DÉCLARATION OBLIGATOIRE DES MALADIES ÉPIDÉMIQUES

j Pour arrêter la contagion il faut s'adresser à ses sources mêmes; aussi est-il indispensable que les autorités qui ont la responsabihté de la santé publique soient informées de l'apparition de chacun des cas des maladies contagieuses, auxquelles elles peuvent opposer les mesures prophylactiques nécessaires. Telle est la justification de l'article de la loi du 30 novembre 1892, qui impose en France aux médecins et aux sages-femmes la déclaration à l'autorité publique de certaines maladies épidémiques, le diagnostic étant établi. Cette mesure est d'ailleurs la base des lois sanitaires en vigueur dans la plupart des pays civihsés.

Cette déclaration obligatoire ne peut-être, dans l'état actuel, imposée pour toutes les maladies contagieuses. Il a fallu parmi celles-ci faire un choix, qui, comme le disait si bien Vallin dans son rapport à l'Académie de médecine, était dicté par les

I principes suivants :

I « Les maladies, dont la déclaration est obligatoire, doivent être de celles qui peuvent compromettre gravement la santé d'un grand nombre de personnes au voisinage du premier malade.

« 2° Ces maladies doivent être justiciables non seulement de soins médicaux individuels, mais aussi d'une intervention administrative et de mesures sanitaires imposables dans l'intérêt de Thygiène publique, car aucune ingérence ne peut avoir lieu dans le traitement établi par le médecin habituel.

« 3° La déclaration de tout cas sporadique est indispensable ; toute épidémie en «effet débute par des cas en apparence sporadiques, dix médecins différents pouvant observer le même jour, à Tinsu l'un de l'autre, un cas isolé de la même maladie.

(( 4° Enfin, dans l'établissement de cette liste, d'ailleurs révisable, de maladies pour lesquelles la déclaration est obligatoire, il est nécessaire de tenir compte des difficultés d'exécution, de l'état de la science et de l'opinion publique, etc. La déclaration ne doit être imposée que pour la maladie dont le danger est évident, grave, •susceptible d'être conjuré par des mesures n'excédant pas le bénéfice qu'on doit en retirer. »

Après avis du Comité consultatif d'hygiène publique de France et de l'Académie •de médecine, le ministre de l'Intérieur, par arrêté du 23 novembre 1893, a dressé la liste suivante des maladies épidémiques dont la déclaration est obligatoire :

Tièvre typhoïde.

Typhus exanthématiquc.

Yariole et varioloïde.

■Scarlatine.

Diphtérie (croup et angine couenneuse).

Suette miliaire.

Choléra et maladies cholériformes.

Peste.

Fièvre jaune.

Dysenterie.

Infection puerpérale, lorsque le secret au sujet de la grossesse n'aura pas clé réclamé.

Ophtalmie des nouveau-nés.

On a supprimé la rougeole de cette liste en faisant valoir que, dans cette affection, qui est surtout contagieuse avant l'éruption, l'isolement est trop tardif et par suite inefficace,- que la désinfection est inutile étant donné que le contage en dehors de l'organisme est essentiellement éphémère. Il s'est fait cependant, ces temps derniers, une réaction dans l'opinion médicale et l'on a de nouveau réclamé à l'Académie même l'inscription de la rougeole parmi les maladies dont la déclaration est imposée.

L'érysipèle, les affections septicémiques, la coqueluche avaient été écartées pour la raison que les mesures prophylactiques dont disposent les pouvoirs publics resteraient sans effet vis-à-vis de ces maladies. Il est regrettable qu'on reste ainsi désarmé vis-à-vis d'une affection aussi répandue et aussi meurtrière que la coqueluche. Mais il est incontestable que tant qu'on ne possédera pas les locaux nécessaires pour hospitaliser les cas de coqueluche qui infestent la population ouvrière des grandes villes, la déclaration et même la désinfection demeureront sans effet.

L'Académie de médecine, en 1893, n'avait pas inscrit les teignes dans la hste qu'elle proposait au ministre de l'Intérieur, à cause de l'impossibilité matérielle d'assurer un isolement et d'imposer un traitement aux enfants atteints de cette maladie. Mais, dans la suite, Sabouraud a montré les bons résultats qu'on pourrait obtenir de la recherche minutieuse et scientifique des cas de teignes dans les écoles, dans les asiles et dans les hôpitaux et de l'établissement de dispensaires-écoles spéciaux en nombre suffisant pour recevoir tous les malades; depuis l'école des teigneux de l'hôpital Saint-Louis a été complètement rééditiée. L'extraordinaire contagiosité et

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ténacilé des teignes, qui tiennent à Paris pendant des années plusieurs milliers d'enfants éloignés des écoles, justifient l'espérance que celte maladie sera un jour comptée parmi celles dont la déclaration s'impose.

Quant à la déclaration de la tuberculose, dont il avait été incidemment question au cours de la discussion de l'Académie en 1893, elle y a été, cette année même,, l'objet d'un vœu favorable

Il est regrettable qu'encore actuellement bon nombre de médecins ne se rendent pas compte de l'importance de la déclaration des maladies transmissibles. Cette mesure est cependant la base du bon fonctionnement du service des épidémies.

Si elle fait défaut, ce service n'est plus guidé que par des communications plus ou moins vagues des représentants de l'autorité ou de la force publique locale, des. instituteurs ou institutrices; voire même par la rumeur publique, lorsque tous les autres éléments d'information font défaut. On comprendra sans peine combien de telles indications sont sujettes à caution et incomplètes.

Cependant Farlicie 21 de la loi du 30 novembre 1892 prévoit la condamnation à une amende de 50 à 200 francs du docteur en médecine ou de l'officier de santé qui n'aurait pas fait la déclaration prescrite par l'article 15. Mais des poursuites, sont bien rarement exercées.

Pour refuser la déclaration, on se retranche souvent derrière le secret profession-^ nel, bien que la loi du 30 novembre 1892 soit formelle, car elle stipule que « cette divulgation n'engage pas le secret professionnel » .

Il y aurait peut-être lieu d'étudier si on n'obtiendrait pas une régularité plus grande dans les déclarations, soit en allouant une indemnité au médecin pour chacune d'elles, soit en imposant concurremment la déclaration au chef de famille lui-même.

L'étude des moyens prophylactiques destinés à prévenir le développement et l'extension des maladies infectieuses et contagieuses s'impose aujourd'hui plus que jamais, avec un caractère d'impérieuse nécessité qu'ont mis en pleine lumière les travaux modernes sur la palhogénie des affections transmissibles.

L'isolement tient logiquement la première place parmi ces moyens prophylactiques. Par cela même qu'une maladie est susceptible de se communiquer par coulage fixe ou diffusible, il est évident que la manière la plus efficace de prévenir la contagion est d'isoler de ses semblables l'individu atteint de cette affection et susceptible de la transmettre.

La première maladie contre laquelle l'isolement fut mis en vigueur fut la lèpre. Dans le chapitre consacré à cette maladie nous avons montré que les lépreux étaient déjà isolés dès la plus haute antiquité et qu'à la fin du moyen âge l'Europe comptait

1. Les maladies dont la déclaration est obligatoire sont à peu près les mêmes dans tous les pays où cette mesure est en vigueur. La déclaration de la tuberculose, comprise dans le projet de loi sanitaire de la Norvège, est déjà obligatoire dans l'État de New- York.. Le Danemark impose aux médecins la déclaration de la syphilis.

jusqu'à 19 000 léproseries. La disparilion presque complète de la lèpre au début de ce siècle tient sans doute à cet isolement. Telle était déjà lopinion des médecins au cours du xvi^ siècle, époque à laquelle la lèpre était en décroissance très appréciable.

On lut plus longtemps avant de songer à employer contre d'autres maladies contagieuses la méthode dont lefficacité avait fait ses preuves vis-à-vis de la lèpre. La peste, ce grand lléau du moyen âge, décimait les populations sans que Ton eût ridée d'y échapper autrement que par la fuite.

Cède citOj longinque abi, seroque rêverie

disaient les médecins de l'école de Salerne, et ils étaient trop souvent les premiers à donner l'exemple.

Mais quand une observation raisonnée eut établi que le mal se transmettait seulement par contagion directe, par l'air, par les objets, on songea de divers côtés à lutter plus énergiquement contre le mal et c'est alors que l'isolement fut conseillé et mis en vigueur.

C'est ainsi qu'en 1576 la ville de Milan, que François II Sforza avait, dès 1534, pourvue d'un conseil sanitaire, fut moins éprouvée que les villes voisines, après que l'introduction de la peste y eut été longtemps retardée grâce aux mesures quarantenaires. La municipalité prit, une fois la ville envahie, un ensemble de mesures que nous a transmises Centurio de Hortenseio et dont voici les principales : déclaration des malades; inspection des maisons de la ville divisée en 33 quartiers; transport des malades à l'hôpital spécial; hôpital affecté aux convalescents; désinfection de tous les objets, des maisons où il y a eu des malades, de leur linge, etc. : désinfection et recrépissage des chambres dans lesquelles il y a eu des malades. On a ainsi désinfecté pendant cette épidémie 8953 chambres dans 1563 maisons.

Milan eut 17 329 décès, moins que Brescia et que Padoue, villes beaucoup pins petites cependant.

Les mesures appliquées à Rome en 1656 sous la haute direction de Gastaldi furent plus complètes encore : hôpital d'isolement dans une île du Tibre ; hôpitaux destinés à loger les habitants des maisons dans lesquelles il y a eu un cas de peste: création d'équipes de désinfecleurs ; désinfection minutieuse de tous les objets: ensevehssement des cadavres des pestiférés; déclaration obligatoire, etc. Rome n'eut que 14000 décès en tout, beaucoup moins que Gênes (60 000) et que Naples (200 000).

Nous pourrions citer nombre de faits ultérieurs établissant l'efdcacité de ces mesures contre la peste.

Cependant ici encore l'exemple resta longtemps sans imitateurs et l'on ne songea point à employer les mêmes mesures contre les autres maladies contagieuses et notamment contre la plus répandue et le plus meurtrière, la petite vérole.

Dans la seconde moitié du siècle dernier, Rast (1763), Le (]amus (1768), Paulet (1768-1776), Haygarth (1778), Junker, Faust, s'efforcent d'attirer l'attention de leurs contemporains sur la nécessité de combattre ainsi la petite vérole et sur la possibihté d'arriver à l'anéantir par les moyens dont l'eflicacité a été démontrée contre la peste.

Les éléments essentiels de leurs programmes sont identiques et nous y trouvons :

1° La déclaration obligatoire imposée à la famille, aux médecins, aux confesseurs.

2° L'isolement clans un hôpital spécial situé hors ville toutes les fois que le malade ne pourra être isolé à domicile.

3° Les précautions à imposer aux médecins, aux gardes, aux voituriers amenant I le malade à l'hôpital.

4° La destruction par le feu des hardes, la désinfection des linges à l'eau houil- I lante, celle des habitations, etc.

Haygarth avait fondé à Chester une société qui, au moyen de cotisations, réunissait une somme suffisante pour subventionner les familles pauvres dans lesquelles survenait un cas de variole. Le chef de la famille du malade signait un engagement de ne pas laisser sortir celui-ci avant qu'il ne fût guéri et que les croûtes ne fussent complètement tombées. Il ne laissait approcher du malade que des personnes ayant eu antérieurement la petite vérole, et faisait désinfecter les linges du malade. Si le cas n'était la source d'aucune contagion, la famille du varioleux recevait une indemnité double de celle accordée le jour où elle signait l'engagement.

Tous ces plaidoyers en faveur de l'isolement restaient cependant sans effet. Tenon, en 1786, constatait que dans l'Hôtei-Dieu de Paris les varioleuses étaient mélangées aux autres malades, qu'il en était de même des rubéoleux, des sujets atteints de fièvre, etc., que les objets de hterie, les ustensiles de table étaient communs, que les effets, placés côte à côte dans la lingerie, étaient rendus ou vendus sans aucune désinfection, et il conseillait instamment la construction d'un hôpital spécial pour les affections transmissibles avec pavillons séparés et préaux particuliers pour chaque maladie, buanderie et lessivage distincts, précautions spéciales pour le transport des contagieux, etc.

Les sujets atteints d'affections contagieuses restaient malgré cela toujours mélangés aux autres. De 1861 à 1863, Vidal pouvait évaluer à près de 820 par an le nombre de cas de variole contractés dans les hôpitaux de Paris, et, dans sa thèse soutenue en 1876, Maunoir déclarait encore exacte la pro})osition émise vingt ans auparavant par un médecin des hôpitaux. « A l'hôpital des enfants on meurt de la maladie qu'on y contracte et non de celle pour laquelle on y entre. »

De 1884 à 1889 encore, J. Bertillon évaluait le nombre des cas de variole contractés à l'hôpital à 208, de diphtérie à 1457, et cependant des mesures avaient été déjà prises.

Cet état de choses finit cependant par s'améliorer grâce surtout aux efforts infatigables de divers médecins au premier rang desquels il faut citer, en France : Vidal, Bergeron, Sevestre, Fauvel et Vallin.

A Paris, les varioleux, d'abord isolés dans des quartiers temporaires des hôpitaux Saint-Louis, Beaujon, Saint-Antoine, sont, depuis 1887, reçus à la porte d'Aubervilliers dans un hôpital qui contient en même temps les cas de scarlatine et de rougeole chez les adultes ; un hôpital aménagé dans un bastion est affecté aux érysipèles, un pavillon est réservé aux diphtéries chez les adultes. Enfin des pavillons spéciaux pour la diphtérie, la rougeole, la scarlatine existent dans les hôpitaux d'enfants, et, dans le cas d'épidémie, on peut affecter aux cholériques des locaux bien isolés. Un projet beaucoup plus grandiose avait été élaboré par Chautemps.

Londres possédait dès 1746 un hôpital affecté aux varioleux. En 1862, Murchison fit consacrer un pavillon spécial aux sujets atteints de typhus exanthématique dans le London Fever Hospital et réduisit ainsi d'une façon très notable le nombre des

cas intérieurs. A Theure actuelle le comité des Asiles métropolitains de Londres est chargé de la direction de tous les hôpitaux destinés à isoler les maladies contagieuses. Sept hôpitaux situés à l'est, au sud-est, au sud-ouest, à Touest, au nord-ouest, au nord, au nord-est reçoivent les sujets atteints de diphtérie, scarlatine, typhus, typhus récurrent, fièvre tyi^hoïde, erysipèle. Deux hôpitaux flottants éloignés de la ville reçoivent les cas de variole.

Du 30 octohre 1889 au 16 mai 1891, ces hôpitaux ont reçu :

Scarlatine 22 380 cas.

Diphtérie et croup 9 722 —

Erysipèle 7 122 —

Fièvre typhoïde 4 422 —

Fièvre 342 —

Fièvre puerpérale 339 cas.

Variole 134 —

Typhus exenthématique. 58 —

Choléra 27 —

Typhus récurrent 12 —

En 1891, ladministralion disposait à Londres de 2383 lits affectés aux contagieux pour 4 211 056 hahitants, soit 1 par 1 767, et ce chiffre a pu être élevé à 2959. Les deux hateaux-hôpitaux Atlas et Gastalia contiennent 354 hts de varioleux auxquels on peut joindre 1 000 lits pour les convalescents.

La plupart des villes anglaises possèdent des hôpitaux d'isolement dont un bon nombre sont décrits dans un rapport très remarquable du D'^ Thorne Thorne (1882).

Mais à côté de la question d'utilité générale aujourd'hui indiscutable et indiscutée s'en placent quelques autres dont la solution souvent difficile a contribué à retarder l'apphcation des mesures prophylactiques, que nous étudions. Quelles sont les maladies qui nécessitent l'isolement? A l'aide de quels moyens pratiques pourra-t-on réaliser un isolement efficace? Autant de problèmes déhcats dans le détail.

Quelles sont les maladies dont V isolement dans les hôpitaux est nécessaire? — Il semblerait naturel de répondre à cette question en citant toutes les maladies contagieuses, et l'on sait que leur nombre va croissant tous les jours. On sait aujourd'hui que la pneumonie peut donner naissance à des cas de contagion; faudra-t-il pour cela isoler d'ores et déjà les pneumoniques? Si l'on tient compte des grandes difficultés qu'il y aurait à réaliser un pareil isolement, de la rareté relative des cas transmis par contagion, de l'efficacité très certaine de mesures de désinfection d'application facile, de la destruction du contage dans les crachats par exemple, etc., on reconnaîtra que l'isolement dans la pneumonie n'est pas indispensable.

Il en est de même de la fièvre typhoïde et de la dysenterie pourvu que le personnel hospitalier soit astreint à des soins de propreté très rigoureux et que l'on veille très méticuleusement à la désinfection des matières fécales, au moment même de leur évacuation. Cependant les cas de transmission inlra-hospitahère de la fièvre typhoïde ne sont pas très rares et, à Londres, ces malades sont soignés dans les hôpitaux d'isolement.

La contagiosité de la phtisie pulmonaire est aujourd'hui universellement admise, et nous avons vu dans un paragraphe spécial dans quelle mesure il convient d'isoler les tuberculeux.

On isole souvent les syphilitiques, les teigneux, les sujets atteints de conjonctivites purulentes; mais il est assez facile de traiter ces malades dans les ser-

vices généraux en prenant certaines précautions de propreté et de surveillance. Les affections dans lesquelles Tisolement est indispensable sont : 1° Les fièvres éruptives, variole, scarlatine, rougeole, auxquelles on peut ajouter

l'érysipèle et la coqueluche ; 2° La diphtérie;

3° Le typhus pétéchial et le typhus récurrent; 4^ Les infections puerpérales ;

5° Certaines épidémies accidentelles : choléra, suette, fièvre jaune, peste.

A ces cinq groupes on peut en joindre un sixième comprenant la morve, la rage, le charbon, le tétanos, maladies fort rares dans les hôpitaux, mais à propos desquelles Fisolement rigoureux est d'une incontestable utihté.

Nous avons indiqué plus haut la conduite à tenir dans les cas de fièvres puerpérales et nous nous bornerons à rappeler que les chirurgiens s'efforcent aujourd'hui de séparer les sujets atteints de lésions suppuratives ou infectieuses.

Des méthodes d'isolement en général. — L'isolement individuel, qui nécessite un local spécial pour chaque malade, est sans doute le plus parfait des moyens d'isolement, à la condition toutefois que cet isolement soit rigoureux, ce qui n'a pas lieu, pour l'heure, dans la plupart des hôpitaux de Paris, dans lesquels les chambres particuhères communiquent le plus souvent d'assez près et assez largement avec les salles communes, pour qu'on n'ait guère que l'apparence de l'isolement. Mais l'isolement individuel comme nous l'entendons, c'est-à-dire efficace, présente des difficultés pratiques telles qu'il est opportun de ne le réclamer que pour les cas d'absolue nécessité, c'est-à-dire :

l°Dans les cas accidentels et toujours rares d'une maladie grave et transmissible, comme la morve, la rage, le charbon et le tétanos.

2° Lorsqu'il y a coïncidence, chez un même sujet, de deux maladies transmissibles, la scarlatine et la diphtérie; la rougeole et la broncho-pneumonie ou la coqueluche par exemple.

3° Lorsqu'une maladie suspecte, probablement transmissible, est à son début, que le diagnostic est encore incertain et qu'on ne sait encore dans quel service ou quel hôpital doit être transporté le malade.

L'isolement individuel enfin est le seul applicable aux malades atteints de septicémies chirurgicales et il a été également adopté dans les maternités de Paris pour les parturientes infectées.

L'isolement collectif dans une salle distincte, séparée du reste de F hôpital, de malades atteints d'une même affection, est l'un des procédés d'isolement le plus aisément applicables. On a toutefois invoqué de sérieux arguments contre cette méthode.

On a soutenu que réunir dans une même enceinte un certain nombre d'individus atteints d'une même maladie contagieuse ou transmissible était s'exposer à aggraver les cas et à créer des foyers d'où l'épidémie prendrait son essor.

L'objection est fondée en ce qui touche les accidents des plaies chirurgicales et les maladies puerpérales; aussi pour cette catégorie d'affections a-t-on renoncé généralement à l'isolement collectif. Pour les autres maladies l'argument n'a pas la même valeur. Les statistiques, en effet, démontrent d'une part que l'isolement

collectif n'aggrave en aucune façon les dangers individuels courus par chaque malade, aussi bien dans la fièvre typhoïde (Murchison) que dans la variole (E. Yidal, L. Colin, Isambert, Brouardel), la rougeole, la scarlatine, la diphtérie, à la condition qu'on sépare des autres malades les sujets atteints d'une compUcation transmissible, comme la broncho-pneumonie.

Un autre argument a été invoqué contre l'isolement collectif : c'est le danger qui résulte de la réunion d'un grand nombre de malades pour le personnel appelé à les soigner. L'objection ici a sa valeur. Toutefois n'est-il pas possible de choisir de préférence, pour donner des soins aux varioleux ou aux malades atteints de typhus par exemple, des sujets auxquels une atteinte antérieure a conféré l'immunité vis-à-vis de ces affections?

F. Jacquot, pendant la guerre d'Orient, fit cesser la mortalité qui pesait sur les infirmiers des salles de typhiques, en n'employant que des soldats qui avaient eu le typhus l'année précédente. Au London Fever Bospital^ d'ailleurs, les cas de transmission du typhus aux infirmiers étaient peu nombreux (i cas pour 100 typhiques admis) et bien plus rares que dans les hôpitaux généraux (13 cas de transmission pour 100).

L'objection la plus grave qu'on ait faite à cet isolement dans des salles réservées, attenantes aux services généraux, c'est qu'en réalité il est le plus souvent illusoire et ne donne qu'une sécurité trompeuse. Des communications avec les autres services s'étabUssent en effet fatalement, malgré toute surveillance.

On peut procéder à Visolement hors de Venceinte des hôpitaux généraux en dirigeant les malades soit sur des hôpitaux spéciaux pour chaque maladie transmissible, soit sur des établissements réunissant plusieurs de ces maladies transmissibles.

Le premier système présente de nombreux avantages : sécurité pour le malade convalescent qui n'a pas à craindre de contracter l'une des affections contagieuses traitées dans les salles voisines de la sienne ; commodité plus grande dans le choix du personnel. Il sera certainement plus aisé de recruter des gardes-malades ayant eu récemment la variole, ou récemment vaccinés avec succès, que d'en rencontrer jouissant de l'immunité à la fois vis-à-vis delà variole, de la scarlatine, de la rougeole, etc. Enfin il sera plus facile d'aménager un hôpital destiné à une seule catégorie de malades qu'un établissement appelé à recevoir simultanément plusieurs maladies contagieuses.

La seule objection qui puisse être faite à ce système d'isolement est celle de la dépense nécessitée par la construction d'hôpitaux multiples affectés aux maladies contagieuses. C'est là une question d'administration dont l'hygiène doit sans doute tenir compte, mais la difficulté ne serait-elle pas résolue si le système des petits hôpitaux arrivait à prévaloir sur celui des constructions monumentales, plus agréables à l'œil sans doute, mais moins avantageuses pour les malades? L'isolement dans des hôpitaux spéciaux est d'ailleurs mis en pratique dans certains pays. C'est ainsi que Londres possède deux hôpitaux flottants affectés exclusivement aux varioleux. Quelques villes d'Angleterre et d'Allemagne ont des établissements spécialement destinés aux maladies puerpérales, au typhus pétéehial, accidentellement au choléra en temps d'épidémie.

L'isolement dans les hôpitaux réunissant plusieurs maladies transmissibles, pratiqué depuis longtemps dans la Grande-Bretagne, a pris une importance croissante dans les diverses villes d'Europe. Nous avons vu plus haut qu'il existe à Londres les

Fevers Hospitals dans lesquels sont reçus, dans des pavillons séparés, suivant la I nature de la maladie, les individus atteints de typhus, de fièvre typhoïde, de scar- I latine, de rougeole, de diphtérie. Des établissements analogues existent à Birming- I ham (pour les maladies infectieuses des enfants), à Glasgow, à Dublin, à Man- ' chester, à Birkenhead, à Sunderland, à Cheltenham, à Copenhague, à Moabit près ! de Berlin, etc.

Ce système offre de nombreux avantages. Il donne d'abord une sécurité parfaite aux hôpitaux généraux, en les débarrassant du voisinage de toute affection transmissible. Il permet ensuite de réunir dans ces hôpitaux spéciaux un ensemble de î conditions relatives aux détails de la construction, à la surveillance du personnel, ' des infirmiers, qu'il serait impossible de réaliser dans les établissements hospitahers ordinaires. La désinfection du linge, des vêtements, de la literie, de tous les objets, en un mot, ayant servi aux malades, est de rigueur, cela va sans dire, et bien plus aisément réalisable dans les hôpitaux spéciaux que dans les autres.

h' isolement dans V enceinte des hôpitaux généraux est actuellement réahsé dans la plupart des hôpitaux d'enfants, celui de Saint-Pétersbourg par exemple, qui possède, dans ses dépendances, un bâtiment d'isolement divisé en quatre sections, chacune ayant son escalier, son entrée, son jardin, son personnel, sa literie, sa I lingerie. Ces sections sont destinées, l'une à la diphtérie, la deuxième à la variole, la troisième à la scarlatine, la quatrième à la rougeole. L'hôpital contient en outre des salles isolées pour les syphihtiques, pour les ophthalmies purulentes, pour la I teigne, pour les opérés du croup, pour la coqueluche et pour le typhus.

Des dispositions d'isolement analogues, avec quelques modifications de détail, sont adoptées dans les hôpitaux d'enfants de France, d'Angleterre et d'Allemagne. A I Paris, les cas de variole ou de teigne sont isolés en dehors des hôpitaux d'enfants. I Ce système d'isolement par pavillons construits dans l'enceinte des hôpitaux I généraux se recommande surtout par la facilité de sa réalisation. Il donne des I résultats relativement satisfaisants, à la condition de n'admettre, autant que pos- I sible, dans chaque pavillon d'isolement, que des malades atteints de la même affec- I tion contagieuse et d'avoir un personnel absolument spécial et complètement isolé pour chaque pavillon. Il est dans tous les cas bien supérieur au système des I services spéciaux, en communication avec le reste du bâtiment, au milieu duquel ! ils sont placés, et qui ne sauraient être considérés que comme une ressource l)récaire.

! Mesures d'isolement applicables à chaque maladie en -particulier. — Variole. Nous ne reviendrons pas sur l'utilité de l'isolement dans la variole, c'est en effet

I cette maladie que l'on a visée tout particuKèrement au début de la campagne en

! faveur des hôpitaux d'isolement.

L'expérience a établi que l'on ne pouvait soigner sans danger les varioleux dans les salles d'un hôpital général. Les occasions de contamination des autres malades et du personnel hospitalier restent extrêmement nombreuses en dépit des mesures les plus minutieuses. Dans l'hôpital militaire du Val-de-Grâce, où cependant la disci-

i pline est incontestablement plus sévère que dans les hôpitaux civils, Valhn a vu, en 1877-1878, 70 cas intérieurs sur 171 varioleux traités.

Les pavillons d'isolement avec personnel spécial dans l'enceinte des hôpitaux

généraux offrent plus de garantie; mais là où la chose est possible et clans les grandes villes surtout, il y a lieu de préférer un hôpital spécial.

On a dit que les hôpitaux de varioleux constituaient un danger très notable pour les maisons du voisinage. Cette thèse soutenue surtout par Power compte en Angleterre de nombreux partisans. Power a relevé sur un plan la situation de toutes les maisons dans lesquelles survenait un cas de variole. Il a montré que ces maisons sont de plus en plus nombreuses à mesure qu'on se rapproche d'un hôpital dans lequel sont soignés des varioleux, que dans une aire comprenant un diamètre d'un quart de mille il y a plus de varioleux que dans l'anneau qui entoure ce cercle, anneau dont les maisons sont éloignées de plus d'un quart, de moins d'un demimille. La proportion diminue de la même façon dans le 3*^ et 4^ anneaux excentriques.

Power admet que la transmission émanant d'un hôpital est surtout à redouter par les temps couverts et le brouillard, qu'elle suit les courants déterminés parles vents. Ajoutons que d'après l'auteur anglais, il ne s'agirait pas de transport de poussières provenant des croûtes de varioleux. Les agglomérations de varioleux seraient surtout dangereuses dans les premiers jours, alors que l'éruption commence et que les pustules ne sont pas encore desséchées.

D'autres médecins anglais ont cité des observations analogues et, bien que l'Office sanitaire n'ait pas absolument adopté la thèse soutenue par Power, il croit devoir conseiller de ne pas établir d'hôpital d'isolement pour les varioleux là ou il demeure plus de 250 à 300 personnes dans un périmètre de moins d'un quart de mille, ou plus de 5 à 600 dans un périmètre de moins d'un demi-mille. Avec une pareille réglementation on est obhgé d'éloigner beaucoup les hôpitaux de varioleux des grands centres. A Londres les bateaux-hôpitaux destinés aux varioleux sont à 15 milles en aval du pont de Londres.

En Angleterre même la doctrine de la transmissibilité aérienne de la variole a compté de nombreux adversaires, qui ont fait valoir l'immunité de certaines institutions (couvents, pensionnats, workhouses) placées au voisinage des hôpitaux. On peut en effet expHquer la fréquence des cas de variole au voisinage des hôpitaux spéciaux d'une façon beaucoup plus simple par le stationnement des malades, des membres de la famille, des brancardiers; par les sorties des infirmiers ne prenant pas de soins de désinfection suffisants, etc.

C'est ainsi qu'à Paris les cas de variole, plus nombreux en 1886 autour de l'Hôlel- Dieu annexe (Bertillon), s'exphquaient par les sorties de.s infirmiers, par le trafic des bardes de malades, par le fait que des matelassières du voisinage cardaient les matelas de varioleux.

Aussi une réglementation très sévère est-elle imposée. Les infirmiers doivent être munis de blouses. Ils ne vont au dehors qu'après avoir pris un bain et changé de vêtements. On ne laisse pas sortir de l'hôpital une voiture ayant amené un malade sans la désinfecter. Le linge, la literie sont désinfectés à l'étuve avant d'être hvrés aux blanchisseuses. On interdit toute visite aux malades. La famille est tenue au courant de l'état de santé des sujets traités à l'hôpital. Dans le cas où une visite est autorisée, la personne qui ne pourra faire qu'un très court séjour dans la salle devra revêtir une blouse et se désinfecter à la sortie. Ces mesures sont en vigueur chez nous dans les hôpitaux spéciaux.

Contre l'hypothèse de la transmission atmosphérique, on peut évoquer l'exemple

' de ce qui s'est passé pendant le siège de Paris. Les varioleux étaient soignés à riiospice de Bicêtre et les cas de contagion parmi les personnes occupées dans cet hospice étaient nombreux. Cependant la garnison du fort de Bicêtre, qui est contigu à riiospice, mais qui n'avait aucune relation avec celui-ci, n'eut pas plus de cas de variole que le reste de la garnison de Paris.

Nous ne pouvons négliger de rappeler la nécessité absolue de faire revacciner tout le personnel des hôpitaux de varioleux. Dans les hôpitaux de Londres, sur 734 infirmiers, 79 avaient eu la variole et 645 avaient été revaccinés avec succès, aucun n'eut la variole; les 10 autres étaient vaccinés et non revaccinés, tous les 10 contractèrent

I la variole.

I Scarlatine. La scarlatine est très contagieuse chez les jeunes sujets. Elle l'est I relativement moins chez les adultes ; mais elle nécessite chez eux aussi l'isolement. Elle ne se transmet pas à dislance et l'on n'a jamais accusé les hôpitaux de scarlatineux de devenir une source d'infection pour le voisinage. Aussi pourra-t-on placer les pavillons destinés aux scarlatineux dans la même enceinte que ceux destinés aux diphtériques, rubéoleux, typhiques, etc. C'est la pratique suivie à Londres dans les Fever Hospitals, C'est aussi celle qui est appliquée avec succès dans les hôpitaux d'enfants à Paris.

I La question délicate en matière de scarlatine, c'est celle de la durée de l'isolement

I des malades à l'hôpital. En règle générale, on retient les convalescents jusqu'à la fin de la desquamation et on ne les laisse sortir qu'après leur avoir fait prendre un grand bain suivi d'une onction générale avec un mélange antiseptique. Ils revêtent de plus des vêtements absolument désinfectés ou même de préférence des vêtements et du

I hnge neufs apportés par la famille.

En dépit de toutes ces précautions il arrive dans certains cas que dans les 3 à 5 jours qui succèdent au retour du convalescent, la scarlatine frappe un ou plusieurs membres de la famille.

Ces faits, signalés surtout en Norvège, en Danemark et en Angleterre où ils portent le nom de « relurn cases », ont une très grande importance. On les a notés après 40, 50, 60, 70 jours et plus d'isolement, et ils se voient dans une proportion

' qui peut aller à 1, 2 et même 3 p. 100.

11 semble bien, comme l'a établi Ustved, (|iie ces cas s'observent surtout quand le

i convalescent de scarlatine présente une coni|!licalion telle qu'une otorrhée, une suppuration nasale.

Il y aura donc heu de surveiller tout si)é(*ialement celte catégorie de convalescents et il pourrait être sage de les retenir 3 mois si cela était possible.

Pour les autres convalescents, le terme de -iO jours semble un minimum.

On conçoit que ces mesures soient d'une application difficile.

Rougeole. L'isolement des morbilleux esl acluellement de règle dans la plupart des villes. On leur affecte des pavillons spiT-iaux dans des hôpitaux exclusivement réservés aux maladies contagieuses ou dans les hôpitaux d'enfants. On ne peut cependant ainsi prévenir les cas intérieurs. La roui^eole, comme nous l'avons vu, se transmet surtout pendant la période d'invasion avant réruption. Il est difficile de reconnaître la rougeole avant l'exanthème. On |»eut cependant, sinon faire disparaître toute possibihté de cas intérieurs, au moins en réduire beaucoup le nombre en évitant de laisser dans les salles communes des enfanls présenlant des signes de

coryza, de larmoiement et de bronchite. On fera mieux encore en isolant à leur entrée aPhopital, tous les enfants pendant les 14 premiers jours. Cette pratique, mise en vigueur à l'hospice des Enfants-Assistés par Sevestre, a diminué dans une proportion énorme les cas de rougeole dans cet hôpital. Là où Ton ne peut agir de la sorte, on peut encore, comme le fait Grancher, isoler dans la salle même tous les entrants qui n'ont pas encore eu la rougeole. Les lits de ces enfants sont entourés d'une cloison mobile qui en fait une sorte de box. Les objets qui sont donnés à ces enfants ne servent jamais aux autres et sont du reste désinfectés chaque fois. Il convient en outre de ne pas laisser les sujets atteints de rougeole simple en rapport avec les rougeoles compliquées et on devra disposer de chambres spéciales, non seulement pour les cas d'association de la rougeole avec la scarlatine ou la diphtérie, mais encore pour les rougeoles compliquées de bronchopneumonie.

Diphtérie. L'isolement des sujets atteints de diphtérie est nécessaire, et pour prévenir la contagion de la maladie, et pour mettre les diphtéritiques eux-mêmes à l'abri des autres maladies contagieuses que, pendant le cours ou la convalescence de leur diphtérie, ils sont susceptibles de contracter.

L'isolement par pavillons séparés, tel qu'il est pratiqué dans nos hôpitaux d'enfants de Paris, semble d'une efficacité suffisante. On aura soin que les infirmières couchent dans le pavillon, et, bien que la contagion indirecte n'ait lieu que rarement, qu'elles ne pénètrent pas dans les parties de l'hôpital affectées aux services généraux. Une question capitale est celle de l'isolement des convalescents de diphtérie. On sait en effet que la plupart des diphtériques conservent dans la gorge ou dans le nez, assez longtemps après la disparition des fausses membranes, l'agent spécifique de la maladie et qu'ils peuvent transmettre celle-ci à ceux qui les approchent. A l'hôpital on ne doit autoriser la sortie d'un convalescent de diphtérie qu'après s'être assuré par un examen bactériologique que sa gorge ni son nez ne contiennent plus de bacille de Lôffler.

États puerpéraux. Les avantages de l'isolement dans les maladies puerpérales sont démontrés depuis longtemps. Nous avons déjà parlé des mesures hygiéniques à prendre à l'égard des accouchées; nous n'y reviendrons pas ici.

Épidémies accidentelles. Les maladies dont nous venons de parler sont, pour la plupart, en quelque sorte endémiques dans nos pays. Dans tous les cas, elles sévissent fréquemment sous forme d'épidémies ; aussi y a-t-il lieu d'avoir des établissements permanents destinés à l'isolement des malades atteints de ces affections. Il n'en saurait être de même pour certaines épidémies accidentelles dans nos chmats : les épidémies de choléra, de peste, de suette miliaire, de typhus exanthématique,de typhus à rechute par exemple, fort heureusement assez rares pour qu'il ne soit pas utile de tenir en permanence des locaux préparés en vue de ces maladies. Mais il n'en est pas moins vrai qu'il est du devoir des administrations de prévoir les mesures à prendre au point de vue de l'isolement de ces malades en cas d'épidémie.

Mesures complémentaires. — Pour assurer l'efficacité des dispositions dont nous venons de parler, certaines mesures complémentaires sont indispensables.

La création de chambres d'observation est un complément nécessaire des mesures d'isolement. Dans les cas douteux, où les signes de l'affection contagieuse sui)posée sont assez peu nets pour qu'il ne soit pas permis d'affirmer d'emblée la

DÉSINFECTION

nature de raffeclion, il serait imprudent d'introduire le malade dans les salles communes, car on l'exposerait ainsi à contracter une maladie dont il n'est peut-être pas atteint, ou à contaminer des malades atteints d'une affection autre que la sienne. Dans un grand nombre de pays, des chambres d'observation sont annexées aux hôpitaux d'isolement et on y maintient provisoirement les malades, tant que le diagnostic n'est pas certain.

La question du tramport des malades de leur domicile à l'hôpital est l'une des plus importantes à résoudre. Il est évident qu'on ne saurait laisser les malades, atteints d'affections contagieuses, se servir des voitures publiques pour se faire conduire à l'hôpital d'isolement. On exposerait ainsi les autres voyageurs à contracter la maladie et on favoriserait le développement de l'épidémie. Aussi faut-il pouvoir disposer, comme cela se pratique à Paris, de véhicules spéciaux, à l'aide desquels on fait prendre les malades directement à leur domicile. Ces voitures sont désinfectées après chaque transport. Lorsqu'une voiture pubUque a transporté à l'hôpital un sujet atteint de maladie transmissible, sa désinfection immédiate est obligatoire.

Il ne faut pas perdre de vue que l'une des causes les plus puissantes de la propagation des épidémies, hors des hôpitaux d'isolement, tient aux trop fréquentes visites faites aux malades par leurs parents ou leurs amis. Aussi importe-t-il de restreindre le plus possible ces visites, qu'on ne saurait toutefois prohiber complètement, et d'obliger les visiteurs à revêtir une blouse de toile, pour protéger leurs vêtements, pendant leur séjour dans les services de contagieux, et à désinfecter leurs mains à la sortie.

Isolement obligatoire. — Dans toute l'Allemagne, à Vienne, en Suisse, en Hollande, à Pétersbourg, à Pavie, à Venise, à Athènes, à Philadelphie, à New-York, l'isolement des individus atteints de maladie contagieuse est obligatoire et soumis au contrôle et à la surveillance de l'autorité.

En France l'application de cette mesure n'est pas admise, sauf les cas exceptionnels (maladies pestilentielles).

L'apposition au domicile du malade d'une affiche indiquant l'existence d'une maladie transmissible est souvent exigée à l'étranger. Cette mesure n'est en vigueur chez nous que pour les épizooties.

DÉSINFECTION

Il existe plusieurs moyens de lutter contre la diffusion du contage, au cours d'une maladie infectieuse. Si par l'isolement du malade, on s'oppose à la transmission directe, par la désinfection on détruit l'agent morbide et on empêche la contagion médiate par l'intermédiaire des sécrétions et des excrétions contenant le germe infectieux, ou des objets qu'elles oat souillés.

La désinfection a été employée depuis les temps les plus reculés et les anciens semblent avoir eu des notions assez exactes sur les services qu'elle peut rendre

vis-à-vis de certaines maladies comme la peste, la lèpre, la variole, la tuberculose e le typhus.

Ne faut-il pas considérer comme l'origine même de la désinfection ces ablution rituelles, ces purifications par Peau ou par le sable prescrites par certaines religions Il y a plusieurs siècles qu on connaît Pefficacilé de 1 exposition à Pair et à la lumièr pour la destruction des agents de contagion des maladies ; c'est ainsi qu'à Naples o prescrivait Paération prolongée des locaux habités par un tuberculeux, qui devaien rester vides durant une année entière. L'utiUté du blanchissage du hnge et des vête ments, l'action désinfectante de l'eau bouillante sur la vaisselle étaient admises. 0 avait recours aux aromates pour mettre obstacle à la contagion, au vinaigre volatilis au contact d'un fer rouge. Ptaulin préconisait même des lavages avec de l'eau addi tionnée d'huile de vitriol. On n'ignorait pas l'action purificatrice du feu et on a v en 1750, à Nancy, la municipahté faire brûler le mobilier d'une phtisique, qui avai été manifestement contagionnée par une autre femme, morte tuberculeuse égale ment, avec laquelle elle cohabitait. Nous avons d'ailleurs eu l'occasion, en parlan de la transmissibihté de la tuberculose, d'indiquer en détail les mesures de désir fection qui furent jadis prises en Italie pour empêcher la diffusion de cette maladie

Les idées qui existaient autrefois sur le but à poursuivre en pratiquant la désin fection dans les maladies infectieuses étaient parfois confuses. On ne savait trop o' locahser et atteindre l'agent de la contagion. Budd a indiqué avec précision que dan certaines maladies comme la scarlatine, la fièvre typhoïde, le choléra, la tuberculose le germe morbide doit être détruit par des agents chimiques à la sortie de l'organisme

Depuis vingt ans l'hygiène a réalisé à ce point de vue des progrès remarquables. Le plus importants dérivent certainement de la connaissance des agents pathogènes d la plupart des maladies transmissibles. Cette base solide a permis de donner un grande extension à l'étude expérimentale des agents de désinfection et c'est ains qu'on est arrivé à déterminer des désinfectants véritablement spécifiques. Il fau aussi faire une part aux découvertes considérables qui ont fait, dans ces dernières années, avancer d'une façon si remarquable la chimie et l'industrie.

Ce n'est pas qu'avant la période actuelle les chercheurs n'eussent tenté par différents moyens d'évaluer l'activité des substances désinfectantes. On attribua d'abord une grande valeur à leur pouvoir désodorisant, au retard qu'elles faisaient subir à la putréfaction. On s'adressa même à l'expérimentation sur l'homme. Henry (de Manchester) faisait revêtir à des sujets sains des vêtements de scarlatineux ou de typhiques, préalablement désinfectés avec la substance qu'il voulait éprouver. Des recherches furent instituées pour étudier l'action de certains agents sur la virulence du vaccin jennérien, qui était inoculé après avoir subi des influences désinfectantes variées telles que celles de l'eau à une température de + 100'' C, de vapeurs d'acide sulfureux, de chlore concentré (Bousquet, John Dougall, Baxter, Hoffmann, Henry (de Manchester). Puech, Baxter firent des expériences analogues avec des produits morveux, Davaine avec du sang charbonneux ; leurs inoculations étaient pratiquées à des animaux. Ces recherches, inspirées par une méthode vraiment scientifique, ce contrôle à l'aide de produits virulents dont l'action était bien connue, donnèrent déjà des résultats utiles dans l'appréciation des méthodes de désinfection employées à cette époque.

Depuis la découverte des agents pathogènes de la plupart des maladies infec-

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lieuses, le contrôle des procédés de désinfection est entré dans une voie précise et scientifique et permet non seulement de déterminer la valeur générale de chacun d'eux, mais encore de fixer son efficacité vis-à-vis de tel germe spécifique.

Les désinfectants, capables de détruire les microbes nocifs, peuvent être divisés en physiques, mécaniques et chimiques. Nous allons les passer en revue.