ET DE SES COMPLICATIONS

A. lie» douleuru dn travail

Douleurs cessant. — 1. Bellad., Kali c, Opi., Puisât., Secale c; — à. Ghamom., Natrum mur., Nux vom., Ruta, Sepia; — 3. Acon., Arnica, Borax, Camph., Garboveg., Gauloph., Ghina, Goccul., Graph., Ignatia, Lycop,, Magn. mur., Platina, Suif., Thuya.

— pénibles. — 1. Gham., Gekeju., Kali c, Sepia; — 2. Acon., Arnica, Am'um, Bellad., Gimicif., Goffea, Goni., Lycop., Nux vom., Secalc c.

1 On a omiii ù dessein la partie qui se rattache an manuel opératoire, — llntervention médicamenteuse étant seule en question dans ce traité. Nous ne pouvons cependant laisser tout à fait sous silence Tusage d« PuUatUla dans les mauvaises présentations.

Douleurs spasmodiques. — 1. Gham., Gelsem., Hyosc., Pulsatilla; — 2. Bellad., Giraicif., Goccul., Cuprum met., Ipéca, Lycop., Nux vom., Sepia.

— trop faibles, — 1. Bellad., Gannab., Gauloph.,

Gimicif., Gelsem., Kali c, Opium, Puisât., Secale c; — 2. Gham., Natr. mur., Nux vom., Ruta, Sepia ; — 3. Arnica, Borax, Gamph., Garbo veg.» Gidua, Goccul., Graph., Ignat., Lycop., Magnes, m., Nux mos., Platina, Suif., Thuya.

— trop fortes. — 1. Bellçid.j Gham., Goffea, Goni.,

Nux vom.-. Puisât., Secaie c.

Aconit, — Grande inquiétude, gémissements et agitation pendant chaque douleur. Elle craint de ne pas être délivrée, de mourir ou qu'il lui arrivera certainement quelque chose d'anormal. La vulve, le vagin et le col sont secs, sensibles et non dilatables ; elle y souffre aussi.

Arnica. — H y a, à chaque douleur, une bouffée de rougeur à la face et de chaleur à la tête, tandis que le reste du corps peut être froid. Les douleurs sont assez fortes pour la rendre presque éperdue et cependant elles font peu de besogne. Désir fréquent de changer de position; elle se sent extraordinairement endolorie et meurtrie dans toutes les positions. Lea douleurs août très faibles et accompagnées du besoin de changer souvent de position.

Atfrum. — Les douleurs la portent tellement au désespoir qu'elle voudrait se jeter à bas ou se précipiter par la fenêtre ; elles s'accompagnent de congestion à la tête et à la poitrine et de palpitation de cœur.

Belladonna. — Ijdé douleurs se montrent subitement et disparaissent après quelque temps, aussi soudainement qu'elles sont venues. Gontraction spasmodique du col qui est chaud, sec et sensible. Forte rougeur de la face et injection du globe des yeux pendant les douleurs ; travail lent et insidieux, céphalalgie pulsative avec grande sensibilité

à la lumière et au bruit. Le col utérin ne se dilate pas immédiatement en proportion avec la douleur. Les secousses au lit lui sont désagréables.

Borax. — Les douleurs sont accompagnées de violentes et fréquentes éructations. Elle appréhende les mouvements de descente. Très grande sensibilité au moindre bruit, tels que le chiffonnement du papier, la chute d\m loquet, etc.

Chamomilla. — Les douleurs sont spasmodiques et fatiguantes; elle peut à peine les supporter et désire s*y soustraire. Elle est très irritée, chagrine et mauss^e, et ne peut faire une réponse polie. Douleurs déchirantes descendant le long des jambes. Dépit bu cris violents.

Camphor. — Les douleurs ont cessé et la peau est froide, sèche et flasque; elle n'aime pas à être couverte et est agitée. — Camphor, 200 ou plus, calmera la malade, ramènera les douleurs, et, toutes choses égales, déterminera la délivrance spontanée.

Caulophyllum. — Rigidité extraordinaire du col utérin» Douleurs violentes et spasmodiques, qui n'avancent pas le travail. Les douleurs s'affaiblissent et se relâchent par épuisement en raison de la longue durée du travail. Soif et état fébrile. Fausses douleurs.

Causticum. — Elle accuse surtout dans le dos ime douleur d'excoriation, fatiguante. Ses souffrances sont principalement dorsales. Quand l'état anormal des douleurs est attribuable à le débilité consécutive à des veilles nocturuoSi des chagrins ou à d'autres influences déprimantes.

Carbo veg, — Les douleurs sont trop faibles et cessent à cause de la grande débilité. Spécialement indiqué quand il y a un état variqueux de la vulve, ou quand il y a eu de grandes déperditions de fluides vitaux, ou si la femme est sous l'empire des effets débilitants d'une maladie antérieure ou actuelle.

China. — Lorsqu'il a été perdu trop de sang ou qu'il y a eu des accès de défaillance, des convulsions, etc. Ces-

144 TRAITÉ d'oUSTÉTRIQLE

sation des douleurs par la perte du sang, par une diarrhée prolongée, etc.; la peau même peut être froide et bleuâtre. Elle ne peut supporter, pendant les douleure, qu'on la touche, même aux mains.

Cimicifuga. — La femme se plaint que les douleurs ne semblent pas se concentrer convenablement pom* produire l'expulsion, mais qu'elles sont de nature déchirante et fatiguante. Convient aux femmes à prédisposition rhiunatismale. Les douleurs sont très violentes et spa^modiques, et il y a «ne grande excitation nerveuse.

Cocculus. — Les douleurs sont de caractère spasmodique irrégulier et parésique. Il y en aura ime forte, puis,' après un plus long intervalle, plusieurs faibles, etc. Beaucoup de céphalalgie. Sensation d'engourdissement ou de- paralysie des membres inférieurs.

Coffea. — Douleurs du .travail au-dessus de sa sensibilité ; elle les sent trop vivement, pleure et se lamente effroyablement. Bien que les douleurs soient fortes, elles produisent peu d'effet.

Conium. —r S'il y a des indurations squirrheuses dans les seins ou dans l'utérus, et que le travail n'avance pas normalement; vertige, spécialement en se retournant au lit ; rigidité du col utérin.

Cuprum. — Violentes douleurs spasmodiques paraissant à intervalles irréguliers, souvent avec crampes violentes aux extrémités inférieures, ou bien les crampes peuvent être limitées aux doigts et aux orteils. Grande agitation entre les douleurs.

Gelsemi^um. — Douleurs abdominales tranchantes d'avant en arrière et en haut, qui annihilent l'effet des douleurs du travail, avec chacune desquelles elles se montrent. Ces douleurs sont très pénibles et peuvent être constatées à travers l'abdomen.

Gossypiwn. — Dans le cas de travail très lent, presque sans douleui^, où l(»s contractions utérines sont faibles ou

tout à fait insufiisantes. Ces cas présentent des symptômes plutôt négatifs que positifs.

Graphites. — Chez les femmes fortes et corpulentes, de constitution veineuse, sujettes à des éruptions herpétiques, qui démangent et sécrètent un liquide visqueux. Les douleurs sont affaiblies ou ont tout à fait cessé.

Byoscyamus. — H y a du délire, des sursauts et des secousses en différentes parties du corps, à la face, aux paupières et quelquefois partout.

Ignatia, — Tristesse et profonds soupirs ; elle doit, pour respirer, prendre une inspiration profonde. Le travail n'avance pas.

Ipéca. — Un sentiment constant de nausée sans un moment de répit. Les douleurs sont fatiguantes en raison de tranchées aiguës autour de Tombilic et qui irradient vers l'utérus ; cette fatigue entrave l'action propre de l'utérus.

Kali c. — Les douleurs commencent dans le dos, et, au lieu de revenir circulairement en avant, comme les douleurs naturelles, descendent le long des fesses ou des muscles fessiers ; ou bien elles sont aiguës et tranchantes en travers de la région lombaire et arrêtent les contractions. Elle est parfois très incommodée par des douleurs lancinantes aiguës. Souvent il y a beaucoup de régurgitations avec soulagement.

Lycopodium. — Pendant les accès de douleur, il lui faut être en mouvsment continuel, tout en pleuramt et se lamentant; le col semble, en même temps, comme contracté en un anneau dur et sec. Elle trouve quelque soulagement en appuyant son pied contre un support et le poussant et le détendant alternativement de façon à agiter tout le corps.

Magnesia m. — Les douleurs du travail sont interrompues par des spasmes hystériques. (Voir Hystérie.)

Nairum c. — Angoisse, tremblement et sueur avec chaque douleur, pendant laquelle elle désire qu'on la f Vie-

tionne doucement ; cette friction donne du soulagement, et elle la réclame souvent.

Natrum m. — Très, très triste et prophétique, — d'autant que le iravail va très lentement par la faiblesse des douleurs.

Nux mas. — Elle est très assoupie, endormie et disposée aux accès de défaillance^ les douleurs étant relativement lentes et faibles, ou tout à fait supprimées.

Nux vom. — Toute douleur produit une envie d*aller à la selle ou d'uriner. Chaque douleur produit des défaillances et interrompt par cela les progrès du travail. — Travail douloureux et retardé chez les femmes habituées à une vie sédentaire ou à une existence inactive et trop substantielle .

Opium. — Les douleurs ont été supprimées par ime crainte ou un efïroi. La malade est dans un état soporeux, la face rouge, les yeux injectés et la respiration stertoreuse, et il y a des tressautements et des soubressauts dans les muscles.

Phosphortts. — Fe^^nes grandes et maigres, d*habitude phthisique, dont les douleurs sont fatigantes mais de peu d'effet. Grande sensation de vide et de faiblesse dans l'abdomen, quelquefois avec douleurs tranchantes.

Platina. — Les contractions s'interrompent grâce à la très douloureuse sensibilité du vagin et des parties génitales externes. Douleurs de travail spasmodiques, très douloureuses, bien qu'inefficaces. Ses idées lui font peur.

Pulsatilla. — Convient aux femmes douces, craintives, qui sont en état apparent de santé, mais dont Tutérus reste presque inactif. Les douleurs déterminent les palpitations, les accès de suffocation et de défaillance, si les portes et les fenêtres ne sont largement ouvertes, tant elle a besoin d'air frais. Absence de soif. Le travail avance très lentement.

Rkus tox. — Grande agitation et besoin fréquent de

THâRÀP£UTigU£ DU TRAVAIL 147

changer de position, ce qui la soulage pour un moment.

Ruta, — Parésie et endolorissement général; contractions faibles.

Secale c. — Spécialement utile aux femmes faibles, cachectiques ou débilitées par des hémorrhagies veineuses ; dans ces cas, il est particulièrement efficace pour les douleurs aâaiblies, supprimées ou fatigantes. Accès de défaillance ; pouls petit ou supprimé.

Sepia. — Un frissonnement accompagne les douleurs, et elle d^nande plutôt à ce qu'on la recouvre encore, parce que cela lui aide à supporter les douleurs. On sent des indurations sur le col de Tutérus. Douleurs lancinantes au ool, irradiant en haut. Contractions spasmodiques du col dans les cas où des douleiurs fines comme par des aiguilles traversent ce col.

Stannum. — Les douleurs semblent beaucoup Tépuiser et gênent Tarticulation des mots par faiblesse dans la poitrine. Elle ne peut répondre aux questions; elle est hors d'haleine ; le travail n'avance pas.

Sulfîir. — Elle a des bouffées de chaleur, de fréquents accès de faiUeBse et de défaUlance, et a besoin d'avoir plus d'air. Froid aux pieds et clialeur au sommet de la tête.

Thuya. — Dans quelques cas de complication de syphilis, qui entrave la contractilité spéciale, ce remède soulage ûmnédiaiement.

Verairwn. — Les douleurs sont accompagnées de sueur froide, spécialement au front, de défaillance au moindre mouvement; les douleurs l'épuisent beaucoup, et, après chacune, elle se sent tout à &it à bout*

148 TRAITÉ d'oBSTKTRIQUE

U Rigidilé du col de l*uléru«

Ordinairement cette rigidité ou contraction spasmodique est due à un simple trouble fonctionnel, et alors seront efficaces les remèdes suivants, étant réservés les cas où elle dépend de lésions organiques des tissus du col. La Rigidité des parais vaginaleSy sous l'influence des mêmes causes, pourra être aussi dissipée par les mêmes remèdes.

Aconii. — Qu^md il y a une grande sécheresse du vagin; beaucoup de gémissements, de l'agitation, une sensation de découragement; la crainte que cela n'aille pas bien;

— les parties semblent contractées, rigides et inélastiques.

— Aconit^ dans de IVau, toutes les demi-heures jusqu'à amélioration.

Belladonna. — Il y a de la chaleur, avec une gi'andc sensibilité, aux parties; dos gémissements; la face est rouge, les sclérotiques injectées ; pulsations des carotides ; tous les mouvements sont rapides; les douleurs viennent et cessent subitement. .

Caulophyllum. — La douleur est spasmodique ; elle se montre en différents points, de l'abdomen ; la malade semble très épuisée et les douleui*s sont très insuffisantes.

Chamùtnilla. — Quand il y a grande iiTitabilité avi'c méchanceté ; elle semble à peine capable de supporter les douleurs ; elle gémit, se lamente, appelle à son aide, s'écrie quelquefois et les douleurs paraissent trop violentes pour être endurées.

Cimicifuga. — Les douleurs semblent excessivement violentes, mais spasmodiques et inefficaces. La malade est de tempérament rhumatismal et sujette aux douleurs.

Gelseminum. — La douleur s'étend, dans le ventre, d'à-

vant en arrière et eu haut ; c'est une fausse douleur et elle est assez forte pour interrompre la véritable. La douleur du travail semble absolument inefficace. C'est quelquefois une crampe en différents points de Tabdomen. Le col est arrondi et dur et semble ne pas devoir se dilater.

Lobelia inf. — Quand les organes respiratoires sympathisent avec le malaise, comme par une violente dyspnée avec chaque contraction utérine et qui «emble neutraliser la douleur.

Lycopodiuni. — Le col semble comme contracté en un anneau dur et sec, — une grande agitation prédomine. Pendant la douleur, olle se meut constamment, comme en détresse.

Tout remède de la matière médicale peut être utile dans ces cas, parce que la rigidité ou contraction n'est que l'effet de quelque influence morbiiique, agissant sur le système. (Voyez les remèdes du Travail,)

C C^ntraeli^BH en «labller (JHear «laH^O

Les remèdes les plus applicables à cet état (contractions des fibres transverses de Tuténis et qui donnent à oelui-<*i la forme d'un sablier), sont :

1. Belladonna, Chamom., Kali c, Platina, Secalec, Sepia; — 2. Coccul. ind., Goni., Cupr. ars.4 Hyosc., Nux vom., Puis., Rhus tox.. Suif.

Belladonna. — Gémissements presque constants qui semblent donner du soulagement ; injection des globes oculaires ; rougeur de la face ; intolérance du bruit et de la lumière; pouls plein et bondissant; peau très chaude.

150 TRAITÉ D'OBSTéTRlQUE

Chamomtila. — Malaise qu'elle semble à peine pouvoir endurer; irritabilité malicieuse; soif; désir de Taîr frais; agitation ; plus ou moins d'écoulement de sang noir par le ragin.

Cocculus indiens. — Douleur terrible au bas du dos ; sensation de parésie des membres inférieurs ; vomissements fréquents.

Conium. — Grand vertige en tournant la tWe ; grande sensibilité en travers l'abdomen.

Cuprtnn* — Crampes violentes et fatigantes dans la région utérine ; crampes aux extrémités, aux mains et aux pieds. ,

Byoscyamus\ — Délire; soubresauts et tiraillements dans les muscles; couleur bleuâtre de la face.

Kaliearb. — Douleur fatigante au dos, descendant aux muscles fessiers ; douleur pongitive dans l'abdomen ; ventre gonflé de gaz ; agitation et soif.

Ntix vont. — Douleur d'excoriation aîgu6 dans la r<^on utérine ; très fréquente envie d'aller à la selle ; grande dépression mentale et irritabilité nerveuse.

Plaiina. — Très grande sensibilité des organes ; fortes douleurs crampoïdes dans la région de l'utérus; suintement constant par le vagin d'un sang noir, grumeleux. — Elle se terrifie par ses pensées.

PulsatiUa. — Chez les femmes très douces, sensibles ; désir de l'air frais ; grande agitation ; absence de soif.

Wiits tox. — Accès occasionnels de douleurs s'étendant à la partie postérieure des membres ; agitation et soulagement après chaque changement de position, qui doit être renouvelé souvent.

Secale c, — Sensation de pression tonique constante dans la région utérine; cela lui donne beaucoup de malaise ; besoin d'air frais ; elle n'aime pas à être bien couverte.

Sepia. — Nombreuses petites douleurs lancinantes, ir-

HÉMORRHAOIES |54

radiant du col utéria en haut ; bouffées de chaleur ; froid aux pieda.

SuiftiT. — Fréquenta accès de faiUesde et de défaillance^ besoin d'être éventée ; bouSéea de chaleur avec froid 9Xk% piedâ.

Dans les cas précéd^nts, il faut répéter les remèdes toutes les quinae ou trente minutes jusqu'à amélioration,

HÉliORRHAaiES

Les bémorrbagies qui peuvent se montrer hors de Tétat gravide seront traitées plus loin sous le titre de MétfW» rhagi$$y et celles qui se font pendant les premiers mois de la grossesse seront étudiées en rapport avec YAvortement^ par lequel elles tendent à se terminer* Les hémorrhagies puerpérales, en cause ici^ comprennent celles qui se pré-* sentent dans les derniers mois de la gestation, immédiate* ment avant la délivrance, pendant le travail ou après Tac-» couohement. Aucune complication n'est plus redoutée par le praticien, parce que nulle n'est plus apte à devenir rapi' dément fatale si elle n'est promptement arrêtée. Cependant ce résultat indispensable ne peut se produire que si le médecin conserve assez sa présence dVssprit dans les moments les plus critiques pour être à même de discerner la cause de l'accident, d'instituer les manipulations exigées là où l'intervention directe est nécessaire et de choisir les médicaments indiqués quand Faction manuelle n'est pas forcée.

L'hémorrhagie utérine n'est pas, heureusement, une complication fréquente de la grossesse et de la parturition. D 'a-

152 TRAITK d'obstétrique

près Churchill, sur 170,221 cas, Thémorrhagie se montra 1,370 fois, ou environ 1 fois sur 124. La mortalité des mères et des enfants est, toutefois, en proportion effirayante pour le nombre des cas, car, d'après le même auteur, sur 782 cas, il y eut 126 fois mort de la mère, soit 1 pour 6, tandis que, sur 944 cas, 288 enfants périrent, ou environ 1 sur 3. Ces résultats appartiennent à la pratique allopathique. L'effet du traitement homœopathique a dans ces cas, sur la mortalité, des résultats merveilleux et réduit les cas malheureux presqu'à la négative.

On peut établir en thèse générale que presque toutes les formes d'hémorrhagie, inhérentes à la parturition, sont dues à une sé^BJ^aiion partielle du placenta, ou à la rupture des vaisseaux utéro-placentaires, dont les orifices utérins restent béants en l'absence des contractions des fibres musculaires de l'utérus. (Les hémorrhagies post-partum^ soit avant, soit après l'expulsion du placenta, peuvent tenir à beaucoup de causes autres que celle-ci.)

Si l'hémorrhagie se montre avant ou pendant la délivrance, elle est due, ou à un détachement accidentel du placenta, qui peut être convenablement implanté au fond de l'utérus, ou à une séparation inévitable^ lorsqu'il a son siège anormal à l'extrémité cervicale de la matrice et son implantation plus ou moins centrale sur le col, de façon que, au-delà d'un certain point, ce placenta ne peut se développer ni l'utérus se dilater, et que la délivrance ne se peut faire sans un décollement plus ou moins considérable de ses attaches. Dans ces circonstances, les hémorrhagies qui se produisent avant ou pendant le travail ont été distinguées en accidentelles ou inévitables.

HÉMORRH AOIBS 1 53

A» ■^«•rrhagie aecldcntelle

Cette forme se présente quand, par une cause quelconque, le placenta se détache en partie de la paroi utérine et, en général, le danger est proportionnel à l'étendue du décollement, bien que ce ne soit pas toujours le cas, parce qu'un résultat fatal peut succéder même à une séparation peu considérable.

Le traitement de ces cas doit être entièrement dirigé par les circonstances. Si la femme n'est pas arrivée à terme et que la perte soit légère, ce qui peut se reconnaître par ses effets sur le système, il y a des raisons de croire que le décollement placentaire n'est pas très étendu. Dans ces cas, par le repos complet dans la position horizontale, l'éloignement de toutes les causes excitantes, les boissons froides et la prescription du remède homœopathique approprié, l'hémorrhagie peut être enrayée et la femme délivrée à terme. On trouvera à la fin de ce chapitre, les remèdes de chaque cas avec leurs indications détaillées. Il faudra apporter les plus grands soins au choix du médicament approprié, et lorsque celui-ci aura été fait en rapport avec la totalité des symptômes subjectifs et objectifs, le médecin sera souvent surpris de l'excellence des résultats dans les cas les plus désespérés. L'emploi des tampons de toute sorte ou d'autres moyens mécaniques déterminerait certainement l'avortement.

Même dans les pires cas d'hémorrhagie accidentelle, il faut laisser du champ libre à l'action des remèdes, homœopathîquement indiqués, avant de recourir au manuel opératoire, et ceci s'autorise du pouvoir héixiostatique, tout à iait éprouvé, de ces drogues et des succès qui accompagnent leur emploi. Dans les cas, cependant, où l'écoulé-

154 TRÂiTjft d'obstéthique

ment est trop considérable, le danger imminent, la femme arrivée à terme et si Théraorrhagie s'accompagne de douleurs, où encore dans les cas plus légers, quand a échoué le traitement recommandé et que raccouchement se fait, soit spontanément, soit après Tirritation causée par le tampon^ le but du praticien doit être de provoquer le travail, d'exciter les contractions utérines et d'assurer Texpulsion de Tenfant. Ces indications seront le mieux remplies par la rupture des membranes^ qui diminue le volume de Tutéras par Tévaouation du liquide amniotique, permet à ses parois de se contracter plus eflicacemeni 8ur le placenta, d'arrêter, au moins momentanément, l'hémorragie des sinus utérins, et de faciliter en même temps l'expulsion du fcetus.

■• HëiM4irrhaffe Inévitable t Piaeenia |ir«eirla

Il y a placenta prœvia quand l'ovule est descendu après la conception et s'est fixé en quelque point à la partie in^ férieure ou à la région cervicale de l'utérus, de sorte que le placenta se développe très près du col interne, qu'il recouvre en partie ou en totalité et centre pour centre. Cette mauvaise position ne se rencontre pas très souvent, soit environ une fois pour KOO cas.

Dans cette disposition il est évident que, comme rnté«rus se développe de haut en bas au-dessus du col, la disproportion, entre l'accroissement rapide du placenta et le développement lent de la région cervicale, doit augmenter de plus en plus et qu'au sixième mois environ, elle est très considérable; c'est pourquoi, à cette époque, se fait habituellement un détachement ou une rupture et se pro« duit une hémcmrhagie, — inévitable, — plus ou moins abondante et se répétant de temps à autre. Cette hémof-

HÉMORRHAOISS 155

rhagie â6 produit subitement sans prodromes et sans cause apparente. La perte peut commencer pendant le sommeil ou dans la station assise, et elle peut s*arrdter aussi subi^ tement. La première de ces hémorrhagies n^est pas d'habitude aussi abondante que celles qui suivent, et, en ràgle générale, plus la femme est proche au terme, plus consi«* dérable sera l'écoulement. € La soudaineté de l'attaque, l'abondance de la perte et sa manifestation sans cause évi« dente sont particulièrement suspectes. » Dans une période plus ou moins longue après la première attaque, l'hémorrhagie se reproduit et elle est susceptible de devenir de plus en plus copieuse à chaque fois, parce que la disproportion entre le placenta et le développement du segment inférieur de l'utérus s'accroît à mesure qu'approche l'é* poque de la délivrance.

Lorsque ces hémorrhagies se montrent avant le huitième mois et s'arrêtent spontanément sans provoquer le travail ou sans produire de lésions sérieuses pour la mère, le mietix à fiure est de prescrire un repos aussi complet que possible et de donner les remèdes qui semblent indiqués. Cette pratique peut être repétée de temps en temps jusqu'à suspension de l'hémorrhagie ou jusqu'à ce qu'il ne semble plus possible de prévenir le travail. Si, en effet, dès le dé* but, l'hémorrhagie est abondante et la mère réduite à un tel état, qu'il semble improbable, sinon impossible, qu'elle parvienne à son terme, la provocation du travail peut être le meilleur traitement. A l'examen per vaginam^ le doigt, introduit dans le col ouvert, reconnaîtra la présence d'tme masse épaisse, molle, spongieuse, donnant la sensation d'un caillot sanguin, mais avec plus de fermeté et de consis* tance, tout à fait distincte de la surface lisse des membra*^ nés et obstruant l'entrée de Tutérus. On peut estimer, dans ces cas, que le placenta est centralement implanté sur le col de l'utérus. Si cette insertion n'est que partielle, alors une lèvre ou un oMé sera épaissi et on diagnostiquera cet

état par l'impossibilité de faire, de ce côté, pénétrer, dans l'utérus, le doigt qui jpourra y parvenir de l'autre côté ef y reconnaître les membranes lisses ou la partie du fœtus en présentation. Si le travail est en train et s'il y a des douleurs, l'hémorrhagie sera toujours plus abondante pendant les douleurs et diminuera ou cessera quand elles se suspendront. Gela est dû à ce que le but de la douleur ou de la contraction de l'utérus est de dilater le col, pour compléter la première partie du travail, et, naturellement, plus le col se dilatera, plus se rompront ses adhérences avec le placenta ; et comme la poche membraneuse pleine des eaux ne peut être expulsée, l'hémorrhagie sera d'autant plus forte pendant leur durée que les douleurs seront plus violentes.

La méthode, de beaucoup la meilleure, de traiter ces cas, — de diminuer Thémorrhagie et, en l'arrêtant, de maintenir les contractions, et d'amener la dilatation du col, consiste, à mon avis, à ponctionner les membranes à trc" vers le placenta et à évacuer le liquide amniotique. Par ce moyen, la cavité utérine est diminuée, la matrice se contracte sur elle-même et l'hémorrhagie est arrêtée. Lorsque la contraction se produit, le col se dilate sans rompre les adhérences placentaires. Et lorsque la dilatation est effectuée, le placenta se sépare entre ses cotylédons et la partie de l'enfant qui se présente peut passer au travers. Le placenta lui-même est enfin délivré, comme à l'ordinaire, après la sortie du fœtus.

Voici, du reste, le mode opératoire : Le doigt recherchera un cul-de-sac entre les cotylédons placentaires, et, de la même main, un cathéter féminin, préalablement maintenu dans sa paume, doit être, pendant une douleur, plongé à travers le placenta et les membranes. Le liquide amniotique s'écoulera librement par le cathéter, le volume de l'utérus commencera immédiatement à décroîtrai et l'hémorrhagie à s'arrêter. On peut employer le doigt au

UÉMORRHAOIES 157

lieu du cathéter, mais alors il faut beaucoup de précautions, pour que les eaux ne s'écoulent pas trop rapidement, et ne déterminent pas Tatonie par dégorgement trop prompt, auquel c<is Thémorrhagie ne s'arrêterait pas. Le liquide amniotique doit s'écouler lentement^ et d'autant qu'il sortira ainsi, plus sûrement s'arrêtera la perte. Lorsque les eaux ont déjà été assez évacuées, le doigt peut prendre la place du cathéter et aider à déchirer plus largement l'orifice, pour que la partie en présentation puisse descendre. Est-ce la tête qui se montre, ce qui n'est pas toujours le cas, son engagement dans le col agit comme un tampon contre tout flux possible du sang, et donne une nouvelle sécurité, si cela était nécessaire. Si l'épaule se présente ou s'il y a une autre présentation vicieuse, le cas doit être traité suivant les règles posées pour les mêmes cas se montrant daus d'autres circonstances. Je n'ai pas vu succomber une seule fois la mère là où a été suivie cette fa^on d'agir, et pre^qu'invariablement l'enfant a été sauvé. Il faut se souvenir d'évacuer très lentement le liquide amniotique. Tout accoucheur sait quels effets fâcheux suit la déplétion trop rapide de l'utérus dans ces circonstances; l'atonie qui en résulte est plus à craindre que le précédent état. Quand le placenta ne couvre le col que partiellement, même si c'est seulement à son bord, on se trouvera bien de la même pratique et des mêmes principes.

Presqu'invariablemcnt après ce traitement du placenta prœvia^ le col utérin se dilate d'une façon nonnale, jusqu'à un diamètre suffisant au passage de l'enfant. Si cependant cette dilatation ne se produisait pas ainsi, le dilateur de Barne peut être employé, si les remèdes homœopathiques, convenablement choisis, n'ont pu réussir.