Rachitisme floride
Age : 17 mois 1/2; poids : 10 kg.; taille : 78 "cent.
Nancy, a produit des faits fort intéressants pour appuyer ces idées pathogéniques.
Nous avons démontré que dans la même famille où des fautes identiques contre l'hygiène sont commises, on voit parfois tous les enfants, cinq, six et plus, présenter les mêmes lésions rachitiques des os, les mêmes déformations des diaphyses; comme si tous avaient reçu le même poison, à la même dose, et pendant le même temps. (Voir p. 523.)
Nous avons déjà indiqué que MM. Charrin et Le Play ont isolé dans l'intestin des enfants des substances toxiques qui, injectées sous la peau des animaux, réalisent expérimentalement le processus de ratroj)hi(' et de l'hypotrophie.
Il est très vraisemblable que ces diverses substances toxiques, agissant ensemble, peuvent déterminer le compk'xus d'atrophie et de rachitisme qui se rencontre si communément.
Dans la très grande majorité des cas l'hypotrophie est temporaire, ne dure qu'une année ou deux, et vers l'âge de 3 ans la plupart des enfants dont la croissance a été plus ou moins retardée se rapprochent de la normale par le poids et la taille, pour peu qu'ils soient placés dans un milieu nutritif convenable, surtout si on leur rend le lait et les aliments lactés dont ils ont été privés en général.
Dans le peuple, les femmes croient à tort que du moment où elles n'ont plus de lait, il n'est plus nécessaire d'en donner à l'enfant.
Que l'onrende une bonne quantité delait de vache chaque jour à ces enfants,, si l'on veut entraver les processus du rachitisme et de l'hypotrophie. Il v a dans ce liquide naturel tout ce qui convient pour les combustions, la nutrition aussi bien que pour la croissance, je ne saurais trop le répéter. On prescrit des sirops de phosphate de chaux aux enfants rachitiques. Quel sirop peut équivaloir à un litre de bon lait de vache par jour contenant de 3 à 4 grammes de phosphate terreux. Il faudrait pour cela 12 à 16 cuillerées à soupe de sirop de chlorhydro-phosphate de chaux du Codex.
Voici une observation recueillie à la Goutte de lait de Belleville qui nous montre bien comment les hypotrophiques peuvent s'accroître dans le cours de la deuxième année de la vie.
F... Madeleine, née le 6 février 1907. Père et mère bien portants mais de petite taille. L'enfant est née avec un faible poids. Nourrie dès la naissance au lait de crémerie, mal réglée comme ration, apportée avec des vomissements et de la diarrhée le 21 juin, pesant 4 kg. à 4 mois et demi. Mise au lait Gallia.
1907. 5 juillet, âge 5 mois 3 kg. 990
— 2 août — 4 kg. 100
— 18 octobre . 4 kg. 140
— 8 novembre. Taille 60 cent 4 kg. 360
— 22 novembre (Lait Lepelletier) 4 kg. 500
— 20 décembre 5 kg. 020
1908. 25 janvier 5 kg. 320
— 28 février (Retour au lait Gallia) 5 kg. 370
— 20 mars 5 kg. 480
— 24 avril 5 kg. 970
— 22 mai 6 kg. 310
— 26 juin 7 kg. 300
— 26 juin 7 kg. 300
— 24 juillet 7 kg. 560
— 28 août 8 kg. 500
— 25 septembre 7 kg. 200
— 23 octobre 9 kg. 320
— 20 novembre. Taille 73 cent 9 kg. 690
— 24 décembre 10 kg. 200
1909. 8 janvier. Taille 75 cent 10 kg. 430
— : 5 février 10 kg. 840
— 26 mars 10 kg. 800
L'accroissement de cette enfant, qui a eu un haut degré d'hypotrophie jusqu'à 18 mois, s'est donc accéléré considérablement après cet âge. Cette suractivité du processus nutritif dans ces circonstances nous explique bien comment la majorité des hypotrophiques se'sont à peu près uniformisés avec les autres enfants, vers l'âge de 3 à 4 ans.
Après avoir suivi patiemment le développement d'un bon nombre d'hypotrophiques surtout à la Goutte de lait de Belleville et jusqu'à l'âge de 5 ans et plus, je suis moins disposé que je ne l'étais d'abord à accorder une très grande influence à l'hypotrophie infantile sur l'abaissement définitif de la taille des Parisiens.
« Il est bien probable, disais-je en 1905, que l'atrophie initiale des nourrissons et l'hypotrophie du deuxième âge, vu leur fréquence dans les faubourgs et la population pauvre, jouent un rôle dans la dégénérescence de la race et notamment dans l'abaissement de la taille des Parisiens habitant les arrondissements excentriques. Manouvrier a établi, en effet, en faisant la moyenne de la taille des conscrits dans les divers quartiers de Paris, que la taille des hommes <lans le XX^ arrondissement (où nous avons établi notre Goutte de lait) n'est que de 1 m. 62 au lieu de 1 m. 65 dans les arrondissements riches du centre (1). »
Mais bien d'autres éléments interviennent pour affaiblir la race des faubourgs à Paris.
Pendant toute la période scolaire, l'influence de la nourriture, du logement, de l'hygiène générale est très grande aussi sur la croissance.
En Ecosse, à Glascow, on a noté que le poids et la taille des enfants variaient avec le nombre des pièces dont disposaient leurs parents pour l'habitation, c'est-à-dire avec le niveau social.
Voici un tableau publié sur ce sujet par le Bureau d'éducation d'Ecosse :
Noitihrc
l'iiiils (h'S enfants à
A ^ \/ 111 1/ 1 < ' de piècos.
5 ans.
'J ans.
13 ans.
16 kg. 870
23 kg. 309
31 kg. 699
17 kg. 641
23 kg. 080
32 kg. 788
34 kg. 148
plus de 3
18 kg. 185
25 kg. 532
34 kg. 828
\ Amlivo
Taille des enfants à
de pièces.
5 on s.
y ans.
13 ans.
plus de 3
Plus tard c'est l'atelier insalubre, le surmenage, l'alcoolisme précoce. Nous relevons dans la Revue les renseignements qui suivent sur l'influence des conditions sociales sur la croissance et le développement :
« La taille des pauvres est plus petite que celle des hommes aisés, quel que soit l'âge du sujet; par exemple : 1 m. 46 pour les enfants pauvres de 14 ans et 1 m. 50 pour les enfants aisés du même âge; 1 m. 64 pour les liommos pauvres et 1 m. 68 pour les hommes aisés (hi même âge, l(>s uns et les auli'cs (hi mémo type physique (brachycéphales).
« Le poids du corps, soit absolu, soit iclalif à la (aille, est plus grand chez
(1) J,' atrophie rt l'hypoirnphie infantili'.-i ronimr facteurs de rabaisscuitnt df ht taille dans les fiittbourgs de J'aris. Coiiiiiiiiiiic.it idri ;'i la SociiHi'i d'Aiitlirii|iiil(i^(ic l\W:,).
L'ATKOPHIE ET L'HYPOTROPHIE INFANTILES 701
les sujets aisés : 35 kilos, par exemple (poids relatif = 24) pour les garçons^ aisés de 13 ans et 33 kilos (poids relatif = 23) pour les garçons pauvres du même âge.
« La circonférence de la tête est plus petite chez les pauvres : 524 pour les enfants pauvres de 11 ans et 533 pour les enfants aisés du même âge; 551,9 pour les adultes de 20 ans, aisés, et 547 pour les adultes pauvres du même âge et de la même race.
« Également, pour la hauteur du front, pour la capacité probable du crâne, pour le poids probable de l'encéphale, les sujets des classes pauvres donnent des mensurations inférieures à celles fournies par les sujets des classes aisées.
« Le développement du crâne antérieur, mesuré en le proportionnant à la circonférence totale, est plus grand chez les sujets aisés : 45,3 chez les adultesaisés de 20 ans et 44,8 chez les adultes pauvres du même type céphalique et du même âge.
« L'angle facial est légèrement plus petit chez les pauvres rSl» pour les sujetsaisés et 77^ pour les pauvres (Bertillon père); par contre, quelques caractères considérés comme constituant un rapprochement avec les caractères des races de couleur, comme la plus grande largeur de la mâchoire et la plus grande largeur bizygomatique, sont plus accentués chez les pauvres.
« La force, mesurée au dynamomètre, est de beaucoup inférieure chez les enfants pauvres à tous les âges examinés. »
Influence de V hérédité sur la taille. ,
L'hérédité pathologique, de nfême que l'hérédité normale, a certainement une influence importante sur l'accroissement et par suite sur la taille. (Voir le chapitre suivant.)
Un cas d'hypotrophie prolongée chez un garçon de 8 ans paraissant liée à l'hérédité paternelle alcoolique et tuberculeuse.
Le ralentissement lent et permanent de l'assimilation et de la croissance chez les enfants retardés qui ont une tare héréditaire, est à opposer à l'accroissement souvent très rapide des enfants dont l'hypotrophie est en rapport avec une alimentation défectueuse. (Voir les observations de grande hypotrophie ci-dessus.)
Le trouble nutritif qui s'oppose à la formation de l'organisme entier semble permanent dans la forme d'hypotrophie que je vais décrire et qui confine de près au nanisme. C'est là le caractère essentiel de cette variété d'hypotrophie par tare héréditaire.
Il me sera permis de faire remarquer que, jadis, ces hypotrophiques, que Ton considérait comme des dégénérés on des infantiles, ne pouvaient être suivis rigoureusement dès la naissance, dans les diverses phases de leur développement, comme nous le faisons maintenant dans nos Gouttes de lait. On enregistrait l'état actuel de l'enfant, tel quel, on s'enquérait plus ou moins vague-
ment de ses antécédents héréditaires, mais on ignorait tous les détails de son accroissement dans les premiers mois et les premières années de la vie.
Je ne saurais assez insister sur l'admirable utilité de nos Gouttes de lait pour suivre pas à pas les phénomènes de la croissance anormale et pour en approfondir les causes.
L'enfant dont je relate Lhistoire a été observé par nous à la Goutte de lait de Belleville, dès le deuxième mois de sa vie, et nous avons enregistré ses poids hebdomadaires jusqu'à 3 ans; depuis lors, la mère nous le ramenait de temps à autre; elle nous le confie maintenant à l'hôpital des Enfants-Malades, à l'âge de 8 ans, pour que nous l'envoyions à la campagne afin de le faire grandir.
L^es antécédents de famille sont les suivants :
Le père est mort à 51 ans, le 15 août 1905, de tuberculose; il était malade depuis plus de treize mois; mais il toussait habituellement depuis nombre d'années; il était buveur et faisait des excès de tout genre.
Le grand-père paternel de l'enfant est mort à 42 ans; c'était aussi un buveur et un noceur. La grand'more était une femme vigoureuse, morte à 73 ans.
La mère de l'enfant est âgée de 47 ans, bien portante; c'est une femme intelligente et honnête, qui a toujours bien soigné ses enfants et qui déplorait la vie désordonnée de son mari. Elle n'a jamais eu de fausses couches et elle a élevé six enfants dont trois sont encore vivants :
1° Une fille ayant une coxalgie qui s'est mariée néanmoins, et qui est morte à l'âge de 28 ans. De son mariage avec un homme bien portant sont nés trois enfants dont deux sont déjà morts; l'un était né aveugle et a succombé à une méningite, l'autre est mort à l'hospice de Berck, probablement d'une affection tuberculeuse; la troisième, qui vit, est une belle petite fille;
2o Une autre fille, atteinte de mal de Pott, et qui est morte, il y a deux ans, de méningite. Nous avons connu cette fille qui a même séjourné dans notre salle Gillette; sa taille était extrêmement réduite par l'inflexion de son rachis, elle était fort intelligente;
3° Un garçon mort à 22 mois de gastro-entérite; il venait mal. Ces trois enfants auraient été élevés au sein, les autres au biberon;
4° Un fils âgé maintenant de 17 ans et demi, d'une constitution plutôt faible; opéré récemment d'appendicite;
5° Un fils de 23 ans, très bien développé; sa taille serait de 1 m. 7G; il fait son service militaire;
60 L'enfant Louis P..., âgé de 8 ans au moment ou nous l'observons, puisqu'il est né Je 27 mars 1898.
La mère est accouchée à la maternité de Saint-Louis; l'enfant pesait environ quatre livres à la naissance et fut mis à la couveuse; c'était donc un débile.
Il nous fut apporté par sa mère le 12 mai 1898, à la Goutte de lait de Belleville. La mère, qui lui avait donné le sein jusque-là, n'avait plus de lait; on fut obligé de continuer l'élevage au biberon, au lait stérilisé industriellement à IO80.
Son poids était alors de 2 kg. 400. On lui prescrivit des prises de lait de 30 grammes, plus 15 grammes d'eau bouillie avec addition d'une demi-cuillerée à café de sucre en poudre toutes les deux heures.
On tenta, mais sans succès, de lui donner un peu plus tard le lait pur.
Poids (l)le 12 mai 1898 2 kg. 400
— Je 8 juin — 2 kg. 640
— le 15 juill. — 3 kg. 130
(1) Toutes les pesées hebdomadaires, réguhèrcment faites, n'ont pas^ été relevées dans ce rapport, mais elles ont été enregistrées sur la fiche du jeune P...
LATROI'HIE ET L'HYPOTROPIUE INFANTILES 703
Diarrhée légère.
Poids le 9 août 1898 3 kg. 420
— le 16 sept. — 3 kg. 370
Alternatives de diarrhée et de constipation.
Poids le 14 octobre 1898 3 kg. 640
— le 4 novembre — 3 kg. 900
— le 2 décembre — 4 kg. 650
- le 6 janvier 1899 5 kg. 210
— le 10 février — 5 kg. 320
L'enfant a percé sa première dent.
Poids le 10 mars 5 kg. 530
L'enfant est âgé d'une année.
24 mars 5 kg. 620
14 avril 5 kg. 720
Il paraît bien portant, bon teint, vif.
19 mai 6* kg. 070
16 juin 6 kg. 150
2 juillet 6 kg. 400
il août 6 kg. 100
L'enfant boit mal, a percé deux grosses dents.
Durant tout ce temps, le lait stérihsé à 108" a constitué la base de l'alimentation; mais il prend, en outre, depuis deux mois, un jaune d'œuf, un peu de tapioca et de purée de pommes de terre au lait.
15 septembre 6 kg. 550
On note que l'aspect général est bon malgré la petitesse de la taille et du poids : il a treize dents; les deux œillères sont percées.
6 octobre 6 kg. 570
10 novembre 6 kg. 750
25 décembre 6 kg. 900
9 janvier 1900 6 kg. 700
9 mars 7 kg. 200
A l'âge de 2 ans.
18 mai 7 kg. 250
29 juin 7 kg. 350
10 août 7 kg. 300
23 septembre 7 kg. 500
On note que l'enfant s'alimente assez bien, qu'il est très vif et qu'il marche bien seul.
14 octobre 7 kg. 650
16 novembre 8 kg.
^i décembre 8 kg. 100
11 janvier 1901 S kg. 200
22 mars 8 kg. 350
L'enfant est âgé de 3 ans. L;a série des poids enregistrée par nous à la Goutte de lait s'arrête le 31 mai 1901.
Le poids est alors de 8 kg. 400, l'enfant marche, et commence de parler; la mère nous dit qu'il est assez intelligent.
De temps à autre, il nous a été ramené pour des indispositions légères, mais c'est seulement au commencement du mois de mars 1906 que la mère, devenue veuve, nous le confie pour que nous l'inscrivions au sanatorium d'Hendaye.
TOi CROISSAXCE NOHMALF ET ANORMALE
A 8 ans, sa taille est de 106 centimètres; son poids de 12 kg. 300.
La moyenne des poids et taille normaux des enfants, d'après les tables de croissance que nous avons dressées avec M. Chaumet chez les enfants parisiens, sont :
Taille de 8 à 9 ans : 119 contimètres; poids : 21 kg. 100.
Le crâne de Tenfant, qui est manifestement microcéphale, ofîre les diamètres suivants mesurés au compas d'épaisseur :
Bip 11 c. 5
Circonférence du crâne 42 c.
Périmètre thoracique 49 c.
Périmètre chez un i-nfaiit normal 55 c.
La longueur proportionnelle des membres au tronc paraît normale: mais les quatre membres sont remarquablement grêles et les masses musculaires sont peu développées (1).
A part cette gracilité, ce garçon ne présente rien d'anormal dans ses grandes fonctions.
Il est d'une intelligence un peu faible; mais il parle bien, ne manque pas d'à propos. Il est d'un caractère doux et enjoué. Le cœur fonctionne bien.
La respiration est normale dans les deux poumons; la radio-photographie ne montre pas d'adénopathie trachéo-bronchique. Les fonctions digestives sont régulières. Cet enfant n'est porteur d'aucune lésion tuberculeuse apparente qui pourrait expliquer son défaut de développement et sa faiblesse générale. D'ailleurs, toutes les parties de son corps semblent uniformément et proportionnellement réduites, la tête, le tronc et les membres. C'est une sorte d'état de nanisme atténué sans aucune difformité.
Telle est l'histoire relevée pas a pas dès la naissance, sur nos fiches de la Goutte de lait de Belleville, du développement de cet enfant hypotrophique.
Étant donnés les bons soins qu'il a reçus de sa mère et l'alimentation bien appropriée à son tube digestif que nous avons conseillée et surveillée nous-même, nous sommes en droit d'affirmer que le trouble général de la nutrition qui a engendré l'hypotrophie est lié à une tare héréditaire qui s'est manifestée par la débililé congénitale et qui n'a jamais cédé depuis la nais.sance.
Le germe du générateur mâle, tuberculeux et alcoolique, semble devoir être incriminé dans ce processus que nous avons suivi dès son origine et pendant toutes ses phases jusqu'à l'âge de 8 ans.
Les recherches de M. Charrin, qui troublait expérimentalement le développementdesjeimes, en intoxiquant les cobayes générateurs, peuvent nous éclairer un peu sur les cas de ce g.'iire. Dans l'espace de quelques mois, on peut relever sur les animaux à croissance rapide des faits intéressants. Mais les observations sur la croissance très lente de l'enfant diffèrent essen. tiellement de celles faites sur les animaux par leur durée extrêmement longue et probablement aussi par un type de nutrition spéciale.
J'espère que ce cas, suivi et analysé avec précision, constituera lOi utile document pour l'histoire de l'hypotrophie en connexion avec les tares héréditaires.
Il faut noter que l'hérédité paternelle n'a rien de spécial dans la transmissibilité de ces tares morbides; nous avons signalé plus haut l'observation d'une grande hypotrophique légèrement rachitique, Paulette G..., dont la mère avait été atteinte de tuberculose vertébrale. (Voir p. 679.)
On trouvera quelques détails à ce sujet au chapitre suivant sur l'infli once' des hérédités morbides sur le développement des nourrissons,
(\) Celle observation a éti; prise avant que nous ne manionjB couramment la toise pour fixer le degrc d'hypotrophie. '
Les caractères distinctifs de l'hypotrophie causée par la tuberculose en évolution et de l'hypotrophie d'origine gastro-intestinale.
Il est bien établi que le rôle principal dans la production de l'hypotrophie doit être dévolu aux troubles si multiples des fonctions digestives qui peuvent surgir chez le jeune enfant.
Les prématurés, c'est-à-dire les enfants nés avant leur terme, sont normalement hypotrophiques, si je puis ainsi dire. Toutes les tares transmises par les générateurs : l'hérédité tuberculeuse, alcoolique, etc., la syphilis congénitale, toutes les malformations, les cardiopathies, rachondroplasie,rathyroïdie, etc., sont des causes d'hypotrophie spéciale qu'il faut démêler. Mais les deux facteurs les plus communs de l'hypotrophie sont les gastro-entérites, les troubles digestifs d'une part, la tuberculose d'autre part. Il ne faudra rien moins qu'une observation patiente pour bien distinguer ces deux variétés d'hypotrophie.
Le processus hypotrophique d'origine tuberculeuse est ordinairement moins précoce que celui d'origine gastro-intestinale. Dans ce dernier cas l'hypotrophie est une sorte d'atrophie infantile prolongée; tandis que dans l'hypotrophie tuberculeuse la première période de développement, parfois longue, a pu être assez satisfaisante. En somme, la tuberculose initiale des nourrissons est rare et l'atrophie, par cette cause, est aussi une exception dans les premiers mois.
Voici un type d'hypotrophie d'origine tuberculeuse :
C'est un petit garçon de 2 ans et 1 mois, sans rachitisme. II mesure 73 centimètres au lieu de 80, et pèse 7 kg. 700 au lieu de 11 kg. 430, poids normal- La radiographie des os de la main montre qu'il n'y a pas encore de points complémentaires d'ossification aux métacarpiens, comme ils devraient exister à 2 ans. Il appartient à une famille de six enfants : un est mort de broncho-pneumonie. Le père et la mère sont bien portants (1).
II a été ékçé au sein et a marché à un an. Son développement a donc été normal jusque-là. A un an il a eu la rougeole, et depuis sa croissance s'est arrêtée. Il est devenu triste et grognon. La fièvre s'est manifestée; mais il n'y avait pas de troubles gastro-intestinaux. Puis le poids a diminué. L'enfant a commencé de tousser.
Depuis que l'enfant est entré salle Damaschino nous avons constaté que les accès fébriles, dont la mère nous parlait, ont été plus fréquents et plus violents, marqués par de grandes oscillations irrégulières de température de 37,3 à 39,5.
La percussion et l'auscultation nous ont révélé une densification du parenchyme pulmonaire, avec de gros râles humides; ces signes joints à l'hyperthermie, à l'abaissement du poids, malgré une alimentation fort convenable, nous font conclure à l'hypotrophie d'origine tuberculeuse. L'enfant est pâle, un peu bouffi, a de grands yeux noirs avec des cils très longs; il a le faciès que les anciens cliniciens attribuaient à la consomption; et, fait très important, le début de cet état dystrophique progressif remonte à l'âge de 1 an.
Nous avons vu un autre cas semblable, dont nous avons pu faire l'examen nécroscopique.
C'était une petite fille hospitalisée salle Gillette, Louise D..., âgée de 18 mois.
La mère était bien portante, mais le père était mort d'une affection pulmonaire.
Un petit frère de Louise D... était mort à 18 mois de méningite. Cette petite fille avait
(1) Leçon faite à l'hôpital des Enfants-Malades : Sur les caractères différentiels de Vhypoirophii infantile d'origine intestinale et d'origine tuberculeuse- ( In Clinique infantile, 1905.)
TRAITÉ fi'HVGIÈ.NE INFANTILE. 45
été élevée en nourrice, puis dans une crèche. Dans les premiers mois, elle avait eu de la diarrhée verte, puis successivement la varicelle et la rougeole à 9 mois; ensuite, du muguet et une bronchite. Cette enfant n'avait jamais marché. Elle entra dans notre service le 9 février avec de la bronchite, du muguet et un écoulement d'oreille.
Son poids était de 6 kg. 650, alors que le poids normal pour son âge était de 10 kg. 500. Sa taille était de 67 centimètres au lieu de 75.
Bien que nous l'ayons mise au régime alimentaire habituel qui nous réussit très bien dans l'hypotrophie d'origine gastro-intestinale, lait stérilisé, bouillie de pommes de terre, jaune d'œuf, bouillie d'avoine, jus de viande, en y joignant une petite dose d'arrhénal, 1 centigramme par jour, nous n'avons obtenu aucun gain de poids. Elle succomba le 23 mars, moins de quinze jours après l'entrée.
Uautopsie nous a révélé des lésions caséeuses et tuberculeuses des poumons, avec prédominance au sommet gauche; des ganglions caséeux dans le médiastin, et des tubercules dans le foie, la plèvre et le péritoine.
Il faut que je rappelle maintenant par comparaison les caractères spéciaux à l'hypotrophie infantile simple, d'origine gastro-intestinale. Prenons comme exemple un type extrême.
Lucienne G..., qui a été hospitalisée dans notre service et qui, après une gastro-entérite prolongée due à un mauvais allaitement mercenaire, à l'âge de 11 mois, ne pesait que 3 kg. 100. (Voir l'histoire clinique de cet enfant p. 681).
Malgré ces conditions si défavorables, en alimentant méthodiquement cette enfant avec du lait stérilisé industriellement, nous avons obtenu pendant deux mois un gain de poids quotidien de 25 à 30 grammes, et nous lui avons fait dépasser 5 kilos, lorsqu'elle contracta une broncho-pneumonie double qui l'emporta.
A l'autopsie, son poids était encore de 4 kg. 550, nous avons vu que ses organes principaux paraissaient sains. Le cœur était un peu hypertrophié et pesait 4 grammes de plus que celui d'un enfant normal de 9 mois, mort d'une rougeole. La paroi ventriculaire était un peu épaissie. L'estomac à l'état cadavérique avait une capacité de 160 à 200 grammes. Le cerveau pesait 710 grammes : les circonvolutions étaient bien développées, tranchant d'une manière très nette sur la substance blanche.
Si Ton doit admettre que les hypotrophiques ont, d'une manière générale, l'âge de leur taille, il faut faire exception pour certains organes, le cerveau et le cœur qui se développent comme chez des enfants plus forts et bien constiués, ainsi que nous l'avons déjà spécifié.
J'ai eu aussi l'occasion de faire l'autopsie d'une autre enfant hypotrophique, morte de broncho-pneumonie à la suite de rougeole.
Il s'agit de la jeune Armandine S..., âgée de 18 mois; elle pesait 6 kg. 350 et mesurait 64 centimètres, au lieu de 10 kg. 580 et de 75 centimètres, poids et taille normaux. Elle ne présentait aucun vestige de rachitisme. Nous lui avons donné notre régime habituel et, en six semaines, elle gagnait près d'un kilo. Malheureusement, elle fut victime d'une épidémie de rougeole, qui a .sévi dans notre salle Gillette et son état d'hypotrophie ne lui a pas permis de résister à cette maladie infectieuse.
\ j'autopsie nous moiilta un estomac très dilaté : sa capacité atteignait 600 grammes. Cette dilatation gaslricpie énorme expli([uait parliellement la distension permanente de l'abdomen; celle enfant avait le ventre de batracien très prononcé. Peut-être la dilatation de l'estomac se rattachait à une gastrite ulcéreuse de la région pylorique, dont nous avons vu nettement les manifestations sur la mu(îueuso. Quoi qu'il en soit, les fonctions gastrointestinales avaient été satisfaisantes pendant le séjour dans nos salles et l'accroissement de poids avait excédé 1 kilo, nous le répétons.
Le cœur était normal comme volume; les poumons présentaient des lésions de bronchopneumonie. Le cerveau pesait 795 grammes. Aucune lésion tuberculeuse dans les organes.
Ces deux dernières observations avec autopsie, peuvent être considérées comme des types d'hypotrophie d'origine gastro-intestinale.
Pour conclure, lorsqu'on aura constaté d'une manière précise par la balance, par la toise et par la radiographie le processus de l'hypotrophie, quand on en aura mesuré le degré, fixé le coefficient, on devra s'attacher à en démêler la cause réelle.
On passera en revue les tares héréditaires, les malformations qui peuvent entraver la nutrition et, par suite, la croissance et le développement des organes, et après les avoir éliminées, on devra rechercher si on est en présence d'une hypotrophie d'origine gastro-intestinale, ou d'une hypotrophie tuberculeuse.
Cette dernière est généralement plus tardive que la première, s'accompagne d'hyperthermie, de troubles du côté des voies respiratoires et, quelque ration alimentaire que l'on fournisse, on n'obtient pas de gain régulier de poids.
L'hypotrophie gastro-intestinale est plus précoce que l'hypotrophie tuberculeuse; en général, elle est apyrétique, sauf des complications infectieuses; lorsque les enfants sont nourris convenablement avec du bon lait, des purées de légumes, etc., ils augmentent de poids et leur mode d'assimilation est tellement intense qu'il rappelle celui des nourrissons de leur poids et non de leur âge.
Quel que soit l'intérêt pronostique qu'il y aurait à distinguer l'hypotrophie tuberculeuse de l'hypotrophie gastro-intestinale, nous ne conseillerions pas l'emploi de la tuberculine qui a été usitée il y a quelques années. Les injections exploratrices de cette substance aux nourrissons tuberculeux, ont parfois dépassé le but et ont été mortelles. La cuti-réaction offre moins d'inconvénients.
Par contre, nous recommandons, outre la radio-photographie des mains pour apprécier le degré d'hypotrophie, l'examen radioscopique du thorax.
La percussion et l'auscultation, on le sait, sont très épineuses chez les bébés; leurs mouvements respiratoires manquent souvent d'ampleur, leurs cris sont incessants. Or la localisation la plus fréquente des tubercules est dans le poumon et spécialement dans l'appareil ganglionnaire péritrachéo-bronchique dont l'exploration, par les moyens habituels, offre les plus grandes difficultés dans le premier âge.
Avec mon collaborateur le D^" Barret, chef du laboratoire de radiologie aux Enfants-Assistés, nous avons examiné pendant la vie un grand nombre de nourrissons tuberculeux et la radioscopie nous a décelé des lésions que nous avons pu contrôler à l'autopsie (1). L'un des élèves de mon service, le D"" Bougarel, a réuni dans sa thèse inaugurale une collection de faits fort intéressants concernant le diagnostic de la tuberculose intra-thoracique chez les jeunes enfants. L'hypotrophie est un élément essentiel du tableau clinique de la maladie (2).
(1) Sur le diagnostic de l'adénopathie trachéo-bronchique chez les enfants, par le radioscopie et la radiographie. (Communication à la Société médicale des Hôpitaux, 19 avril 1907). par G. Variot.
(2) L'adénopathie trachéo-bronchique des nourrissons; son diagnostic par le cornage bronchitique expiratoire et la radioscopie, par le D' Louis Bougarel. (Thèse de Paris, 1907.)
Voici deux observations abrégées, avec contrôle anatomique, qui démontrent que l'évolution de la tuberculose, soit en foyers circonscrits, soit en lésions diffuses, retarde considérablement l'accroissement des enfants.
En 1908, j'ai fait avec le D^" Ferrand, chef de laboratoire aux Enfants- Assistés, l'autopsie d'un enfant très hypotrophique chez lequel on trouva, dans un hémisphère cérébelleux, un gros tubercule latent pendant la vie, et cette lésion seule nous donna l'explication de son grand retard d'accroissement.
Relatons quelques renseignements sommaires sur ce cas :
