CHAPITRE VI L'HÉMOGLOBINE
§ I". — Evolution de l'héinog-lobiue. *
Les globules rouges coutienuent daus leur protoplasma une substance particulière, rbémoglobine, sorte de protéide formée par la combinaison d'une albuminoïde avec une matière colorante soluble et cristallisable.
L'hémoglobine globulaire, faisant partie intégrante de l'hématie, n'est pas identique à l'hémoglobine obtenue par dissolution des globules rouges, ni à l'hémoglobine isolée par cristallisation. Il y a entre ces trois sortes d'hémoglobines des différences très légères, se traduisant par des réactions un peu différentes vis-à-vis des agents chimiques et physiques.
L'hémoglobine n'est d'ailleurs pas identiquement la même chez tous les êtres vivants ; il y a autant d'hémoglobines que d'espèces animales. Ces corps sont, toutefois, très voisins les uns des autres, le spectroscope ne suffît pas à les distinguer, et seuls certains caractères tirés de l'étude cristallographique (forme, volume, eau d'interposition des cristaux) permettent d'établir ces différences.
On ne sait rien de Yorigine de l'hémoglobine chez l'embryon et chez l'adulte. On sait seulement qu'il existe dans le jaune de l'œuf de poule une nucléo-albuminoïde, l'hématogène, résultant de l'union d'une albuminoïde et d'une nucléine ferrugineuse ; on considère que l'hémoglobine dérive de cet hématogène ; chez l'advdte on suppose qu'une partie de l'hémoglobine des vieilles hématies disparaissant dans la rate peut servir à charger les nouvelles, soit que cette hémoglobine n'ait pas été altérée, soit que temporairement elle ait pris une forme d'attente, du reste inconnue (Arthus).
Ce qui est certain, c'est qu'une partie de l'hémoglobine se détruit pour former les pigments biliaires et qu'il doit se former
l'hkmoglobink.
chaque jour de riiémoglobine nouvelle. On suppose, dit Artluis, que ralimentaiion fournit à Torganisme des composés ferrugineux comparables à riiémalogène et capables de se transformer comme lui en hémoglobine. D'après Stockmann, une diète normale introduit 10 milligr. de fer par jour.
Nous connaissons mieux le mode de destruction de l'hémoglobine. Chaque jour, une certaine quantité de l'hémoglobine du sang est détruite et sert à former le pigment biliaire : le foie n'utilise d'ailleurs pour la formation du pigment qu'une partie de la molécule hémoglobine; le fer n'entre que pour une portion infinitésimale dans la composition de la bile.
Le fer de l'hémoglobine qui se détruit est en partie retenu, en partie éliminé de l'organisme. La muqueuse intestinale est la principale voie d'élimination ; les urines, la bile n'en contiennent que des traces. Le fer retenu s'accumule principalement dans le foie et dans la rate. Il se trouve dans le foie à l'état de combinaison organique et fait partie intégrante d'une sorte de nucléo-albumine à laquelle Zaleski ' a donné le nom d'hépatine ; il est intimement uni à la molécule albuminoïde et ne peut être décelé par l'action du sulfure d'ammonium.
Chez l'adulte, la réserve de fer persiste, en subissant de légères variations à l'état normal. Chez la mère, il y aurait, au début de la grossesse, une augmentation des réserves de fer qui vont s'épuiser pendant le cours de la grossesse et de la lactation, car c'est l'organisme de la mère qui doit fournir au nouveau-né la quantité de fer qui lui est nécessaire pour la formation de ses globules rouges, non seulement au moment de la naissance, mais encore pendant toute la période de l'alimentation lactée. C'est qu'en effet le lait n'apporte du fer qu'en proportion insuffisante pour la formation hématique. Pour cette raison, il s'accumule pendant la grossesse dans le foie du fœtus des réserves de fer qui s'épuiseront pendant les premiers mois de l'existence.
Les conditions qui permettent l'absorption et l'assimilation du fer dans l'organisme ont été l'objet de vives controverses.
1 Zaleski. Studien ùber die Leber. Zeilsch. /'. pliysiol. Chemie, 1886, X, 6, p. 453.
ÉVOLUTION t)E l'HÉmOGLOÊKNË.
Pour les uns, et c'est là l'opinion de Bunge, le fer organique contenu dans les aliments peut seul être assimilé; le fer inorganique, qui constitue la majorité des préparations pharmaceutiques martiales, ne serait point absorbé dans l'intestin ; il servirait seulement, en se combinant avec l'hydrogène sulfuré, à protéger le fer organique des aliments contre l'hydrogène sulfuré de l'intestin et à permettre ainsi son absorption.
On ne saurait aujourd'hui accepter cette opinion car, suivant Môrner^ le fer n'a aucune action sur les fermentations intestinales.
Nos connaissances actuelles sur l'élimination du fer par la muqueuse intestinale nous permettent de comprendre, autrement que par un défaut d'assimilation, la présence du fer dans les selles des sujels soumis au traitement par des préparations martiales : cette présence ne serait pas due au fer ingéré, mais au fer éliminé par l'organisme.
Les expériences de Kunkel- démontrent que le fer inorganique est bien absorbé par l'intestin. Les observations histologiques de Macallum% de Gaule*, de Hochhaus et Quincke •', etc., ont permis de suivre l'absorption du fer à travers la paroi intestinale, et de voir son accumulation dans les ganglions mésentériques, la rate et le foie. Les expériences de Gloetta"^ démontrent que l'absorption se fait dans toute l'étendue de l'intestin grêle.
Le fer inorganique n'est pas seulement absorbé ; il est assimilé par les organes et sert à la fabrication de l'hémoglobine, ainsi qu'il résulte des travaux de Kunkel, Cloetta, Mûller", Jaquet ^
Certains auteurs pensent même que, dans les anémies, une ali-
1 MôRNER. Zur Frage ûber die Wirkungsart der Eisenmittel, Zeitsclirifl /'. plnjsiol. C/iemie, 1893, XVIII, 1, p. 13.
2 Kunkel. Bkitbildung aus anorgan. Eisen, ylrch. f. d . rjes. Plojsiol., l89o, LXI, 11-12, p. 593.
3 Macallum. On the absorpt. of ironinthe animal hoAy. Jourii. of p/n/sioL, 1894, XVI, p. 268.
4 Gaule. Ueber den Modus der Résorption des Eisens und das Schicksal einiger Eisenver bindungen im Verdauungskanal. Deutsche med. Wochensch., 1 mai 1896.
3 Hochhaus et Quincke. Eisenresorption und Auscheidung im Darmkanal. Arch. f. experim. Palhol. u. Pharma/;., 1896, XXXVII, p. 159.
6 Cloetta. Ueber die Résorption des Eisens im Darm und seine Bezieliung zûr Blutbildung, Arch. f. exp. Pathnl. u. Pharm. 1897, XXXVIII, 3-4, p. 161.
7 1^. Muller. Experiment. Beitrage zur Eisentherapic, Deutsche med. Wocli., 20 déc. 1900.
8 A. Jaquet. De l'assimilation du fer inorganique et do son rôle dans le traitement de la chlorose, Semaine méd., 13 lévrier 1901.
l'hémoglobine.
mentation riche en fer n'augmente pas le taux du fer contenu dans le sang, et que le fer en nature est seul *^ffîcace.
Par contre, Abderhalden ^ a démonlré que le fer de l'hémoglobine et de l'hématine peut être absorbé par l'intestin et assimilé ; tandis que pour lui le fer inorganique ne serait pas réellement assimilé et ne servirait qu'à stimuler l'hématopoiese.
§ II. — Dosag-e <lo l'hémog-Iobine.
L'hémoglobine est une substance colorante, ayant un spectre d'absorption caractéristique et contenant une proportion définie de fer. Ces trois propriétés peuvent être utilisées pour son dosage.
Les procédés de dosage directs reposent : 1° les uns sur l'appréciation de la coloration du sang comparée à celle d'un étalon (procédés chromométriques) ;
2° Les autres sur l'étude du spectre d'absorption de l'hémoglobine (procédés speclroscopiques) ;
3" D'autres sur le dosage du fer dans le sang (procédés ferrométriques).
hesprocédés de dosage indirects^ basés sur les relations qui existent entre la quantité d'hémoglobine et la densité du sang (méthode d'Hammerschlag), le volume du sédiment sanguin (hématocrites, méthode de Marcano),le poids du résidu sec, manquent absolument d'exactitude et ne doivent pas être employés.
A. MÉTHODES CHROMOMÉÏRIQUES.
La coloration du sang est en rapport avec sa teneur en hémoglobine.
L'aspect d'une goutte de sang donne donc déjà un renseignement approximatif, surtout si l'on prend soin, ainsi que le recommande Ehrlich, de recueillir cette goutte de sang sur du papier buvard ou
1 Abderhalden. Die Résorption des Eisens, sein Verhalten im Organismus und seine Ausscheidung, Zeitsch. f. Biol., 1900, XXXIX, 1, p. 113. — Assimilation des Eisens, Zeilsc/i. f. Biol., 1900, XXXIX, 2, p. 213. — Die Bezietiungen des Eisens zur Blutbildung, Zeitsch. f. BioL, \m, XXXIX, 4, p. 487.
IJOSAGE DE l'hÉ.MOGLOBIiNE.
sur du linge qui s'en imbibe. Mais cette métbode manque de rigueur scientifique.
Divers procédés et appareils ont été imaginés pour mesurer riiémoglobine.
Procédé d'Hayem. — Le cliromomètre de Hayem se compose : 1° d'une double cellule formée de deux anneaux de verre de même diamètre, placés au contact l'un de l'autre et collés sur une plaque en verre.
2° D'une échelle colorimétrique constituée par des rondelles de papier colo rié de plus en plus foncées, de même grandeur que les cellules. Chaque teinte pig. 49. - Appareil de Hayem.
représente une solution titrée de sang,
obtenue en mélangeant à 500 millim. cubes d'eau distillée i millim. cube de sang contenant un nombre défini de globules rouges supposés sains, c'est-àdire chargés d'hémoglobine en quantité normale. Ces teintes ont les valeurs suivantes :
Teinte n» 1 8 866 000 globules variés.
— no 2 9 973 000 —
Pour se servir de l'appareil, on se place à deux ou trois mètres d'une fenêtre large, exposée au nord ou à l'est; la meilleure lumière est fournie par un ciel légèrement couvert. La double cellule est posée sur une feuille de papier blanc. On introduit dans chacune des deux cellules 500 millim. cubes d'eau distillée mesurés avec la grosse pipette de l'hématimètre. Dans l'une des cellules, on ajoute plusieurs millimètres cul)es de sang mesurés à l'aide de la petite pipette et on agite le mélange. Si l'on suppose le sang à peu près normal, deux à trois millimètres cubes suffisent; si le sang paraît pauvre en hémoglobine il faut en prendre une quantité d'autant plus forte qu'il est plus pâle (4 à 10 et même 15 millim. cubes).
Le mélange fait, on le compare à l'échelle colorimétrique en faisant passer successivement les rondelles colorées sous la cellule contenant de l'eau pure. On choisit la rondelle dont la teinte parait le mieux correspondre à celle du mélange; si la concordance n'est pas parfaite on adopte un chiffre intermédiaire entre celui des deux rondelles dont la teinte précède et dépasse celle du mélange.
On peut ainsi apprécier la richesse globulaire (R), c'est-à-dire la
l'hémoglobine.
quantité d'hémoglobine contenue clans un millimètre cube du sang examiné.
Supposons qu'on ait pris 6 millim. cubes de sang pour obtenir la teinte n° 4. Cette teinte représente une dilution faite avec 12 189 000 globules sains. La richesse globulaire sera donc :
R=Hif^o^ 2 031 500
c'est-à-dire qu'un millimètre cube du sang examiné contient la même quantité d'hémoglobine que 2 031 500 globules sains.
Connaissant en outre le nombre des globules rouges du sang examiné (N) on peut calculer facilement la valeur globulaire (G), c'est-à-dire la proportion d'hémoglobine contenue dans un globide rouge.
Supposons que la numération ait donné le cliiffre de 3 774 000, la valeur globulaire sera :
^ Jl 2 031 aOO
La valeur globulaire est donc inférieure à la normale, car si le sang était sain, on aurait par le même calcul :
Hayem distingue par ce procédé trois types de sang : Type A. — Sang normal. R et N sont normaux : G = 1. Type B. — La quantité d'hémoglobine s'abaisse proportionnellement plus que le nombre des globules rouges : R < N et G < 1 . Ce type est celui qu'on rencontre le plus souvent chez les anémiques.
Type C. — Le nombre des hématies s'abaisse proportionnellement plus que la quantité d'hémoglobine : R > N et G > 1. Ce type s'observe dans l'anémie pernicieuse progressive.
Le rapport G peut servir à établir le pronostic d'une anémie : à richesse globulaire égale, le pronostic est d'autant moins grave que la valeur globulaire est plus faible. Ainsi, par exemple, une anémie dans laquelle R = 1 million, N = 1 million, et G = 1 serait beaucoup plus grave qu'une anémie où R = 1 million, N = 2 millions, et G — 0,50. Autrement dit, l'abaissement du chilïre des globules rouges
DOSAGE DE l'hémoglobine.
est plus grave que celui de l'hémoglobine. Ce qui diminue le plus rapidement et le plus facilement dans les anémies, c'est l'hémoglobine.
Hémochromomètre de Malassez. — Le procédé de Malassez consiste à comparer à un étalon coloré une dilution tirée du sang à examiner contenu dans une cuve prismatique, et à chercher sous quelle épaisseur la teinte de la dilution corresj)ond à la teinte de l'étalon.
L'hémochromomètre se compose d'un écran métallique monté sur un support vertical et percé de deux orifices circulaires; derrière l'un se place l'étalon coloré, derrière l'autre la cuve prismatique.
L'étalon coloré est formé, dans les anciens appareils, par un verre coloré et
Fig. 50. — Hémochromomètre de Malassez.
une cuve en verre renfermant une solution picrocarminée qui, sous l'épaisseur de la cuve (5 reproduit exactement la couleur d'une solution au 100" de sang contenant 5 % d'hémoglobine. Cet étalon a été remplacé aujourd'hui par un verre coloré.
La cuve prismatique, en verre, a la forme d'un cône allongé ; elle est ouverte
L'ÉMOGLODIiNE.
par sa base placée en haut; un cliariot à crémaillère la fait monter et descendre sur le côté de l'écran.
L'écran porte en outre un orifice carré qui laisse voir l'échelle colorimétrique gravée sur un des montants du chariot. Un des côtés verticaux de cet orifice porte un trait horizontal qui sert d'index.
Derrière l'écran et les cuves, on place soit une glace dépolie, soit un miroir à surface dépolie. A la face antérieure de l'écran, on peut appliquer un petit appareil optique, à double réflexion totale, permettant de comparer les images colorées fournies par la cuve et par l'étalon.
L'appareil comprend en outre : un mélangeur dont la capacité totale est égale à 100, celle du tube de prise étant égale à 2; et un petit vase pour recevoir les dilutions sanguines.
On commencera par faire la dilution sanguine au 100% si le sang est normal ; au 200'', s'il est très riche ; au 50^, s'il est pauvre. Pour cela, on aspire dans le mélangeur du sang jusqu'à la division 1 (dilution au 100''), ou jusqu'à la division 2 (dilution au 50"=), ou jusqu'à la division 1/2 (dilution au 200^). Sans tarder, car le sang coagulerait, et en maintenant le mélangeur bien vertical pour éviter les bulles d'air dans le réservoir, on aspire de l'eau distillée qui se mélange au sang dans le réservoir jusqu'à ce que le mélange atteigne le trait 100. On vide alors l'instrument dans la cuve prismatique et on aspire et rejette à plusieurs reprises un peu du mélange afin de laver la pipette, d'agiter la solution et de la rendre homogène.
Pour l'examen, on vise avec l'appareil optique le ciel ou la lumière réfléchie; l'éclairage doit être égal du côté de la cuve et de l'étalon, d'intensité moyenne, et la lumière aussi blanche que possible. On cherche ensuite, en faisant mouvoir la cuve, le point précis où la solution sanguine reproduit exactement la teinte de Pétalon.
Alors on lit le nouveau chiffre qui se trouve en regard de l'index. Pour une dilution au 100% il indique d'emblée la quantité d'hémoglobine contenue dans 100 parties de sang; pour une dilution au 200'', il faut doubler ce chiffre; pour une dilution au 50", il faut au contraire le diviser par 2.
Le mélangeur et la cuve doivent être soigneusement nettoyés après chaque examen.
Hémomètre de Fleischl. — L'appareil se compose : d'un vase comparateur à deux compatiments ; d'un étalon en verre rouge prismatique, monté dans un cadre métallique portant une échelle graduée de 1 à 120, qui se déplace par une vis au-dessous de l'un des compartiments; d'un pied qui supporte le vase et qui possède un réflecteur blanc mat, d'une série de pipettes à sang, capillaires, de môme calibre, longues de 8 "™, et portées par un fil métallique ; d'une pipette à eau.
L'examen ne doit être fait ni à la lumière du jour, ni à la lumière électrique.
DOSAGE DE l'hémoglobine.
mais à la lumière de lampes à huiles, de bougies ou de gaz, dans une chambre noire.
1° Récolte du sang. — Une pipette à sang, dont la surface extérieure a ét6 légèrement graissée, est bien exactement remplie par capillarité avec le sang qui s'écoule d'une piqûre du doigt.
2° Remplissage de l'appareil. — Dans les deux compartiments du vase comparateur, on verse de l'eau distillée avec la pipette ; celui qui est au-dessus de l'étalon est rempli complètement de façon que la surface du liquide soil absolument plane ; le second n'est rempli qu'au quart. On y plonge alors horizontalement la pipette h sang, à laquelle on imprime quelques mouvements latéraux ; quand elle est à peu près vide de sang, on la lave au dessus du compartiment à
sang, en faisant tomber, sur l'une de ses extrémités, quelques gouttes d'eau distillée. La dilution de sang est rendue bien homogène par agitation, puis le compartiment est exactement rempli avec de l'eau distillée versée très doucement de façon à former une couche limpide au-dessus de la dilution sanguine. Si l'un des compartiments présentait une surface en ménisque, il faudrait y ajouter ou en retrancher quelques gouttes d'eau.
3° Mise au point et mensuration. — Le réflecteur est disposé de façon à pouvoir envoyer d'autant plus de lumière que la solution sanguine est plus colorée. L'observateur ferme un œil et place l'autre verticalement au-dessus du vase comparateur de façon que chacune des moitiés de celui-ci vienne se peindre sur les moitiés droite et gauche de la rétine.
Le coin de verre coloré est déplacé jusqu'à ce que les deux moitiés du vase comparateur apparaissent avec la même teinte.
11 suffit alors de lire le chiffre de l'échelle qui se trouve en regard de l'index
Fig. 51. — Hémomètre de Fleisclil-Miescher.
l'hémoglobi.\'k.
marqué sur la platine de rinstrunicnt, pour avoir le pourcentage de la quantité
d'hémoglobine du sang examiné.
L'appareil a été modifié depuis par Miescher. Le tube capillaire destiné à
mesurer le sang est remplacé par un mélangeur, construit sur le modèle de la
pipette de Thoma-Zeiss, dans lequel le sang peut être dilué au — , —, —, au moyen d'une solution de carbonate de soude à 1 "/oo. L'un des compartiments du vase comparateur est rempli d'eau, l'autre de la dilution sanguine.
Hémoglobinomètre de Gowers. — Il se compose: 1° d'un tube étalon fermé contenant une solution colorée ; i2" D'un tube éprouvette gradué dans lequel on fait une dilution sanguine : 3° D'une pipette portant un trait d'affleurement.
On commence par verser quelques gouttes d'eau distillée dans le tube éprouvette gradué. On pique le doigt, on aspire du sang dans la pipette jusqu'au trait d'affleurement, on essuie la pipette, puis on rejette ce sang dans l'éprouvette graduée, où il se mélange à l'eau. On ajoute ensuite à ce mélange de l'eau, au moyen d'une pipette, en agitant de temps en temps, jusqu'à ce que la teinte du mélange soit la même que celle de l'étalon. Il suffit alors de lire la hauteur à laquelle s'élève le mélange dans l'éprouvette, qui est graduée de telle sorte que le chiffre ainsi obtenu indique la proportion d'hémoglobine contenue dans le sang examiné. Cette proportion est indiquée en considérant que le sang normal contient 100 p. 100 d'hémoglobine. Pour bien apprécier l'égalité des teintes, il faut regarder les deux tubes verticaux, côte à côte, contre la lumière du jour, sur une feuille de papier blanc bien éclairée. Cette méthode donnerait une approximation de 5 p. 100.
Salhi a perfectionné l'appareil de Gowers en y ajoutant un écran de verre dépoli avec cadre noir, au-devant duquel on place le tube à dilution sanguine et le tube étalon pour les comparer ; pour faciliter la comparaison, il dilue le sang dans de l'eau acidulée par de l'acide chlorhydrique (à 1 p. 200), ce qui transforme l'oxyliémoglobine en hématine et permet d'obtenir exactement la même couleur dans le sang et dans l'étalon.
V. Procédé de Tallqvist ^ — Il consiste à comparer à une échelle chromométrique une feuille de papier buvard imbibée de la goutte de sang à examiner.
L'échelle chromométrique est formée d'une série de papiers colorés, de dix nuances différentes, représentant la couleur d'un papier buvard imprégné de
Fig. 52.
— Hi'moglobinomètre de Gowers.
Arc/i. fjcn. de Médecine, nouv. série, t. 111, 1900.
DOSAGE DE l'hÉMOGLOBINE.
sang plus ou inoins riche en liémoglobine. L'échelle a été établie par comparaison avec les résultats fournis par l'hémomètre de Miescher-Fleischl. Le papier le plus pâle représente la couleur d'un sang contenant 10 p. 100 d'hémoglobine; le second papier celle d'un sang contenant 20 p. 100 d'hémoglobine, etc. ; le papier le plus foncé celle d"un sang contenant 100 p. 100 d'hémoglobine la différence entre deux papiers successifs correspond donc à 10 p. 100 d'hémoglobine. Pour faciliter la comparaison, les papiers colorés sont rangés côte à côte, et percés en leur centre d'un trou, à travers lequel on regardera la tache de sang.
Fig. 53. — Ejljelle cbromoinélrique de Tallqvist.
La goutte de sang obtenue par piqûre du doigt est recueillie sur une fouille de papier buvard blanc ; elle doit s'étendre spontanément, être complètement bue par le papier, et donner une tache de 5 à G millimètres de diamètre. L'examen se fait à un éclairage tombant d'en haut, toujours à la lumière du jour. Dès que la tache a perdu son éclat humide on plie en deux le papier buvard sur lequel elle se trouve et on la compare aux papiers colorés.
On obtient très rapidement, avec cet appareil, des résultais assez exacts pour les besoins de la clinique journalière. La comparaison que nous avons faite avec les résultats donnés par riiémaiospectroscopie nous a montré que le pourcentage d'hémoglobine était, en général, un peu plus élevé par cette méthode que par la méthode d'Hénocque, mais que les variations étaient sensiblement correspondantes, du moins pour des sangs peu anémiés ; avec des sangs très pauvres en hémoglobine, la différence s'accentue.
Citons encore parmi les appareils utilisés pour la détermination de la quantité d'hémoglobine, en particulier à l'étranger : La double pipette colorimétrique de Hoppe Sejler ^ ;
1 Hoppe Seyler. Zeitsch. f. phys. Chemie, Bd. XVI, p. 461.
l'hémoglobine.
L'appareil colorimétrique de Zangemeisler ' ; L'hémoglobinoniètre de Nebelthaii - ; L'hémogiobinoinètre de Dare.
