I. FIÈVnE TYPHOÏDE, TY'PHCS ABDOMINAL

Fidèle au planque nous nous sommes imposé, nous nous garderons soigneusement de toute excursion dans le domaine de la pathologie, n’empruntant à celle-ci que les données directement afférentes à l’hygiène et à la santé publique. Mais telle est l’importance qui s’attache à la question, toujours débatlue, de la genèse et de la propagation de la lièvre typhoïde, que nous croyons devoir, à ce sujet, entrer dans quelques détails.

Nous n’avons pas à aborder le problème, aujourd’hui délinitivement résolu, de la distinction de la lièvre typhoïde et du typhus ; la doctrine uniciste ne compte, pour ainsi dire, plus un défenseur autorisé. Mieux, du reste, que les lésions anatomo-pathologiques et que les symptômes, les caractères étiologiques des deux maladies, que seuls nous devons envisager, en accusent nettement la différence; or, de toutes les divisions que reconnaissent les maladies, celles qui ont pour base l’étiologie, la cause productrice, sont, à coup sûr, les plus légitimes et les moins contestables. Il nous paraît également superflu d’aborder la question de l’origine récente de la fièvre typhoïde ; la collection hippocratique contient quelques observations qui paraissent s y rapporter (Hoeser), et Morgagni en décrit minutieusement les lésions (lettre XXXI, 2); nouvelle preuve du danger de l’erreur qui consiste à confondre la date de l’apparition d’une maladie avec celle de sa première description méthodique. Cependant, il est probable qu’antérieurcment la fièvre typhoïde était moins répandue que de nos jours, sans toutefois qu’on puisse l’affirmer d’une façon absolue, ni surtout rattacher ce fait à celui de la décroissance progressive du typhus et de la variole.

Quoi qu’il en soit, la fièvre typhoïde est actuellement la plus fréquente des fièvres continues et la plus répandue ; elle règne presque exclusivement dans l’Europe centrale et méridionale, concurremment avec le typhus dans les lies Britanniques et dans le bassin méridional de la Baltique. Elle règne dans les deux Amériques, sur le littoral méditerranéen de l’Afrique, aux Indes, en Ucéanie ; et les pays intertropicaux sont loin d’en être indemnes; cependant le typhus abdominal, considéré dans son ensemble, est plutôt une maladie du Nord que du Sud (Griesinger), cl surtout une affection des climats tempérés.

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MALADIES VIUULENTES ET MIASMATIQUES.

Alors (|UO l’ccolc broussaisiennc niait toute .spéciliciU;, et <jue la lièvre typhoïde n’était autre cliose qu’une entérite folliculeuse, il ne pouvait évidemment être question de sa contagiosité. Plus tard encore, celle-ci a été vivement contestée, surtout par les médecins observant dans les grands centres, où la filiation des cas particuliers est inqiossible à établir. Les médecins des petites localités, mieux placés à cet égard, ont fait définitivement triompher la transmission par contagion de la maladie. Ce point n’est plus conlestable ni contesté; mais c est sur le mode de contagion, sur les voies et les moyens qu’elle exige, sur les conditions qui la favorisent, que de récentes et intéressantes recherches ont été instituées.

Un premier point, capital au point de vue qui nous occupe, est celui de la spontanéité de la fièvre typhoïde; nous savons déjà ce ipi’il laut entendre par ce mot : un cas de fièvre typhoïde donné provient-il toujours (par voie directe ou indirecte, peu importe pour le moment) d’une fièvre typhoïde antérieure, ou bien, au contraire, le poison typhique peul-il être engendré de toutes pièces, eu un mot, se développer spontanément? Jusque dans ces derniers temps, la plupart des auteuis se rangeaient à cette dernière opinion. L’encombrement, la misère, le surmenage et la malpropreté étaient considérés comme des causes suffisantes pour la production du « miasme » typhique, et Griesinger et Murchison s’accordent pour admettre que l’absorption de substances putrides, surtout de provenance animale, suffit pour provoquer la fièvre typhoïde ‘ .

Pour Griesinger, « le développement de la fièvre typhoïde peut tenir à l’action d’émanations putrides, de celles qui provieuuent des fosses d’aisances, de la stagnation prolongée des excréments dans les cloaques, dans les égouts, etc. » L’usage de viandes corrompues pourrait avoir la même conséquence ; et à ce sujet Griesinger invoipie l’épidémie devenue célèbre d’AdelfingciiL On a même invoqué 1 analogie des effets expérimentaux produits [)ar l’injection de matières juitrides dans le sang des animaux, comme un argument en faveur do l’origine purement septique de la fièvre typhoïde.

* De là le nom de fièvre pylhogèm (produite i)!ir la putréfaction) proposé par Murchison pour désicner la fièvre typhoïde. , .

» 11 s’affit d'une petite localité du canton de Zurich, dont la population ftt UMge, en 185!» de viande corrompue; 500 pei-soimcs lomhèrcnt malades, atteintes «le « ficire typhoïde K, dont 10 succomhèrcnt. I.iehcrmeislcr a soumis récemment (Dcrfsr/i Arch. f. Min. med. 1807, p. 225) cette épidémie à une critique ix-ti-ospective. d on il resuite qu'il ne s'agissait pas de lièvre ty|ihoïdc ni de trichinose, mais d'un nement ,.ar les viandes corrompues, comme il en existe plusieurs exemples en Alleiiia* gTie, notamment dans le Wurtemberg (hautulisme).

FIÈVRE typhoïde.

11 y a là, dans une certaine mesure, une confusion évidente. Les matières septiques, quels que soient leur provenance et leur mode d’ingestion, produisent des intoxications, des états septicémiques se traduisant par de la fièvre, de la diarrhée, des hémorrhagies intestinales ; en un mol, par un ensemble de symptômes et de lésions qui peuvent rappeler de loin la fièvre typhoïde, mais qui ne sont pas la fièvi'c typhoïde*. L’épidémie d'Adellingen, tant de Ibis invoquée à l’appui de la production de toutes pièces de la fièvre typhoïde, est une simple entérite par intoxication. Chacun sait qu’il ne suffit pas d’être exposé aux émanations des fosses d’aisances, quelque intenses qu’elles soient, pour gagner let yphus abdominal. 11 n’y a pas un rapport forcé, fatal, entre le degré de malpropreté d’une ville ou d’une maison et la fréquence de la fièvre typhoïde; et si les émanations de matières animales en putréfaction étaient la cause suffisante de la production de la maladie, celle-ci régnerait en permanence dans les villages, où la fosse à purin est contiguë à chaque maison. Si cette théorie était vraie, peu de vidangeurs échapperaient à la fièvre typhoïde.

En face de celte opinion, qui ne tend à rien moins qu’à confondre la fièvre typhoïde avec les états septicémiques, s’est élevée, dans ces derniers temps surtout, une doctrine opposée, niant toute origine spontanée de la fièvre typhoïde et lui attribuant une spécificité, une unicité étiologique analogue à celle des fièvres éruptives.

« Il est, en effet, dit Liebermeister, de plus en plus démontré qu’iine localité, jusque-là indemne de fièvre typhoïde, ne verra jamais se développer cette maladie par le fait seul de la décomposition des matières organiques, par la stagnation des latrines et l’exhalaison des cloaques ; pour qu’elle fasse apparition dans cette localité jusque-là épargnée, il faut qu'il y ait importation de la maladie. »

Conséquents avec eux-memes, les partisans de cette doctrine se sont surtout appliqués à mettre en lumière le fait de Vimporlalion de la fièvre typhoïde, et Liebermeister cite à cet égard ([uclqucs cas d’épidémies observés dans des villages où le fait de l’importation par un cas unique, extérieur, est palpable. .Mais si ces observations, recueillies avec grand soin, il faut le reconnaître, prouvent que la fièvre typho’ïde est contagieuse (ce que per.sonnc ne met plus en doute), elles ne démontrent point qu’elle naît toujours et nécessairement de celle manière, et qu’elle ne puisse s’engendrer spontanément dans certaines

' c’est par une erreur du môme genre que, dans leurs expériences remarquables, MM. Coze et Fellz, en injectant des substances jmtrides à des animaux, provoquèrent des états septiques qu'ils rattacbent, à tort, à la lièvre typhoïde et môme aux fièvres éruptives.

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condilions données. Liebernieister a dépensé beaucoup de talent et de conviction à soutenir cette thèse de la spécificité absolue de la fièvre typhoïde; et s’il n’est pas parvenu à la démoulrer; si même, ainsi fjue nous continuons à l’admettre avec Trousseau, Murchison, Griesiiiger, etc., la fièvre typhoïde peut naître de toutes pièces dans certaines condilions déterminées, les rccberclies du médecin bâlois n’en sont pas moins intéressantes, en ce sens qu’elles établissent une fois de plus, et d’une façon irréfutable, la contagiosité de la fièvre typhoïde.

Si Ton a si longtemps nié la contagiosité de cette maladie, cela tient à ce fait, qui est vrai, c’est qu’elle ne se transmet pas direclemenl de l’individu malade à l’individu sain, comme cela a lieu, au contraire, très-nettement pour le typhus ou les fièvres éruptives. On peut approcher, toucher, visiter impunément un malade atteint de fièvre ty|dioïdc, respirer le même air que lui, sans gagner les germes de la maladie. Ces germes, comme Liebernieister nous parait l’avoir établi avec beaucoup de netteté*, résident surtout dans les selles du malade, comme cela s’observe également pour le choléra. La puissance infectieuse de ces selles est moins considérable au moment où elles sont émises que plus tard, quand elles ont séjourné quelque temps, soit sur les linges du malade, soit dans les fosses d’aisance ; il se produit là un travail de fermentation et de putréfaction qui engendre et multiplie l’agent infectieux.

Ce mode de transmission spécial, par les déjections intestinales, explique d’une manière très-satisfaisante les allures qu’affectent les épidémiqs de fièvre typhoïde. Comme le choléra, comme la dysenterie, elle procède par foyers, localisés soit dans une maison, .soit dans un îlot de maisons, soit dans un quartier. Même dans les épidémies urbaines ce fait se dégage nettement; Griesinger insiste beaucoup sur le développement du typhus comme maladie de la maison (llauskrankheit). « Sur 465 fièvres, typhoïdes que j’ai traitées, dans ces trois dernières années, à l’hôpital de Zurich, il y a eu 155 cas, cesl-à-dirc ‘29 pour 100, dans lesquels il fut constaté que les malades venaient de maisons où un ou jilusieurs individus étaient atteints de fièvre typhoïde; d’une seule maison nous en reçûmes même 15; de deux, 7, etc...’. »

Les moyens par lesquels s’effectue l’infection sont l’air cl Tean po-

' Lidicrmcislor, art. Ahilominallijphu.i, in Zinnssrn's Ilnndb. d. sp. Path. u. Thcr., t. Il, 1" partie, |). .^)0 ctsniv. Leipzig, 1S74.

* Griesinger, Traite des maladies infcclieuscs,lvid. franç., p. 18/. Pans, 1M>S.

FrÈVRE typhoïde.

ta!)lc. Le mode de transmission par l’inlermédiaire de l’air, quoique le moins habituel peut-être, n’est pas contestable. Nous n’en voulons pour preuve que le fait suivant, relevé par Murcbison. Une épidémie de fièvre typhoïde éclate dans une école, et l’on remarque que le nombre des cas ainsi que leur intensité est en rapport direct avec la proximité des enfants avec des latrines dont les émanations se dégagent dans la salle; les plus rapprochés furent pris les premiers, plus gravement et en plus grand nombre que ceux dont la place était plus éloignée. Comme le fait observer Liebermeister, cela n’implique pas la nature gazeuse du contage, mais simplement sa dissémination en particules assez fines pour être tenues en suspension dans l’air. Cependant cette dissémination par l’air ne s’étend jamais très-loin du foyer originel, et il est douteux qu elle puisse dépasser les limites d’une pièce ou d’une maison, et franchir une rue, comme cela s’observe pour le choléra. C’est grâce au peu de dilfusibilité du principe typhique dans l’air que l’on n’a jamais affaire <à des pandémies de fièvre typhoïde.

Les linges souillés par les déjections peuvent aussi servir de moyen de transport. De là la fréquence, généralement reconnue, de la fièvre typhoïde chez les blanchisseuses.

.Mais c’est surtout par les eaux servant de boisson que l’infection s’opère. Les puits qui reçoivent les eaux d’infiltration du sol sont, dans beaucoup de maisons, presque contigus aux fosses d’aisances; cellesci, moins profondément situées, envoient leurs infiltrations directement dans le puits, qui devient ainsi un véritable foyer d’infection. Cette disposition a été maintes fois constatée dans les épidémies domiciliaires, à Zurich et à Bâle notamment (Biermer, Liebermeister).

Si la contamination d’un puits ne devient généralement l’occasion que d’une épidémie tout à fait locale, d’un foyer domiciliaire, il en est autrement quand c’est une source ou une conduite d’eau qui est souillée; alors on constate de véritables épidémies frappant précisément les (|uartiers desservis par ces conduites, tandis que les habitants qui puisent ailleurs leur eau demeurent indemnes. Liebermeister et surtout Biermer*, à Zurich, ont bien étudié ce mode de propagation de la fièvre typhoïde, et leurs recherches ne laissent sulisister aucun doute à cet égard. L’étude de ces petites épidémies des villes suisses est |)articulièrcment instructive, par la netteté des résultats et par la compétence des médecins qui les ont obtenus.

* Uiermer, (Jeber Eiilslehung uiiil Verbreilung des AbdominalUjphus. Yolkmann's Vorlrâge, 1873, n» D3.

MALADIES VIIIULENTES ET MIASMATIQUES.

Ccci nous riimène à la question si viveincnl débattue de la relation qui existe entre la genèse de la lièvre typhoïde et l’altitude de la nappe d eau souterraine. Buhl et Pettcnkofer, observant à Munich, ont noté, depuis nombre d années, une coïncidence fidèle entre cette altitude et le développement de la lièvre typhoïde. Celle-ci est à son maximum de fréquence lorsque le niveau de la nappe souterraine s’abaisse ; au fur et a mesure que le niveau monte, le nombre des cas de typhus diminue. Pettcnkofer n hésita pas à ériger cette coïncidence en loi, et à faire dériver directement les variations des épidémies typhiques des variations parallèles de la nappe souterraine elle-même.

Les mathématiciens eux-mêmes ‘ ici sont intervenus. Se basant sur le calcul des probabilités, ils viennent apporter un ap|)oint à la théorie, et énoncer qu’il y avait 36000 probabilités contre 1 pour admettre un lien de causalité entre la hauteur de la couche d eau souterraine, d’une part, la fréquence de la fièvre typhoïde, de l’autre *.

Mais les recherches de contrôle instituées de toutes parts ne lardèrent pas à montrer que cette loi, acceptable pour certaines localités, ne 1 est aucunement pour d'autres localités. A Zurich, elle n’a jamais pu se vérifier (Biermer); ainsi de Bâle, de Winterthur, où la nappe d eau est située à une profondeur de 60 pieds, et par conséquent dans l’impossibilité d’influencer en quoi que ce soit ce qui se passe à la surface du sol.

La théorie qui fait dépendre la fréquence, et parlant la production de la lièvre typhoïde, de la hauteur de la nappe d’eau souterraine, ne saurait donc être généralisée, ni donner la clef de l’étiologie de cette maladie. Tout ce que l’on peut afiirmer, c’est qu’une localité court d’autant plus de risques d’étre affligée d’épidémies typhi-

' Citd par liiermer, loc. cil. p. 427.

- L’explication donnée par l’eltenkofer est la suivasite : En s'abaissant, la nap|ie d’eau abandonne des couches de terrain imprégnées d’une nuillitude de débris organiques qui, au contact do l’air, fermentent, se putréfient et dégagent l'agent typhique. Quand, au contraire, les eaux montent, ces couches sont submergées et les phénomènes de putréfaction sont suspendus. Liebermeister a fourni une interprétation qui nous parait plus plausiblq. La hauteur de la nappe liquide est mesurée par la hauteur de l'eau dans les puits; de sorte que la loi de co'incidence de Pettcnkofer peut s'énoncer de la façon suivante : quand l’eau s’élève dans les puits, la fréquence de la lièvre lypho'ide diminue ; quand elle s’abaisse, les cas deviennent plus nombreux. Si l'on admet que 1a fièvre typho'ide résulte de germes contenus dans l’eau des puits, l'explication sera facile. Quand le puits renferme peu d’eau, l'agent morbide, possédant moins de véhicule, sera plus concentré, et partant plus actif; quand, au contraire, le puits se remplit, la dilution du poison sera plus grande et ses effets diminués d’autant. L'ex|dication e.<t ingénieuse, mais elle tombe devant ce fait, constaté à Munich et ailleurs : c’est que les variations de la nappe d’eau souterraine n'agissent pas comme facteur typhogène en influençant l’eau potable; car cette action subsiste, même quand cette eau n’est pas empruntée à la nappe souterraine, et par conséquent n'est jnts solidaire de ses fluctuations.

FIÈVRE typhoïde.

qiies que sa dislribulioii il’cau est défectueuse et que les^ infiltratiüiis des fosses d’aisances vers les puits ou les conduites d eau sont faciles.

11 est d’autres causes adjuvantes qui favorisent l’évolution et 1 extension de la fièvre typhoïde ; en tête, il faut placer 1 influence saisonnière ; dans nos climats, le minimum de fréquence de la fièvre typhoïde correspond au mois de mars; a partir de ce moment, elle augmente graduellement et atteint son maximum en octobre, pour ensuite présenter une courhe décroissante jusqu’en mars. Les causes de ces oscillations saisonnières échappent complètement.

Comme circonstances prédisposantes individuelles, il faut surtout noter le jeune âge ; passé cinquante ans, la fièvre typhoïde est rare; la grossesse, la puerpéralité, une première atteinte de la maladie, confèrent une certaine immunité, moins grande cependant que celle qu’on constate, dans des conditions analogues, pour les fièvres éruptives.

Vu l’énorme diffusion actuelle de la fièvre typhoïde, qui est endémique presque partout, il serait presque puéril de vouloir prendre des mesures préventives contre son importation. Mais un cas isolé étant donné, il existe des moyens efficaces pour prévenir la formation de foijers et la dissémination du mal. L’isolement du malade est inutile; car nous avons vu que la fièvre typhoïde n’est guère contagieuse directement, mais simplement par l’intermédiaire des selles, surtout des selles subissant la putréfaction. C’est donc surtout les déjections qu’il importe de surveiller, et c’est à empêcher l’infection des latrines, des fosses à purin et des fosses d’aisances que l’on doit principalement s’appliquer. Le moyen le plus efficace consiste dans leur désinfection immédiate, par l’addition d’une certaine quantité de sulfate de fer, dans le bassin qui les reçoit, au moment même de l’exonération. Si au lieu de les déverser dans les fosses d’aisances, il y a possibilité de les enfouir, dans un champ, par exemple, la sécurité n’en serait que plus grande. Les linges souillés doivent être renouvelés fréquemment et pareillement désinfectés. Bref, toutes les précautions employées contre le choléra doivent aussi être opposées à la propagation épidémique de la fièvre typhoïde.

La question des eaux potables réclame, au point de vue qui nous occupe, la plus sévère sollicitude. Nous avons déjà vu ([uclles sont les principales conditions que doit remplir une bonne distribution d’eau. Il faut, à tout prix, éviter la contamination deS eaux par l’infiltration des matières contenues dans les égouts; et ce but ne peut être obtenu

MALADIES ViniILENTES ET MIASMATIQUES.

que par la double surveillance des coiiduiles d’eau et des puils, d’une ^ part ; des égouts, de 1 autre. Dès qu’un puils ou une fontaine est soupçonné d inlection, la police interdira l’usage des eauv qui en proviennent et fera procéder à la désinfection. Le curage et la désinfection rapides des losses d’aisances ont souvent réussi à couper court à une épidémie. Le lait mentionné par Liebermeister est surtout démonslratil à cet égard. En automne 18(57, le choléra régnait à Zurich ; on eut la précaution, à Bâle, de recourir à des moyens préventifs énergiques, consistant en désinfection des latrines, lavages des cloaques, etc. Malgré les rapports si fréquents existant entre les deux villes, Bâle fut complètement épargné par le choléra. Mais en même temps, chose lemaïquahle, la fréquence de la lièvre typhoïde baissa singulièrement dans la ville, si bien qu’à l’hôpital il n’entra, de novembre 1867 au mois d’avril 1868, que 50 individus atteints de lièvre typhoïde; tandis que, les deux années précédentes, pendant les mois correspondants, on en avait admis 150*. Il est permis d’accepter que les mesures employées contre le choléra ont, dans ce cas spécial, exercé une influence salutaire sur le développement de la fièvre typhoïde.