LEURS RELATIONS ÉTROITES AVEC LES LÉSKONS OSSEUSES

prédominance à droite est pins grande pour les abcès cérébelleux que pour les cérébraux, en i-aison de la position du sinus latéral; comment aussi l’abcès cérébelleux serait moins fréquent chez les brachycéphales, en raison de la profondeur plus grande de Ici fosse moyenne du crâne.

Est-il pennis d’aller plus loin et de dire, avec ^Poyiibce', qu’aux lésions de la caisse correspondent les abcès cérébraux, à celles du labyrinthe les abcès bulbaires, à celles de la mastoïde, les abcès cérébelleux et la phlébite du sinus?ll n’en est rien et mieux vaut, au lieu de se leurrer d’une précision trompeuse, avouer avec Newton Pitt que, vu la diversité des lésions et vu la variabilité des rapports d’un sujet à l’autre, nous devons d’ordinaii'e rester dans le doute.

C’est là, d’ailleurs, un point sur lequel nous aurons à insister dans l’étude clinique. Mais pour le moment, ces investigations anatomiques sont loin de nous avoir été inutiles ; elles nous ont conduits à établir que, d’une manière générale, les abcès encéphaliques sont en relation avec une lésion osseuse et au voisinage de cette lésion.

Cette notion, dont nous ferons ressortir toute l’importante pratique, n’est pas de date bien ancienne et avant d’y avoir regardé de i près, pour les besoins de la chirurgie opératoire, on avait laissé I devenir classiques, sur l’anatomie et la physiologie pathologiques 1; des abcès encéphaliques, des données bien souvent erronées.

1 En raison de leur étrangeté môme, on avait été frappé par les I' faits où l’abcès était situé en pleine substance cérébrale, séparé de [ l’oreille malade par des tissus en apparence sains, situé même dans f l’hémisphère opposé, et on discutait à perte de vue sur le rôle du r- système veineux ou du système lymphatique pour la propagation ki de l’inflammation.

1 Mais quoi qu’on en ait pensé naguère, ces faits, dont on ne saurait contester la réalité, sont rares, exceptionnels môme. 11 n’est pas étonnant qu’on ait exagéré leur fréquence à une époipie où, en h l’absence de toute préoccupation thérapeutique, on s’attachait sur-

T Toyxbee. Med. cliir. rmns., London, 1831, t. XXIV, p. 239.

imOCA ET MAUBnAC.

;»22 aih:rs encéphaliques et lésions osseuses de i/oheille

loul à la connaissance des consLalalions analomi(|ues dii'liciles à intcrpréLer, el on l on se consolait de l’impuissance chirurgicale par de savantes dissertations pathogéniques.

Les choses ont changé depuis, et à mesure que l’on a cherché à établir sur une anatomie pathologique précise des indications opératoires elTicaces, les abcès « à distance » sont devenus plus rares. De règle — on leur a attribué les 2/3 des cas — ils sont devenus exception : réduits à 14 sur 67 dans les relevés de A. Robin, iis sont tombés à 1 /15 dans ceux tout récents de Kôrner*, et tous les auteurs qui depuis quelques années y ont regardé de près se sont rangés à cet avis.

Ce qui explique jusqu’à un certain point l’erreur de nos devanciers, c’est qu’assez souvent l’abcès est limité, vers l’écorce, paiune couche de substance nerveuse mince, mais continue. Cette couche, toutefois, est-elle normale comme on l’a dit? Il semble qu’il n’en soit rien : même lorsqu’elle paraît saine, elle serait ramollie. D’ailleurs, cet état ne répondrait môme qu’à 17 p. 100 des cas : d’ordinaire il y aurait véritable ulcération de la dure-mère et de l’écorce (15 p. 100), fistule allant de l’os malade à la cavité abcédée (42 p. 100) ou tout au moins adhérence de la dure-mère à ta paroi inférieure, presque détruite, de cette cavité (26 p. 100).

Presque toujours, en effet, l’ostéite frappe toute l’épaisseur de l’os, en regard de la collection encéphalique. Certes, ce point d’ostéite perforante n’est pas toujours bien grand, aisément il échappe à un examen superficiel. Dans un cas qui nous est personnel, il fallait le chercher pour le trouver : et encore l’os dénudé à l’intérieur du crâne sur l’étendue d’une lentille, paraissait-il à peu près sain vers les cavités de l’oreille moyenne.

Dans les cas de ce genre, avant d’adhérer au cerveau et de se perforer, la dure-mère réagit par une plaque de pachyméningite externe, avec un peu de pus concrété entre elle et l’os. C’est dans ce sens qu’il faut comprendre les assertions de Hessler sur la quasi constance d’un foyer extradural associé au foyer encéphalique, mais le véritable abcès extradural, la collection purulente propre-

1. O. Kôuxer, Arch. f. Ohreiih., 1889-1890, t. XXIX, p. 16. Monogr, cil., p. 85.

NUMIilîK, ENKVSTEMliNT DES ABCÈS 32IÎ

rnciil dile osL relalivemenl rare: la dure-mère étant malade dix lois sur douze, cette poche n’existait qu’une fois dans les abcès étudiés par i\. Pilt. Il y a donc là une dilliérencc avec ce que nous avons vu pour la phlébite du sinus.

2° Caraclères anatomiques de l'abcès. — Peu importe au cbirurjîien que l’abcès soit plus nu moins volumineux, qu’il contienne un pus plus ou moins épais. Ce qu’il faut connaître, pour déterminer si ces abcès relèvent de la chirurgie, c’est leur nombre habituel, c’est leur limitation par une paroi enkystante.

Or. les autopsies nous apprennent que Vabcès est d' ordinaire unique. La multiplicité, sans doute, n’est pas une rareté, mais elle est loin d’être assez fréquente pour constituer une contre-indication à l’intervention chirurgicale. On se souviendra seulement de sa possibilité, pour apporter au pronostic de prudentes réserves ‘.

Mais ces abcès sont-ils bien enkystés par une membrane limitante? Qu’espérer, en effet, si on draine une cavité entourée d’une zone ramollie, enflammée, qui continuera à s’étendre après évacuation du pus? Cette inflammation diffuse serait la l’ègle si on s’en rapportait aux observations anciennes, mais une fois encore nous I trouvons ici la preuve de ce que valent les statistiques dressées avec des faits épars. Dans beaucoup de ces faits, d’abord, on a omis,

J jusqu’à ces dernières années, ce détail anatomique dont on ne 1 prévoyait pas l’importance pratique : c’est ainsi que, sur 69 obser- ! valions qu’il a colligées, Th. Barr ne trouve l’enkystement noté que 1 9 fois, tandis qu’il l’a constaté 3 fois sur 7 observations personnelles.

I Et même cette proportion est au-dessous de la vérité, car les

1. Schubert (Soc. méd. de Nuremberg, d’apivs Mercredi médical, 11 juillet 1894, p. 343) a opéré un homme de quanuitc-trois ans pour un abcès temporal; en pleine convalescence, au bout de trois semaines, mort de méningile causée par un 1 second abcès. — Uansrerg (Soc. ail. d'olol., 1894, d'après Mercredi méd., p. 404) ; morl ;

garçon de tpialorze ans. — De même, mort au di.xième jour dans un cas où I)t xn I (Brit. med. Jauni., London, 10 mai 1891, t. 1, p. 1073) avait ouvert chez un enfant i un abcès de la zone rolandique. Mais ce n’est pas une cause d'échec constant et un ( homme de vingt-six ans opéré par Watsox Ciieyxe [Bril. med. Journ., lor fév. 1890,

! h P- 225) guérit après ouverture de deux abcès à cinq jours d’intervalle. A noler I dans les symptômes du second abcès : ptosis, hémiplégie, surdité verbale, hémiopie.

tLe trépan a été appliqué chez ces deux derniers malades au point de Barker (voy. p. 347).

AliCKS ENCÉPHALIQUES D’OUIGINE AUlUGULAlItE

conslalalions d’aulopsic ne déniontrcnt, pas d’une manière irréfulable que la membrane d’enkystement n’ait pas existé à un moment donné. On sait, en elîet, qu’apres avoir été bien toléré pendant une période plus ou moins longue, un abcès peut subir une poussée rapidement mortelle, en sorte qu’un véritable ramollissement inflammatoire aigu détruit par places ou en totalité l’ancienne membrane enkystante; il est exceptionnel que cette membrane soit assez résistante pour constituer une poche renfermant l’abcès ancien et nageant dans l’abcès nouveau, comme dans un cas de Mace wen ' .

D’une manière générale, on peut dire que les abcès chroniques — et ils sont les plus nombreux — sont limités par une membrane enkystante parfois très épaisse, calcifiée mêmek Dans les abcès aigus, au contraire, autour de la poche est une masse pulpeuse et ' diffuse.

Si cet enkystement a une importance réelle pour le succès thérapeutique, on aurait tort, cependant, de le considérer comme assurant une protection parfaite des parties voisines. D’ahord, même avec une membrane limitante et très ancienne, un abcès est fort capable de se rompre dans les ventricules et de provoquer ainsi une mort inopinée ^ Ensuite, autour d’elle il y a souvent une zone de ramollissement jaune, sur laquelle insiste Braun, et dans cette zone peuvent se produire des hémorrhagies, des infiltrations inflammatoires dont nous venons de parler.

3“ Association de diverses lésions. — Mais pourquoi intervenir, penseront quelques pessimistes? Les relevés de A. Robin*, de

1. Macewen, rtrit. med. Joiivn., 11 août 1888, t. H, p. 301, obs. IV. Abcès chronique; poussée d’accidents aigus et opération in extremis; aphasie, monoplégie bracbiofaciale. Mort. A l’autopsie, outre l’abcès, encéphalite étendue de P°, F<>, F* et FA

2. PEN.MAX, Edinh. med. Journ., oct. 1879, t. XXV, n® partie, p. 301.

3. Maumaduke SiiEii.D, Lancet, London, 16 novembre 1889, t. II, p. 1007. Mort quarante-huit heures après l’ouverture d’un vieil abcès temporal. A l’autopsie, membrane épaisse, avec une petite perforation dans le ventricule latéral.

4. A. IloBiN (foc. cit., ]). 40). Les atrections isolées (phlébite, abcès, méningite) n’entrent que pour 1/3 dans le total : 70 contre 130 cas de lésions associées. Pour les abcès eu particulier, il n’y en a que 26 isolés contre 102 associés à la phlé- ■ | bite ou méningite. Voy. p. 287 la statistique de Poulse.n. Quant au rôle pathogénique de la phlébite, pour expliquer les cas où il n’y a pas continuité parfaite entre

LÉSIONS ASSOCIÉES. Slf.NES DE SUPPURATION

Poulsen ne nous prouvent-ils pas que, pièces en main, presque* toujours à l’abcès sont associées la phlébite, la méningite? que bien rarement on eut été en droit d’espérer un succès chirurgical?

11 est d’abord aisé de répondre que la phlébite des sinus n’est plus au-dessus des ressources de l’art : nous venons de le montrei' dans le chapitre précédent. Et puis, que prouvent les statisliques d’autopsies, dressées à une époque où l’on n’opéi'ait pas? Que très souvent la lésion, abandonnée à elle-même, ne devient pas seulement mortelle, mais qu’en outre elle était au moment de la mort opératoirement incurable : dans tout cela rien ne démontre que, dès le début, il en ait été ainsi, llien au contraire, et quel que soit le rôle pathogénique attribué à l’infection veineuse dans la genèse des suppurations éloignées, il semble bien qu’en réalité les lésions soient d’abord limitées : abcès extradural, abcès encéphalique; plus tard seulement surviennent la phlébite des sinus, la méningite. Nous venons de voir, en outre, que la plupart du temps l’abcès est unique : que d’autre part, sa marche est d’ordinaire lente, et que souvent, malgré l’opinion ancienne, une membrane limi tante l’enkyste, condition très favorable à l’intervention.

Ainsi, certaines autopsies déjà plaident pour l’ouverture des abcès cérébraux d’origine auriculaire; en outre, les chirurgiens modernes n’ont pas tardé à obtenir des succès remarquables, en 1 sorte qu’aujourd’hui le principe de l’intervention est admis sans i conteste. Mais il faut avant tout, bien entendu, que nous ayons pu diagnostiquer l’existence et le siège de la collection purulente. Voyons donc quels sont les principaux symptômes de ces abcès.

Symptômes. — Comme pour les abcès traumatiques, nous divi- I serons les symptômes en trois classes : 1“ symptômes de suppu- I ration ; 2" symptômes diffus d'hypertension intracrânienne ; 3“ symj ptômes de localisation.

1“ Le symptôme de suppuration est la fièvre, qui se traduit par I une hyperthermie assez irrégulière, et si l’on a vu la température

' le foyer auriculaire et le foyer cérébral (voy. p. 321), il est très vraisemblable. Mais : celte phlébite limitée, même si elle est constante, n’inléresse que le pathologiste et 1 le chirurgien est en droit de la négliger.