MENSTRUATION ET LACTATION

On pense en général que la menstruation est supprimée pendant l'allaitement. Or non seulement l'apparition des règles chez les nourrices est loin d'être exceptionnelle, mais encore elle est très fréquente, et il suffit de jeter les yeux sur quelques statistiques pour s'en convaincre.

Mme Dluski, qui a fait une enquête approfondie sur ce sujet, admet que les 3/5 des femmes qui allaitent voient apparaître leurs règles. Précisant même leur moment d'apparition, elle a trouvé que sur 54 femmes, 29, c'est-à-dire 53,7 %, ont eu leurs règles avant le sixième mois; 20, c'est-à-dire 37 %, les ont eues du sixième au douzième mois; enfin 5, c'est-à-dire 9,2 %, après le douzième mois. Toutes ces femmes étaient des primipares, et l'on voit que, dans plus de la moitié des cas, les règles sont apparues avant le sixième mois. D'après Boutequoy, dont l'examen a porté sur 132 nourrices, 97 n'eurent pas de règles avant 15 mois, et parmi les autres 18 eurent leurs règles avant le sixième mois. En Bavière, où la majorité des femmes n'allaitent pas leurs enfants, Maier note que les règles réapparaissent en général vers le deuxième, troisième ou quatrième mois. Louis Meyer relève 58,7 % de femmes ayant leurs règles pendant l'allaitement. Remfry et Thorn publient des chifïres inférieurs. Au contraire, Benedix donne 60 %, Essen et Muller, 59 % ; Heil va même jusqu'à 62 %. Tout récemment M. Ossian Surdin apporte une statistique personnelle portant sur 175 femmes. Les règles ont apparu :

Chez 37,1 % du l^r au 2^ mois;

Chez 16 % du 3e au 4e mois;

Chez 13,6 % du 6e au 15^ mois;

Chez 4,6 % du 7^ au 8^ mois;

Chez 10,9 du 9' au 10^ mois;

Chez 14,9 % du lie au 12e mois.

En somme, dans plus du 1/3 des cas, les règles ont reparu dans les deux premiers mois de l'allaitement.

Il paraît établi que les primipares et les secondipares réglées sont beaucoup plus nombreuses que les multipares, ce qui permet de dire que la fréquence du retour des règles diminue avec le nombre d'allaitements successifs. En outre, les femmes non réglées à leur premier allaitement, ne le seraient jamais au cours de leurs allaitements ultérieurs.

A l'hôpital des Enfants-Assistés, sur 329 nourrices que nous avons pu interroger, 70 seulement nous ont dit être réglées. Ceci nous donne seulement 21,27 %, chiffre de beaucoup inférieur à ceux que nous venons de voir. Mais, dans une statistique de ce genre, nous sommes obligés de nous en rapporter à la bonne foi de ces nourrices, et peut-être pouvons-nous nous expliquer ce faible chiffre, en supposant que certaines nous ont dissimulé leur état, doutant de la qualité de leur lait et craignant par cela même d'être refusées. Sans altérer en effet profondément le lait, l'apparition des règles chez une femme en lactation a une répercussion indubitable sur sa sécrétion lactée. Le lait, à ce moment, devient plus clair; la quantité est notablement diminuée, et Mme Dluski cite même un cas de suppression définitive du lait au moment de l'apparition des règles. Mais il ne semble pas que ces modifications aient en général un retentissement fâcheux sur le nourrisson. A peine note-t-on une légère diminution de poids, une diarrhée passagère, en un mot des accidents très légers, et même souvent il n'y a aucune réaction. Par toutes ces statistiques, on voit donc combien sont fréquentes les règles chez les nourrices. Il n'y a pas lieu d'ailleurs de s'en préoccuper, puisque c'est un phénomène physiologique, qui n'entrave pas l'allaitement maternel. Cependant on peut être obligé de substituer quelques biberons de lait stérilisé aux tétées durant la période menstruelle, lorsque la sécrétion lactée est ralentie ou troublée.

La question de la syphilisation des nourrices est une des plus épineuses et en même temps des plus graves qui se posent en hygiène infantile : la responsabilité du médecin, de la famille ou des administrations hospitalières peut être en cause; et nous croyons devoir rappeler avec quelques détails les circonstances les plus communes dans lesquelles les femmes qui allaitent peuvent être contaminées par les nourrissons (1).

(1) Note sur les procédés de laboratoire applicables au diagnostic de la syphilis héréditaire communiquée par M. le D^ Ferrand, chef de laboratoire aux Enfants-Assistés.

Dans le diap^nostic des lésions cutanées et muqueuses de l'hérédo-syphilis et de la syphilis acquise de l'enfant, l'histologie et la bactériologie apportent aux renseignements cliniques un précieux supplément d'informations.

Avant la découverte du tréponème pâ'e par Schaudin (1905), on était en possession de deux |moyens seulement pour vérifier le diaj^nostic clinique : l'épreuve du traitement, l'examen histologique de fragments prélevés sur les lésions douteuses.

Ce dernier moyen d'investigation, entre dos mains cxpériinonlées, a rendu et rend encore des services. Les lésions anatomiques de la .syphilis en eiïet, chez l'enfant comme chez l'adulte, sont jusqu'à un certain point spécifiques. Sous la plaque muqueuse, érosive ou végétante, sous lapapule indurée, dans la bordure d'une gomme, on retrouve des lésions fondamentales, toujours identiques à ellesmêmes. Il s'agit d'une infiltration serrée de cellules jeunes dans le ti.ssu interstitiel du derme ou de l'hypoderme, infiltration quelquefois diffuse, le plus souvent distribuée en nodules, ou encore accompagnant les vaisseaux. L'altération de ces derniers, artérioles, veinules, capillaires, est remarquable. Leurs parois sont augmentées de volume et souvent infiltrées. Ils sont le centre d'amas cellulaires épais composés de lymphocytes et surtout d'éléments plus volumineux, ovalaires ou arrondis, à protoplasma fortement coloré et granuleux, h noyau excontri(iiio plus clair, de plasmazcllcn. Endopériartérite, nndopériphlébite, manchons périvasculaires, te!s sont les éléments principaux du plasmome syphilitique. L'évolution de ces infiltrats est variable : il arrive fréquemment qu'ils se résorbent plus ou moins rapidement; quelquefois ils subissent l'organisation /ji»reHA-e; d'autres fois enfin, ils se détruisent par nécrose : transformation gonuncusc ou caséeuse. Dans les lésions tertiaires de l'hérédo-syphilis, les processus scléreux et gommeux sont souvent juxtaposés.

Ces constatations histologiques ont donc leur intérêt. Il ne faudrait peut-être pas s'attendre à les

Si nous avions une méthode absolument scientifique de diagnostic de la syphilis héréditaire, il serait aisé d'éviter ces contaminations si fâcheuses. Mais tous les cliniciens reconnaissent que cette maladie peut rester absolument latente pendant plusieurs semaines après la naissance et quelquefois pendant plusieurs mois. L'examen le plus soigneux du nouveau-né dans ces circonstances est absolument négatif. D'autre part, les méthodes techniques de laboratoire préconisées jusqu'à présent pour le diagnostic de la syphilis congénitale sont incertaines ou peu pratiques.

Les nourrices peuvent contracter la syphilis soit par l'acte de l'allaitement, soit par diverses pratiques qui s'y rapportent. Dans le plus grand nombre de cas, c'est au contact même de l'enfant syphilitique que la nourrice contracte la maladie; des faits de ce genre ont été signalés depuis longtemps dès le début de la diffusion de la syphilis en Europe. Ils s'observent souvent encore et

trouver toujours, chez le jeune enfant, aussi nettes qu'on est accoutumé à les rencontrer chez l'adulte. Mais lorsque les autres moyens de diagnostic que fournissent les méthodes de laboratoire ne peuvent être employés, elles sont bonnes à connaître.

Leur étude peut être néanmoins suppléée et dans tous les cas avantageusement complétée par la recherche du tréponème dont personne aujourd'hui ne conteste plus l'importance étiologique, et par Yinoculation au singe des produits suspects.

La recherche du tréponème peut se faire soit sur des frottis pratiqués avec la sérosité issue des éléments douteux, soit sur des coupes histologiques deces mêmes éléments. L'examen des lésions cutanéomuqueuses suintantes, ou des papules dont on a légèrement abrasé le sommet, se fait en recueillant sur une lame la sérosité qui sourd de la surface de l'élément par expression douce. Après fixation, coloration parle liquide de Giemsa ou de Marino, on découvre assez facilement, avec un peu d'habitude, les spirilles. Non plus sur frottis, mais sur des coupes histologiques et à l'intérieur même des tissus, la méthode d'imprégnation au nitrate d'argent (Levaditi), permet plus aisément encore, dans les cas favorables, de semblables constatations.

Récemment enfin, l'emploi de Y ultra- microscope, facilitant la recherche du tréponème à l'état frais, l'a fait découvrir, que'quefois en grande quantité, dans des tissus et des sécrétions où il n'avait été décelé jusque-là qu'avec beaucoup de difficultés. Ce procédé donne au spirille un aspect brillant qui le fait remarquer aisément sur le fond noir de la préparation.

De même qu'on a trouvé le tréponème dans presque tous les organes des hérédo-syphilitiques après la mort, on l'a rencontré sur le vivant dans la plupart des humeurs ou des produits de sécrétion. On a pu le voir dans le pus du coryza, dans la sécrétion conjonctivale, dans le sang, dans le liquide céphalo-rachidien et même dans l'urine. Ces constatations sont de véritables raretés et n'ont qu'une valeur doctrinale. Elles n'ont guère d'intérêt pratique pour le diagnostic de la syphilis, puisqu'il s'agissait, dans la plupart des cas, d'enfants en état d'infection spirillaire, c'est-k-dire dans des formes graves et suraiguës de syphilis héréditaire, et que d'ailleurs, elles n'ont été faites que quelques jours ou quelques heures avant la mort.

C'est dans les lésions cutanées et muqueuses que, pendant la vie, on trouve le tréponème le plus communément. On l'a signalé dans les fissures labiales et péri-buccales si fréquentes chez les hérédosyphilitiques, et sources de tant de contaminations. Il est remarquablement abondant dans le liquide des bulles de pemphigus. On le découvre facilement dans les éléments érosifs et suintants, dans les plaques péri-anales et péri-génitales; plus difficilement dans les papules cutanées. Après plusieurs auteurs, nous-même, dans des cas où le diagnostic clinique et histologique ne faisait aucun doute, où, sous l'influence du mercure, laguérison se faisait régulière et rapide, nous ne l'avons rencontré ni sur les frottis, ni dans les coupes.

Dans les cas où la recherche directe du spirille est en défaut, on doit, quand cela est possible, pratiquer ou faire pratiquer l'inoculation au singe des sérosités, des humeurs ou des fragments de tissu. On s'accorde, en effet, pour ranger par ordre de sensibilité croissante (a), la recherche sur frottis (6), dans les coupes (c), à l'aide de l'ultra-microscope (rf), enfin l'inoculation. Cette dernière méthode est jusqu'à présent la plus fidèle des méthodes de diagnostic que nous connaissions.

Nous ne pouvons faire ici que signaler un dernier procédé : le séro-diagnostic La séro-réaction de Wassermann (1906), réaction biologique de même ordre que la séro-agglutination de Widal, a pour but de révéler l'infection spécifique par l'examen du sérum sanguin du malade. Simplifiée, rendue plus pratique, elle représenterait évidemment la méthode de diagnostic idéale. Telle qu'elle existe actuellement, sa technique est d'une réelle complexité, et la réaction en elle-même renferme encore bien des obscurités et des incertitudes. On lui a adressé surtout deux critiques : Wassermann et ses collaborateurs ont eu des réactions positives avec des sujets indemnes de syphilis, et inversement, ils ont obtenu un certain nombre de réactions négatives dans des cas de syphilis avérée. Pour quelques auteurs cependant, la méthode n'en a pas moins un intérêt assez considérable. Dans un mémoire tout récent, MM. Bar et

M. A. Fournier (1) en a fait une étude approfondie à laquelle nous ferons de larges emprunts. La contamination des nourrices par leur nourrisson est d'autant plus fréquente, comme le fait remarquer A, Fournier, que « cette syphilis infantile compte au nombre de ses manifestations les plus communes et presque essentielles le jetage nasal et les ulcérations de la bouche, deux ordres d'accidents des plus contagieux ».

C'est à l'égard des nourrices mercenaires presque seules que la contagion est à craindre; en règle générale, l'infection syphilitique ne se transmet pas de la mère à l'enfant, ni d'ailleurs réciproquement.

Rappelons à ce sujet deux lois cliniques importantes à connaître :

1° Loi de Colles : « Un enfant procréé syphilitique n'infecte jamais sa mère, « saine en apparence. »

Baumes, chirurgien de l'Antiquaille, à Lyon, avait d'ailleurs le premier énoncé cette loi, puisqu'il écrivait en 1840 : « Une mère ayant porté dans son « sein un enfant syphilitique qui doit l'infection au sperme de son père, ne « contracte pas généralement en nourrissant son propre enfant la maladie « syphilitique, comme pourrait la contracter une nourrice étrangère. »

2° Loi de Profeta : « Une mère syphilitique n'infecte jamais son enfant sain « en apparence, à moins qu'elle n'ait contracté la maladie pendant les deux der- « niers mois de sa grossesse. »

La connaissance de ces lois impose au médecin l'obligation de refuser une nourrice mercenaire saine à l'enfant d'une mère ou d'un père qu'il sait syphilitique. Il doit user de son influence pour décider la mère à allaiter elle-même; ou, si quelque cause l'en empêche, prescrire l'emploi du lait stérilisé.

Cette règle s'applique aux cas dans lesquels la syphilis de l'un des ascen-

Daunay {a) qui ont appliqué la séro-réaction de Wassermann à l'étude de la syphilis chez le jeune enfant, n'en nient pas l'intérêt. Mais ils la révèlent défaillante justement dans les cas qui auraient peut-être eu la portée pratique la plus considérable.

On sait combien il serait important en face d'un nouveau-né dont les parents sont inconnus — fait journalier dans le service des Enfants-Assistés, — d'avoir un moyen rapide et sûr de savoir, avant de confier l'enfant à une nourrice, s'il est ou non syphilitique. Dans plusieurs cas où ces auteurs avaient trouvé une réaction néf^ative à la naissance, ils ont obtenu quelques semaines après, au moment où l'enfant observé était porteur de lésions syphilitiques, une réaction positive Sur la foi du premier renseifçnement, l'enfant aurait pu être mis au sein d'une nourrice et la contamination aurait eu ainsi toute facilité pour se faire.

Nous en avons dit assez pour montrer qu'au point de vue spécial qui nous occupe, cette méthode a besoin, pour avoir droit de cité, d'une mise au point sérieuse que les nombreux travaux qu'elle a suscités permettent d'ailleurs d'espérer.

Cette revue rapide montre, nous semblc-t-il, que la diagnostic de la syphilis chez le jeune enfant a bénéficié de façon notable de toutes ces recherches récentes. Pour la syphilis comme pour la tuberculose, les étapes permettant Tétabli.ssement d'un diagnostic de plus en plus rij.;oureux et scientifique, ont été comparables : diagnostic clinique et anatomique d'abord, diagnostic bactériologique et inoculation à un animal récepteur, tentatives plus ou moins heureuses de séro-diagnostic. De même que la constatation du bacille de Koch et l'inoculation positive au cobaye affirment la nature tuberculeuse d'un proc(!Ssus infectieux, la découverte du tréponème [)àle et l'inoculation positive au singe jugent en dernier ressort de la spéci/irité d'une lésion.

Il nous faut ajouter cependant que ces procédés de diagnostic, d'une réelle valeur scientifique, ne peuvent être encore transportés dans la pratique de tous les jours.

(1) A. Fournier, Nourrices cl nourrissons syphilitiques. Paris, 1878. — Leçons sur les chancres extragénitaux. Paris, 1897.

(a) L'Obstétrique, p. 1, 177, 260. 1909.

dants est assez récente; dans les cas dans lesquels la maladie est ancienne et est restée depuis longtemps silencieuse, il est probable que l'enfant demeurera exempt de toute tare héréditaire. Toutefois on ne saurait trop recommander la prudence et Ton peut admettre en règle générale qu'il ne faut confier à une nourrice étrangère un enfant issu de parents anciennement syphilitiques que si leur maladie remonte à plus de dix ans; si elle ne s'est manifestée depuis huit ou neuf ans par aucun accident; et si elle a été suffisamment traitée.

Si le rôle du médecin est souvent délicat dans la pratique journalière, bien qu'il soit ordinairement renseigné sur les antécédents pathologiques des ascendants, on comprend combien est plus difficile la tâche des médecins qui, dans les hospices d'enfants assistés, sont appelés à décider si les enfants abandonnés, dont l'hérédité n'est pas connue, peuvent ou non être confiés à des nourrices mercenaires. Outre l'examen initial sur lequel nous allons revenir et qui a lieu à l'hospice dépositaire, visites médicales hebdomadaires pendant les deux premiers mois : malgré ces mesures, quelques contaminations peuvent se produire. Fournier rapporte dans ses Leçons sur les chancres extragénitaux (1897), que le nombre de contaminations de nourrices, imputables aux enfants assistés de Paris, pour un peu plus de cinq années, s'élevait à quatre-vingt-six. Actuellement, bien que le nombre des contaminations ait considérablement diminué, il ne se passe guère d'année où l'on n'en constate une ou deux. - C'est le plus souvent à l'occasion des premiers accidents de syphilis héréditaire que se produit la contagion des nourrices. C'est donc surtout vers la fin du premier mois et dans le courant du second que le nourrisson doit être soumis à la surveillance la plus étroite. L'état de la bouche et des fosses nasales surtout doit être examiné avec soin, car ce sont les manifestations spécifiques de ces régions (fissures labiales, plaques muqueuses buccales, coryza purulent) qui sont le plus à redouter.

Si presque toujours les nourrices sont infectées par l'allaitement d'un enfant syphilitique, dans quelques cas cependant, c'est à diverses pratiques afférentes à l'allaitement que la maladie doit être attribuée.

Il arrive en effet souvent que les femmes ont recours à la bouche d'un adulte, tantôt pour le dégorgement des seins, tantôt pour le façonnement des bouts de seins. Dans le premier cas, soit que l'enfant tète insuffisamment, soit qu'elle croit avoir trop de lait, soit qu'elle ait perdu son nourrisson, la nourrice a recours « pour se débarrasser « à la bouche d'une amie; si celle-ci est porteuse d'érosions buccales spécifiques, la contamination est probable.

Le « façonnement du bout de sein » est un usage plus répandu encore. Certaines femmes dont le mamelon est insuffisamment saillant, se prêtent, soit avant, soit après l'accouchement, à des manœuvres de succion, destinées à le rendre apte à l'allaitement.

Ce qui peut donner à ce mode de contagion une certaine importance, c'est que, dans quelques pays, des matrones se font « spécialistes pour le traitement des seins avant et après l'accouchement ».

Une seule personne peut ainsi, lorsqu'elle vient à contracter la syphilis, devenir cause d'une véritable épidémie. C'est une épidémie de ce genre, observée à

Condé en 1825, qu'a relatée longuement le D^ Bourgogne (1). A Tourcoing, en 1881, une épidémie analogue a fait plus de vingt victimes.

L'importance et la gravité de cette forme de syphilis des nourrices sont accrues de ce fait que la femme n'en est presque jamais la seule victime. L'enfant à la mamelle contractera à son tour la maladie de sa mère et comme la syphilis acquise présente une extrême gravité chez le nourrisson, il y succombera presque toujours.

C'est là ce qui, précisément, se produisit à Condé. Car, ainsi que nous l'apprend l'historien de cette petite épidémie : « 1*^ Presque toutes les femmes quiga- « gnèrent ainsi la syphilis la communiquèrent à leurs enfants ; 2^ quelques-uns de « ces enfants transmirent le mal, avant qu'il fût découvert, à des nourrices aux- « quelles on les avait confiés; 3^ plusieurs de ces nourrices gâtèrent également « leurs propres enfants à qui elles donnaient le sein, concurremment avec le « nourrisson infecté ; 4^ bien plus, enfin, des enfants sains qui se servaient de& « vases que les nouveau-nés infectés avaient touchés de leurs lèvres, contrac- « tèrent également cette dégoûtante maladie. »

Les chancres mammaires présentent, au point de vue clinique, les caractères généraux des chancres cutanés. Leur siège est assez constant; souvent, mais non toujours, ils sont unilatéraux. D'après les statistiques de Dimey(2), ils siégeaient 132 fois sur un seul sein, et 74 fois sur les deux.

Le chancre peut se développer en un point quelconque de la mamelle, mais sa région d'élection est la base même du mamelon, dans le sillon qui le sépare de l'aréole.

Il siège moins souvent sur le mamelon lui-même; moins souvent encore sur l'aréole, et exceptionnellement en dehors de celle-ci sur le globe mammaire.

L'apparition de l'accident primitif est comme toujours précédé d'une période d'incubation assez longue. Cette période oscille, d'après A. Fournier, entre trois semaines et un mois. Mais elle peut quelquefois s'abaisser à quinze jours ou se prolonger au contraire un peu au delà de trente jours.

A son début, le chancre mammaire se présente sous l'aspect d'une lésion très minime. C'est d'abord une petite papule arrondie, qui rougit et s'érode en quelques jours. La lésion est contagieuse dès que l'érosion est établie; aussi faut-il surveiller très étroitement les seins d'une nourrice qu'on a des raisons do croire en incubation de syphilis.

Arrivé à son complet développement, le chancre est aisé à reconnaître : il se présente rarement sous la forme croâteuse, et seulement chez les femmes qui ont cessé de nourrir. Presque toujours il se présente sous la forme d'une plaie à découvert : on effet, le mamelon est maintenu dans des conditions d'iiiinioctation liabituello, au contact de la bouche du nourrisson.

Il offre alors tous les caractères habituels du chancre : c'est une lésion érosive qui se continiK! de plain-pied avec les tissus voisins; sa surface est rouge et unie, couleur « chair musc-ulaire », elle suinte peu et reste indolente au palper.

(!) Consiilrralians f^riirralrs .sur ta rontdf^ion de la maladie vénérienne des enfants lrou\-és à leurs nou rrires, sui\\m do la rrhitimi d'une afferlion sypliililii/ue eoiuniunli/uéc à jilusieurs femmes par la succion du sein. lAWe, 1820.

(2) Dimey, Élude sur le rhanerc syphilitique du sein. Thôsc de Paris, 1891.

f.A NOUURICE MERCENAIRE 207

La base présente presque toujours une induration très nette, lamelleuse, parcheminée. Le chancre mammaire peut cependant s'écarter quelque peu du type primitif: prendre un caractère ulcéreux, ou même phagédénique. Sa forme et ses dimensions sont assez variables : il peut entourer comme d'un fer à cheval la base du mamelon, se présenter sous l'aspect d'une simple fissure.

Il peut rester petit, dépassant à peine la dimension d'une lentille; ou, au contraire, atteindre celle d'une pièce de cinq francs.

On a vu des nourrices présenter des chancres très nombreux, jusqu'à vingt ou vingt-cinq.

Cette particularité assez spéciale est importante à connaître, puisqu'on est habitué à voir l'accident primitif de la syphilis constitué par une lésion unique.

Après la cicatrisation, le chancre laisse après lui une induration durable, dont la surface reste pendant quelque temps rouge sombre, et l'on peut, par la constatation de ces caractères, établir un diagnostic rétrospectif. L'évolution ultérieure de la syphilis des nourrices ne présente de particulier que la fréquence peut-être un peu plus grande des formes graves ou rebelles.

A l'hospice dépositaire des Enfants-Assistés, à Paris, chaque année 2.000 nouveau-nés environ sont abandonnés par leur mère, et tous les jours des convois de nourrices viennent de toutes les parties de la France chercher ces enfants, pour les emporter à leur domicile, à la campagne et les élever au sein.

Très habituellement, nous ignorons tout de l'état de santé des générateurs, puisqu' aucun renseignement n'est exigible dans le bureau où l'enfant est abandonné.

Nous sommes donc obligés de procéder à un examen physique complet de l'enfant abandonné, et c'est d'après son état que nous décidons s'il doit être mis au sein d'une femme ou s'il sera nourri artificiellement. Si, exceptionnellement, malgré ces précautions, une nourrice est contaminée, elle est en droit d'exiger une indemnité de l'administration de l'Assistance publique.

Chaque enfant est pesé et toisé à son entrée à la crèche; nous sommes ainsi fixés sur son degré initial de développement global; il est présenté nu au mécin, qui examine particulièrement la peau et tous les organes.

Si l'on note des éruptions cutanées, des érosions labiales, du jetage, ou des lésions spécifiques de la syphilis dans le squelette ou les organes, on prescrit l'élevage au biberon en recommandant de faire surveiller le nourrisson de près par le médecin inspecteur des départements. On prévient la nourrice de prendre des précautions pour éviter la propagation de la maladie.

Bien plus habituellement, on se trouve en présence de nouveau-nés simplement suspects; la plupart des enfants sont abandonnés à l'âge de 11 jours, lorsque les mères quittent les services des maternités.

Ce sont des enfants débiles, quelquefois prématurés, d'un faible poids et d'une petite taille, ayant le teint pâle, la peau marbrée, les chairs flasques; d'autres fois les nourrissons présentent des érythèmes papuleux, douteux, du crânio-tabes, des érosions fessières, etc. ; dans toutes ces circonstances, il suffit qu'il y ait doute pour que nous décidions que l'enfant ne sera pas mis au sein. Nous croyons fermement que si l'on ne veut pas avoir de mécomptes, ni risquer de syphiliser les nourrices, il ne faut pas, surtout chez des nouveau-nés dont nous

ignorons absolument les antécédents de famille, attendre les signes de certitude pour se prononcer dans la question du mode d'élevage. D'ailleurs, les admirables progrès de l'allaitement artificiel, bien dirigé, nous permettent de ne pas trop regretter une détermination qui, jadis, mettait la vie des nourrissons en grand péril, aussi bien dans les villes que dans les campagnes. En prenant toutes ces précautions, nous n'avons pas vu depuis plus de dix-huit mois, à l'hospice dépositaire des Enfants-Assistés, une seule de nos nourrices sédentaires syphilisée, bien qu'elles changent fréquemment de nourrissons, puisqu'on leur confie jusqu'à huit ou dix nourrissons débiles dans le courant d'une année. Nous n'avons pas reçu non plus d'avis administratif qu'une seule des nourrices de la campagne, au nombre de 3.000 environ, ait été contaminée.

La syphilis de la mère n'est pas une contre-indication à l'allaitement maternel : le traitement mercuriel servira aussi au nourrisson qui trouvera dans le lait le remède qui lui convient. Nous avons vu ainsi plusieurs fois des nourrissons syphilitiques, allaités par leur mère, et dont l'état de nutrition était assez satisfaisant.

On a songé aussi à utiliser les femmes syphilisées comme nourrices pour d'autres enfants syphilitiques que les leurs; mais les circonstances favorables à ce mode d'allaitement sont rarement réalisées.

Nous relaterons plus loin, avec détails, les résultats peu satisfaisants obtenus par Parrot à la nourricerie d'ânesses organisée aux Enfants-Assistés, pour les enfants atteints de syphilis héréditaire. (Voir le chapitre Hérédité morbide.)

S'il est bien plus commun de voir les nourrices contaminées par des enfants affectés de syphilis congénitale, il n'est pas rare cependant que des nourrices mercenaires syphilitiques infectent des nourrissons sains. Il est donc indispensable de rechercher les moindres vestiges de la syphilis chez les femmes qui veulent se placer comme nourrices sur lieu ou qui doivent être acceptées comme nourrices de campagne. A cet égard, l'examen complet du thorax et du cou de la femme partiellement dévêtue est fort utile : on voit d'un coup d'œil s'il existe ou non des éruptions cutanées suspectes. Ce n'est pas non plus une précaution superflue d'inspecter la bouche et le pharynx où siègent si souvent les plaques muqueuses.

Les nourrissons peuvent contracter aussi la syphilis d'un autre enfant, dans les crèches mal tenues où l'on se sert indistinctement des biberons et des tétines pour des enfants différents. On a signalé plusieurs épidémies de syphilis acquise dans ces conditions. Il est de la plus haute importance que chaque enfant, dans les crèches et dans les pouponnières, ait des flacons de lait numérotés à la biberonnerie et que les tétines qui lui servent portent aussi un numéro correspondant à celui de son berceau.