TRAITEMENT PALLIATIF DES TUMEURS ENCÉPHALIQUES

traitement curatif, c’est-à-dire à l’extirpation, sont incontestablement la minorité. La majorité est constituée, soit par les tumeurs ' latentesjusqu’à une période terminale très courte, soit, plus encore, par celles où les symptômes diffus existent seuls où à peu près.

Môme dans ces conditions défavorables, nous ne sommes pas entièrement impuissants, et nous pouvons entreprendre un traitement palliatif d’une efficacité réelle. On peut établir, à ce point de vue, deux catégories de faits : 1“ On sait, à l’avance, que la tumeur est inopérable et, sans souci de sa recherche, on entreprend de parti pris une trépanation décompressive ; 2“ on espère que la tumeur est opérable, mais la trépanation exploratrice démontre qu’elle est trop volumineuse, trop diffuse pour être enlevée. Faut-il alors pratiquer une exérèse partielle? C’est à la première catégorie, où il n’y a pas action directe sur la tumeur que nous rattachons les cas où, par suite d’un diagnostic erroné de localisation, la tumeur n’a pas été trouvée.

Trépanation simplement décompressive. — Pour montrer ce qu’on peut attendre de ce traitement palliatif, nous ne saurions mieux faire que de reproduire, tout d’abord, le passage suivant, par lequel Horsley en a précisé les règles principales devant le Congrès international de Berlin en 1890* :

« Même quand on opère trop tard pour pouvoir tenter une extirpation totale, la trépanation peut, par décompression, donner au patient une amélioration temporaire très considérable. On risque, sans doute, la mort par choc opératoire, d’autant plus que la tumeur est plus étendue et le sujet plus âgé. J’ai agi de la sorte sur un malade qui me fut apporté dans le coma et qui put sortir de l’hôpital en marchant, pour mourir de récidive l’année suivante, il est vrai. Mais, sa fin a été extrêmement soulagée, et ce fait m’a démontré que, dans les cas désespérés, l’opération pallia-

1. Horsley, Sur la chir. du syst. nerveux central, trad. par A. Broca, Mercredi médical, 1890, p. 413. Horsley est le premier à avoir posé les règles de ce traitement, mais il existe des observations éparses fort anciennes. — Aknandale, Edinburgh med. chir. Soc., février 1894, a ainsi opéré, il y a plus de vingt ans, un malade avec amélioration marquée. A la même époque. Lister a opéré de même un malade qui a guéri [Edinb. med. Journ., avril 1894, t. XXXIX, 2“ partie, p. 899).

TRÉPANATION DÉCOMPRESSIVE

tive est indiquée. J'en conclus que dans toute tumeur, la trépanation exploratrice s’impose, quitte à en rester là si on tombe sur un néoplasme inopérable.

« Les résultats sont bien meilleurs qu’on ne pouvait le prévoir. Non seulement la céphalalgie et les mouvements convulsifs cessent, mais la névrite optique s’amende et la vue revient, ainsi que depuis cinq ans je m’en suis rendu compte sur plusieurs malades. En outre, la vie est prolongée, et en particulier j’ai opéré, il y a près de deux ans, pour un gliosarcome cortical, un gentleman aujourd’hui en vie : il a certainement gagné un an d’existence et les accidents sont amendés. Une de mes observations, la plus remarquable, est celle d’un homme qui souffrait d’attaques épileptiques avec rotation violente du corps de droite à gauche, et qui eut ensuite des crises dyspnéiques très graves. Je lui diagnostiquai une tumeur du pédoncule cérébelleux moyen et je lui enlevai une moitié de l’occipital; puis, plus tard, à sa demande, l’autre moitié. Le résultat fut la suppression des crises dyspnéiques, de la céphalalgie, et, pour un temps, des attaques de convulsions. Il a vécu de la sorte pendant deux ans, grandement amélioré. Les symptômes de compression ont récemment reparu. J’ai fait six opérations de ce genre, sans aucun décès : voilà qui justifie mon assertion d’il y a un instant'. » ’

En 1893, à l’Association médicale britannique, Horsley a confirmé son opinion, et Macewen, à la même réunion, a cité deux cas d’intervention palliative heureuse pour lésion du cervelet.

Pour obtenir ces résultats palliatifs, on a proposé et pratiqué des opérations assez diverses dans leur complexité et dans leur gravité.

L’intervention la plus simple, celle que recommande Horsley dans le passage que nous venons de citer, consiste à faire au crâne une ouverture assez large, mais sans inciser la dure-mère, sans explorer le cerveau par la palpation, la ponction, l'incision.

Cette méthode a été adoptée par la plupart des chirurgiens qui, de parti piis, ont opère pour des tumeurs à symptômes exclusivement diffus. Mais, même dans ces conditions, même lorsqu’on

1. Depuis, un fait favorable où Horsley a opéré a été résumé par Taylor Lancet 20 janvier 1894, t. I, p. 133. ’ ’

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savait îi l’avance la lumeur trop volumineuse ou trop profonde pour être enlevée, quelques opérateurs ont cherché à provoquer plus énergiquement la décompression cérébrale.

Le cerveau n’est-il pas contenu dans la dure-mère, enveloppe presque inextensible? Aussi a-t-on ajouté à l’ouverture du crâne l’incision de la dure-mère, pour permettre à la fois et l’expansion du cerveau, et l’issue de liquide céphalorachidien.

Mais alors se produit assez souvent, sous la poussée de la pression intracrânienne , une hernie cérébrale dont nous avons parlé plus haut*. Ne pourrait-on donc pas, dans certaines conditions, extirper franchement cette hernie, de façon à faire, pour ainsi dire, de la place au reste. C’est ce que conseille Sahli, d’autant mieux que la portion herniée est compromise dans ses fonctions, et dès lors, il recommande, quand on entreprend l’opération palliative, de trépaner sur un point indifférent de l’écorce.

Kocher * a opéré de la sorte un petit garçon du service de Sahli, atteint d’une tumeur qu’on ne pouvait localiser, mais siégeant probablement dans le cervelet : l’atrophie papillaire avait réduit la vue à 0. Après l’opération, durant laquelle on excisa une partie saillante, herniée du cervelet, la névrite optique diminua et l’état général s’améliora. Ce patient mourut quelques mois plus tard, sans qu’on ait pu avoir d’autre renseignement ni pratiquer son autopsie.

C’est dans le môme ordre d’idées et pour mieux obtenir la décompression du cerveau, que quelques chirurgiens ont pratiqué la ponction du ventricule latéral et même son drainage. Ici, nous devons faire un rapprochement avec ce que nous aurons à dire sur le traitement chirurgical de l’hydrocéphalie : on sait, en effet, qu’à l’autopsie de nombre d’enfants hydrocéphales ou trouve une tumeur du mésocéphale, et c’était le cas chez le sujet auquel Keen a fait subir, pour la première fois, le drainage des ventricules h