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EPILEPSIE TIIAUMATIQliE

: li’ice plus ou moins dure de la substance nerveuse elle-même, il

I n’est pas indiqué de l’inciser ou do l’exciser, car on ne peut la I remplacer par du tissu nerveux, et, d’autre part, elle n’est pas irri- I tante. On n’est donc pas dans les mômes conditions que lorsqu’on 1 traite l’épilepsie traumatique, où l’on cherche — avec des résultats I malheureusement assez inconstants — à remplacer une cicatrice I irritante par une cicatrice non irri tante .

Mais nous venons de dire que, la plupart du temps, aux troubles I paralytiques moteurs sont associées des crises d’épilepsie jacksonienne, plus ou moins graves et fréquentes. Le but principal est alors de guérir ou tout au moins d’améliorer l’état convulsif et souvent l’état mental, et, au risque d’aggraver la paralysie, on aura volontiers recours, comme nous le dirons dans un instant, à l’extirpation des cicatrices cérébrales.

3“ Épilepsie traumatique. — Dans les pages consacrées à l’étude (le la céphalalgie traumatique et des paralysies indépendantes de crises convulsives, il a peu été question d’interventions portant directement et profondément sur le cerveau : pour la céphalalgie, nous avons dit que d’ordinaire on ne doit pas inciser la dure-mère ; pour les paralysies, nous avons dit que si on trouve une cicatrice cérébrale il n’est pas indiqué de l’exciser, puisqu’elle n’est pas irritante et qu’on peut seulement la remplacer par une autre.

Avec l’épilepsie traumatique, il n’en est pas ainsi, et nous allons avoir à porter le bistouri dans le cerveau, même dans certains cas où il paraît sain. C’est ici que nous allons rencontrer les interventions les plus complexes et les plus radicales, et c’est à ce propos, dès lors, que nous développerons ce qui concerne le manuel opératoire, les divers modes et degrés des interventions chirurgicales dirigées contre les accidents traumatiques tertiaires, leurs indications d’après les symptômes observés et d’après les lésions constatées au cours de l’opération.

L’épilepsie traumatique relève, en effet, selon les cas, des diverses lésions que nous avons étudiées dans le paragraphe précédent; en outre, elle est presque toujours associée aux autres symptômes ; que l’on se place donc au point de vue anatomique ou au point de

ÉPILEPSIE TRAUMATIQUE

vue clinique, c’est à elle que revienl de droit le tableau d’ensemble, tableau malheureusement difficile à esquisser et dont bien des points restent encore dans l’ombre.

La fréquence de ces accidents convulsifs est grande à la suite des plaies de tête ; de tout temps on l’a su, et de nos jours on s’en est convaincu de plus en plus, si bien qu’on en est arrivé h reconnaître une étiologie traumatique chez nombre d’épileptiques naguère encore considérés comme atteints d’une névrose essentielle Echeverria^ est un des premiers qui ait soutenu cette doctrine, en prouvant que bien des épileptiques internés avaient subi, aune époque plus ou moins éloignée, un trauma crânien, et que chez ceux-là, la trépanation pouvait rendre des services considérables.

Le temps écoulé entre la blessure initiale et les premiers accidents convulsifs est des plus variables ; quelquefois, le début est presque immédiat; quelquefois, au contraire, l’intervalle est de plusieurs mois, de plusieurs années même. Echeverria cite, par exemple, un succès obtenu par G. -IL Holstonen trépanant un sujet qui pendant vingt ans était resté bien portant; dans la littérature récente, nous relevons une observation analogue d’Arbuthnot Lane“. Assez souvent, il est vrai, quelques troubles existent, capables d’éveiller l’attention d’un observateur attentif (céphalalgie, vertiges, affaiblissement de la mémoire).

D’ordinaire, la crise épileptique marque le début de ces accidents, mais il est facile de trouver des cas où il n’en a pas été ainsi, où l’on a d’abord noté des troubles paralytiques, de la somnolence, etc.

1. Voyez sur ce sujet le chapitre relatif à l’épilepsie dite essentielle.

2. Echeveriua, De la trépanation dans l’épilepsie par trauinalismes du crâne. Arc/i. gén. de méd., Paris, 1878, t. II, p. 529 et 652. — Voy. aussi A. Charrif.r, Th. dedoef., Paris, 1875, n“ 75.

3. A. Lane, Lancet, London, 17 janvier 1891, t. 1, p. 139. Sujet accouché au forceps, d’où un enfoncement notable sur le côté droit du crâne. A l’âge de quatorze ans, le 5 mars 1888, il fut pris d’une première crise, et à partir de ce moment les accès se succédèrent assez rapidement; parésie légère du bras gauche. Le 10 mars 1890, trépanation (limitée au crâne). Amélioration considérable.

4. lIui.KE, Med. Times and Gaz., London, 1881, t. H, p. 85. Chute d’une hauteur de 1“,20; perte de connaissance de quelques instants. .‘Vu bout de quelques heures, céphalalgie, puis coma qui dura vingt-quatre heures; le malade resta ensuite pendant un mois dans un état de torpeur et de somnolence qui céda à un séjour de

UEU D’APIMJCATTON DU TMEPAN

Liicu d’appltcation du TiiÉPAN. — Nous n’avons pas l’intention de donner une description clinique complète de l’dpilepsie traumatique, des causes occasionnelles qui provoquent ses accès, de son \ évolution presque toujours progressive, avec aggravation in inter- • rompue, avec troubles mentaux peu à peu plus sérieux : de cette î étude clinique nous voulons seulement retenir les particularités î qui permettent de déterminer le lieu d’application du trépan.

Dans ses appréciations, le chirurgien doit tenir compte de deux I ordres de faits : 1° des signes physiques constatés à l’examen du j crâne; 2° des particularités de l’attaque convulsive.

! \J examen jjhysique du crâne peut ne révéler aucune lésion ; mais

i dans la majorité des cas on trouvera une cicatrice, un enfoncement, un point douloureux à la pression ; on aura soin de bien examiner si la pression en ce point ne provoque pas des vertiges, ou même une crise épileptique ; si dans les crises spontanées il n’est pas ! l’origine de l’aura.

Les attaques épileptiques sont assez variables dans leurs allures. On observe tantôt le grand mal, tantôt le petit mal, tantôt l’association des deux ordres de crises. Les mouvements convulsifs sont tantôt généralisés d’emblée, comme dans l’attaque franche d’épilepsie dite essentielle; tantôt, et le plus souvent, ils revêtent l’aspect de l’épilepsie jacksonienne. La plupart du temps, dans ce der-

trois semaines à la campagne, mais recommença quand le malade voulut reprendre son travail. Au si.Kième mois, il s’y ajouta des attaques convulsives brusquement fréquentes (14 en 24 heures). Attaque généralisée. Le point primitivement contus est très douloureux à la pression. Le 28 janvier 1879, trépanation : os et dure-mère normaux; ponction exploratrice à travers la dure-mère, sans résultat, mais le liquide céphalo-rachidien jaillit à plus d’un pied. Cessation des crises à partir du 1<”’ février. Mort le 14 juillet de phtisie galopante : régénération de la rondelle crânienne; aucune lésion traumatique appréciable; quatre noyaux jaunâtres dont l'un se trouve dans la substance grise d’une des circonvolutions frontales gauches. Cette observation, il est vrai, est rendue complexe par ces tubercules cérébraux latents jusqu'au trauma (voy. p. 219).

Leoxte et Bardesco, /leu. de Chir., Paris, p. 826. Homme de vingt-huit ans ; à douze ans, coup de pied de cheval à la région frontale gauche; â vingt-six ans (dècembie 1887), aphasie partielle, puis paralysie du bras et enûn de la jau)be; ces accidents se sont peu à peu dissipés, en meme temps (|ue s’installait (août 1888) une épilepsie généralisée, avec aura partant de la cicatrice. Le 17 novembre t889, trépanation, sur une dépression située à tl centimètres au-dessus du sourcil gauche; dure-mère épaissie, violette, saignant facilement; elle n’est [)as incisée; ponction exploratrice du cerveau. Guérison qui se maintient en mars 1891.

ÉPILEPSIE TRAUMATIQUE

nier cas, il n’y a pas de paralysie concomitante ; mais cette complication est loin d’être exceptionnelle, puisciue Echeverria la note It) fois sur ()3. Lorsqu’elle existe, on aura soin de déterminer si elle est temporaire ou permanente; si les muscles frappés sont flasques ou contracturés.

Le type le plus fréquent de l’épilepsie jacksonienne traumatique est le type brachio-facial, comme déjà Echeverria l’a constaté.

Tels sont, dans leur ensemble, les principaux signes et symptômes. En pratique, ils s’associent de diverses façons, d’où plusieurs catégories de cas cliniques qu’il convient d’envisager à part.

1“ Dans la grande majorité des cas, il y a concordance entre le signal-sym2)tôme ' et le signe extérieur^ d’après ce que nous connaissons en topographie crânio-cérébrale. C’est la règle pour les lésions traumatiques les plus fréquentes, celles de la région pariéto-temporale, c’est-à-dire de la zone rolandique. xA.lors, aucun doute n’est permis : tous les chirurgiens trépanent, sans hésiter, sur la cicatrice ou sur l’enfoncement. Ces faits sont assez fréquents et assez connus pour que nous croyions inutile d’en signaler ici des observations, qu’il serait facile de multiplier.

Si la cicatrice, dans son ensemble, répond bien à la région rolandique, mais si elle est très étendue, on opérera, cela va sans dire, plus spécialement sur le point qui répond exactement au centre désigné par le signal-symptôme. C’est ce que lit par exemple Fischer ^

2“ Il n’y a pas non plus d’ambiguïté lorsqu’il existe un signalsym'ptôme net sans signe extérieurement apjjréciable : on obéira sans hésiter au signal-symptôme. Parmi les cas de cette espèce où la localisation était remarquablement précise, nous rappellerons celui de Macev^en ’ : plus de cent fois en vingt-quatre heures des secousses convulsives, sans perte de connaissance, atteignaient