschlag. Zeit. f. klin. MecL, 1892, f. XXI.

NÉPHROPATHIEâ.

ses cas, il n'y avait plus que 6,1 p. 100 de résidu sec. Martin Solon, Gregory, Rayer, Popp ont observé la même dilution du sérum. Frerichs admet que l'hydropisie s'accompagne beaucoup plus rapidement que l'albuminurie seule, d'une dilution du sang. Stintzing et Gumprecht \ Biernacki ~ ont noté, dans beaucoup de néphrites avec œdèmes, une augmentation de l'eau du sang et même de l'eau du sérum. Dieballa et Ketly ^ considèrent que l'hydropisie et l'hydrémie sont en rapport étroit l'une avec l'autre, mais non en proportion constante. Une hydrémie faible peut exister sans hydropisie ; mais une hydropisie même légère s'accompagne toujours d'hydrémie ; l'hydrémie est donc le fait primitif et l'hydropisie en est la conséquence.

Askanazy * admet dans les néphrites avec œdèmes une augmentation presque constante de l'eau du sang dont la proportion peut atteindre 85-86 p. 100. Il voit un parallélisme absolu entre le degré de l'hydrémie et l'intensité des œdèmes, non seulement quand il compare des cas différents, mais quand il étudie le sang aux diverses phases de la néphrite chez un même malade. Par contre, il n'admet pas de rapport entre le degré des œdèmes et la quantité d'eau du sérum, dans les divers cas considérés ; ce rapport n'existe, selon lui, que si on observe un même malade à diverses périodes de son hydropisie.

Lichtheim, au contraire, constate un rapport entre les œdèmes et la quantité d'eau du sérum, mais non entre les œdèmes et l'eau du sang total. Le contenu en eau du sérum atteint son maximum dans les hydropisies les plus abondantes ; dans quelques cas, il a trouvé 94 à 95 p. 100 d'eau ; cette dilution du sérum disparaît en même temps que les œdèmes.

Hammerschlag a noté aussi une dilution du sérum dans les néphrites avec grands œdèmes et a vu que la dilution du sérum était en rapport avec l'abondance des œdèmes sans toutefois lui êlre exactement proportionnelle.

1 SïiNTZiNG et GuMi'RECiiT. Deut. Arch. f. klin. Med., 1894, t. XLIII, p. 263.

2 BiEKNACKi. Zeil. f. klin. Med., 1894, t. XXIV, p. 460.

3 Dieballa et Ketly. Deut. Arch. f. klin. Med., 1898, t. XLI, p. 76. * Askanazy. Deul. Arch. f. klin. Med., 1897, t. XLIX, p. 383.

Analyse chimique du SANti.

V. Jaksch^ admet bien un rapport entre les œdèmes et Thydréraie, mais il le croit inconstant : il a vu des états d'hydrémie considérable ne pas s'accompagner d'œdèmes, et inversement des œdèmes généralisés sans bydrémie.

De l'ensemble des travaux que nous avons cités, on peut conclure que les œdèmes sont généralement en rapport avec la dilution du sang ou du sérum sanguin, que l'hydropisie est en relation avec l'hydrémie.

Cette relation peut-elle expliquer la production des œdèmes ? — Diverses théories ont été proposées pour résoudre cette question.

1° Théories mécnniques. — a) Pour Bartels, le défaut de perméabilité rénale produit une rétention d'eau dans le sang ; l'hydrémie, véritable hydropisie du sang, amène l'hydropisie des tissus. On lui objecte que l'imperméabilité rénale ne paraît pas suffire à amener l'hydropisie, car l'anurie ne s'accompagne pas d'œdèmes. Hammerschlag se rallie pourtant à cette hypothèse et pense que si l'hydropisie ne se produit pas dans les anuries aiguës, c'est que l'eau retenue dans l'organisme est éliminée par évaporation cutanée, tandis que cette élimination devient insuffisante dans les néphrites.

[j) Frerichs attribue le rôle primordial à la déperdition d'albumine qui rend le sérum plus dilué et plus apte à transsuder. Cependant la simple dilution du sang par du sérum artificiel, qui diminue la proportion d'albumine, ne suffit pas à produire des œdèmes : Cohnheim et Lichtheim n'ont pu, en effet, reproduire des œdèmes qu'au niveau de la muqueuse intestinale, stomacale, de la vésicule biliaire, du pancréas, des ganglions mésentériques et des glandes salivaires, en créant une forte dilution du sang au moyen d'injections de sérum artificiel chez des animaux sains ; ils admettent donc en outre, comme nécessaire, une altération des parois vasculaires insuffisamment nourries par le sang, ce qui les rend plus facilement perméables. Askanazy, Senator-, Magnus % Strauss se rallient à cette opinion.

2° Théories osmoliques. — Un certain nombre d'auteurs ont

1 V. Jaksch. Ub. d. Zusammensetz. d. Blut. ges. u. krank. Menschen. 'Zeil. f. klin Med., 1893 t. XXllI, p. 187.

2 Senator. Nierenkrankheiten, in Nothnagers spec. Path., 1896.

3 Magnls. Arch. f. exp. l'ath., XLII, 2-4, 1899.

NÉPHROPATHIES.

cherché à expliquer la production de Toedème par une modification des rapports normaux entre la concentration moléculaire du sang et de la lymphe.

Pour Théaulon^, lorsque la concentration du sang diminue et devient inférieure à celle de la lymphe, il y a rupture de l'équilibre osmotique, appel d'eau du sang vers les espaces interstitiels, et production d'œdèmes.

Léon Bernard* a soin de distinguer : 1° les œdèmes des néphrites interstitielles arrivées à la phase d'insuffisance cardiaque, qui ont la pathogénie des œdèmes asystohques ; 2" les œdèmes des néphrites parenchymateuses, pour lesquels il admet en partie la théorie osmotique.

Si l'on doit faire jouer un rôle à la rupture de l'équilibre osmotique dans la production de l'œdème, il est difficile de le comprendre à la manière de Théaulon. En effet, quand on a étudié comparativement les concentrations moléculaires du sérum sanguin et des sérosités dans les néphrites avec œdèmes, on a trouvé le plus souvent le liquide d'œdèiiie moins concentré que le sérum sanguin (Baylac ^, Achard et Loeper ^) ; les échanges osmotiques n'auraient donc dans ce cas aucune tendance à produire l'œ^dème.

La genèse des œdèmes est plus complexe ; elle a pour cause primordiale l'insuffisance de l'élimination rénale.

Koranyi, Strauss, Achard et Loeper admettent qu'à un degré plus ou moins marqué chez tous les néphritiques, il y a rétention des substances salines dans le sang et concentration du sérum sanguin. Des échanges osmotiques se font alors entre le sang et la lymphe des tissus ayant pour but d'établir l'égalilé de concentration moléculaire ; ainsi une partie des substances retenues sont fixées sur les tissus. Il en résulte une augmentation générale de la concentration du sérum et des humeurs de l'organisme^ un besoin d'eau, et secondairement une fixation et une rétention de l'eau introduite dans l'organisme ; cette eau retenue produit, en se fixant sur le sang, une dilution et une

1 Theaulon. Les conditions paUiogéniques de l'œdème. Thèse Lyon, 1895.

2 Léon Beunard. Essai sur les syndromes fonctionnels de la pathologie rénale, Arch. ge'n. de me'deciiie, 1903, p. 970.

3 Baylac. Soc. de biologie, 20 mai 1901.

i Achard et Loeper. Soc. de biologie, 8 juin 1901,

ANALYSE CHIMIQUE DU SANG

augmentation de la masse sanguine, en se fixant sur les tissus, une augmentation de la lymphe interstitielle et l'apparition d'œdèmes. Ainsi l'hydrémie est pour le sang ce que l'hydropisie est pour les tissus. C'est à la rétention et à l'accumulation dans les tissus des diverses substances insuffisamment éliminées par les reins qu'Achard et Loeper attribuent la genèse de l'œdème brightique.

Mais, puisque la rétention et la fixation d'eau dans l'organisme est en rapport avec la rétention des substances salines insuffisamment éliminées par le rein, on doit se demander pourquoi ce sont surtout les néphrites parenchvmateuses qui s'accompagnent d'œdèmes, alors que cependant la rétention des matières salines y est moins marquée que dans les néphrites interstitielles.

C'est que au point de vue de la pathogénie de l'œdème, la c[uantité des matières salines retenues importe moins que leur qualité, certaines substances, comme le chlorure de sodium, ayant à cause de leur faible poids moléculaire, plus d'influence que les autres sur la concentration moléculaire des liquides.

Déjà en 1900, Widal et Lesné ' ont observé un sujet atteint de néphrite parenchymateuse dont le sérum sanguin avait une concentration moléculaire considérable et inconnue au cours des néphrites interstitielles, ce qui témoignait d'une forte rétention saline. Ayant réalisé chez le lapin une néphrite purement épithéliale par injections d'acide chromique, ils ont noté une élévation de la concentration du sérum, en même temps qu'une diminution des chlorures dans les urines : la rétention porte donc principalement sur le chlorure de sodium dans ces néphrites parenchy mate uses.

Strauss explique par la nature différente des substances retenues dans les deux cas la frécjuence plus grande des œdèmes dans les néphrites parenchymateuses que dans les néphrites interstitielles. De l'étude de la composition chimique du sérum et de l'examen du

rapport „ ^, — -, — indiqué par Koranyi, et du rapport - — — -. — -

^ ^ NaCl du sérum ^ ^ ^ ^ ^ Densité du seruin

indiqué par Kovesi et Suranyi, Strauss déduit que, dans les néphrites parenchymateuses, il y a surtout rétention de chlorure de sodium

1 Widal et Lesnk. Perméabilité rénale et cryoscopie du sérum sanguin dans les néphrites parenchymateuses expérimenlales. Congrès de 1900 et l'i-esse médicale, 11 août 1900, p. 107.

NÉPHROPATHIES.

dans le sérum et les sérosités, tandis qu'au cours des néphrites interstitielles, la rétention porte principalement sur l'urée et les matériaux azotés. Or, le chlorure de sodium a un coefficient beaucoup plus élevé au point de vue de la concentration moléculaire que les autres sels, ce qui explique que sa rétention produit dans l'organisme une accumulation beaucoup plus considérable d'eau de dilution et, par suite, des œdèmes plus abondants.

En outre, suivant Strauss, l'organisme ne se défendrait pas de la même façon contre la rétention dans les deux variétés de néphrite. Dans la néphrite parenchymateuse, il lutte contre le danger de la rétention par la dilution des substances accumulées et par une augmentation de la masse des liquides de l'économie, d'où la production d'œdème ; dans la néphrite interstitielle, la dilution se produit aussi, mais l'hypertrophie du cœur empêche l'accumulation d'eau dans le sérum et les tissus en forçant celle-ci à s'éliminer par les reins. Quand on peut suivre en effet, comme l'a fait Strauss, une néphrite aux différentes phases de son évolution clinique et la voir successivement passer par la phase parenchymateuse, puis par la phase interstitielle, on assiste aux modifications du sang qui, dilué au début, se concentre quand le cœur s'hypertrophie et que la polyurie apparaît, pour se diluer de nouveau à. la phase terminale de dilatation du cœur.

Un certain nombre de faits isolés indiquent en effet l'importance de la rétention des chlorures dans l'organisme. Hallion et Garrion ont produit de l'œdème du poumon chez des animaux par des injections intravasculaires hypertoniques. Reichel a vu chez un brightique l'injection sous la peau d'une solution salée amener un œdème local. Chauffard % chez un malade atteint d'ictère infectieux avec hypochlorurie, a vu apparaître un œdème de la face et une augmentation de poids après des injections sahnes répétées.

La preuve de l'action hydropigène du chlorure de sodium pour certains brightiques a été donnée par F. Widal et Lemierre*. En

1 Halmon et Garrion. Soc. de biologie, 1899, 2a février, p. 136. - Reichel. Centralhl. f. inii. Medicin., octobre 1898, n» 41. 3 Chauffard. Semaine méd., 11 août 1900, p. 213.

* F. Widal et Lemierre. Pathogénie de certains oedèmes brightiques. Soc. médicale des hôpitaux, 12 juin 1903,

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faisant ingérer 10 grammes de chlorure de sodium par jour à des sujets atteints de néphrite parenchymateuse, ces auteurs ont fait apparaître des œdèmes à volonté. L'œdème n'est pas cependant provocable à toutes les périodes de la néphrite : l'apparition du symptôme dépend de l'imperméabilité rénale pour les chlorures au moment où l'épreuve est instituée. Le bilan rigoureusement établi entre les chlorures ingérés et éliminés révèle une rétention rénale très marquée lorsque l'œdème apparaît sous l'influence d'un excès de chloruration alimentaire ; il montre au contraire que le sel est rendu en quantité au moins égale à celle qui a été absorbée lorsque l'œdème n'apparaît pas.

Dans les cas où la chloruration alimentaire va déterminer de l'œdème, Widal et Javal ont montré qu'il existait une phase prémonitoire de préœdème pendant laquelle il se fait une hydratation progressive de l'organisme, comme le prouve l'augmentation progressive du poids du malade. La chloruration alimentaire reste sans efTet chez les sujets atteints de néphrite interstitielle, le rein étant dans cette variété de néphrite suffisamment perméable aux chlorures. Sans insister davantage sur l'intérêt pratique de ces recherches, rappelons seulement que Widal et Javal ^ en ont conclu que le sel est avant tout l'aliment dangereux pour certains brightiques, que le lait doit en partie ses effets salutaires à sa faible chloruration, et qu'il peut être remplacé avantageusement dans la cure de déchlornration par les aliments solides les plus variés, pourvu que ceux-ci ne soient point additionnés de sel.

' F. Widal et A. Javal. La cure de déchloruration. Presse médicale, 27 juin 1903.