L..., 2 ans
Taille : 0 m. 75 au lieu de 0 m. 85. Poids total : 6 kg. 500 au lieu de 12 kilos. Poids du cerveau (encéphale) : 850 grammes.
Ganglions caséeux du médiastin. Tubercule de la grosseur d'une noix, occupant le lobe droit du cervelet.
Le 20 février 1909, nous avons fait l'examen nécroscopique d'un enfant assisté âgé de 3 ans 1/2 atteint d'un haut degré d'hypotrophie (73 centimètres au lieu de 89 centimètres pour la taille et 7 kilos pour le poids au lieu de 13 kilos).
Voici, à son sujet, quelques notes cliniques qui m'ont été remises par M. Chardon, externe du service.
Il est né le 22 octobre 1905 et a été abandonné depuis plusieurs mois par ses parents.
Lors du dernier examen, l'enfant est extrêmement amaigri; ses membres sont très grêles, le ventre est distendu et météorisé. Le visage est blanc mat, les yeux enfoncés et brillants, les cils bruns et longs. Dès qu'on approche de lui, il pousse des plaintes et des cris. La surveillante nous dit qu'il prend assez bien le lait et des potages.
La température n'est pas élevée.
L'amaigrissement des membres est tel que non seulement le pannicule adipeux a disparu, mais les masses musculaires semblent aussi atrophiées; les os longs des membres eux-mêmes sont grêles, comme chez les enfants prématurés et débiles. Le crâne en arrière présente la déformation natiforme très accentuée.
Pas de déformation thoracique, sauf un chapelet costal assez accentué.
A la percussion, submatité dans la région des sommets, plus marquée à gauche. A l'auscultation, râles humides et respiration soufflante; les signes sont prédominants à gauche.
L'examen radioscopique révèle des opacités dans la région du hile des poumons des deux côtés et dans les deux sommets, à gauche surtout.
L'abdomen est tendu, sonore; le foie et la rate ne semblent pas augmentés de volume. Il est impossible, à cause du météorisme, d'explorer le mésentère.
Dans la région inguinale des deux côtés, on sent des masses ganglionnaires de la grosseur d'une amande; elles sont visibles sous la peau. On porte le diagnostic de tuberculose chronique généralisée à déterminations ganglionnaires prédominantes.
L'autopsie a été pratiquée le 20 février 1909. Les deux poumons, surtout le gauche, sont densifiés à leur partie supérieure; à la coupe on y découvre plusieurs petites cavités et aussi des noyaux caséeux parsemant un parenchyme rouge brun, de consistance fibreuse. Nombreux ganglions caséifiés et même ramollis dans le médiastin, autour des bronches et jusque dans les espaces interbronchiques.
Dans l'intestin grêle, plusieurs ulcérations déchiquetées, à bords décollés, à fond grisâtre, gros ganglions caséeux formant une masse dans le mésentère.
Les ganglions du triangle de Scarpa à la coupe sont formés d'un tissu gris jaunâtre manifestement infiltré de tubercules.
Les constatations nécroscopiques confirmaient absolument le diagnostic des lésions durant la vie et Yhijpotrophie staturale et pondérale si prononcée ne pouvait reconnaître d'autre cause que l'évolution du processus tuberculeux généralisé déjà ancien,
La tuberculose chronique évoluant chez l'enfant ne détermine pas seulement, comme chez l'adulte, des troubles nutritifs produisant l'amaigrissement et même la cachexie marastique; elle entrave, elle arrête même la croissance qui est une résultante de toutes les fonctions de nutrition.
Cette conséquence était à prévoir sans doute, mais elle n'est pas spécifiée en général dans les symptômes habituels de la tuberculose chronique des enfants. C'est la pédiométrie méthodique seule qui permet d'apprécier le degré d'hypotrophie dans ces circonstances.
Suivant le degré de l'hypotrophie staturale surtout, on peut présumer avec probabilité l'ancienneté des lésions et le début de la maladie.
Causes accidentelles d'hypotrophie. — Les végétations adénoïdes du nourrisson.
Il n'est pas rare que l'enfant apporte en naissant une hypertrophie plus ou moins marquée du tissu lymphoïde obstruant incomplètement l'arrière-cavité nasale. Sous l'influence de poussées catarrhales aiguës ou subaiguës, l'obstruction s'accentuera au point de gêner la circulation de l'air dans les premières voies.
Si des végétations adénoïdes rendent la respiration nasale impossible, l'enfant étouffe rapidement et quitte le sein ou le biberon pour respirer par
la bouche; il se fatigue à cet efîort, s'irrite, s'énerve et finit par s'endormir de lassitude après avoir pris une quantité de lait tout à fait insuffisante; si parfait que soit le lait qu'on lui offre, le bébé ne prend pas de poids et dépérit (1) :
1^ Les végétations entravent et gênent la tétée par simple obstruction mécanique des fosses nasales;
2° Les végétations sont souvent infectées, et en plus de la gêne mécanique intervient un facteur nouveau, l'ensemencement septique de l'intestin.
Chez l'enfant, les mucosités septiques du pharynx sont dégluties, et viennent infecter le tube digestif, entraînant ainsi des troubles gastro-intestinaux, qui viennent aggraver encore la situation;
3° Chez certains malades, de petites végétations peu infectées, trop peu volumineuses pour entraîner une obstruction nasale véritable, peuvent compromettre la nutrition par un mécanisme différent.
On sait la sensibilité des enfants aux manifestations réflexes, leur tendance aux spasmes et aux convulsions; chez certains sujets nerveux, de petites végétations entraînent, par irritation réflexe, de la toux spasmodique, coquehichoïde, qui est suivie de vomissements alimentaires.
Ces petits malades vomissent tout ce qu'ils prennent; on les voit dépérir, devenir atrophiques sans que rien puisse leur faire remonter la fatale pente de la dénutrition, ni arrêter les vomissements; rien, si ce n'est un curetage libérateur du rhino-pharynx.
Les caractères cliniques des végétations adénoïdes des nourrissons consistent essentiellement dans les troubles ci-dessus mentionnés et dans un ronflement qui devient assez fort la nuit.
L'exploration digitale faite avec précaution permet en général de fixer le diagnostic différentiel avec le coryza simple, dont l'évolution est d'ailleurs rapide, avec le coryza spécifique et aussi avec les malformations diverses du rhino-pharynx.
Le curetage s'impose assez souvent malgré le jeune âge de l'enfant.
Une intervention chirurgicale chez un nouveau-né peut a priori sembler imprudente; dans l'espèce l'opération est admirablement tolérée; elle doit seulement être précédée, comme chez l'enfant plus âgé, d'une soigneuse antisepsie des fosses nasales et du cavum, qui est très bien réalisée par des instillations d'huile mentholée au centième.
Dans son pharynx bien désinfecté, l'on fait ce que l'on veut, et le grattage ne s'accompagne ni de perte de sang notable, ni d'accident fébrile.
L'intervention donne les meilleurs résultats et, bien conduite, n'entraîne aucun risque.
On trouvera de nombreux faits très probants et très encourageants dans le mémoire précité inséré dans les Bulletins de la Société de Pédiatrie.
(1) Infliiencn des vi^^rlations adénoïdes sur les troubles digestifs et les retards de la croissance chez !is nourrissons, ((lommunicalion à la Soci(''t6 de P('>dialric, l'J05, par MM. Variol, Le Maiv Hadour el Paul Mo^çor.)
L'ATliOPllIE ET i;iiVP0Ti;01'HlK INFANTILES
Hypotrophie d'origine thyroïdienne. '
Comme l'a justement remarqué M. Bourneville,le processus atrophique, dans le myxœdème congénital, ne se manifeste pas aussi tôt chez les nourrissons au sein que chez ceux allaités artificiellement, sans doute parce que le lait de la mère contient une petite quantité de substance thyroïdienne suffisante pour stimuler la croissance initiale.
FiG. 131. — Myxœdème. — Fille âgée de 5 ans, Désirée X... Taille 66 cent., poids 10 kg. 100. L'ossification est celle d'un enfant normal de 4 mois environ.
L'hypotrophie dans l'athyroïdie s'accentue à l'époque du sevrage et à partir de cette époque.
Nous ne croyons pas devoir nous étendre sur cette variété d'hypotrophie, dans laquelle le retard d'accroissement statural peut être poussé extrêmement loin, à cause du trouble profond dans le processus d'ossification. Toutes les
épiphyses restent à l'état cartilagineux et le retard d'apparition des points complémentaires d'ossification est tout à fait extraordinaire.
Nous reproduisons des radio-photographies montrant l'extrême retard de l'ossification dans la main d'un enfant myxœdémateux de 5 ans qui n'avait que 66 centimètres de taille, et qui en l'espace de six mois gagna 10 centimètres sous l'influence de la médication thyroïdienne (1).
FiG. 132. — Myxœdème. — Même enfant, Désirée X..., six mois après. Taille 76 cent.
L'ossification correspond à 15 ou 18 mois. Les points complémentaires des métacarpiens
ne sont pas encore apparents.
Le caractère distinetif do rhypotrophi(î thyroïdienne, qui est commun d'ailleurs avec l'achondroplasic, consiste dans une désharmonie telle du poids et de la taille, que le poids, eu égard à l'âge, l'emporte considérablement sur la taille.
(1) Voir sur ce sujet les recherches de MM. Apert, Oasne et Londe (Iconographie de la Salpêtricre), et aussi : l'analogie ilrs troubles dans l'ossiCicallon dans le myxœdème cl dans l'achondroplasic, par G. Variot. (ComniuiiicatJon à la Société des Hôpitaux. rj07.)
L'ATROPHIK ET L'IIYPOTHOPIUE INFANTILES 713
Ainsi, pour une taille de 66 centimètres, Désiré X... pesait 10 kg. 100. La taille était celle d'un bébé de 8 mois, le poids celui d'un enfant de 18 mois. J'ai proposé pour désigner cette singulière anormalité de la croissance, l'expression de dissociation inverse de la croissance. Dans l'hypotrophie d'origine gastro-intestinale il est de règle que la modalité staturale de l'atrophie soit moindre que
FiG. 133. — Myxœdètne. — Rosa B... Age : 5 ans 1/2.
L'ossification dans les épiphyses correspond à 15 mois.
Le 27 juillet 1906 : Poids l.S kg. 750; taiMe 80 cent.
la"^modalité pondérale. Le renversement des facteurs de l'hypotrophie doit faire songer à une cause extraordinaire dans le ralentissement de la croissance. Nous mentionnerons pour mémoire, en terminant, que la plupart des malformations organiques congénitales, notamment les cardiopathies, les anomalies cérébrales, porencéphalie, dégénérescence kystique des hémisphères,
les lésions chroniques telles que la sclérose cérébrale, les dysplasies osseuses, etc., Thydrocéphalie troublent généralement la nutrition et par suite s'opposent à
l'"ic;. 13'». — Myxœdèine. — Rosa B...
S:x mois après : taille, 0.89 cent.
Les points d'ossification compl(''montairns dans les phalan<!;es et les métacarpiens sont apparus.
La croissance a été stimulée par l'emploi du corps thyroïde.
raccroisscment normal. Dans la grande hydrocéphalie ventriculairc le processus hypotrophique porte plus spécialement sur les membres inférieurs (1).
(1) Ilypotrophic considérable du tronc et dos mrnihrcti dans un ras d'hydrocéphalie ventriculairc, par M. Variot. {Clinique infantile, l'J()8.)
