ÏS IIARITATIONS. — KOIFICES. — IinPITAl’X ET MATERNITÉS

« Depuis 7 ans ([u’il est ouvert, Lariboisière a perdu 1 lemme en rouelles sur 21 .

Pour la chirurgie, j’ai prié M. Trélat de me donner la mortalité dans cet hôpital ; eu hloc, sur 100 amputations, il y eut 59 morts.

La statistique pour l’ensemhledc nos hôpitaux donne 47 pour 100. Et pourtant ou a adopté un puissant système de ventilation dans cet hôpital, l’aération ne semble rien laisser à désirer! »

Depuis la construction de Lariboisière, les modifications hygiéniques ne portèrent, nous ne craignons pas de l’affirmer, que sur des questions de détail. Malgré les travaux de Reveil, de M. Devergie, de M. Chauveau, de Chalvet, qui mirent si bien en relief les facteurs malfaisants, qui démontrèrent ces poussières, ces germes, se répandant dans l’atmosphère des salles et infectant les malades, on continua à placer le même nombre de malades dans chaque salle. C’est alors qu’eurent lieu les deux mémorables discussions sur l’hygiène et la salubrité des hôpitaux ; l’une à l'Académie de médecine en 1862 ; l’autre à la Société de chirurgie.

Parmi tous les discours prononcés à l’.4cadémie, celui qui porte avec lui le plus d’enseignement, celui qui démontre le mieux 1 influence no.-ocomiale et en même temps qui met en relief les moyens d’y remédier, est celui de Renaut, ancien directeur d’Alfort.

« L’école d’Alfort, dit-il, n’a pas toujours eu pour infirmerie les belles écuries qui e.xistent maintenant. Avant 1828, les cbevaux malades, ceux affectés de plaies suppurantes, comme ceux atteints de maladies internes, étaient logés ensemble dans des écuries à un seul rang, longues, étroites, sombres, ayant à peine 5 mètres */, de hauteur, et percées sur une de leurs faces seulement de petites fenêtres, qu ou n’ouvrait presque jamais. Le sol était en pavés très-anciens et mal joint.-^ [lar de la terre; de sorte que les urines, le sang, les matières purulentes de toutes sortes, y avaient pénétré depuis longtemps, s’y étaient altérés, et en dégageaient incessamment des miasmes infects. Mangeoires, râteliers, stalles, tout était à l’avenant. Faute d’abri extérieur, force était, pour peu qu’il plût où qu’il fit froid, de faire tous les pansements dans l’infirmoric mémo. Aussi même eu plein jour, (piand les portes étaient ouvertes, l’air qu’on respirait dans ces écuries avait-il une odeur fétide et pénétrante qui, la nuit, devenait littéralement insupportable. Eh hicu, je ii’exagère rien en disant que la plu part des blessures, mêmes légères, ipic la plupart des operations même sinqiles s’y coin pli(| liaient souvent des accidents les plus redoutables. Rien n’y était pins ordinaire que de voir nue siiuiile saignée, ipiand

IIOl'IT.M’X.

fllr avait ôlô suivie ilii moiiulrc épanclicment sanguin sous la peau, donner naissance à des engorgements de mauvaise nature ou à des phlébites suppurées. La castration elle-même, cette opération que l’on voit journellement pratiquer avec succès dans les campagnes par d’ignorants empiriques, n’y réussissait en quelque sorte <ju’exceptionncllenient, à ce point qu’on hésitait à la pratiquer et qu’on ne la prati- (|uait qu’à la condition que l’animal, après l’avoir subie, ne resterait pas dans les hôpitaux de l’école.

C’était aussi chose ordinaire que les complications typhoïdes ou les terminaisons gangréneuses des angines, des pneumonies et de la plupart des autres phlegmasics. J’étais chef de service à la clinique d’Alfort, et ce fut alors que je commençai, n’ayant que l’embarras du choi.x, à recueillir les nombreux matériaux qui m’ont servi, plus tard, à composer les mémoires que j’ai j)ubliés sur les résorptions purulentes et la gangrène septique.

Devenu directeur, j’eus à donner un programme à l’architecte pour la construction de nouvelles écuries qu’on édifia en ISoQ. Voici les proportions que je leur fis donner et comment j’en fis composer les aménagements, pour les rendre aussi salubres que possible :

Chaque écurie principale contient un maximum 'de huit chevaux placés sur deux rangs et occupant chacun une place de 60 de largeur; chaque rang de quatre chevaux est séparé par une allée de 4 mètres de largeur. La hauteur du sol au plafond est de 6"‘ 25, ce qui donne 56 mètres cubes par cheval. L’aération se fait par une large porte à deux battants, qui correspond à l’extrémité d’entrée de l’allée médiane qui sépare les deux rangs et ouvre sur une vaste cour.

De plus, six grandes fenêtres à bascule centrale faciles à ouvrir et à fermer sont percées trois de chaque côté à 5 mètres du sol ; ce qui permet une ventilation facile et aussi complète qu’on veut, sans produire de courant d’air sur les malades. Ces diverses ouvertures donnent en même temps une abondante lumière dans l’écurie.

Au lieu d’être formé de pavés ordinaires, laissant toujours entre eux, quoi qu’on fasse, des intervalles par lesquels le sang, le pus, les eaux des pansements, l’urine, etc., pénètrent dans la terre qui les joint, le sol est lormé de briques de Bourgogne, placées de champ, jointes a ciment romain parfaitement impénétrable aux liquides; il est légèrement incliné dans son ensemble, de manière à permettre le facile écoulement de l’urine ou autres liquides. Le poli de sa surface, qui ne présente nulle part aucune dépression ou cavité, empêche aucune matière d’y séjourner et de s’y altérer, cl le rend très-facile à

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nclloyer complètement et instantanément avec quelqiies seaux d’eau. Les mangeoires, au lieu d’ètre en bois et à fond plat sur lequel les bords se relèvent à angle droit, sont en fonte polie, ce qui les rend tout à fait imperméables; et à fond arrondi en cuvette, ce qui en rend le nettoyage très-facile avec un peu d’eau et une éponge. Ainsi en est-il de la surface qui sépare la mangeoire du râtelier et qui correspond à la tête du cheval; elle est en marbre commun, de sorte que la .salive, la matière du jetage, etc., n’y adhèrent que très-peu, ne la pénètrent pas, et peuvent être instantanément enlevées d’un coup d’éponge. J’ai fait prendre une autre précaution. J’avais remarqué qu’une des grandes causes d’infection dans nos hôpitaux était la présence, dans une écurie renfermant un certain nombre d’animaux, d’un ou de plusieurs d’entre eux affectés soit de plaies abondamment suppurantes, soit de gangrène .septique, soit de pneumonies gangréneuses, soit de diarrhées fétides, soit d eaux aux jambes, etc. Pour y parer, j’ai fait établir à quelque distance des écuries à 8 chevaux des boxes à 1 ou 2 chevaux, pour y placer les malades atteints de ces affections infectieuses.

Ai-je l)esoin de dire que les animaux atteints de maladies contagieuses sont placés dans des écuries particulières éloignées des autres, à la distance desquelles elles sont d’une centaine de mètres?

Et M. Bouley, qui m’a succédé dans la chaire de clinique, s’il avait .à rédiger aujourd’hui les mémoires sur les infections purulentes et les gangrènes so’^tiques que j’ai faits à une autre époque avec les nombreux matériaux que me fournissaient nos hôpitaux, aurait grand peine à y recueillir en plusieurs années autant de faits de ce genre qu’il m’était donné alors d’en observer en quelques mois. »

Quel est donc le chirurgien à l’heure actuelle qui ne serait heureux de pouvoir prononcer de telles paroles?

La Société de Chirurgie de Paris, voulant continuer, dans la mesure de ses efforts, à soustraire la pratique de l’art à la funeste influence des complications nosocomiales et à dégager pour l’avenir la responsahilité de la science, a jugé opportun, à propos de la reconstruction de rilôtel-Dieu, de rappeler ou d’établir les principes suivants :

I. Un hôpital doit être placé dans un lieu découvert, sur un sol scc et sur un terrain déclive. Ce terrain doit être vaste. Un espace superficiel de 50 mètres carrés par malade représente un minimum qui devra, autant que possible, être dépassé, et qui d’ailleurs doit croître, progressivement avec le nombre des malades.

II. L’atmos|)hère d’un hôpital .sera d’autant jilus pure, qu’il sera plus

HOPITAUX

éloigné des agglomérations populeuses. On ne devrait conserver au centre des villes que des hôpitaux d’urgence nécessairement restreints et des hôpitaux d’enseignement. Cette mesure de salubrité serait en même temps une mesure d’économie, et permettrait aux grandes villes comme Paris d’installer leurs hôpitaux sur de vastes terrains peu coûteux.

III. De bonnes dispositions hygiéniques sont faciles à obtenir dans des hôpitaux de 200 à 250 malades. Elles deviennent à peu près impossibles à réaliser dans les grandes villes, si l’on dépasse le double de ce chiffre. Dans ces limites de nombre, les dépenses de toute nature ne sont pas plus élevées que pour des hôpitaux plus populeux.

IV. Les éléments de l’atmosphère se mélangent surtout dans le sens horizontal ; il faut combattre par* l’espacement les effets de contact et de proximité qui constituent l’encombrement et qui se produisent de malade à malade, de salle à salle, de bâtiment à bâtiment.

V. Ce n’est pas seulement en augmentant l’espace cubique alloué à chaque malade, mais encore et surtout en augmentant l’espace superficiel, aujourd’hui insuffisant dans nos hôpitaux civils, qu’on luttera efficacement contre les influences contagieuses. Pour des motifs de même ordre, il est indiqué de ne pas multiplier les étages, chacun de ceux-ci engendrant une couche atmosphérique plus ou moins viciée. Au point de vue rigoureux de l’hygiène, on ne devrait jamais superposer plus de deux rangées de malades.

VI. Ce serait une illusion de croire qu’un large cube d’air à l'intérieur des salles remplace le manque d’espace et d’aération extérieurs, de croire qu’une abondante ventilation supplée à l’une ou à l’autre des conditions précédentes. Rien ne supplée â l’insuffisance ou au défaut de l’aération naturelle.

VII. Les bâtiments complètement isolés, ayant tous la môme orientation, exposés sans aucun obstacle aux rayons du soleil, à l’action de la pluie et des vents, seront disposés sur une seule ligne ou en lignes parallèles, à larges intervalles de 8Ü à lOü mètres, de manière à obtenir une séparation efficace et une libre et facile aération extérieure.

Mil. De petites salles de 15 à 20 lits sont faciles â surveiller au point de vue des soins; la gène réciproque des malades y est moins grande, les chances de contagion directe moindres aussi ; l’cnlèvemen* de toutes les impuretés plus rapide. Elles doivent être préférées pcui •es services ordinaires, sans préjudice des dispositions spéciales à adopter pour certaines catégories de malades qui réclament un jilus large espace et l’isolement dans des chambres séparées.

IIAIÎJTATIONS. — ÉDinCES. — HOPITAUX ET MATEUMTÉS.

1\. Le mobilier des salles iic doit apporter aucun obsUicle à la circulation de l’air. Il est nécessaire ([ue les chefs de service aient le droit de lîiire supin'iiner les rideaux de lits lorsqu’ils le juj'cnt convenable.

X. Les salles seront séparées par les paliers et les pièces de service commun. 11 serait avantageux que l’une d’elles pût recevoir pendant le joiu’ et pour les repas tous les malades qui se lèvent. Ce serait une évacuation incomplète, mais quotidienne, de la salle.

XI. L’évacuation périodique et régulière des .salles et leur repos pendant un temps de plusieurs mois donnent dans les hôpitaux militaires français et dans les hôpitaux étrangers des résultats qui indiquent l’adoption générale de cette mesure, particulièrement impérieuse en temps d’épidémie.

XII. Tout sera disposé [lour que les matières odorantes et inl'eclanles, déjections, objets de pansement, eaux de lavage, etc., puissent être rapidement détruites ou enlevées, qu’elles ne séjournent jamais à l’inlérienr ou à proximité des pièces occupées par les malades et ne donnent lieu à aucune émanation appréciable.

DES MATERNITES.

On a pu voir d’après le rapport de Tenon dans quel milieu nosocomial étaient placées les femmes qui venaient accoucbcr à l’ilôtel- L)ieu, et quelle était la mortalité : 1 sur 12. A partir de ce moment, chaque accouchée eut son lit. .Mais dans tous les hôpitaux on continua à accumuler un certain nombre de lits dans une même salle destinée aux femmes en couches.

Les conditions étaient meilleures assurément qu’en ITSn, mais les résultats continuèrent à se montrer désastreux. En effet, si l’encombrement avait disparu, le milieti contagieux survivait comme par le passé. En face de chaque nouvelle épidémie, on courbait la tète devant ce t'o OcÎov, ce qidd divinum, ce principe épidémiipie enlin, aussi inconnu dans sa source et son essence que le choléra*. On admettait même que les femmes succombaient sans présenter de lésions à l'autopsie.

De plus, pour disculper les maternités, on racontait dans les discussions acadéiiTniues et ailleurs que bien souvent l’épidémie se montrait en ville avant d’aiiparaitre dans les hôiiilaux.

Ce fut seulement en ISfj?. ainsi (|ii’on l’a vu plus haut, que M. lar-

' lliibnis, in Dirlioiinahr l'ii .”0 vul.. I. XXM, p. *>.111.

lIATlvIlMTÈS.

nier démontra à l’aide d’une statistique comparative la disproportion eflrayantc de la mortalité, suivant qu’on observe en ville ou daiis les Maternités.

Pour l’année 1850, M. Tarnier établit que la mortalité avait été 17 fois plus considérable cà la Maternité qu’en ville*.

En 1864, Malgaigne donnait une statistique dont les résultats concordaient absolument avec ceu.x fournis par M. Tarnier ^

Enfin, M. le professeur Lefort, dans son remarquable livre sur les Maternités, a rassemblé assez de matériaux en France et à l’étranger pour baser sa statistique sur 1,845,095 accouchements, et pour montrer qu’eu ville, sur 955,781 accouchements, la mortalité n’avait été que de 1 femme sur ‘212, tandis que sur 888,512 femmes accouchées dans les hôpitaux ou les Maternités, il en était mort 1 sur 29^.

A (juclle influence désastreuse attribuer cette différence? A l’épidémicité, l’encombrement, l’infection ou la contagion?

A l’épidémicité? Mais alors comment admettre une épidémie (pii ne dépasse jamais, ni nulle part, les murs de l’hôpital !

A l’encombrement? A l’infection? .Mais on a construit à Coebin et ailleurs de petites Maternités où les salles sont grandes, et les accouchées peu nombreuses, au nombre de 6, 8 ou 10. On a pris toutes les précautions possibles, sauf une seule, Visolenient, et les résultats ne sont guère plus satisfaisants que ceux observés dans les grandes Maternités.

H nous reste le véritable facteur dont la puissance patbogéni(juc croît en se multipliant ; la contagion.

Admise depuis longtemps en Angleterre, elle ne le fut en France, tout d’abord, que par M. Tarnier. Bientôt MM. Lefort*, Trelat^ 11ervieux®, vinrent soutenir et affirmer la môme opinion. Aujourd’hui, presque tous los médecins, pour ne pas dire tous, sont contagionistes, ainsi qu’on peut s’en convaincre en lisant l’intéressant rapport de M. Bourdorr, et le compte rendu de la Société médicale dos liô|)itaux*.

En 1865, sur la jiroposition de M. Lefort, qui avait pu constater de

‘ Taniior. Thèse de Paris, 18;.7.

* Malgaigne, toc. cil.

’ I-cfort. Dc.s- MalnmiltlH, t80(i.

* Idem, ibid.

Trélat. UuUehndc la Socitilé de chirttvtjic. Paris, 18()6.

'* llei'vieux. Traite dex maladies pHcrpéralcx. Paris, 1870.

’ liourdoM. l(a|i)iorl lu à la .Société médicale des hôpitaux de Paris. I.'uioii medicale Pans, 1870.

Comptes-rendus de la Société médicale des hôpitaux. Union nn'dicale. Paris, 1X70.