TRAITEMENT DES ARCES PROFONDS DU CERVEAU

A l’aide des symptômes de ces deux catégories, et grâce à la notion étiologique, on peut diagnostiquer assez aisément l’existence d’un abcès cérébral. Mais où siège cet abcès? C’est seulement par les signes du troisième ordre, par les do.

localisation qu’on pourra le déterminer. Ces signes sont l’aphasie dans ses divers modes, les paralysies localisées, molrices ou sensorielles, les accès convulsifs revêtant le type de l’épilepsie jacksonienne. La paralysie s’observe surtout lorsque le foyer purulent a détruit un centre cortical ou ses voies de transmission. Elle est moins changeante que les convulsions qui se manifestent par crises et sont surtout liées à l’irritation inflammatoire des parties voisines de l’abcès. Or cette irritation est variable suivant les moments. Elle survient, à vrai dire, par sortes de crises, tout comme nous venons de le voir pour les accidents fébriles, pour les troubles dus à l’excès de pression intracrânienne.

Ces symptômes de localisation sont loin d’être la règle, et lorsqu’ils existent il ne faut pas s’y fier d’une façon absolue, car l’irritation inflammatoire peut fort bien agir à distance. Sans doute, lorsqu’ils seront nets et lorsque la plaie extérieure sera cicatrisée, on pourra être conduit à trépaner, sans tenir compte de cette cicatrice *, sur la circonvolution qu’on soupçonne lésée, ou bien, la plaie étant plus ou moins étendue, on trépanera sur celle de ses extrémités qui répond à cette circonvolution.

Mais dans la pratique les faits ne se présentent en général pas de la sorte, et la plupart du temps on ouvrira le crâne au siège de la fracture. C’est la seule conduite possible lorsque font défaut les signes délocalisation; c’est d’ordinaire la meilleure lorsqu’ils existent et lorsque la plaie est cicatrisée, s’il n’y a pas un écart trop grand entre le siège de cette cicatrice et celui de la circonvolution présumée malade ; c’est toujours la meilleure, qu’ils existent ou non, lorsque la plaie suppure, recouvrant un foyer d’ostéite ou donnant issue à une hernie cérébrale. On n’oubliera

1. D en était ainsi chez un malade de Macewen : ce malade a d’ailleurs refusé de se laisser trépaner, et c’est à l’aulopsie que l’abcès a été trouvé, au pied des deuxième et troisième frontales, alors que la cicatrice siégeait au front. 11 existait de l’épilepsie dont les accès étaient suivis d’hémiplégie droite et d’aphasie.

MANUEL 01‘ERATÛIRE

pas, en particulier, que la hernie cérébrale, ou encéplialocèle traumatique, est presque toujours, sinon toujours, symptomatique d’un abcès sous-jacent.

Il est aisé d’appuyer ces assertions sur dos faits pour montrer comment, dans certains cas difficiles, le chirurgien doit se comporter.

Wright *, par exemple, eut à soigner un alcoolique de quarante et un ans qui, étant en prison, se frappa la tête contre les murs de sa cellule, d’où plusieurs abcès du cuir chevelu ; et lorsque le malade fut admis à l’hôpital, il avait tout le cuir chevelu infiltré de pus. Où donc trépaner lorsque, un mois après environ, éclatèrent des troubles cérébraux? Sur la scissure de Rolando gauche, car il y avait une hémiparésie droite avec aphasie : et là fut trouvé et évacué un abcès profond, après quoi l’amélioration fut rapide.

Mais voici une observation de Ledderhose où on eut raison de ne pas se laisser trop influencer par les signes de localisation. Chez un garçon de sept ans, qui avait reçu un coup d’instrument piquant à la tempe gauche, et qui présenta ensuite un érysipèle et des accidents cérébraux passagers, on vit se déclarer au bout de deux ans des symptômes d’abcès cérébral avec attaques convulsives débutant toujours à gauche, pour se localiser ensuite dans la moitié droite de la face et de la langue. Malgré le début, inexpliqué d’ailleurs, des convulsions à gauche, Ledderhose trépana sur la cicatrice et obtint la guérison.

Manuel opératoire. — En étudiant le diagnostic du siège de l’abcès, nous avons fait voir où il convenait de trépaner.

Après avoir ouvert le crâne, le chirurgien n’aura quelquefois

d. Wright, Med. Rec., New-York, 21 sept. 1889, t. II. p. 317. L’observation est publiée avant que la suppuration ne soit entièrement tarie.

2. Ledderhose, DeiU. med. Woch., Leipzig, 1891, n» 32, p. 96o. Les convulsions précoces (septième jour après l'accident) siégeaient à gauche dans la face et la langue. Pendant deux ans elles cessèrent, mais durant un an la plaie était restée fistuleuse. En outre, il y avait de temps en temps des maux de tête et des vomissements. Ledderhose, qui vit renfant au bout de deux ans, admit d’abord que les convulsions étaient d’origine réflexe, et il commença par réséquer simplement la cicatrice : cinq ou .«ix semaines d’amélioration. Récidive des accidents, et alors trépanation, drainage d’un abcès cérébral profond.

THAITKMKN'T DES ABCES J'UOEONDS DU CEKVEAU

aucune peine à trouver l’abcès, s’il y a une par f ovation de la dure-mère , sous laquelle une listulelte de l’écorce conduit rapide- ■ ment dans la cavité purulente de l’encéphale. C’est le cas, par exemple, pour certains abcès consécutifs à la pénétration d’un corps étranger tel qu’une balle de revolver, et nous pouvons citer un fait démonstratif de Picqué et Pozzi *.

Cette disposition, qui facilite tant la besogne, n’est pas l’apanage des pénétrations par coups de feu ou par instrument piquant. On peut la rencontrer après des fractures ordinaires, avec plaie, et il en fut ainsi chez des opérés de von Friscb ^ de II. Schmidt \

Pour s’assurer de cette pénétration, quelques auteurs ont eu recours à l’exploration avec un stylet, qu’ils ont enfoncé à 6, 8 centimètres. C’est ce que firent Pozzi, von Frisch dans les faits que nous venons de relater. Nous ne croyons pas que cette conduite soit à recommander : s’il existe des accidents encéphaliques et une fistule extérieure, il faut trépaner en prenant pour centre la fistule, et il est absolument inutile de savoir à l’avance si la dure-mère est ou non perforée. On verra le trou dès qu’on aura enlevé la rondelle osseuse, et on débridera alors en connaissance de cause, de façon à examiner l’écorce sous-jacente sans avoir à craindi’e d’y créer une fausse route.

Si l’on ne trouve pas de perforation de la dure-mère ^ on peut hésiter à fendre cette membrane pour aborder directement le cerveau, à moins qu’on ne la voie bomber, dans la brèche osseuse, et

1. Picqué, Congr. franç. de chir., Paris, 1891, p. 123. Fille de dix-neuf ans qui se tira un coup de revolver au front; cessation rapide des accidents alarmants, mais il persista une fistulette suppurante, de la céphalalgie, de l'inaptitude au travail. Trépanation; on voit un trou à la dure-mère, puis à l’écorce; débridement; issue de pus. Le projectile n’a pas été trouvé. Guérison.

2. Vox FniscH, College des méd. de Vienne, 1889, Wien.med. P)'esse, p. ü7o. Garçon de cinq ans qui lit une chute sur la -tête le 28 mars 1888 ; le 31 mars, crise épilepti-

' forme. Quelques jours après, un médecin incise un abcès des parties molles; la plaie reste listuleuse. Trépanation. Orifice à la dure-mère : après débridement, issue de 150 grammes de pus. Guérison en cinq mois, entravée par quelques accidents {hémianopie, fièvre, convulsions), qui ont fini par disparaître.

3. Hans Sceimidt, Congr. de la Soc. ail. de chir., 1890. Centr. f. Chir., p. 32, du supplément. Homme ayant reçu cinq mois auparavant un verre à bière contre le côté gauche de la tête ; perte de connaissance. Persistance d’une fistule ; au bout de six semaines, début de convulsions épileptiformes (jambe droite). Trépanation. La fistule conduisait jusque dans le cerveau. Guérison.

MANLEF. OPERATOIRE

qu’on ne sente sous elle le cerveau rénitcnt, privé de pulsations. Ou bien, on peut songer à ponctionner le cerveau à travers elle.

Il vaut beaucoup mieux inciser franchement et de parti-pris la dure-mère, si l’on opère un sujet atteint de troubles cérébraux caractérisés. Nous ne voyons pas trop ce que Damer Harrisson a gagné à n’ouvrir la dure-mère qu’au quatrième jour, et, par contre, nous voyons fort bien, les blessés ayant succombé, ce que Chavasse’, Welch’ ont perdu à la respecter. C’est directement, par I la vue et le toucher, qu’il convient d’examiner le cerveau mis à nu, puis de le soumettre à la ponction exploratrice.

Nous avons déjà dit'* comment Fenger et Lee conseillent de pratiquer cette ponction. Dans le cas particulier qui nous occupe, il est assez souvent arrivé que la ponction soit restée blanche, quoiqu’il existât un abcès : ainsi, dans des cas de Shapleigh, Wagner, Janeway^ Rappeler. Cela tient d’ordinaire à ce que l’abcès est plus ou moins éloigné du foyer de fracture où l’on a trépané. Mais ce n’est pas la seule explication de l’échec, et, par exemple, dans des plaies par armes à feu, où, par conséquent, il y avait continuité entre la plaie des parties molles et l’abcès de l’hémisphère, la ponction est restée blanche entre les mains de Kôhler, de Bergmann.

L’emploi d’une aiguille est peut-être une cause d’insuccès, la lumière se bouchant par un cylindre de substance cérébrale enlevé comme à l'emporte-pièce, et, à ce point de vue, le trocart nous semble avoir une supériorité réelle. On pensera, peut-être, que l’aspiration portera remède à cet inconvénient, mais en lisant notre observation II on constatera que l’un de nous n’a vu le pus couler

1. Chavasse, Bull, et mém. de la Soc. de chir., Paris, 1883, n. s., t. XI, jj. 764; rapport par Lucas-Championnière. Homme de vingt-quatre ans, atteint d’accidents encéphaliques un mois après une fracture avec plaie (mal soignée). Chavasse trépane, sans ouvrir la dure-mère. A Vautopsie, abcès sous-cortical.

2. Welch, Didl. of llie John Hopkins IIosp., Baltimore, oct.-nov. 1891, p. 141. Homme de vingt-six ans traité au bout de quelques jours par la trépanation ; dure-mère intacte. Accidents cérébraux peu à peu aggravés; mort cinquante jours après l’opération. A Vaxdopsie, abcès profond, qui en un point atteint la couche corticale.