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Uuo Ambroise /l*uré.

Fig. 16. — Hôpital Lariboisière. — Plan du rez-de-chaussée, échelle de 1 demi-millimètre pour 1 mètre, a, salle des malades; b, préau des malades; c, bureaux de la direction ; d, consultations externes ; e, réfectoire des gens de service, cuisine générale et ses dépendances; f, pharmacie, cabinet du pharmacien, dépendances de la pharmacie; g. vestiaire des médecins; h, malades agités; i, cabinet de la sœur;/, oITice, /c, dépôt de linge sale et lieux d’aisances des malades ; l, bibliothèque ; m, réfectoire des malades; «, communauté; o, bains; p, chapelle; q, buanderie et dépendances; r, salle d’opérations; s, salle des morts et d’autopsie; t, vestiaire; u, cour des convois.

phitisme des locaux situés au-dessous y monte. Celte observation est contraire à l’opinion de Ilildenbrand, qui suppose qu’en raison de leur pesanteur les miasmes du typhus s’amassent dans les couches inférieures de l’air, et rendent

M. LÈYY, Hygiène, 5“ ÉDIT. il. — 3A

gjju DES Mül)inCATEL'K.S. — CIHCUMFUSA. [hygiène ( i

l’habiiatioi» des lez-de-cliaussée plus dangereuse. Eu Orient, nos hôpitaux ein i bara(iues et sous tentes ont moins souiïerl du choléra et du lyplius que nos < i liôpitaux-bàLiinents à étages. Je reconnais d’ailleurs que sur l’influence nuisible des étages superposés, de nouvelles recherches sont nécessaires et une solution ne sera possible que par la conliiiualion de celles dont A. llussoii a pris l’initiative (1). C’est dans ce répertoire précieux de matériaux slatisli- 1 ques ollérts à la synthèse médicale que j’ai puisé les éléments d’une apprécia--^ lion des étages, laquelle donne pour les années 1862 et 1863 les résultats -,

suivants : i

Mortalité par étage dans 8 hôpitaux de Paris. I

Médecine. Cliinirgie. Accoiielicmeut.

Rez-de-chaussée 13,60 7,61 3,87

iro 0t,aire 14,91 5,48 3,85

2“ étale 1^45 5,23 3,81

3° étage. 14,57 » 1,91

Ces chiffres déroutent la tradition, puisqu’ils montrent la léihalité chirurgicale au maximum dans le rez-de-chaussée, obstétricale au minimum dans le étage et médicale plus élevée au étage qu’au 2“ et au S'étage; Ilusson . fait remarquer justement que les cas chirurgicaux les plus graves entrent de nécessité au rez-de-chaussée pour être plus promptement secourus et ménagés, dans le transport. Attendons, pour conclure, encore quelques aimées de statistique pareille, et la lumière se fera.

L’étendue ejui convient aux salles est indiquée par les résultats de l’obser- , vallon : s’il meurt plus d’enfants à l’hôpital des Enfants malades que dans les ^ hôpitaux Saint-Antoine, Cochin, Beaujon, Necker, cela tient uniquement, dit Trousseau, à la différence du nombre des lits dans les salles. C’est aussi à la ré-partition des blessés et des opérés dans de petites salles à cheminée et pourvues . de bons moyens de ventilation que Léon Le Fort attribue en partie les succès plus ■ marqués de la chirurgie à Londres qu’à Paris. Les salles vastes, bien percées, longues, hautes d’étage, plaisent à l’œil et valent mieux certainement (|ue des • salles étroites, basses, etc. Mais le grand nombre des malades qu’elles reçoi- j vent les rendra toujours plus dangereuses que de petites salles offrant les -i mêmes conditions d’aération et de lumière ; si large que soit le cube d’air i assigné à chaque malade, les émanations s’y accumulent; le risque de la cou- ' tagion et de l’infection est en raison directe du chiffre de la population des • salles ; il en est de même des chances d’agitation nocturne et d’aggravation des maladies par l’effet moral qui résulte de la présence des agonisants, des délirants, etc. A la Charité de Paris, la même salle règne au rez-de-chaussée et au ij premier étage sur un développement de plus de 200 mètres, et contient de 119 à 225 lits. Le Val-de-Crâce présentait il y a plus de vingt ans à chaque étage

(1) Statistique médicale des hôpitaux de Paris, t. 1, H cl lit. Paris, 1867 à 1868 pour les armées 1861, 62 et 63.

publique] DliS ÉDIFICES PCDLICS. — HOPITAUX ET HOSPICES. 531

quatre salles communiquant directement entre elles, de manière h confondre leurs atmosphères; on y a fait depuis, et sur mes demandes réitérées, des intersections aux dépens de la longueur des salles, pour ménager des paliers et des cabinets intermédiaires, et cette mesure a singulièrement assaini ces locaux, où les accidents de l’infection, autrefois très-communs, sont devenus rares. Plus les salles sont petites, plus on peut rapprocher chaque malade des conditions de son hygiène privée, grouper les cas pathologiques de manière à neutraliser les effets de voisinage et à écarter le péril des transmissions morbides. Mais comme il faut tenir compte des nécessités de service et d’économie, il sera difficile de s’arrêter à 12 lits par chambrée, comme le veut Trousseau ; nous accordons 25 à 30, moyennant l’adjonction de cabinets particuliers qui, dépendant du même service, recevront les malades capables de troubler le repos ou d’engendrer un foyer d’extension pathologique.

Il importe que les salles soient parfaitement isolées les unes des autres et laissent entre elles des vestibules bien ventilés, en guise de réservoir d’air. Les avantages de la séparation des malades disparaissent si les chambres ont des baies sans portes, si les chauffoirs, les promenoirs, sont communs, etc.

La statistique médicale des hôpitaux de Paris (A. Husson, 1867, t. II) vient justifier, eu ce qui concerne le traitement des maladies internes, le classement hygiénique de salles en raison inverse de leur contenance de lits :

Services de médecine en 1862 et 1863.

Moyenne de décès jmur 100.

15 salles de 10 à 20 lits ont donne pour ces deux ans...... 12,12

50 salles de 20 à AO lits — — 13, A4

lA salles de Al à 81 lits — — 1A,68

Les salles destinées aux malades auront des plafonds arrondis dans leurs angles, sans pontres découvertes. En Angleterre, les murs de certains hôpitaux sont revêtus d’on ciment en forme de stuc. Nous croyons qu’il y a lieu de généraliser cette mesure et de stuquer les murs de toutes les salles ; ce qui permettra de les nettoyer fréquemment à l’aide de grosses éponges humides fixées à l’extrémité de longs balais et de les essuyer immédiatement avec des éponges ou des linges secs ; leurs surfaces polies ne s’imprégneront point, comme les murs plâtrés, de la vapeur d’eau ([ui sert de véhicule à des matières organiques putréfiées, et ne se tapisseront pas de poussières organiques. Picveil, par ses analyses mécaniques de l’air, a vérifié l’existence de matières organiques dans l’atmosphère des salles de l’hôpital Lariboisière ; il les a recueillies en dépôt sur une série de lames de platine monillées et criblées de trous à travers lesquels l’air s’engage. En 1862, Chalvct, interne de l’hôpital Saint- Louis, usant de procédés plus précis encore, a constaté que l’air contient une plus forte proportion de matières organiques dan les salles de chirurgie que dans celles de médecine ; au voisinage d’un malade atteint de pourriture d’hô-

532 DES MODIFICATEUKS. — CIUCEMEISA. [hygiène

pilai, ccilü proporlion était énorme : Kuhlmanna analysé la poussière obtenue par le grattage à la superficie de la couche de peinture à la chaux qui tapisse les murs cl y a trouvé A6 pour lOü de substances organiques ; il est vrai que cette peinture n’avait pas été renouvelée depuis plus de dix ans. Ces faits montrent l’utilité des surfaces polies, inperméables, de l’absence de toutes saillies propres à arrêter la poussière, etc. Pour le plancher des salles, le carrelage est préférable aux dalles et aux parquets de bois tendre qui s’imprègne des liquides épandus à sa surface; mais les parquets de bois de chêne et cirés sont exempts de cet inconvénient, sont moins froids que les carreaux et contribuent au bon aspect des salles. Elles doivent avoir au moins toutes 32 décimètres d’élévation ; les fenêtres, larges, percées à l’opposite, donnant du nord au midi, doivent occuper au moins le tiers de l’étendue totale de la muraille à laquelle elles appartiennent ; la largeur des salles doit donc déterminer celle des bâtiments, et cjuand elles ne jouissent pas des deux expositions, il faut ouvrir des ventilateurs sur la paroi dépourvue de croisées, pratiquer dans le plafond ou dans la voûte des cheminées d’évent, montant au-dessus de la toiture et disposées de manière à laisser entre elles un intervalle de 6 mètres. A défaut de ces moyens, on perce des jours dans les corridors adjacents, à l’opposite de l’unique rangée de fenêtres, pour établir des courants d’airs efficaces. Les fenêtres, élevées de 1 mètre à 1 mètre et demi au-dessus du plancher, atteindront la corniche du plafond; sur cette hauteur, leur châssis sera divisé en deux compartiments inégaux dont le supérieur, plus petit, pourra s’ouvrir indépendamment de l’inférieur à l’aide d’un cliquet h bascule, ce qui permettra d’écouler les couches d’air supérieures et viciées de la salle sans exposer les malades à une ventilation trop directe. Au niveau du sol, au-dessous de chaque croisée, on pratiquera une ouverture carrée, large et haute de 15 à 20 centimètres, munie d’un opercule mobile, et destinée à diriger au-dessous des lits un courant d’air qui entraîne les gaz méphitiques plus lourds que l’air. Des rideaux ou stores, non susceptibles de gêner les mouvements des fenêtres, serviront à garantir les malades contre les effets d’une insolation trop vive ou trop prolongée.

Le point capital est le rapport du cube atmosphérique des salles avec les objets mobiliers et le nombre des malades. Aux causes ordinaires d’altération de l’air (respiration, transpirations pulmonaire et cutanée, éclairage et chauffage) se joint dans les hôpitaux une cause spéciale : c’est l’évaporation des tisanes, des bains pris dans les salles, des draps et alèzes mouillés, des crachoirs, des cataplasmes, des fomentations, des irrigations, des médicaments volatils, tels que chlorures, camphre, musc, préparations sulfureuses, etc., du sang des saignées et des ventouses, des matières vomies, des suppurations, des urines, des chaises de nuit, etc. Sans doute le zèle des personnes qui soignent les malades fait disparaître rapidement une partie de ces foyers d’émanations putrescibles; mais ce n’csl point exagérer que d’évaluer leur effet total à celui des deux transpirations dont le produit exige, pour être évaporé, 9 mètres

publique] des édifices PUBLICS. — HOPITAUX ET HOSPICES.

cubes, 100 lilres par heure. Remarquons on outre ((ue des organismes malades, all'aiblis par les soudrances, la diète, et privés le plus souvent d’excitation morale, réagissent moins contre l’atteinte des miasmes délétères et subissent presque sans résistance les elïets de ce genre d’intoxication. Tenon lixait la largeur des salles à 8™, 12, l’allée qui sépare deux rangées de litsà h mètres; il voulait pour chaque malade environ li5 mètres cubes d’air. Bégin prescrivait, ou plutôt relate les fixations réglementaires de son temps qui subsistent encore : entre deux lits au moins 65 centimètres, entre deux rangées de lits au moins 2 mètres; aux fiévreux et aux blessés qui restent au lit 20 mètres cubes d’air, et 18 aux galeux et aux vénériens qui sortent pendant le jour; mais durant la nuit cette dilTérence disparaît, à moins que l’on ne tienne compte des entrées et des sorties qui déterminent, comme nous l’avons vu, une ventilation accidentelle assez forte. Toutes ces fixations, qui sont malheureusement conservées par le règlement des hôpitaux militaires, sont insuffisantes, mieux valait maintenir celles de Tenon. Dans beaucoup d’hôpitaux, surtout dans ceux de l’année, on a réglé le nombre des lits d’après la superficie des salles : erreur funeste ! Il importe de se guider d’après le cubage, et encore la capacité d’un local ne représente le nombre de mètres cubes d’air qu’il délimite qu’autant que cet air est à zéro, et sous la pression de 0“,760. Au-dessus et au-dessous de ce chilfre il faut déduire pour la dilatation et ajouter pour la condensation (Pouinet). Une autre, réduction doit être faite en proportion de la masse .solide de tout ce qui est contenu dans la salle, meubles, lits, piliers, corps de malades, etc; on ne peut compter moins de 1 mètre cube par lit garni de son mobilier, ni moins de 80 litres d’air pour chaque corps d’adulte. Que si l’on fait valoir l’aération diurne par des fenêtres, rappelons qu’elle est nulle pendant la nuit, nulle ou -dangereuse pendant l’hiver, qui est la saison d’encombrementdes hôpitaux ; durant le reste de l’année, on ne peut aérer un hôpital comme on fait les dortoirs d’un collège ou les chambres d’une caserne; on y peut ouvrir les fenêtres sans danger quand le temps est beau : or, on a calculé que de 1689 à 182A, dans l’espace de 135 ans, la constitution atmosphérique donne, année moyenne, à Paris, 180 jours débrouillard, lAO jours pluvieux. iVussi dans la plupart des hôpitaux sent-on une odeur qui leur est particulière et qui se développe surtout pendant la nuit. F. Leblanc a pu retirer par l’analyse de l’air de plusieurs salles, à Paris, 3, 5, 8 pour 100 d’acide carbonique; l’excès de la vapeur aqueuse s’y dénote en hiver par la couche de glace qui se dépose sur les vitres, et qui, en se liquéfiant, pourrit les chà.ssis. Poumet, dans sept salles de choix (clinique de l’Hôtel-Dieu, de la Charité, de la Pitié et de Saint-Louis), a trouvé que les malades ne recevaient que 1 7 pour 100 de l’air qui leur est nécessaire d’après les indications rationnelles delà science ; après douze heures de nuit cet air contient 0,006 d’acide carbonique, et dénote par sou odeur une forte proportion d’éléments miasmaliques. A la Salpêtrière, les malades de certaines salles ne reçoivent même pas en quantilé sullisante l’air vicié qu’elles sont condamnées :i l’espirer (Poumet). Tl n’est donc

534 des modificateurs. — CIRCUMFÜSA. [hygiène 4l

qu’un seul moyeiurassainisscment complet des hôpitaux, c’est une ventilation iti régulière et continue. Poumet demande pour chaque malade, et par heure, 4 20 mètres cubes d’air pur à 10 degrés centigrades; cette (ixalion, que la physio- À logie conlirme, était acceptée naguère. La pratique en a déjà démontré l’insuffi- :à sauce, tant que les causes de viciation atmospliérique ont d’énergie dans leshôpi- ■ taux. L’administration de Paris, en traitant pour la ventilation des pavillons t de l’hôpital Lariboisière, a stipulé 60 mètres cubes d’air par lieure et par ma- , lade. Dans ce même hôpital, Grassi (1) a constaté qu’un homme atteint de i gangrène du poumon, et placé dans une salle où il recevait 100 mètres cubes | d’air par heure, répandait autour de lui une odeur si forte qu’on fut obligé, | pour en garantir ses voisins, d’entourer sou lit de tissus imprégnés d’une solution d’azotate de plomb (liquide Ledoyen).

L’hôpital de Glascow présente pour l’aération des locaux un ensemble de dispositions que Léon Le Fort signale avec insistance et qui méritent ici une mention. Le chauffage s’effectue par des foyers ouverts, alimentés au charbon de terre et placés au centre de la salle, à chaque extrémité d’une cheminée quadrangulaire; grâce à ses dimensions, il peut loger dans son épaisseur tous les tuyaux des foyers des autres étages, et dans sa partie centrale, un espace de 1 mètre sur !•", 20 est séparé en tubes d’aspiration destinés à extraire des salles l’air vicié. Sur deux des côtés du corps de cette cheminée centrale et près du plafond de la salle, existe une ouverture qui conduit cet air dans le tuyau à fumée. Sur les deux autres côtés, et au même niveau, deux autres ouvertures l’amènent dans les tubes d’aspiration. A ces quatre ouvertures ' s’ajoutent celles des deux cheminées pour l’écoulement de l’air vicié; la chaleur des foyers suffit pour échauffer les tubes aspirateurs et déterminer le tirage. « L’air frais entre dans la salle par 35 .ouvertures sans compter les portes. Six orifices (trois de chaque côté), placés dans le plafond, communiquent par un canal établi entre deux planchers contigus, avec un orifice s’ouvrant dans la façade. Les murs, par une disposition analogue à celle qu’emploie le génie militaire dans la construction des magasins à poudre, sont, en quelque façon, dédoublés et interceptent dans leur épaisseur une sorte de canal intrapariétal qui s’ouvre au niveau de la partie inférieure et de la partie supérieui'e de quatorze fenêtres. L’air pénètre ainsi entre les murs et arrive dans la salle par 28 ouvertures placées dans l’angle que forment les murs latéraux avec le plafond et le plancher. Il suffit de lever de 2 pouces la moitié supérieure, de baisser de la même quantité la moitié inférieure de chaque fenêtre pour intercepter l’entrée de l’air par cette voie indirecte. Enfin, au-dessus de la porte, se trouve une large ouverture à claire-voie qu’on ouvre et ferme à volonté. Les moyens permettent une ventilation graduée de la salle, parfaite, alors même que les fenêtres restent fermées, car on a pu ventiler les angles supé-

(1) Grassi, thèse de doetorat citée, p. lA.

i publique] des édifices PUBLICS. — HOPITAUX ET HOSPICES. 535

ï lieiu’s el inférieurs là où l’air a de la tendance à séjourner. Le cliaulïagc et la D ventilation de chaque salle sont parfaitement indépendants (1). »

I L’ameublement des salles doit être aussi restreint que possible, dans l’intéi rét et pour la facilité de l’aération ; il a pour élément essentiel le couchage des g malades : un lit pour chacun ; deux rangées seulement de lits adossés aux 1/ trnineaux des salles, non aux fenêtres dont la fraîcheur peut nuire aux malades, i Point de rangées de lit au milieu des salles : si vastes qu’elles soient, elles en sont i encombrées; disposés dans le sens de la longueur des salles, ils placent la tête i de chaque malade à proximité des pieds du malade qui occupe le numéro

II précédent. Les lits adossés aux murs ne doivent point les toucher, pour que

1 l’air circule librement entre le mur et les lits ; ceux-ci seront assez élevés pour épargner au malade les émanations du sol et au médecin la gêne des attitudes.

Les couchettes de fer sont justement préférées ; elles présenent des punai- |i ses, occupent moins d’espace et n’exigent point de réparations : elles doivent avoir 2 mètres de long sur 1 de large, hors œuvre; le fond en est formé par i des lames ou pans de tôle ; deux tablettes de bois de 10 de long sur 0“,180 i de large, rejetées pour les deux tiers de leur largeur en dehors du lit, sont i fixées aux montants de la tête et des pieds des chrdits pour recevoir les ustensiles et les aliments. Le reste du coucher comprend une paillasse, un matelas de crin et de laine par moitié, un traversin, une couverture en été, deux en hiver et deux draps. La paille fraîche serait préférable au sommier de crin, les émanations s’attachant moins aux substances végétales qu’aux produits animaux; mais on doit préférer h l’une et à l’autre les sommiers h ressorts métalliques, et à ces sommiers, le système de couchage proposé par le docteur Gariel, où les ressorts, au lieu de faire partie du sommier, sont fixés d’une part sur un fond sanglé, et de l’autre, sur les montants de la couchette ; leur élasticité est telle qu’un seul matelas, posé sur un fond sanglé, fournit un coucher aussi souple que salubre, puisque l’aération s’opère sous le malade comme autour de lui. Les lits de plume et les édredons seront repoussés comme des réceptacles de miasmes propres à perpétuer les infections locales. Les matelas doivent être cardés ou rebattus tous les six mois; après le même laps de temps, il faut remettre au foulon les couvertures de laine d’hiver. Des rideaux légers, suspendus à un cercle de fer d’un très-petit diamètre, peu distant du plafond, protégeront dans les salles de femmes les sollicitudes de la pudeur et les détails de leur toilette. Cette considération n’existe pas pour les hommes : les rideaux servent de barrière aux exhalaisons de chaque malade et les accumulent sur lui; .s’ils dérobent la vue de la douleur et de l’agonie, ils n’en interceptent point les gémissements et les râles.

Les malades doivent trouver à leur entrée à l’hôpital un vêtement complet qui les mette à l’abri du froid et facilite leurs mouvements. On donne à cha-

(l) Léon Le Fort, loc. cit., p. 19.

ggg des MODIFICATEURS. — CIRCUMFUSA. [hygiène îk

Clin d’eux une cuiller à bouclie, une fourchette de fer élamé, une écuelle, I une assiette, trois pots d’étain de 100, 50 et 25 centilitres pour les tisanes, ,! les boissons et le vin. Une petite table de nuit de chêne est disposée pour re-H cevoir le vase de nuit et pour servir en môme temps de siège. De grandes^ tables garnies de bancs occupent le milieu des salles et permettent aux mala- • des de se réunir, soit pour leurs repas, soit pour des jeux de simple amuse- ment, si, ce qui vaut mieux, il n’est possible d’assigner un local distinct pour • réfectoire à ceux d’entre eux qui sont en état de se lever et de marcher. Des • chaises percées, qui ferment hermétiquement, sont tenues en réserve pour ^ les malades qui ne peuvent se rendre aux latrines. Après divers tâtonnements, I l’administration militaire, en France, s’est arrêtée aux fixations suivantes que i l’expérience a sanctionnées : pour 1000 malades, il faut 1150 lits complète- i ment garnis ; en surplus, 230 enveloppes de matelas et autant d’enveloppes i de traversins ; draps de lits, 9200; chemises, 5750; cravates, 2000; bonnets | de laine, 1150; coiffes de toiles, 5750 ; capotes ou robes de chambre 1150; ! demi-bas de laine pour l’hiver et de fil pour l’été, 2300 de chaque; pan- i toufles, 1150; pantalons de drap pour l’hiver, 1150, et de toile pour : l’été, 2300; crachoirs de toile que l’on étend sur les lits des malades qui i ne peuvent se servir des crachoirs ordinaires, 230 ; corsets de force avec, leurs accessoires, 50. Les fournitures spéciales, destinées aux officiers (sommiers de crin, oreillers et taies d’oreillers, etc.), entrent pour un vingtième dans ce : calcul, applicable aux hôpitaux civils; il y faut ajouter AOO nappes assorties, i 500 serviettes, 500 essuie-mains, 1200 torchons, des robes de toile pour les officiers de santé traitants et des tabliers pour les autres. Cette fixation est i •réglée dans la proportion de 3/5 blessés ou fiévreux, 2/15 galeux, avec une | addition de 3/20 pour les infirmiers, les rechanges et les réparations.

Des salles de rechange sont nécessaires pour recevoir les malades provenant de celles qui, après une épidémie ou une occupation suffisamment prolongée, exigent des soins de désinfection, de lavage ou de blanchissement. On ne peut qu’approuver les règlements des hôpitaux militaires, qui prescrivent de blanchir à la chaux, tous les six mois, les murs et plafonds des salles, et de laver les bois de lits, les couvertures et les toiles de paillasses, de changer la paille, etc. Les objets qui ont servi pendant des maladies très-graves, suivies ou non de mort, doivent être aérés, lavés, fumigés ou, si le médecin le pre.scrit, détruits par le feu. Plusieurs salles tout à fait isolées dans des corps de bâtiments distincts recevront les maladies contagieuses ou celles qui exigent des précautions spéciales (folie, hystérie, etc.).

Nous nous bornons à mentionner les dépendances immédiates, telles que bureaux, chambre de garde, vestiaire, pharmacie, tisaneries, laboratoire, cuisines, bains, etc. , et les dépendances éloignées, telles que buanderie, séchoir libre et couvert, amphithéâtre de dissection, etc.; elles doivent être établies dans des bâtiments ou pavillons particuliers, celles-ci le plus loin que possible des salles des malades, celles-là assez loin pour ne pas leur devenir