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Tableau de M. Marjan.

Age.

l®r Jour. .

2^ jour . , 3e jour .

4^ jour .

1^' mois .

2» et 3e mois 4e et 5e mois Du 5e au 9e m

Nombre des tétées en Si li.

Intervalle des tétées.

toutes les

Quantité de lait par tétée.

8 gr,

20 gr,

40 à 50 gr

50 à 60 gr.

60 à 80 gr

80 à 100 gr,

120 à 130 gr,

140 à 150 gr.

Quantité de lait par 24 h.

350 gr.

420 gr.

640 gr.

800 gr.

910 gr.

980 à 1050 gr,

Voici un autre tableau où M. Escherich a réuni et comparé les rations de lait admises par les médecins allemands. (Voir page précédente.)

Après avoir confronté les rations admises par les médecins français et étrangers, et après une longue expérience sur des milliers de nourrissons suivis à la Goutte de lait de Belleville, nous avons adopté la graduation ci-dessous des tétées, et nous avons pensé que rien ne serait plus utile pour la mettre constamment sous les yeux des mères que de l'inscrire sur le verre même des biberons.

Graduation inscrite sur le biberon du D' Variot (i) :

AGE

Nombre de Quantités de lait tétées Intervalle

par tétée. par jour. des tétées.

l^e semaine 30

3« mois 120

1/3 d'eau dans le lait 9 2 heures

1/4 d'eau dans le lait 7 2 heures 1/2

Lait pur

3 heures

La ration des nourrissons atrophiqucs.

Les nourrissons atrophiques sont légion dans les faubourgs de Paris : ce sont tous les enfants retardés dans leur accroissement à la suite de troubles gastro-intestinaux, les enfants qui ne viennent pas, comme on dit vulgairement.

(1) Ces rations sont un pou faibles pour les premières semaines pour ôvilor les Iroublcs de suralimentation si communs et si graves chez les nouveau-nés.

Lorsque, dès 1892, nous avons contrôlé méthodiquement l'élevage des nourrissons, nous avons bien vite reconnu, au dispensaire de Belleville, que la grande majorité de notre clientèle infantile était constituée par des atrophiques et surtout par des atrophiques au biberon, qui avaient reçu du mauvais lait, une alimentation défectueuse, etc.

(Voir pour la description complète des formes de l'atrophie le chapitre Atrophie et hypotrophie.)

Or, si l'on s'est occupé à l'étranger, puis plus récemment en France de fixer la ration alimentaire convenable pour les nourrissons sains, on a négligé un peu toute cette catégorie d'atrophiques; et pourtant leur élevage est certainement plus difficile que celui des enfants normaux, il a besoin d'être surveillé de plus près; leur ration alimentaire doit être aussi étudiée, calculée, etc. C'est ce que nous nous sommes efforcés de faire depuis que nous avons organisé notre distribution de lait stérilisé à Belleville.

L'expérience nous a appris que le nourrisson atrophique se rapprochait du prématuré et du débile quant à sa nutrition et que l'on ne devait pas être parcimonieux pour sa ration alimentaire.

Nous allons indiquer en quoi, pour les atrophiques, les règles de l'allaitement diffèrent de celles que l'on doit appliquer aux enfants normaux.

Le lait constituera toujours la base essentielle de cette ration et même sera employé à l'exclusion des autres aliments, dans les huit premiers mois de la vie. Dire que le lait de femme a des vertus supérieures à tous les autres pour réconforter les atrophiques est proclamer un truisme; plusieurs fois, j'ai vu des enfants incapables d'utiliser le bon lait stérilisé au biberon, s'accroître de 250 à 300 grammes par semaine dès qu'on les mettait au sein.

Mais la nourrice mercenaire, dans les Ailles et à Paris surtout, n'est pas à la portée de toutes les bourses; l'industrie nourricière, fondamentalement immorale, n'est d'aillleurs pas à encourager.

Je me suis heureusement assuré depuis plus de quinze ans sur des milliers d'enfants, que le lait stérilisé de bonne qualité, bien manié, méthodiquement, suffisait dans l'immense majorité des cas à relever les atrophiques.

Je n'ai pas été bien satisfait de l'usage du lait d'ânesse dans ces circonstances. Pendant l'année 190'4, en dirigeant la crèche de l'hôpital des Enfants- Malades, j'ai tenté de restaurer quelques atrophiques et aussi quelques athrepsiques vrais avec ce lait, mais sans succès. Peut-être la pauvreté des principes fixes de ce lait ne convient-elle pas aux atrophiques, qui ont besoin, en général, d'une ration alimentaire forte, comme nous allons le voir. Même remarque pour les laits modifiés, les képhirs, les laits peptonisés, pancréatinés, les diverses variétés de babeurre. Tous ces laits ou ces mixtures ne peuvent être maniés qu'exceptionnellement; dans des cas spéciaux ils ont des avantages parfois incontestables.

Je considère que dans les faubourgs de Paris, le meilleur aliment et le moins dispendieux pour les atrophiques est le lait stérilisé. Nous avons déjà exposé pourquoi je donnais la préférence au lait stérilisé industriellement à 108°, transporté de Normandie à Paris, dans des flacons de un demi-litre.

D'ailleurs, ce que j'ai vu a été contrôlé par d'autres observateurs qui ma-

nient le même lait stérilisé industriellement que moi-même. Dès 1899, mon élève Ignard a établi que l'atrophie infantile pouvait être traitée très efficacement par l'emploi méthodique du lait stérilisé (1).

J'ai montré que ce grand progrès pour élever au biberon les nourrissons atrophiques avait une véritable portée sociale, puisqu'il permettait de réduire au minimum le rôle des nourrices mercenaires, et puisqu'il pouvait éviter aux mères d'envoyer leurs enfants à la campagne pour y être mis au sein (2). On ne doit pas oublier que les questions d'allaitement touchent à l'économie domestique; il faut que les petits indigents apportés dans nos Gouttes de lait soient restaurés, relevés par le lait stérilisé, ou qu'ils meurent. Il n'y a, hélas! pas d'autre alternative.

lies progrès que nous faisons dans l'allaitement artificiel ont un contre-coup social, puisque nous pouvons ainsi sauvegarder un très grand nombre de vies qui étaient perdues auparavant dans la classe pauvre, faute d'argent pour recourir à la nourrice mercenaire.

Ce n'est pas qu'à Belleville que nous parvenons à élever les atrophiques au lait stérilisé; M. Dufour, dans sa Goutte de lait de Fécamp, M. Raoul Brunon dans celle de Rouen, etc., enregistrent d'aussi beaux succès que nous et peuvent produire des courbes aussi encourageantes que les nôtres (3).

Sans doute un bon nombre des enfants atteints de gastro-entérite qu'on nous amène hésitent, en quelque sorte, avant de reprendre leur essor d'accroissement; ils ont des stagnations de poids initiales qui durent des semaines et même des mois; mais s'ils reçoivent du bon lait de la main de leur mère ou d'une éleveuse dévouée, on peut attendre avec confiance le retour des fonctions assimilatrices et la progression régulière du poids. Il faut que les lésions du tube digestif se réparent pour que le processus de chymification redevienne normal.

Peut-on faire une meilleure réponse à ceux qui doutent delà valeur nutritive du lait surchauffé qu'en produisant un grand nombre d'enfants qui ont pâti antérieurement, dont le développement a été entravé par des attaques de gastro-entérite, et qui reprennent le cours de leur croissance lorsqu'ils sont ainsi alimentés?

Mais ce n'est pas tout d'avoir de bon lait pour l'élevage artificiel, il faut encore le manier bien, à doses convenables : à cet égard, la fixation de la quantité de la ration exige encore plus d'attention et plus de précautions chez l'atrophique que chez l'enfant normal. Les règles de la graduation des tétées pour ce dernier sont assez bien déterminées, comme nous l'avons montré plus haut; mais pour l'atrophiquo au contraire il y a des variétés cliniques plus fréquentes (4).

(1) Le Iruitcnœiil de ralrofiliir infaiililc fiar le liiii stérilisé. (Tlu'^so de Paris, 1899.)

(2) Véleva^e des enfants oliiiplii<iiies [lur l'e/iifiloi /iiélliodiijKe du lait stérilisé. {Revue scientifique, 1902).

(3) Voir les courbes au Chapitre lic V Atmpliir injantilc.

Cl) Pour les coupages, les règles qui s'ai)[ilii|iii'iil aii\ luiiirrissons sains s'^appliquenl aussi aux atropliifiuos : nii tiers, [luis iiii ((uarl d'eau bouillie dans les deux iireniiers uiois de la vie; à partir du troisièuie et ilu (jualrièuie uiois, l(! lait pur est bien supp(uii', addilioiiiié d'une petite (luautité de sucre ordinaire, de saccharose pour relever légèrement le taux des principes ternaires abaissés par h; uiouillago.

M. Saint- Albin (1), dans son étude sur la calorimétrie des enfants atrophiques, a établi que sur 33 nourrissons, dont il a calculé le pouvoir calorifique, 11 étaient des hyper-rayonnants, 16 des hypo-rayonnants, et 6 des rayonnants normaux, c'est-à-dire ayant une calorification à peu près égale à celle des enfants sains de même poids. « Il est impossible, ajoute l'auteur, par les seules données de la clinique, de rien préjuger sur la thermogénèse des enfants atrophiques. Rien ne distinguera a priori ceux qui rayonnent trop de ceux qui rayonnent trop peu. » Ces constatations faites avec le calorimètre de MM. Richet et Langlois sont suffisantes pour nous rendre compte des difficultés individuelles que nous éprouvons pour fixer la quantité de la ration de chaque enfant atrophique. Il est bien probable que les hyper-rayonnants ont besoin d'une plus forte ration que les hypo-rayonnants, mais comme l'investigation calorimétrique n'est pas encore un procédé clinique, nous sommes privés de cette source de renseignements, qui aurait bien son utilité.

Il y a plus de dix ans, en remarquant que la bouteille graduée suivant l'âge que j'avais fait construire pour indiquer les tétées des enfants normaux ne s'appliquait pas toujours aux atrophiques, j'avais eu l'idée d'une autre bouteille graduée suivant le poids, partant de ce principe logique en apparence, que la quantité d'aliments doit être proportionnelle au poids et non à l'âge. Dans la pratique je ne tardai pas à m'apercevoir que cet instrument ne me rendait pas les services que j'en attendais; pour la plupart des atrophiques, la ration inscrite sur le verre était trop faible. En principe, ce serait commettre une grave erreur que de vouloir graduer les tétées en tenant compte du poids de ces enfants atrophiques qui sont presque toujours des amaigris. La balance ne peut donner que des indications inexactes sur leur développement réel, et par suite sur la quantité de lait qui leur convient. C'est alors que la notion de taille fournie par la toise peut intervenir très utilement; l'étude de la dissociation de la croissance pondérale et staturale nous apprend que les enfants ont bien plutôt l'âge de leur taille que l'âge de leur poids et que l'on doit régler leur ration en conséquence. Il est bien manifeste que la règle adoptée par les accoucheurs (100 grammes de lait par kilog. d'enfant) est ici grandement en défaut. D'ailleurs, si dans les atrophies graves le poids peut être réduit du tiers et même de moitié, la réduction de la taille, dans ces circonstances, n'excède guère un dixième relativement à la taille normale.

En général, on devra donner la ration qui convient à un enfant normal de son âge ou de sa taille et qui est approximativement la même. Rappelons le procédé mnémotechnique que nous avons proposé avec M. Lassablière, pour calculer, après l'âge de deux mois, la ration et qui consiste à multiplier le chiffre de la taille en centimètres par le coefficient 15. — Soit un atrophique âgé de cinq mois dont le poids est de 4 kilog., alors que le poids normal doit être de 6 kg. .500 à cet âge, dont la taille est de 58 centimètres alors qu'elle devrait atteindre 63 centimètres. — Pour la taille, le retard de croissance n'est que de 5 centimètres, soit moins de 1 /lO pour 58; tandis que le retard d'accrois-

(1) Étude sur la caloriinêlrie des EnfanUi atrophiques, par M. Saint-Albin. (Thèse de Paris, 1904.)

sèment pondéral excède le tiers du poids normal. — Cet exemple suffit, je pense, à montrer que le poids d'un atrophique ne peut pas être pris en considération quand on voudra fixer la ration alimentaire, et que cette ration variera peu, à peine d'un dixième, soit qu'on la gradue d'après l'âge de l'enfant, soit qu'on la gradue d'après la taille.

En effet, la ration indiquée d'après l'âge serait d'environ 900 grammes par 24 heures, soit 6 tétées de 150 grammes, et cette ration calculée d'après la taille serait de 58 X 15 soit 870 grammes. Cette différence est si minime que l'on peut indistinctement prendre comme base du calcul l'âge ou la taille : en partant du poids on ne pourrait qu'inanitier les atrophiques.

Mais souvent chez ces enfants dyspeptiques, il faut procéder par tâtonnement en explorant la tolérance de l'estomac, de l'intestin, en surveillant l'utilisation du lait par la balance, en suivant pas à pas la croissance.

La tétée ingérée ne doit pas provoquer de réaction gastro-intestinale; ni vomissemment, ni diarrhée autant que possible; pendant les périodes initiales de stagnation de poids, la tolérance du tube digestif pour le lait est la seule indication, car la balance montre simplement que le poids est stationnaire.

Plus tard, lorsque le processus d'assimilation sera rétabli, on pourra augmenter plus ou moins vite la ration suivant les gains de poids hebdomadaire. La balance devient alors le véritable gouvernail pour diriger l'allaitement.

Les atrophiques ont ordinairement l'estomac dilaté, des lésions de gastroentérite parfois anciennes et plus ou moins étendues; les sécrétions des glandes digestives sont certainement troublées, de même que l'absorption du chyme; il est donc naturel qu'une plus forte ration de lait soit nécessaire, puisqu'une partie seulement est utilisée physiologiquement. Bien souvent nous avons vu de grands atrophiques dont le gain de poids hebdomadaire n'était obtenu qu'avec de fortes prises de lait, qui jamais n'auraient été tolérées par des enfants normaux de même poids. Je ne voudrais pas préconiser la suralimentation d'une manière absolue pour l'élevage des atrophiques, mais elle m'a semblé assez souvent s'imposer.

On doit donc conclure qu'il n'y a pas de règle absolument fixe pour régler la ration des atrophiques, que l'étude de leur calorification ne fournit aucune donnée constante et qu'il faut s'en rapporter à l'expérience pour connaître les limites de la tolérance gastro-intestinale, et que plus tard la balance est le meilleur guide.

Mais il est un point sur lequel aucun doute ne doit subsister, c'est que la balance qui peut fournir des renseignements utiles pour déterminer la ration de lait chez le nourrisson normal, dont la croissance est harmonique en poids et en taille, ne peut qu'induire en erreur lorsque la croissance est troublée au cours des diverses variétés d'atrophie.

La balance doit céder la place à la toise; mais elle reprend vite toute sa valeur pour le contrôle de l'utilisation du lait et de l'assimilation, qui est enregistrée en quelque sorte par les pesées quotidiennes.