Tarnier, Pratique des accouchements

FIÈVRE PUERPÉRALE

La seule différence qui existât entre les deux cliniques, c'est que les étudiants pratiquaient des autopsies et étaient exercés aux manoeuvres obstétricales sur des cadavres de femmes mortes en couches, tandis que les sages-femmes n'assistaient pas aux autopsies et étaient exercées aux manœuvres obstétricales sur des mannequins. Semmehveis en concluait que la fièvre puerpérale était due à un processus morbide dérivant de l'infection cadavérique. Il imposa aux étudiants l'obligation de se laver les mains avec une solution de chlorure de chaux et de se ])rosser les ongles avant de pratiquer le toucher. Dès lors la statistique de la clinique des étudiants devint aussi bonne que celle de la clinique des sages-femmes. Semmehveis exigea dans la suite que la désinfection fût étendue aux instruments, aux pièces de pansements, que les accoucliées malades fussent séparées des autres, et la mortahté par fièvre puerpérale tomba, en 1848, à 1,37 p. 100.

En 1857, Tarnier publiait les résultats que lui avaient donnés les enquêtes qu'il avait poursuivies pendant l'année 1856 à la Maternité de Paris, et parmi les accouchées non hospitalisées du XII^' arrondissement, qui entoure la Maternité. Voici sa statistique : .

Accouchemenls. . 2 237 à la Maternité, avec 142 décès, soit 5,90 p. 100.

Accouctiements. . 3 222 en detiors de la Maternité, — 14 — 0,43 —

Il n'hésita pas à attribuer cet écart énorme des décès dans les deux séries à ce que les accouchées de la ville restaient isolées les unes des autres ; tandis que celles de l'hôpital se trouvaient dans des salles communes et en rapport indirect incessant par l'intermédiaire des mains du personnel médical et hospitaUer, des instruments, des hnges, etc. Il en concluait que la fièvre puerpérale est contagieuse.

Le travail de Tarnier suscita de nombreuses recherches qui confirmèrent ses observations. Malgaigne publiait, en 1864, la statistique suivante de la mortalité puerpérale à Paris pour les années 1861 et 1862 :

Dans les liôpitaux 14 197 accouchements avec 1 669 décès, soit 8,23 p. 100.

En ville 99 911 — 559 — 0,o6 —

Les résultats obtenus par les mesures prophylactiques qui dérivaient fatalement de la notion de contagiosité de la fièvre puerpérale sont la confirmation éclatante de la valeur de la doctrine soutenue par Kneeland, Semmehveis et Tarnier. A la Maternité de Paris, jusqu'en 1870, on reste dans l'inaction : la mortalité des femmes en couche est, de 1858 à 1869, de 9,31 p. 100; de 1870 à 1880 on isole complètement les femmes infectées, qui ne sont plus soignées que par un personnel spécial, restant lui-même séparé du reste de l'hôpilal : la mortalité s'abaisse à 2,32 p. 100; enfin, après 1880, l'application de l'antisepsie vient compléter ces mesures et, de 1881 à 1889, on ne perd plus que 1,05 p. 100 des accouchées.

Actuellement la nature contagieuse de la fièvre puerpérale est universellement admise. La transmission directe ne semble pas pouvoir se réaliser; une femme atteinte d'infection puerpérale ne peut guère infecter une accouchée sans intermédiaire, le contage devant être transporté au moins jusqu'à l'orifice des organes génitaux. Sans doute, cependant, la contagion directe a-t-elle pu s'observer à

l'époque où il était cUusage dans les hôpitaux de placer plusieurs malades dans le même lit. 11 est de règle que la transmission s'opère indirectement. Déjà en 1851 Simpson faisait remarquer que la fièvre puerpérale se propage d'ordinaire par l'intermédiaire d'un tiers, le plus souvent médecin ou sage-femme. Rien des exemples montrent la maladie limitée à la clientèle d"un seul praticien dans une ville.

En 1830 la Maternité de Manchester employait 25 sages-femmes au traitement externe, à domicile. L'une d'elles accouche, le 4 décembre, une femme qui succombe quelques jours après à la fièvre puerpérale. Dans le "mois qui suivit, cette sagefemme fit 30 accouchements et infecta 16 femmes qui succombèrent toutes, tandis que les autres sages-femmes de la Maternité pratiquaient dans le même temps temps 380 accouchements sans un seul décès.

Simpson raconte qu'en 1836 le D'' Sidey, d'Edimbourg, eut dans sa clientèle 5 ou 6 cas mortels de fièvre puerpérale, alors qu'aucun autre médecin de la ville n'en constatait.

« J'assistai, dit Simpson, à l'autopsie de deux des malades du D'' Sidey et y ])ris une part active. Les 4 premières accouchées que j'eus ensuite à soigner présentèrent de la fièvre puerpérale, et c'était la première fois que j'en voyais dans ma pratique. Le D"" Paterson, de Leith, examina les ovaires de ces femmes dans mon cabinet à l'époque où il recueillait des faits pour ses notes importantes sur les corps jaunes. Les 3 premières femmes qu'il accoucha ensuite furent atteintes de la maladie ».

Il va de soi que si les doigts de Faccoucheur peuvent transporter le contage de la fièvre puerpérale, les instruments qu'il introduit dans les voies génitales peuvent faire de même. D'autres objets inertes, le linge, les vêtements, les pièces de pansement, souillés servent à l'occasion de véhicule au contage. Les poussières ellesmêmes d'un local infecté peuvent contenir des bactéries dangereuses.

Mais le transport du contage par l'air, qui était, il n'y a pas longtemps encore, si souvent invoqué, est actuellement considéré comme un facteur négligeable et on n'accepte plus que la lièvre puerpérale puisse se gagner par inhalation.

Si la transmissibilité de la fièvre puerpérale avait trouvé dès le début de la seconde moitié duxix^ siècle une démonstration suffisante, la nature même du ro/?tage restait indéterminée.

Il y a bien longtemps que l'on a été frappé de la coïncidence des épidémies qui régnent sur les femmes en couches avec les épidémies d'érysipèle. Dès 1694 Pen attribuait une épidémie de fièvre puerpérale, qui sévit dans la maternité de l'Hôtel- Dieu, aux vapeurs pernicieuses qui s'élevaient des salles voisines de chirurgie.

Alexis Moreau montre, en 1843, que les élèves sages-femmes delà Maternité étaient atteintes d'érysipèle en même temps qu'une épidémie de fièvre puerpérale décimait les accouchées.

Masson, en 1849, conclut à l'identité de l'érysipèle et de l'infection puerpérale et fit remarquer que, de 1830 à 1846, la statistique établit que les recrudescences des deux maladies coïncident.

Pihan Dufeillay a publié en 1861 des faits tout à fait démonstratifs recueillis | dans le service ,de Hardy, à l'hôpital Saint-Louis. Une épidémie de fièvre puerpérale ' sévissait sur les accouchées de Saint-Louis. La salle est évacuée à l'exception de six femmes en couches trop malades, confinées dans des cabinets faisant partie du même bâtiment. Dans la salle évacuée par les accouchées on installe trente-deux

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femmes atteintes de maladies cutanées diverses; ces femmes sont })our la plu})arl atteintes d'érysipèle.

Trousseau avait déjà cité en 1846 des faits de même nature.

Les accoucheurs anglais admettaient également une connexion étroite entre l'étiologie de Férysipèle et celle de l'infection puerpérale, et Simpson a cité des exemples très démonstratifs de septicémie puerpérale paraissant bien sous la dépendance d'une inoculation de sérosité érysipélateuse et inversement d'érysipèles se développant chez des personnes qui soignaient une femme atteinte d'infection puerpérale.

La justesse de ces observations devait trouver sa confirmation dans les résultats obtenus par la bactériologie. En mars 1879, Pasteur déclarait avoir trouvé, chez des femmes mortes d'infection puerpérale, dans le sang et dans le pus, des cocci en chaînettes semblables à ceux qu'il avait maintes fois rencontrés dans le pus. On a pu étabhr dans la suite que ce streptocoque (voir p. 98 et 99) est identique à celui de la suppuration et de l'érysipèle. Les travaux de Doléris, de Chauveau et d'Arloing, de Widal apportèrent leurs confirmations successives à la découverte de Pasteur.

Ainsi que Font démontré les discussions au Congrès international de médecine de Paris en 1900, on tend à admettre aujourd'hui que, bien que le streptocoque pyogène soit dans la presque totalité des cas l'agent étiologique de la fièvre puerpérale, d'autres microbes pathogènes pourraient également provoquer après l'accouchement soit une infection locale, soit une septicémie ayant pour point de départ une lésion des organes génitaux.

Après le streptocoque pyogène, il faudrait donc faire la part à différents autres microbes aérobies : les staphylocoques, le gonocoque, le colibacille, le bacille de la diphtérie et le pneumocoque.

D'autre part les bactéries anaérobies peuvent sans doute à elles seules provoquer l'infection. Leur influence parait bien probable dans les accidents qui suivent la rétention placentaire, accompagnée de putréfaction des lochies.

Le plus souvent l'agent infectieux est introduit au moment de l'accouchement, ou dans les jours qui le suivent, soit par les mains, soit par les instruments qui pénètrent dans le vagin. Il peut cependant exister des cas où les organes génitaux de la femme étant déjà infectés avant l'accouchement, celui-ci ne fasse que favoriser la pullulation de microbes antérieurement développés i/? .n'^i^. L'infection gonococcique préexistant à l'accouchement en offre un exemple frappant.

Quant à l'auto-infection due à l'exaltation, au moment de l'accouchement, delà virulence des bactéries, hôtes habituels de l'orifice ou du trajet du canal vaginal, elle reste encore contestée.

Les mesures prophylactiques à opposer à la fièvre puerpérale dérivent des notions étiologiques que nous venons de développer. La déclaration obligatoire des cas où le secret au sujet de la grossesse n'a pas été réclamé, l'isolement des accouchées infectées, la surveillance médicale des sages-femmes, l'observation stricte des règles de l'antisepsie obstétricale en sont la base.

■ROUST, TRAIiÉ d"hYGIÈXE.