C. — Abcès profonds du cerveau

Jusqu’à présent, on dehors des quelques tentatives encore bien précaires qu’a inspirées la méningite suppurée généralisée, nous n’avons pas eu à étudier des faits dont nos devanciers — ceux du siècle dernier surtout — n’avaient aucune connaissance : il y a eu perfectionnement progressif plutôt qu'innovation. Les abcès profonds, au contraire, ne sont connus avec quelque précision que depuis peu d’années; jusqu’à la période moderne de la cbirurgie, leur symptomatologie et leur diagnostic sont restés dans l’ombre *, sans doute parce qu^’on les considérait comme au-dessus des ressources de l’art. Aussi ne cherchait-on point à les différencier des abcès corticaux, devant lesquels on désarmait volontiers, et sur le tout on bâtissait la description de la méningo-encéphalite traumatique, avec son pronostic désespérant.

Déjà, dans ce tout, nous venons de voir que les abcès corticaux

rantc-cinq ans; fracture compliquée le 15 mai 1888; trépanation le 2 aoiit; incision de la dure-mère le 4 août; leptoméningite circonscrite non suppurée, guérison.

1. Sur l'impossibilité de ce diagnostic entre les abcès (pus en foyer) et la méningite (pus en lames), voyez le passage déjà cité de Desault, d'après Bichat.

ARCÈS TRAUMATIQUES PROFOINDS DU CERVEAU

méritaient au moins une mention spéciale. Quant aux abcès profonds, il est utile de les décrire séparément.

On aurait tort de trop les individualiser, car si, en règle générale, ils sont tardifs et relativement indépendants du foyer extérieur, il ne faudrait pas exagérer la valeur absolue de ces différences avec les abcès corticaux, et surtout la chronologie n’a qu’une importance relative. Nous venons de citer des observations où des abcès superficiels ont été lents à se produire. Par contre, certains abcès profonds se collectent et se manifestent en peu de temps. Certains aussi communiquent directement, par un pertuis ouvert dans l’écorce, avec une déchirure de la dure-mère et une fracture esquilleuse. De là des conclusions opératoires sur lesquelles nous aurons à insister.

La lenteur de formation est quelquefois très remarquables et se compte non point par jours ni par mois, mais par années ; ainsi la fracture datait de cinq ans chez un malade de Venturi % de dix et de onze ans dans une observation de Damer HarrissonS de quinze ans môme dans un cas de Shapleigh 'U

1. De là l'ésulte qu'il est imprudent de déclarer guéri au bout de quelques jours un blessé que l’on a trépané pour fracture du crâne avec plaie du cerveau. Ainsi, MM. Polaillon et Poirier ont entretenu l’Académie de médecine d’un malade auquel l’un d’eux avait enlevé avec succès un bout de parapluie enfoncé dans le cerveau par l'orbite {BuLl. de T Acad, de méd., Paris, 1891, t. XXVI, p. 192). L’opération datait du 10 juillet et l’opéré fut présenté le 4 août. Mais on apprenait incidemment, peu de temps après (fait-divers du Temps, 7 septembre 1891) qu'il était mort d’un abcès cérébral, constaté par l’autopsie pratiquée à la Morgue. Nous croyons intéressant de donner ce complément d'observation, dont nous n'avons pas trouvé trace dans, le Bulletin de l’Académie.

2. Ventuiu, Supplément de la Riv. qenev. ilal. di clin, med., 20 juillet 1891. Garçon de quinze ans, ayant eu cinq ans auparavant une fracture compliquée du frontal; fut pris de céphalalgie, fièvre, vomissements, coma; trépanation, guérison.

3. Da.mer Hahiiisson, üril. med. Jonrn., 1888, t. I, p. 848. Garçon de quinze ans, ayant subi une fracture (|ui a suppuré, et qui siégeait à gauche ; onze ans plus tard, à l’occasion d’un coup sur le côté droit de la tète, convulsions (bras droit) puis hémiplégie, mais il est à noter que depuis un an il y avait des fourmillements dans le bras. Trépanation à un pouce en avant de la scissure de Rolando ; la dure-mère n’est pas incisée. Après amélioration pendant quarante-huit heures, les accidents s’aggravent, la dure-mère est incisée le quatrième jour. Ponction au ténotome. Issue de pus. Drainage. Guérison en trois mois et demi, malgré une hernie du cerveau. Cette observation est reproduite par Maiih, Wien. med. RL, 1888, p. 077, en sorte qu’elle lui est quelquefois attribuée, et elle compte en double dans certaines statistiques.

4. SiiAPLBioii, Am. Journ. of med. sc., mai 1890, t. XCl.X, p. 4ü6. Homme ayant eu

ABCÈS TRAUMATIQUES PUÜFOIS'DS DU CERVEAU

Pendanl ceLle période, quelquefois la santé paraît parfaite, l’abcès est complètement latent ; W. Stokes ' insiste sur la fréquence avec laquelle on note, pendant un temps variable, l’absence de toute symptomatologie. Mais souvent aussi il n’en est pas ainsi, et l’étude attentive de la courbe de température, des troubles cérébraux doivent mettre le clinicien en éveil.

La condition essentielle de la genèse des abcès traumatiques de l’encéphale est l’existence d’une plaie infectée du crâne, presque toujours avec fracture ; mais Bergmann admet que la solution de continuité osseuse n’est pas indispensable.

Peu nous importent la pathogénie exacte de cette infection, la voie suivie par les agents pyogènes, mais ce que nous devons connaître, c’est le siège de la collection purulente par rapport au foyer traumatique initial. Or si, dans la plupart des cas, l’abcès se forme en regard de ce foyer, cette règle n’est pas sans exception, et, de temps à autre, on le voit en être fort éloigné, occuper même le lobe opposé du cerveau, peut-être au niveau d’un foyer de contusion centrale par contre-coup secondairement envahi par la suppuration.

Nous devons retenir, en pratique, cette sorte d’indépendance entre certains abcès cérébraux et la blessure dontils dérivent, pour être dûment avertis que nous n’aurons pas toujours la chance d’être conduits, de proche en proche, depuis les lésions du cuir chevelu jusqu’à l’abcès profond, et souvent, en dehors des cas où un symptôme spécial nous permettra de diagnostiquer le siège de l’abcès en un

quinze ans auparavant une fracture avec plaie du temporal gauche. Céphalalgie, paralysie faciale. Trépanation ; ponctions exploratrices infructueuses. A Vaidopsie, un abcès-dans le lobe occipital, un autre dans le cervelet ; méningite suppurée de la base, nécrose du rocber.

1. W. Stores, On traumatic subdural abscess of the brain. The Dabi. Journ. of med. SC., 1888, t. XCVI, p. 239. Stokes publie deux observations personnelles de trépanation : une mort (l’abcès n’a pas été trouvé), une guérison. Stokes réunit à ce propos 11 observations de trépanation pour abcès, avec 6 guérisons, dont 3 complètes et 1 avec attaques épileptiques.

2. Voyez par exemple une observation de Piiei.ps, A case of central abscess of the brain, with some remarks upon its relation to contusion. New-^ork med. Journ., 29 mars 1890, t. LI, p. 342. Accidents seize jours après la fracture; trépanation; mort. Phelps ne relève que 2 cas de ce genre sur 287 fractures du crâne (avec 129 guérisons) traitées en dix ans à l’hôpital de Vincent; dans un de ces cas, il y avait plaie de tête sans fracture du crâne.

SYMJ’TOMRS ET 1)1 ACNOSTIC

I point il(itermin(5 de l’dcorce, nous ne pourrons pas nous dirige)’ a i coup silr, mais nous en serons réduits à trépaner au niveau de la I plaie, de la cicatrice cutanée, de renfoncement osseux, pour cx-

Iplorer ensuite, un pou au liasard, les in-ofondeurs de l’hémisphère. Mais avant d’indiquer les règles de cette ex[)loi“ation, il nous faut résumer les symptômes qui la justilient.

Symptômes et diagnostic. — Avec Ilergmann, il faut diviser en trois catégories les symptômes des abcès du cerveau: 1“ ceux de la suppuration ; 2° ceux de l’excès de pression intrac l’ânienne ; 3® ceux qui résultent de localisations spéciales.

Les phénomènes généraux de la suppuration ont ici une valeur l'éelle. Quelques semaines après une fracture du crâne — en général compliquée d’une plaie du cuir chevelu, actuellement cicatrisée ou encore suppurante — un sujet souffre de malaise, de frissonnements vespéraux, d’une légère hyperthermie. Cela dure pendant quelques jours, puis cesse pour reparaître au bout d’un temps vai’iable, et il peut y avoir ainsi des intervalles de plusieurs semaines, de plusieurs mois même : c’est déjà une présomption pour l’existence d’un abcès cérébral.

Ces symptômes seront surtout pris en sérieuse considération lorsqu’ils s’associeront à ceux qui résultent de V augmentation de pression intracrânienne . Ici, nous enregistrons en première ligne la céphalalgie fixe, prolongée, mais rémittente, parfois exagérée parla pression sur le crâne au niveau de l’abcès. Plus rarement que dans les tumeurs surviennent, abstraction faite du stade terminal, le ralentissement du pouls, la somnolence, le coma, la stase papillaire surtout. Le fait principal est que ces accidents ne sont pas seulement aggravés par tout ce qui congestionne le cerveau (alcool, décubitus tête basse), mais encore subissent des variations corrélatives à celles de la fièvre, du malaise, et, en particulier, sont souvent plus nets le soir que le malin. En dehors des renseignements étiologiques montrant, dans les lésions anciennes ou actuelles, une cause possible d’abcès, ces variations, parallèles à celles de l’état général, sont une difl'érence des plus importantes entre les abcès et les tumeurs de l’encéphale.