SYMPTOMKS DES AHCKS ENCEPIIAI.IOUES AURfCl]!, AIRES

mouler ù 4Ü dogros, 41 degrc^s, il laul sü souvenir aussi (jue parlois il u’eu est ainsi ([u’cà la période loiü à fait leruiinale el que jusque-là le ihermometre ne dépasse pas 88 degrés, 88°, o ; il y a même des malades chez lesquels la lièvre csl nulle. Dans un relevé récent, sur 52 cas, Allporl a trouvé 42 fois une température moyenne et 8 fois seulement une liyperlhermie considérable, 2 fois enfin, il y avait hypo thermie ^

Dans la majorité des cas, il y a de la lièvre, et, d’aulrc part, celle fièvre a coutume de subir des exacerbations vespérales. Mais en cela, les suppurations intracrâniennes d’origine auriculaire ne font que suivre la loi commune à toutes les suppurations, et ce qui vient ici compliquer la besogne du clinicien, c’est que presque toujours la fièvre s’explique aussi bien par la rétention du pus dans la caisse et dans les cellules mastoïdiennes. Lorsqu’on voit un sujet, dont la plaie de la tête ne suppure pas ou est cicatrisée, subir des oscillations thermi([ues à maximum vespéral, même en dehors de tout symptôme cérébral, on est en droit de redouter un abcès du cerveau. Mais avec une oreille qui suppure, l’argument devient de nulle valeur, même quand il n‘y a pas d’abcès mastoïdien évident. A plus forte raison, n’y a-t-il rien à tirer de ces investigations pour dilTérencier un abcès sous-dural et un abcès encéphalique, et l’on doit conclure que, seuls, les troubles fébriles associés à des troubles cérébraux acquièrent une valeur séméiologique réelle.

Les frissons, parfois suivis de transpiration profuse, peuvent être observés, mais ils sont ici moins fréquents que dans le cours de la phlébite des sinus avec pyohémie.

Outre la fièvre, il existe d’ordinaire de la débilité et de la dépression générales. Le patient souffre de douleurs à l'estomac, de perle d’appétit, de constipation, la langue à la fin est sèche, noirâtre, tremblante.

2“ Les troubles cérébraux diffus relèvent à la fois de l’hypertension intracrânienne que crée la poche purulente par son

1. Voyez aussi trois observations de Hulke, Lancet, London, H juillet 1886, t. Il, p. 3. — Dans un cas de Harker, l'hypothermie était môme plus prononcée le soir (.(ue le matin.

CI'iPHAI.AL(;iK. DOUI.EUH A LA JMlESSION :V27

volume eide l’iiTilaiion do voisinage des méninges, du cerveau.

De ces symptômes, la céphalalgie est le plus impoidanl par sa quasi-conslance et sa précocité. D’abord légère, elle s’aggrave peu à peu, devient intense, paroxysmale, s’exagère par tout ce qui accroît la pression sanguine intracrânienne, par l’ingestion d’alcool, par exemple, ou par la position déclive de la tète.

Quelquefois dilïuse, plus souvent elle est fixe et son siège répond à peu près à celui de l’abcès, mais si, par exception, cette notion a pu guider Horsley, Lobmeyer*, il convient d’affirmer immédiatement que l’opérateur ne doit pas, sans motif spécial, se laisser tenter par une douleur localisée, car on a vu la souffrance se manifester juste à l’opposé du point envahi par l’abcès*. La céphalalgie est fort utile, pour le diagnostic de l’existence, mais elle doit en principe être négligée pour le diagnostic du siège.

La pression et la percussion sur le crâne au voisinage de l’abcès sont souvent douloureuses : le fait esl noté par les cliniciens aussi bien anciens que modernes. Mais ici encore il n’y a rien d’absolu et par exemple Hulke*, induit de la sorte en erreur, a localisé dans le cervelet un abcès temporal. D’autre part, on se souviendra que ce signe n’a de valeur que si la pression est exercée à quelq^ue

1. F'ERniER, Bril. med. Journ., 1888, t. 1, pp. 530 et 636. Disc. p. 534. Trépanation par Horsley. 11 est à remarquer que chez ce malade le point douloureux (situé au niveau de T*) répondait bien aux signes fonctionnels (aphasie, parésie brachiofaciale). Guérison en vingt-quatre jours. — Lohmeyer, Berl. kl. Woch., 1891, n® 37, p. 918. Homme de quarante-trois ans; il y a eu hémiplégie. Opéré dans le coma; guérison en six semaines.

2. SciiwARTZE (Handb. f. Ohrenheilk., t. II, p. 19) avait cru pouvoir établir qu’en cas d’abcès cérébelleux la douleur occipitale était constante. Mais sur 21 cas, Kômer ne la trouve que 8 fois et par contre 3 fois il y avait douleur frontale (Gray, Med. Times, London, 27 février 1869, p. 223; Hutchinson et Jackson, Ibid., 23 février 1861, p. 197; Thompson, Lancet, London, 12 février 1876, t. I, p. 241). — Dans une observation de Green (Bost. m. A. s. Journ., 1888, t. 11, p. 546), il y avait abcès cérébelleux avec douleur temporale. Il est à remarquer en outre que chez les malades de Schmiedt,\V. Cheyne, Gruber, la céphalalgie affectait un siège variable d’un jour à l’autre.

3. Hulke, Lancet, London, 3 juillet 1886, t. Il, p. 4, obs. 11. Femme de dix-neuf ans, otite bilatérale; un peu de parésie faciale à droite. Trépanation sur l’occipital, douloureux depuis une chute; rien au cervelet; cinq jours plus tard, trépanation audessus du méat, évacuation d’un abcès temporal. Mort. A l’autopsie, on a constaté qu’à ce niveau le rocher présentait plusieurs perforations de la paroi supérieure. On avait cherché l'antre sans succès, mais on n’avait ouvert ni l’aditus ni la caisse. Cette malade a eu des contractures des membres supérieurs.

SYMPTOMIÎS DES ABCÈS ENCÈPH A I.IQUES AUHICOl.AIKES

dislance de l’apopliyse, dont la suppuralioii et la sensibilité sont la règle dans ces circonstances.

Le vertige, volontiers accompagné de bourdonnements, de sons de cloche, d’étourdissements, est souvent noté dans les observations. 11 marche d’ordinaire parallèlement à la céphalalgie. Ici intervient une cause d’erreur ; une lésion du labyrinthe.

Les vomissements et le ralentissement du poids sont encore deux symptômes fort importants. Des vomissemenls, toutefois, il ne faudrait pas exagérer la valeur, car on les observe également au cours de la méningite et de la thrombose des sinus; et surtout, on aurait tort de les considérer comme caractéristiques d’une lésion cérébelleuse : c’est un point sur lequel nous aurons à revenir. On doit, au contraire prêter une grande attention au ralentissement du pouls, que Bergmann a vu tomber à 44 pulsations par minutes, Toynbee à 16 et même Wreden à 10. Malgré des variations importantes d’un moment à l’autre, sur lesquelles insiste Kôrner, malgré certaines irrégularités, le pouls revêt des caj’actères bien ditférents de ceux qu’il affecte dans la méningite, où il est rapide, irrégulier, inégal*.

La respiration a coutume d’être lente et superficielle, mais régulière ; son irrégularité est plutôt un signe de méningite.

Les troubles psychiques sont habituels, mais leur intensité varie depuis le simple affaiblissement intellectuel jusqu’au délire le plus violent. On constate, le plus souvent, des modifications du caractère, de la perte de la mémoire, de l’inaptitude au travail, du délire tranquille et intermittent, de la somnolence ^

11 est à noter que tous ces troubles peuvent être de longue durée, entrecoupés de rémissions plus ou moins longues, et que certains malades porteurs d’abcès cérébraux ont été internés dans des asiles

1. Rand.\ll [Soc. otol. amér., 1894, d’après Ari7i. des mal. de l'or, et du lar., p. 913) a pu, en raison de ces caractères, diagnostiquer un abcès malgré une méningite concomitante.

2. Un symptôme assez spécial est l’exagération de l’appétit, notée par St. Paokt [Rril. rned. Journ., London, 16 mai 1891, t. I, p. 1073), par Scmeier (Berl. kl. lloc/i., 1892, n° 36, p. 877). Dans le cas de Scheier,’ cette perversion disparut après l’incision de l’abcès; le malade, homme de dix-neuf ans, a guéri. L’opéré de Paget était un garçon de douze ans; guérison.

SYMPTOMES CÉHÉBnAUX DIFFUS. SYM^'OMES UE I.OCAUSATION 329

d’aliénés. C’csl à la fin seulement qu’apparaît le coma, qui tantôt fait suite peu à peu à la somnolence, tantôt s’installe brusquement.

Jusqu’à présent, nous n’avons énuméré ([ue des troubles lonctionnels. Les seuls signes physiques à mentionner sont la névrite optique et l’inégalité pupillaire. Mais l’inégalité pupillaire n’a rien de li.ve . Quant à la uévrile optique, unilatérale ou bilatérale, homonyme ou croisée, nous l’avons déjà rencontrée dans la description des méningites, môme bénignes, de la phlébite des sinus, et on doit conclure qu’il n’y a aucun fonds à faire sur elle, pour le diagnostic de l’existence aussi bien que pour celui du siège de l’abcès. Tout ce quelle prouve, c’est qu’il existe une complication intracrânienne exigeant une prompte intervention, mais elle ne prouve même pas que cette intervention doive dépasser les limites de l’oreille moyenne'.

Une notion de premier ordre nous est fournie par l’étude attentive de la marche des accidents. Aucun des symptômes, en effet, n’a une valeur séméiologique absolue si on l’envisage isolément; et môme si l’on prend dans leur ensemble les signes du premier groupe, n’est-ce pas le vulgaire tableau d’une suppuration banale? et ceux du second groupe ne sont-ils pas identiques à ceux d’une tumeur cérébrale .quelconque? Mais ce qui éclaire tout, lorsque l’on peut suivre la maladie ou tout au moins avoir des renseignements circonstanciés, c’est de trouver ces. signes de tumeur associés aux signes de suppuration, c’est de voir qu’aux exacerbations, volontiers vespérales, de la fièvre, correspondent des poussées de céphalalgie, de vomissements, de vertige, de somnolence, de délire. On peut alors conclure que la tumeur est constituée par du pus, et en second lieu l’examen de l’oreille ne tarde pas à prouver quelle est la cause de cet abcès.

Mais ce diagnostic d’existence ne saurait suffire au chirurgien : l’opérateur a besoin de savoir où est l’abcès. Voyons donc de quelle utilité peuvent être, dans l’espèce, nos connaissances en localisations cérébrales.

3“ Symptômes de localisation. — Si nous cherchons à appliquer

1. Voy. p. 276, etpour la valeur diagnostique de la névrite optique, A. .\r. FonsELi.Es, loc. cil., p. 74.

ABCÈS CÈBÈBRAUX U’OHICINIÎ AUBIGUI-AIIIH

3;tü

aux abch ciirêbraux <\o. l’olilo les notions gonc^ralos ([ue nous avons développées dans la première partie de ce volume', on ne sera pas étonné, en raison du siège de ces abcès dans le lobe temporal, que les symptômes de localisation soient rares et peu nombreux.

Nous constaterons, tout d’abord, que V épilepsie jacksonienne est rare, si même elle existe. Il y a bien des observations où l’on note, dans les membres du côté opposé, des convulsions partielles; mais Kôrner les range, avec raison, parmi les symptômes à distance, par lésion de la capsule interne probablement.

Nous en dirons autant des parésies et paralysies molriees des membres ou de la face. D’une part, ces paralysies, rares, peuvent exister sans qu’il y ait d’abcès : ainsi, l’un de nous a observé une hémiplégie brusque chez un enfant atteint d’otite suppurée : en opérant il n’a pas trouvé trace d’abcès ; mais à l’autopsie il a constaté une méningite avec ramollissement de la zone corticale motrice (obs. XIV). D’autre part, lorsqu'un abcès provoque une paralysie, cela peut fort bien être par compression de voisinage : chez plusieurs malades, en particulier parmi ceux atteint d’aphasie, il y avait parésie de la face et du bras, et l’abcès n’occupait point le lobe frontal, mais bien le lobe temporal et il se bornait à appuyer sur l’extrémité inférieure de la frontale ascendante. Les cas, comme celui de Tuffier, où l’abcès occupe directement la zone motrice et provoque une monoplégie, sont tout à fait rares*.

Non moins rares sont les paralysies sensorielles^ et malgré quelques observations il n’y a pas, en pratique, à compter sur Yhémianopie^ que notent Sahli, Knapp®, par exemple, dans des cas d’abcès