BLENNORRHAGIE

La blennorrhagie est une infection due au gonocoque, le plus souvent consécutive à un rapport vénérien et caractérisée par un écoulement purulent intense au niveau de la muqueuse atteinte.

Au point de vue économique cette affection, extrêmement répandue, peut être

considérée comme un véritable danger social, d'une part par la perte de temps et d'argent qu'elle entraîne, d'autre part par la stérilité qu elle provoque chez nombre de sujets à la suite d'épididymites ou de salpingites doubles.

On peut, d'après Neisser, se faire une idée de la fréquence de la blennorrhagie chez rhomme par les chiffres suivants : on la rencontre chez 15 à 32 sujets sur 1000 dans les armées et, à Breslau, chez 86,7 étudiants sur 1000 alors que parmi eux la proportion pour la svphilis n'est que de 20,4 p. 1000, et pour le chancre simple de 12,5 p. 1000.

Chez la femme, la blennorrhagie prend souvent une forme chronique, grâce à laquelle elle passe généralement inaperçue. Mais la recherche du gonocoque dans les sécrétions des organes génitaux a montré qu'elle était encore plus répandue dans le sexe féminin que chez l'homme. Les analyses bactériologiques d'Oppenheimer, de Lomer (1884) ont permis de retrouver le gonocoque chez 27 à 28 femmes sur 100; la statistique de Dorne (1890) indique 105 infections gonococciques sur 1000 femm.es examinées. Il n'est peut-être pas inutile de faire remarquer que cette proportion serait sans doute moins considérable si les examens n'avaient pas porté sur des femmes appartenant à un milieu social dans lequel les mœurs, le défaut de soins hygiéniques favorisent particulièrement le développement et la persistance de la blennorrhagie.

Cette affection étant surtout une maladie vénérienne, il n'est pas élonnant que ce soient principalement les jeunes adultes qui soient le plus souvent atteints. 11 n'en est pas moins vrai que les vieillards qui s'exposent à la contamination ne présentent aucune immunité. D'autre part les enfants peuvent également être infectés à la suite d'attentats à la pudeur. Mais, comme nous l'avons dit plus haut, le gonocoque peut encore contaminer les enfants en dehors de tout acte vénérien. Nous ne ferons que signaler ici Fophtalmie des nouveau-nés dont il sera parlé dans le chapitre suivant. L'urétlirite blennorrhagique est très rare chez les jeunes garçons, mais on sait aujourd'hui que la très grande majorité des vulvites des petites filles est due au gonocoque.

La contagion est presque toujours directe. Chez les adultes il est rare que la contamination se fasse indirectement et soit due au contact avec du linge, des vêlements, des instruments souillés de pus. Chez la femme cependant l'infection peut encore assez souvent être rapportée à une éponge ou à une canule vaginale contaminées. En revanche c'est par la contagion indirecte que s'expliquent la plupart des cas de vulvo-vaginite chez les petites filles. L'infection se fait par Uintermédiaire des draps de lit, des serviettes, des objets de toilette communs à la mère ou à la servante et à l'enfant. De véritables épidémies de vulvites ont pu éclater dans une salle d'hôpital, dans une école, par suite de l'usage commun d'un thermomètre insuffisamment désinfecté, de vases ou de cuvettes de cabinets d'aisance souillés.

Le contage de la blennorrhagie siège })rincipalement au niveau des sécrétions de la muqueuse infectée. La maladie est nettement contagieuse dès le début, et si celte ])ropriété s'affaiblit à la longue dans la blennorrhagie chronique, elle n'en persiste pas moins toujours à un certain degré, la virulence du gonocoque s'éveillant à nouveau sous l'influence des moindres causes occasionnelles: c'est là ce qui constitue le danger des blennorrhées anciennes, généralement méconnues jiar les sujets qui en sont atteints eux-mêmes.

CONJONCTIVES CONTAGIEUSES

Depuis les constatations de Neisser (1879), les recherches de Biimm et de Wertheim, qui ont pu cultiver le gonocoque à Tétat de pureté, les inoculations ])osilives obtenues chez les animaux et chez l'homme lui-même i)ar Bumm, Steinschcider, Fingcr, Ghon et Schlagenhaufer, on s'accorde généralement à considérer le diplocoque de Neisser comme l'agent spécifique de la blennorrhagie. (Voir p. 104 et 105.)

La durée de Y incubation de la blennorrhagie est en moyenne de trois à cinq jours ^ ; elle est assez variable et on la voit assez fréquemment atteindre sept à huit jours. Quand elle se prolonge au delà il est probable que les premiers accidenls, ayant attiré l'attention du malade, ont été précédés d'une période d'invasion latente dont les manifestations très légères sont restés méconnues.

Les rechutes de la blennorrhagie sont fréquentes ; le moindre écart de régime, le moindre excès vénérien y expose. C'est une maladie dont une première atteinte, loin de créer une immunité quelconque, paraît au contraire favoriser les récidives. Il semble que celles-ci. soient particulièrement fréquentes chez certains sujets chez lesquels existe une prédisposition évidente.

Les indications prophylactiques se confondent avec celles que nous avons indiquées à propos de la syphilis. Nous devons y ajouter quelques recommandations spéciales à la vulvite des petites filles. Chaque enfant devra avoir son lit, son linge, ses objets de toilette spéciaux. On n'usera du thermomètre qu'après désinfection; il en sera de même du vase de nuit. Il sera préférable, dans les locaux où les enfants se réunissent, de supprimer les sièges de water-closets.

CONJONCTIVITES CONTAGIEUSES

On connaît depuis la plus haute antiquité le caractère contagieux de certaines inflammations oculaires. Aristote et Fracastor admettaient que la contagion dans ces cas peut se faire à distance et qu'il suflit de regarder l'œil d'un sujet atteint de conjonctivite pour être atteint de cette maladie. On pense aujourd'hui qu'il est indispensable que le principe contagieux soit porté au contact de l'œil.

Parmi les affections contagieuses des yeux nous n'en retiendrons que deux particulièrement intéressantes pour les hygiénistes : l'ophtalmie purulente des nouveau-nés et la conjonctivite granuleuse ou ophtalmie des armées.

Conjonctivite purulente des nouveau-nés. — Cette conjonctivite a été et est encore une des causes les plus communes de la cécité. On estime clans tous les pays qu'un tiers ou un quart des cas de cécité, relevés dans les asiles, sont dus à celte cause.

La conjonctivite purulente des nouveau-nés était jadis extrêmement commune. I Dans certaines maternités la proportion des enfants atteints dépassait 10 et même M p. 100.

On sait aujourd'hui que la conjonctivite purulente des nouveau-nés est due à

1. Dans les inoculations expérimentales, le stade d'incubation est de deux ou trois jours seulement.

rinfection des yeux par les gonoco(jues présents dans les voies génitales de beaucoup de parturientes.

La pénétration se fait d'ordinaire au moment même du passage de la tète de Tenfant à travers la filière génitale. Elle peut avoir lieu un peu plus tard quand, au moment du bain et du nettoyage de l'enfant, on porte au niveau des yeux des objets souillés soit par les sécrétions génitales, soit par la sécrétion purulente des yeux d'autres enfants malades.

. Grédé (de Leipzig) a montré comment on peut empêcher Tapparition de la conjonctivite. Il faut commencer par désinfecter les organes génitaux de la mère avant l'accouchement, laver avec de Fouate imbibée d'eau stérihsée les yeux de l'enfant et instiller dans chacun d'eux deux gouttes de solution de nitrate d'argent à 2 p. 100.

Il faut aussi éviter tout contact ultérieur des yeux avec des objets souillés.

Aujourd'hui, dans les maternités où l'on emploie ces mesures, la proportion des conjonctivites est inférieure à 1 p. 4000.

En présence des résultats obtenus par Credé il convient d'en généraliser l'emploi. Si Ton ne peut autoriser les sages-femmes à faire elles-mêmes des instillations d'un antiseptique aussi actif que le nitrate d'argent, il convient de leur enseigner à laver les yeux au moment de la naissance avec de l'eau absolument propre; il faut leur rappeler que ces précautions sont surtout nécessaires quand la mère a présenté de la vaginite; il faut surtout que la sage-femme conseille de faire venir le médecin toutes les fois qu'elle constate un cas de conjonctivite. L'arrêté du 23 novembre 1893 a rendu obligatoire en France la déclaration des conjonctivites purulentes des nouveau-nés.

Dans la pUipart des législations sanitaires des autres pays, la question de la conjonctivite purulente a été également envisagée.

La loi de l'état de New York de 1890, qui a été adoptée par beaucoup d'autres États de la confédération, s'exprime ainsi :

(( Si une sage-femme ou une nourrice ayant garde d'enfant remarque qu'un œil ou les deux yeux de l'enfant sont enflammés ou rouges pendant les quinze jours qui suivent la naissance, elle devra déclarer la maladie par écrit dans les six heures à l'officier sanitaire ou à toute personne exerçant légalement la médecine dans la ville, le bourg ou le district où habitent les parents de l'enfant.

« Toute infraction à cette loi sera passible d'une amende de 100 dollars au plus, d'un emprisonnement qui ne pourra dépasser un mois ou simultanément d'amende et d'incarcération. »

On s'est également préoccupé des cas où la conjonctivite pourrait se développer chez des enfants venus au monde sans le concours de médecins ni de sages-femmes. Brière (du Havre) avait rédigé une petite note que Ton remettait aux parents au moment de la déclaration de la naissance. Terson (de Toulouse) a proposé de faire figurer ces instructions sur le carnet de famille que Ton donne au moment du mariage. Il y a lieu malheureusement de redouter que ces instructions ne soient pas suffisamment lues ni méditées.

Ophtalmie granuleuse. Conjonctivite des arunées. Trachome: — On donne ce nom à une conjonctivite affectant ordinairement une marche subaiguë ou chronique

CONJONCTIVITES CONTAGIEUSES 237

et caractérisée essentiellement par le développement sous les conjonctives palpébrales de petites productions grisâtres, les granulations de la conjonctive ou trachome.

Au début ces productions ne donnent lieu qu'à de faibles troubles fonctionnels et locaux : légères démangeaisons, sécrétion muco-purulente, larmoiement. A un degré plus marqué les granulations se fusionnent, deviennent le siège de cicatrices, il en résulte des désordres plus sérieux : ectropions, enlropions, ulcérations de la cornée, pannus, etc.

L'agent pathogène du trachome n'est pas encore connu, les travaux les plus récents tendraient à faire penser qu'il appartient à l'ordre des protozoaires.

La maladie est très ancienne et elle sévissait, semble-t-il, depuis une époque' très lointaine en Egypte, en Grèce et en Italie.

Il n'en est pas moins établi qu'elle a surtout attiré l'attention et présenté une extension remarquable au commencement du xix*" siècle. On a cru pouvoir attribuer cette diffusion aux campagnes de l'Empire.

Les soldats français et anglais auraient pris la maladie pendant la campagne d'Egypte et, de retour sur le continent, auraient été les principaux agents de propagation du trachome aux autres militaires et aux populations civiles.

Si Tonne peut repousser complètement cette expUcation an sujet des progrès de la conjonctivite granuleuse, il faut bien reconnaître que celle-ci a eu évidemment encore d'autres origines. Elle existait sans aucun doute depuis longtemps dans toutes les populations slaves.

A l'heure actuelle la conjonctivite granuleuse est encore très répandue. En Europe elle est surtout commune dans la péninsule ball<:anique, en Russie, dans les provinces orientales de la Prusse, de l'Autriche, en Hongrie, en Belgique.

Les mesures hygiéniques ont sur la diffusion de la maladie une influence bien évidente.

C'est ainsi qu'en isolant et en soignant les militaires atteints de conjonctivite granuleuse les médecins ont à peu près fait disparaître le fléau de l'armée belge : 12,21 p. 100 de l'effectif étaient atteints en 1840 et seulement 0,22 p. 100 en 1893; en Allemagne 3,23 p. 100 en 1807, 0,2 en 1888-1889.

Des efforts des plus louables ont été tentés pour combattre l'ophtalmie granuleuse dans certains pays. Nous citerons notamment ce qui a été fait en Hongrie et en Allemagne.

En Hongrie une enquête dirigée surtout par Feuer, a montré que dans le comitat de Torontal, sur 93 543 sujets examinés, 4999, soit 5,13 p. 100, avaient de la conjonctivite granuleuse qui, chez 4228 d'entre eux, soit 4,5 p. 100, avait déterminé des altérations assez graves des yeux.

L'autorité hongroise a décidé de placer les recrues atteintes de conjonctivites granuleuses légères dans des casernes spéciales où elles sont isolées médicalement sans que cela empêche leur instruction mihtaire. On évite ainsi l'encombrement des hôpitaux et l'on n'a plus à redouter que les recrues s'exposent volontairement à cette maladie dans le but d'obtenir la réforme.

En Allemagne, sous l'impulsion de Hirschberg, des enquêtes répétées ont été poursuivies dans la Prusse orientale et dans la Prusse occidentale. On a organisé des cours pratiques destinés à faire connaître aux médecins de la région les moyens de diagnostiquer et de traiter la maladie. On ne saurait nier l'opportunité de ces mesures

quand on voit que dans certains étaljlissements la proportion des malades dépassait 40 p. 100 et même 50 p. 100.

La déclaration des conjonctivites granuleuses est obligatoire depuis 1887 dans la Prusse orientale et la Prusse occidentale.

Hirschberg, qui a recherché après trois ans les résultats de cette campagne, a constaté (|ue dans beaucoup de localités la fréquence de la maladie avait énormément diminué.

10 p. 100 au lieu de 26,7 p. 100 ! 0.6 p. 100 au lieu de 22,8 p. 100 10,9 — 30,3 — J 3.4 — 0 —

La conjonctivite granuleuse se transmet surtout par l'intermédiaire des objets de toilette. Il convient d'éviter que des sujets sains fassent usage des serviettes, des lavabos qui ont servi à des malades.

Dans les pays chauds les mouches jouent vraisemblablement un rôle important dans la diffusion du contage.

FIÈVRE PUERPÉRALE

On donne le nom de fièvre puerpérale * aux accidents infectieux qui se montrent après Taccouchement et ont pour points de départ des inoculations microbiennes au niveau des solutions de continuité des organes génitaux.

A l'époque où la désinfection était inconnue des accoucheurs, cette maladie se montrait sous forme épidémique particulièrement dans les maternités. L'infection puerpérale s'observe en toutes saisons et sous tous les climats. Jusqu'au milieu du xix'^ siècle les accoucheurs n'ont généralement pas admis que cette affection fût transmissible. La discussion passionnée qui eut lieu à l'Académie de médecine de Paris en 1858 montre combien la majorité du monde médicalen France était opposée à la notion de la contagiosité des accidents infectieux qui suivent l'accouchement.

Cependant, dès la fin du xvui° siècle, les Anglais White (1774), Johnson (1769) croyaient à la contagion de la lièvre puerpérale. Samuel Kneeland, en 1846, résumant l'opinion de plusieurs accoucheurs anglais et américains, parle des faits de contagion dus aux médecins ou gardes transportant le contage d'une maison à l'autre. Il admet la transmission par inoculation directe des lochies, le transport par les objets inertes infectés et aussi par l'air. D'après kii, la fièvre puerpérale est contagieuse dès le début, elle l'est encore après la mort.

En 1847, à Vienne, Semmehveis faisait connaître les remarques qu'il avait faites à propos de la différence de la mortalité des femmes en couche à la clinique des sages-femmes et à celle où étaient admis les étudiants en médecine. Voici les chiffres qu'il avait recueillis :

Clinique Clinique des sages-femmes. des étudiants.

Mortalité de 1839 à 1846 3,8 p. 100. 0,2 p. 100.

— pendant l'année 1846 2,7 — 11,4 —